Ekonomiska tolkningar av hälso- och sjukvårdens väntetider och väntelistor

Transkript

1 Natinaleknmiska institutinen EKONOMIHÖGSKOLAN VID LUNDS UNIVERSITET Handledare: Carl Hampus Lyttkens Eknmiska tlkningar av häls- ch sjukvårdens väntetider ch väntelistr Ida Jhanssn Magisteruppsats

2 Sammanfattning Denna studie redgör för eknmiska tlkningar av väntetider ch väntelistr inm häls- ch sjukvården i syfte att utröna m det finns någn entydig sådan tlkning. Vidare diskuteras den utvidgade vårdgarantin sm infördes i nvember 2005 ch eventuella fördelningsimplikatiner till följd av det väntetidstak sm garantin innebär. Studien baseras på erfarenheter från tidigare frskning. Ett urval representativa studier presenteras ch analyseras i syfte att återge de speglingar av väntetider ch väntelistr sm dminerar den hälseknmiska debatten. Väntetider ch väntelistr kan tlkas sm en jämviktsskapande fördelningsmekanism mellan utbud ch efterfråga då förseningar i vårdknsumtinen medför att nyttan av vårdåtgärden minskar. Dck kan väntetider ch väntelistr ckså tlkas sm ett incitament till utbudssidans aktörer att bevara väntetider ch väntelistr för att mtivera ökade resurskrav. Dessutm bidrar läkare till väntetidsprblematiken genm att skapa efterfråga av sig själva, så kallad läkarförrsakad efterfråga. Slutligen kan väntetider tlkas sm ett pririterigsinstrument då lika urvalskriterium för behandling påverkar den relativa väntetidsfördelningen mellan patienter. De lika tlkningarnas effekter ch dess betydelse för väntetidsprblematiken är tvetydiga. De lika väntetidstlkningarna uppvisar mtverkande effekter ch då det inte går att särskilja effekterna till följd av de lika tlkningarna försvagas dess pragmatiska betydelse. Situatinen försvåras ytterligare då den natinella vårdgarantin förväntas påverka den relativa priritet sm tillskrivs patienter. Sökrd: waiting lists, waiting time, waiting time guarantees, pririty scring systems. 2

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte ch avgränsningar Tillvägagångssätt Dispsitin En överblick Väntetider i Sverige Väntetiders uppkmst ch frtlevnad Efterfrågan överstiger utbudet Stkastisk efterfrågan Teknlgisk utveckling Privatpraktiserande läkare Väntelistrs utfrmning ch administratin Kstnader i samband med väntetider Pririteringsinstrument Budgetargument ch läkarförrsakad efterfråga Utbud ch efterfråga Häls- ch sjukvårdssektrn Köteri Teretisk efterfrågemdell Terietisk utbudsmdell Läkarförrsakad efterfråga Fördelningsmekanism Studiernas dataunderlag Efterfråge- ch utbudsvariabler Efterfrågans bestämningsfaktrer Utbudets bestämningsfaktrer Väntetidsmått Studiernas resultat Budgetargument ch läkarförrsakad efterfråga Studier av eknmiska restriktiner på allmänläkares ptimala praktiseringsprfil Studiernas dataunderlag Incitamentens argument ch variabler Studiernas resultat Läkarförrsakad efterfråga Pririteringsinstrument Betydelse- ch angelägenhetspriritering Urvalskriterier Natinell vårdgaranti års behandlingsgaranti

4 7.2 Utvärdering av 1992 års behandlingsgaranti Reviderad vårdgaranti Fkus på tillgänglighetsprblematiken Resursanslag ch uppföljning Riksdagsbeslut m pririteringar Fördelningsimplikatiner Analys Efterfråge- vs utbudsinriktade lösningar Fördelningsmekanism Efterfråga Utbud Väntetidsmått Budgetargument ch läkarförrsakad efterfråga Pririteringsinstrument Diskussin ch slutsats Litteraturförteckning

5 1. Inledning Väntetider är ett mångfasetterat ch kmplicerat begrepp ch har debatterats flitigt i svensk plitik ch media. Uppmärksamheten är välgrundad så till vida att tillgänglighet är en mycket högt pririterad kvalitet inm svensk häls- ch sjukvård. I Häls- ch sjukvårdslagen 2 står skrivet: Målet för häls- ch sjukvården är en gd hälsa ch en vård på lika villkr för hela beflkningen. Vidare pängteras att vården ska ges med respekt för alla människrs lika värde ch vara lättillgänglig. Huruvida kravet på gd tillgänglighet åsidsätts till följd av bristande resurser ch ökade vårdbehv diskuteras fta i termer av ökade vårdköer ch långa väntetider. Väntetider ch väntelistr används sålunda för att beskriva ineffektiviteter ch brister i vården då differensen mellan antalet vårdsökande ch antalet behandlade patienter anses alltför str. Väntetider ch väntelistr används även sm plitiskt påtryckningsmedel för att mtivera ökade resurskrav. Långa listr ch utdraget väntande sägs i sådana fall signalera tillfredsställda behv. Köbildning är ett vanligt fenmen inm den ffentligt bedrivna planerade vården ch väntelistr har alltid, på gtt ch nt, använts sm ett ransneringsinstrument. Nytt i prblembilden är dck att den medicinskteknlgiska utvecklingen i alltmer accelererad takt medför ökade möjligheter att bta ch lindra lika sjukdmstillstånd samtidigt sm ambitinerna bland plitiker ch verksamhetsansvariga höjs, liksm kraven från allmänheten. Resurstillväxten har dck inte kunnat hålla jämna steg de medicinskteknlgiska framstegen. Under större delen av 1990-talet upplevde häls- ch sjukvården finansiella påfrestningar. Dessa lättade någt till följd av en gd sysselsättningsutveckling vid decenniets slut. Trts detta är tillgänglighetsprblematiken frtfarande högst aktuell ( Häls- ch sjukvården till 2030, 2005, s. 17). Tillgänglighet kan diskuteras utifrån flera dimensiner ch berör allt från häls- ch sjukvårdens lkalisering ch allmänna kmmunikatiner till infrmatin, öppettider ch patientavgifter. Denna studie fkuserar i huvudsak på den tidsmässiga dimensinen, själva väntan på vård. Ämnet är generellt mycket känslladdat ch har väckt strt allmänintresse. Frskare har dck tidigare visat ett förhållandevis begränsat intresse för väntetider ch väntelistr. I strt kan litteraturen delas in i tre lika intressemråden; studier sm berör väntelistrs utfrmning ch styrning (sm exempelvis Culyer ch Cullis, 1976), kstnadsestimeringar för den tid patienter tvingas vänta (sm exempelvis Prpper, 1991) samt mdelleringar där väntelistr agerar marknadens fördelningsmekanism (sm exempelvis Lindsay ch Faegenbaum, 1984). Det låga intresset kan trligen härledas bl.a. till begränsningar i det statistiska underlaget då datatillgången länge varit dålig ch på en alltför aggregerad nivå (Barlw ch Edwards, 1996, s. 64). Under 5

6 senare tid har ämnet dck aktualiserats ch alltmer frskning har gjrts för att belysa ch förklara rsaker bakm väntetider ch väntelistr, vem det är sm väntar ch varför. Trts frtsatta svårigheter har alltså den ökade datatillförlitligheten möjliggjrt studier av alltmer kvalitativa aspekter av väntan ch väntelistr. Frskare försöker identifiera de mekanismer sm bidrar till köbildning ch väntetider. Vidare undersöks väntetiders ch väntelistrs rll sm fördelningsmekanism samt sm pririteringsinstrument ch prestatinsindikatr i häls- ch sjukvårdens styrning ch utfrmning. På så vis har frskningen kunnat vidgas ch mfattar nu betydligt mer än bara själva väntetiden ch väntelistrs strlek 1. Varför har då just tillgänglighet blivit en så högt pririterad kvalitet inm svensk häls- ch sjukvård? Eknmiskt ch plitiskt besvaras denna fråga i termer av rättvisa ch effektivitet. Speciellt påpekas att; tillfredsställda vårdbehv ger upphv till fysiskt såväl sm psykiskt lidande, patienters ptential för hälsförbättringar riskerar att försämras ju längre tiden går samt att kstnaderna i samband med utebliven prduktin vid sjukskrivningar är höga (Prpper, 1995, s. 680). Tillgänglighetsprblem medför alltså strt lidande ch höga kstnader för samhället ch individen. Det säger sig själv att långa väntetider ch väntelistr inte är förenliga med häls- ch sjukvårdens krav på gd tillgänglighet, men när blir väntan ett prblem? Regeringen införde tillsammans med landstingen ch reginerna, i nvember 2005, en ny utökad vårdgaranti sm syftar till att förbättra tillgängligheten ch minska väntetiderna för planerad vård i Sverige. Sedan tidigare gäller att primärvården ska erbjuda patienter kntakt med vården samma dag sm vården kntaktas ch ett läkarbesök (m det behövs) inm högst sju dagar. Efter mttagen remiss inm den specialiserade vården ska ett besök där (m det behövs) erbjudas inm högst 90 dagar. Utvidgningen av vårdgarantin innebär att beslutad behandling ska inledas inm högst 90 dagar från det att beslutet m behandling fattades ( Överenskmmelse, 2005, s. 1). Väntetidsgarantier är speciellt intressanta för att de definierar när väntan är för lång ch bör betraktas sm ett prblem. Dck är det inte självklart huruvida en väntetidsgaranti sm den nyligen införda kan kmma till rätta med tillgänglighetsprblemen. Vårdgarantier bör därför ses sm ett ramverk utifrån vilket lika strategier för att hantera väntetider ch väntelistr kan utfrmas. Garantins lämplighet sm ett sådant ramverk ch dess inverkan på väntetider ch väntelistr diskuteras flitigt. Uppmärksamheten berör främst garantins generella förutsättningar ch knsekvenser. En mer specifik utgångspunkt av hälseknmiskt intresse är garantins effektivitetseffekter samt dess inverkan på fördelningen av häls- ch sjukvårdens resurser. 1 Studierna sm åsyftas är bl.a. de sm utgör underlag för denna studie ch presenteras i mer detalj senare. 6

7 Ur ett hälseknmiskt perspektiv kan väntetider tlkas sm en jämviktsskapande fördelningsmekanism mellan häls- ch sjukvårdens utbud ch efterfråga. Tillgång på vård begränsas då utifrån individers förmåga ch villighet att vänta, dvs. utifrån väntelistr ch kötid till skillnad från betalningsvilja ch pris. Väntetider kan således antas fungera liknande ett pris på häls- ch sjukvårdstjänster då väntan medför kstnader i samband med nedsatt prduktivitet, utdraget lidande, samt risk för nedsatt behandlingseffekt. Kstnaderna förknippade med väntetiden antas minska efterfrågan precis tillräckligt för att likställa efterfrågan med häls- ch sjukvårdsutbudet vid en jämviktssituatin. Sådan mdellering har öppnat upp för en rad eknmiska tillämpningar av väntetider ch väntelistr. Efterfrågans lika bestämningsfaktrer kan exempelvis undersökas genm att urskilja dessa ifrån störningar sm bildats till följd av utbudsrestriktiner i tillhandahållningen av häls- ch sjukvård (Blundell ch Windmeijer, 2000). Även utbudet kan mdelleras. Iversen (1993a) diskuterar t.ex. sjukhusens strävan efter att hjälpa alla persner sm kan tillgdgöra sig vård samt dess strävan efter att erbjuda patienter en så krt väntan sm möjligt ch den knflikt sm uppstår mellan dessa båda målsättningar. Vidare kan mdellen användas för att förutspå bland annat hur beslutsfattare reagerar på förändringar i väntetiden eller listans strlek ch hur deras beslut i sin tur påverkar väntetiden ch väntelistr (Gravelle, Smith ch Xavier, 2003). Vad kan vi då lära från dessa eknmiska tillämpningar av väntetider ch väntelistr? Kan vi utifrån dessa bidra till debatten kring väntetidsgarantier ch snedvridande incitament? Är det överhuvudtaget lämpligt att direktöversätta väntetider ch vårdköer till eknmiska tillämpningar? 1.1 Syfte ch avgränsningar Frågrna är många ch kmplicerade. Dck måste samtliga aspekter av väntetiders ch väntelistrs rsaker, tlkningar ch knsekvenser skärskådas för att ge en rättvis bild av tillgänglighetsprblematiken. Studien syftar till att bidra till denna bild genm att synliggöra lika eknmiska tlkningar av väntetider ch väntelistr ch dess eventuella effekter. Studien syftar även till att belysa lika fördelningsimplikatiner till följd den utökade vårdgarantin sm infördes den 1 nvember Studiens prblem frmuleras sålunda: Finns det någn entydig eknmisk tlkning av väntetider ch väntelistr ch vad kan denna i så fall avslöja m väntetidsgarantiers fördelningsimplikatiner? 7

8 Prblemet analyseras främst med avseende att belysa tlkningar sm gjrts av väntetider ch väntelistr för att utröna dess pragmatiska betydelse för tillgänglighetsprblematiken. Studien gör inte på någt vis anspråk på att ge ett slutgiltigt svar eller någn heltäckande bild över väntelistrs ch väntetiders lika tlkningsmöjligheter utan är snarare ett bidrag till debatten. Studien tar ett hälseknmiskt perspektiv ch fkuserar på allkering ch effektivitet. Det vill säga väntetiders ch väntelistrs rll sm fördelningsmekanism, tillika budgetargument ch incitament till läkarförrsakad efterfråga. Dessutm undersöks deras inflytande över pririteringar mellan patienter ch snedvridande effekter till följd av väntetidstak ch garantier. Däremt brtser studien från väntetiders ch väntelistrs hälsplicyimplikatiner i samband med frågr kring resursfördelningssystems legitimitet ch administratin. Vidare avgränsas studien så att endast väntan via väntelistr för planerad ffentlig vård berörs. Det vill säga väntetider ch väntelistr till vårdåtgärder sm inte kräver någt medelbart mhändertagande av de sjuka. Detta eftersm tillgängligheten till den akuta vården bör diskuteras i någt annrlunda termer. Akutsjukvården brttas nämligen i huvudsak med prblem ch frågr rörande rganisatinens anpassning till de speciella krav sm finns på tillgänglighet ch kmpetens. En mycket str andel av patientinflödet till flertalet av de stra medicinska verksamhetsmrådena, såsm internmedicin, kirurgi, rtpedi, psykiatri ch barnmedicin, sker via akutmttagningar vilket ställer särskilda krav. Därtill kmmer frågr rörande fördelningen av akut sökande patienter mellan primärvård ch sjukhusvård samt väntetiden på akutmttagningarna ( En behandlingsgaranti, 1999, s. 39). 1.2 Tillvägagångssätt För att besvara studiens syfte ch prblem har jag utifrån en persnlig referensram gjrt en nggrann litteraturgenmgång med hjälp av databaser såsm Elin, EcnLit ch Lvisa ch sammanställt en rad sekundära källr från hälseknmiska tidskrifter, böcker ch Internetsidr utifrån sökrd sm waiting lists, waiting time, waiting time guarantees, pririty scring systems etc. De källr sm presenteras är valda för att ge en generell bild av väntetidsprblematiken ch de eknmiska tlkningar sm har gjrts för att mdellera väntetiders ch väntelistrs inflytande över häls- ch sjukvårdens utbud ch efterfråga. Studien är kvalitativt utfrmad med ett teretiskt angreppssätt baserat på presentatiner av tidigare frskning. Detta i syfte att skapa de helhetsperspektiv sm studiens prblem kräver. Jag har valt ut ett antal aktuella studier för närmare genmgång ch analys. Urvalet sker alltså utifrån 8

9 ett helhetsperspektiv så att studierna tillsammans representerar de speglingar av väntetider ch väntelistr sm dminerar den eknmiska debatten. Följande studiemråden berörs: Studier sm tlkar väntetider ch väntelistr sm fördelningsmekanism Fyra representativa studier har valts sm underlag för en närmare genmgång av den frskning sm har gjrts för att bekräfta väntetiders ch väntelistrs styrka sm jämviktsskapande fördelningsmekanism mellan utbud ch efterfråga. Det finns ett relativt strt urval av studier sm inriktar sig på efterfrågans känslighet i samband med väntetidsförändringar. Däremt har ett betydligt mer begränsat antal studier gjrts sm empiriskt undersöker väntetiders ch väntelistrs inflytande över både utbud ch efterfråga. Två av studierna har valts just för att de tar ett sådant helhetsperspektiv. De resterande två har valts för att kmplettera de båda andra studierna så till vida att två studier mäter efterfrågan i frm av vårdutnyttjande ch två sm patientinflöde. Studier sm tlkar väntetider ch väntelistr sm budgetargument ch incitament till läkarförrsakad efterfråga Litteraturgenmgången visade ganska så snart att Tr Iversen är tngivande i frågr kring väntetider ch väntelistr sm incitament till utbudssidans aktörer. Därför har hans studier ch dem han gjrt tillsammans med Hilde Lurås valts ut för att belysa dessa frågeställningar. Studier sm tlkar väntetider ch väntelistr sm pririteringsinstrument Studierna har valts för att gemensamt ge underlag för diskussin m övergripande pririteringsmål, lika urvalskriteriers lämplighet för att uppfylla dessa mål samt påföljande väntetidsimplikatiner. 1.3 Dispsitin Studien inleds med en krt bakgrundsbeskrivning där väntetidsprblematiken presenteras. Därefter förklaras syftet med studien ch den frågeställning sm undersöks. Vidare beskrivs de avgränsningar sm gjrts ch det tillvägagångssätt sm ligger till grund för studiens utfrmning. Nästa kapitel, kapitel 2, ger en överblick över den rådande väntetidssituatinen samt en redgörelse för väntelistrs ch väntetiders uppkmst ch effekter. Kapitel 3 består av en terigenmgång sm mfattar en enkel köteri utifrån vilken utbudet ch efterfrågan av en planerad behandling mdelleras. Likaså sammanfattas häls- ch sjukvårdssektrns specifika förutsättningar ch dess eknmiteretiska implikatiner sm läkarförrsakad efterfråga. De efterföljande kapitlen, kapitel 4-6, ägnas åt studier sm tillämpar eknmiska tlkningar av väntetider ch väntelistr. Kapitel 4 ägnas åt studier sm tillämpar väntetider ch väntelistr sm fördelningsinstrument. Studier sm istället tillämpar väntetider ch väntelistr sm budgetargument ch sm incitament till läkarförrsakad efterfråga behandlas i kapitel 5. Slutligen ägnas 9

10 kapitel 6 åt studier sm tillämpar väntetider ch väntelistr sm pririteringsinstrument. Efter detta, i kapitel 7, presenteras den utökade vårdgarantin sm trädde i kraft den 1 nvember I kapitel 8 analyserar de utvalda studierna utifrån hälseknmisk teri för att belysa ch härleda eknmiska tlkningar av väntetider ch väntelistr ch dess pragmatiska betydelse för väntetidsprblematiken. Analysen mfattar även fördelningsimplikatiner till följd av den natinella vårdgarantin. Avslutningsvis, i kapitel 9, diskuteras slutsatser ch relaterade spörsmål samt förslag till vidare frskning inm mrådet. 10

11 2. En överblick Väntelistr är en registrering av uppgifter över patienter med ett icke-akut vårdbehv ch fungerar sm ett planerings- ch styrinstrument för häls- ch sjukvårdens verksamheter ( Tillgängligheten i fkus, 1998, s. 10). På så vis kan vården arbeta utifrån en samlad bild av efterfrågan ch se till så att det är de med störst ch mest brådskande behv sm först får tillträde till vården. Väntetider uppkmmer i lika led av vårdprcessen ch förekmmer bl.a. vid mttagningsbesök, diagnstiska undersökningar, behandlingar ch inläggning på sjukhus. Dessvärre saknas en heltäckande bild av häls- ch sjukvårdens väntelistr ch väntetider. De uppgifter sm finns bygger sm regel på prgnser över förväntade genmsnittliga väntetider ch ger ingen fullständig bild av verkligheten. Prblemets strlek är alltså inte helt känd ch inte heller dess utbredning inm lika delar av vårdrganisatinen. Detta till trts att Sverige så tidigt sm på 1960-talet började inrapprtera väntetider ch redan 1981 registrerades väntetider sm den största anledningen till klagmål inm häls- ch sjukvårdsektrn ( En behandlingsgaranti, 1999, s. 15). OECD har gjrt en jämförelse mellan sina medlemsländer över väntetidsförekmsten vid planerad kirurgi sm visar att väntetiderna är längst i England ch Finland. Därefter kmmer Danmark, Nrge, Österrike ch Spanien. Medan Hlland redvisar lägst väntetidssiffrr. Jämförelsen visar ckså att väntetider för mindre angelägna ingrepp (sm exempelvis starrperatin) är systematiskt högre än för mer brådskande peratiner (sm exempelvis bypassperatin) (Siciliani ch Hurst, 2003, s. 11). Nedan följer en överblick av väntetidssituatinen i Sverige samt en redgörelse för väntelistrs ch väntetiders uppkmst ch effekter. 2.1 Väntetider i Sverige Landstingsförbundet bedriver ett flertal prjekt för att belysa ch utreda häls- ch sjukvårdens tillgänglighet. Däribland en genmgång av väntetider ch väntelistr, Att vänta på vård (2003), samt återkmmande natinella mätningar av väntetider inm primärvården 2. 2 Mätningarna sker inm prjektet Väntetider i vården sm drivs av Landstingsförbundet ch Scialdepartementet sedan Senaste mätningen, nr 8 i rdningen, genmfördes i ktber

12 Rapprten Att vänta på vård (2003) visar på ökade vårdbehv ch stra variatiner i väntetider samtidigt sm alltfler patienter behandlas ch det i allt högre åldrar. Den medicinska utvecklingen vidgar gränserna för vad sm är möjligt att behandla ch alltfler patienter kan därmed kmmer ifråga för behandling, vilket ställer ytterligare krav på häls- ch sjukvårdens förmåga att tillgdse de ökade vårdbehven. Ändå förekmmer väntetider ch väntelistr endast i en liten del av vården, men genm den stra mängden vårdkntakter berörs likafullt många patienter i faktiska tal. Vidare har väntelistrna blivit längre till vissa behandlingar trts ett starkt ökat antal behandlingar. Antalet patienter sm väntar på peratin för grå starr ökar exempelvis trts ökade antal peratiner, eftersm teknikutvecklingen medför att patienter inte behöver ha fullt så dålig syn sm tidigare för att kmma ifråga för peratin (s. 5). Väntetiden varierar alltså strt mellan lika delar av vården ch för lika patienter, främst berende på att allvarliga sjukdmar pririteras samt att medicinsk praxis ch indikatiner för behandling eller peratin skiljer sig åt mellan lika vårdgivare. Den specialiserade akuta slutna vården fungerar relativt väl liksm den högspecialiserade vården. Dck finns det flera mråden inm dessa högst pririterade verksamheter där tillgången på behandlingsåtgärder varierar kraftigt ch där vårdbehven inte tillgdses. Exempelvis är tillgängligheten dålig till psykiatrisk vård, palliativ strålning ch direkt ballngvidgning vid hjärtinfarkt. Även inm andra mråden finns betydande variatiner. Väntetiden till läkarbesök vid sjukhus varierar t.ex. från mråden där mer än 87 % av patienterna tas emt inm tre månader, till mråden där endast 44 % tas emt inm samma tid. Väntetiden till behandling vid sjukhus varierar ännu mer, från mråden där 94 % av patienterna behandlas inm tre månader till mråden där mtsvarande siffra är 23 % ( Att vänta på vård, 2003, s. 5). Även tillgängligheten till lägre pririterade vårdmråden brister på många håll ch väntetiderna kan vara långa. Den senaste natinella mätning sm gjrts inm primärvården (ktber 2005) visar att 94 % av patienterna med akuta vårdbehv träffar läkare samma dag. De resterande sex prcenten träffar, med några enstaka undantag, läkare inm två dagar. Av de patienter sm bedömts sm ej akuta fick endast 63 % en läkartid inm sju dagar ( Väntetider till allmänläkare, 2005, s. 4). Patienter tycker i allmänhet att det är rimligt att vänta på en behandling, men acceptansen avtar snabbt ju längre väntetiden är. Överstiger väntetiden sex månader är acceptansen i strt sett helt brta. Patienter sm väntat länge på en peratin eller behandling tycker inte heller att väntetiden påverkat resultatet av peratinen eller behandlingen negativt, utan var över lag lika nöjda med resultatet sm de med krtare väntetid. Detta indikerar att häls- ch sjukvården pririterar 12

13 med hänsyn till medicinsk risk så att förtur ges till patienter vars behandlingsresultat riskerar att försämras vid en lång väntan ( Att vänta på vård, 2003, s. 6-7). 2.2 Väntetiders uppkmst ch frtlevnad Trts ökad förståelse kring prblematiken med väntelistr ch väntetider skapar dessa frtfarande mfattande kstnader för samhället. Hur kmmer det sig att prblemen med långa väntelistr ch väntetider består? Vilka faktrer är det egentligen sm ligger bakm prblemen? Vissa kmmentatrer hävdar att de långa väntelistrna ch väntetiderna är ett symtm på den krniska resursbristen i häls- ch sjukvårdssektrn. Ett flertal studier visar emellertid att väntelistrs faktiska längd många gånger överskuggas av patienter vilka har tackat nej till behandling eller sm av någn anledning inte längre behöver behandlingen de väntar på. Detta kan ber på ineffektiviteter i häls- ch sjukvårdens rganisatin ch styrning ch kan härledas till alltifrån dålig administratin av väntelistrna till felaktiga incitament ch ett lågt intresse av att hålla väntetider ch väntelistr nere (Yates, 1987 ch Hanning, 1996). Det finns ckså de sm menar att långa väntetider sm sådana skapar ytterligare väntan. När väntan börjar dra ut på tiden antas läkare nämligen kalkylera fram den rätta tidpunkten för peratin eller behandling utifrån patientens sjukdmsförlpp. Patienter kmmer på så vis att skrivas upp på väntelistan redan innan de faktiskt uppfyller kriterier för peratin eller en behandling. Läkare manipulerar alltså väntelistrna så att patienter sm lider av en sjukdm med en viss sjukdmsbild förväntas behöva peratin samtidigt sm deras namn står överst på väntelistan (Hanning, 1996, s. 32). Nedan följer en mer detaljerad redgörelse över de faktrer sm bidrar till köbildning ch väntetider Efterfrågan överstiger utbudet Väntelistr ch väntetider är i grunden ett tecken på att efterfrågan överstiger utbudet, vilket blir extra påtagligt när det inte genm prissättning går att dämpa efterfrågan på en eftertraktad vara eller en tjänst. Orsaker till väntelistr ch väntetider kan därför härledas bl.a. till efterfrågans ch utbudets bestämningsfaktrer. Det kan dck finnas flera sådana bidragande faktrer ch dessa 13

14 kan vara nära sammanflätade vilket gör att det många gånger är nästintill möjligt att islera enskilda faktrers påverkan (Blundell ch Windmeijer, 2000, s. 466) Stkastisk efterfrågan Ytterligare en förklaring till långa väntetider ch väntelistr baseras på det faktum att vårdefterfrågan är stkastisk. Det är svårt att förutse ch planera inför fluktuatiner i patienttillströmningen ch över tid riskeras eftersläpningarna i vårdens arbetsbörda. Speciellt svårt är det att undvika köbildning ch väntetider eftersm fullständig resursutnyttjande eftersträvas samtidigt sm efterfrågan fluktuerar. Wrthingtn (1987, s. 413) anser därför att väntelistr är ett nödvändigt nt för att säkerställa att häls- ch sjukvårdssektrns resursanvändning är effektiv. Väntelistrna tillhandahåller en buffert av patienter sm garanterar att dyra häls- ch sjukvårdsresurser inte plötsligt står använda i väntan på patienter med de rätta behandlingsförutsättningarna. Med hjälp av väntelistr kan alltså sjukhus ch vårdinrättningar lättare planera för en ptimal resursanvändning sm även mfattar en balanserad patientbörda ch en lämplig mix av behandlingar ch peratiner för undervisning. Även patienter kan inför en inläggning eller behandling dra nytta av den planeringsmöjlighet väntelistr ch bkningssystem erbjuder för att underlätta förberedelsen samt få tid att förbereda sig mentalt. Dessutm ger väntetider ibland sjukdmstillstånd den tid det krävs för självläkning, så att ett ingrepp kan undvikas. Dck kan det argumenteras att listrna är alltför stra ch väntetiderna alltför långa för att kunna mtiveras av dessa syften (Sreet ch Duckett, 1996, s. 2) Teknlgisk utveckling Förbättrade behandlingsmöjligheter till följd av den medicinskteknlgiska utvecklingen tenderar att vidga indikatinerna för en vårdåtgärd så att allt mindre allvarligt sjuka patienter blir aktuella för behandling. När teknlgiska genmbrtt sker språngvis kan det vara svårt att kmpensera för de ökade behandlingsmöjligheterna med en mtsvarande resursförstärkning. Teknlgiförbättringar ökar ckså vårdefterfrågan i samband med att riskerna för patienterna kan minskas ch därmed ökar den ptentiella behandlingsvinsten ( En behandlingsgaranti, 1999, s. 40). Vidare kan behandlingsindikatiner i sig påverka väntetider ch väntelistr samt vårdefterfrågan såtillvida att förändringar i kraven på häls- ch sjukvårdens resurser antas vidga eller 14

15 strama åt indikatinerna för vård för att därmed anpassa vårdens arbetsbörda till dess kapacitet ( En behandlingsgaranti, 1999, s. 16) Privatpraktiserande läkare Det finns en risk att väntetider ch väntelistr bevaras till följd av en eventuell intresseknflikt då läkare praktiserar inm både den ffentliga ch den privata sektrn. Genm att upprätthålla långa väntetider ch väntelistr inm den ffentliga vården kan läkare, sm även har en privat praktik, lättare mtivera sina patienter att söka sig till de privata praktikerna. Detta då dessa framstår sm attraktivare relativt de ffentliga alternativen ch väntetiderna ch väntelistrna framstår sm krtare. På så vis kan patienter mtiveras att betala ett högre pris för sin vårdknsumtin mt att de slipper vänta (Gravelle, Smith, Xavier, 2003, s.84) Väntelistrs utfrmning ch administratin Individens väntetid påverkas uppenbart av väntelistrs utfrmning ch administratin även m kanske inte medelväntetiden för den ttala patientgruppen påverkas nämnvärt. Traditinellt i Sverige har faktrer såsm medicinsk angelägenhet, behv, prfessinens pririteringar ch tid spenderad på väntelistan spelat in vid pririteringar mellan patienter eller lika patientgrupper. Det har uppmärksammats att vissa patienter ch sjukdmstillstånd ständigt pririteras så lågt ch därför får vänta så länge på vård att de riskerar att inte bli behandlade överhuvudtaget (Frankel, 1989, s. 58). Frankel (1989) förklarar att det är sjukdmstillståndens generande natur ch/eller att prfessinen inte finner dessa patienter ch sjukdmstillstånd stimulerande ng sm ständigt sätter dem lägst på pririteringslistan. Det saknas standardiserade nrmer ch tydliga riktlinjer sm reglerar hur väntelistr bör upprättas ch administreras. Det gör att rutinerna kan variera kraftigt mellan lika verksamheter ch att innebörden av vissa behandlingsindikatrer skiljer sig åt från klinik till klinik. Även inm samma klinik kan variatinerna vara stra eftersm lika aktörer gör sina egna tlkningar ch bedömningar. Ska exempelvis de patienter sm fått en tid bkad stå kvar på väntelistan? Ska patienter vars hälstillstånd försämrats så att de sannlikt inte längre är aktuella för en peratin strykas ifrån väntelistan? Ska patienter kunna stå på flera väntelistr för samma hälsprblem samtidig? Omfattande utvecklingsarbete pågår dck för att standardisera väntelistr ch kö- 15

16 administratin ingår i prjektarbeten kring införandet av den utvidgade vårdgarantin ( Förberedelser, 2005, s. 6). 2.3 Kstnader i samband med väntetider Individer på en väntelista för häls- ch sjukvård är i sämre hälsa än nrmalt. Hälsförsämringen kan innebära att persnen ifråga inte kan fungera nrmalt ch inte heller utföra sina vanliga sysslr. Sådana inskränkningar medför kstnader ch dessa ackumuleras så länge väntetiden förlängs. Beakta följande: Tillståndet för en patient sm efterfrågar vård förblir stabilt, men hans eller hennes hälsa är sämre än nrmalt under hela väntetiden. Patientens försämringstakt är alltså nll, men m sjukdmstillståndet hindrar persnen ifråga från att arbeta medför detta kstnader trts att sjukdmstillståndet inte försämras över tid. Sjukdmstillstånd är ckså många gånger mycket smärtsamma ch medför medicinering även m patienten inte upplever någn faktisk försämring. Om patientens hälsa dessutm försämras under sjukdmsförlppet (psitiv försämringstakt) ökar risken för att behandlingseffekterna avtar. Detta eftersm åtgärderna sätts in i ett senare skede i sjukdmsbilden. Därtill riskerar behandlingskstnaderna att öka då det är ett svårare sjukdmsstillstånd sm behandlas. Värdet av en vårdåtgärd minskar alltså dest längre patienten måste vänta (Prpper, 1995, s. 680). Vidare är väntan många gånger förknippad med ånger ch r eftersm patienten inte vet hur länge han eller hn måste vänta. En känsla sm lätt förvärras eftersm patienten fta har begränsad kunskap m den förestående vårdåtgärden ch dess lika risker samt att det är svårt, eller till ch med möjligt, att förutspå en vårdåtgärds exakta utfall. Osäkerheten ch den ånger ch r sm denna skapar kan tlkas sm en kstnad, vilken inte nödvändigtvis är en funktin av vårdåtgärdens slutgiltiga utfall, utan bidrar till kstnadsbilden för väntetider ch väntelistr i huvudsak genm en försämrad vårdkvalitet (Prpper, 1995, s. 680). Slutligen kan brister i samrdning mellan häls- ch sjukvårdens huvudmän leda till kstnadsövervältring, t.ex. från landsting till kmmun. Det finns studier sm visar på sådana brister i samband med långa väntetider för kataraktperatin. Sannlikheten ökar över tid för uppkmst av vårdbehv ch hjälp av lika slag, alltifrån hemhjälp, synhjälpmedel ch färdtjänst till tyngre ch mera kstnadskrävande insatser sm sjukhemsbende eller sjukhusvård sm följd av lycksfall förrsakade av nedsatt syn. Denna typ av kstnader försvinner sällen helt efter peratin m de väl uppkmmit. Tidig peratin har beräknats kunna förhindra uppkmsten av 16

17 samhällskstnader mtsvarande 75 % av de direkta kstnaderna för peratin ( En behandlingsgaranti, 1999, s. 17). 2.4 Pririteringsinstrument Vem är det sm avgör vem sm ska vänta ch vem sm ska pririteras för behandling? Traditinellt har varje enskild läkare ansvarat för administrering av väntelistr ch pririteringen mellan sina patienter. Läkarnas yrkesutövande skiljer mellan individer ch även mellan lika specialistgrenar. För flertalet hälsprblem finns dck någn frm av vårdprgram eller praxis för utredning, diagns, behandling ch uppföljning. Medicinska pririteringsbeslut är svåra att följa upp ch uppföljningen kmpliceras ytterligare av variatiner i praxis mellan läkare ch kliniker. Dessutm påverkar praktiska begränsningar såsm balansering av peratinssalar, undervisningsåtaganden ch påtryckningar från ledningen att uppfylla väntetidsgarantier den relativa priritet sm ges till respektive patient eller patientgrupp. Väntetider ch väntelistrs sammansättning inm lika vårdspecialiteter ch lika delar av landet påverkas ckså på en mer övergripande nivå av landstingshuvudmäns ch plitikers pririteringar i samband med exempelvis budgetbeslut ch tecknandet av lika vårdkntrakt (Barlw ch Edwards, 1996, s. 64). Det finns en tydlig kppling mellan genmförda pririteringar ch vem sm tvingas vänta på vård. Exempelvis visar Landstingsförbundets rapprt Att vänta på vård (2003, s. 23) att så mycket sm 94 % av alla patienter sm gått igenm en ballngvidgning av hjärtats kranskärl fick en peratinstid inm tre månader. Medan endast 23 % av de kvinnr sm genmgått en bröstförminskning fick sin peratin inm tre månader. Öppna ch väldefinierade pririteringsstrategier väl förankrade i häls- ch sjukvårdens rganisatin kan därför fungera sm ett effektivt verktyg för väntelistrs styrning ch utfrmning. Förespråkare för sådana pririteringskriterier menar att de kan leda till explicita remitteringströsklar för allmänläkare samt mer sfistikerad planläggning av planerade vårdtjänster utifrån klinisk angelägenhet (Edwards et al., 2003, s. 230). Väntetider ch väntelistr sm pririteringsinstrument kmmer att diskuteras i mer detalj i kapitel 6. 17

18 2.5 Budgetargument ch läkarförrsakad efterfråga 3 Det finns ytterligare en aspekt att ta hänsyn till då väntetider ch väntelistr diskuteras väntetider sm budgetargument. Rätten till en gd vård på lika villkr finns dkumenterad i den svenska Häls- ch sjukvårdslagen. Väntelistr ch väntetider har följaktligen blivit en naturlig prestatinsindikatr vid bedömningar av häls- ch sjukvårdens förmåga att uppfylla sina åtaganden. Därmed finns det en risk att vårdprducenter utnyttjar det faktum att väntetider existerar för att förhandla fram fördelar vid budgetdiskussiner. Iversen (1993a, s ) bekräftar väntelistr ch väntetiders rll sm prestatinsindikatr genm att visa att väntetider ch väntelistr interagerar med häls- ch sjukvårdsutbudets kapacitetsanvändning. Väntetider ch väntelistr till knsultatin vid sjukhus signalerar graden av sjukhusets kapacitetsanvändning till remitterande läkare. Signalerna når även sjukhusets finansiärer dvs. landstingen ch regeringen. Väntetiden kan på så vis påverka hur mycket resurser, dvs. ytterligare kapacitet, sm anslås sjukhuset vid nästa budgetförhandling. Även Gravelle, Smith ch Xavier (2003, s. 84) påpekar vikten av väntetiders ch väntelistrs betydelse sm prestatinsindikatr ch budgetargument. Läkares incitamentsstruktur kan ckså bidra till väntetidsprblematiken i frm av läkarförrsakad efterfråga, då infrmatin ch kunskap vanligen är asymmetriskt fördelad mellan patient ch vårdgivare. Detta fenmen beskrivs vidare i kapitel 3.5 Läkarförrsakad efterfråga samt i kapitel 5. 3 Mtsvarande engelskans supplier induced demand eller physician induced demand. 18

19 3. Utbud ch efterfråga 3.1 Häls- ch sjukvårdssektrn Tjänster sm tillhandahålls inm den ffentliga sektrn kan sällan tlkas utifrån traditinella marknadseknmiska mdeller vilka styrs utifrån prissättning. I häls- ch sjukvårdssektrn återfinns dck tydligt identifierbara knsumenter ch prducenter ch därmed även väl avgränsade efterfråge- ch utbudssidr. Knsumenterna, dvs. patienterna, bekstar endast en mycket liten del av den ttala vårdkstnaden ch det saknas en mnetär fördelningsmekanism för att skapa jämvikt mellan utbud ch efterfråga. Det finns alltså inte någt pris sm avskräcker patienter från att använda häls- ch sjukvårdtjänster ch sektrn präglas därför av överskttsefterfråga 4 (Sreet ch Duckett, 1996, s. 1). Avsaknaden av prissättning ch det faktum att sektrn är starkt reglerad samt tredjepartsfinansierad gör att häls- ch sjukvårdens tillgänglighet istället måste begränsas av någn alternativ fördelningsmekanism. Väntetider ch väntelistr har tlkats sm en möjlig sådan. Resurser fördelas då efter patienters villighet att vänta. Tiden fungerar mtsvarande ett pris på vård eftersm väntan medför kstnader i samband med bl.a. nedsatt prduktivitet, utdraget lidande ch risk för nedsatta behandlingseffekter. Väntetiden förlöper utan att patienten persnligen behöver stå i kö alltså finns det inte någn direkt kstnad för själva kötiden. Dck ackumuleras de indirekta kstnaderna ch nyttan av knsumtinen minskar i takt med väntetiden till följd av nedsatta behandlingseffekter. Efterfrågan påverkas av att patienters uppfattning m väntelistr ch väntetider influerar deras beslut m att kntakta ch nyttja häls- ch sjukvården. Den påverkas ckså av förändringar i läkares remitteringsbenägenhet till följd av ansträngda resurser i samband med långa väntelistr. Långa väntetider kan alltså tlkas sm ett tecken på stckningar i patientströmningarna ch avskräcker därmed från ytterligare remittering. På så vis fungerar långa väntetider sm en signal mellan klleger så att allmänläkare minskar antalet remitteringar till sjukhus vilka har fler remissåtaganden än deras kapacitet tillåter (Iversen, 1993a, s. 11). På utbudssidan är kpplingen någt mer indirekt. Det finns plitiska incitament ch även styrelseincitament för att säkerställa att uppfattade väntetidsprestatiner anpassas till centralt definierade mål. I ett ffentligt finansierat system med budgetkntrll är incitamenten svaga för prducenterna, dvs. läkare ch sjukhus, att öka utbudet för att möta ökade väntelistr ch vänte- 4 Mtsvarande engelskans excess demand. 19

20 tider. Tredjepartsfinansiärer, vilka är valda ämbetsmän, agerar dck till svar mt förändringar i väntetider ch väntelistr såtillvida att långa väntetider ch väntelistr leder till utbudsökningar medan krta väntetider istället kan leda till nedskärningar. Plitiker reagerar sm de gör eftersm patienter är väljare ch deras röster avgör den plitiska maktfördelningen. Läkare är duala i sin rll eftersm de både är prducenter men ckså har förmåga att påverka efterfrågan genm läkarförrsakad efterfråga (Gravelle, Smith ch Xavier, 2003, s. 81). Svensk häls- ch sjukvård är utfrmad så att en behandlingsepisd mfattar ett flertal steg från det att patienten först kntaktar häls- ch sjukvården på grund av ett hälsprblem till dess att behandlingen avslutas. En persn med ett hälsprblem väljer, givet att inga privata vårdalternativ finns, att uppsöka primärvården eller att vänta ch se. En allmänläkare avgör m patienten kan behandlas inm primärvården eller m han eller hn ska remitteras vidare till sjukhusbaserad vård. Inkmna remisser bedöms, pririteras ch sätts upp på sjukhusets väntelista för ett knsulterande besök. Knsultatinen ch efterföljande undersökningar leder sedan fram till diagns ch eventuell placering på väntelista för behandling eller peratin. Väntetider förekmmer i varierande grad genm hela behandlingsepisden berende på vårdgivarens rganisatin samt det medicinska behvets angelägenhet (Iversen, 1993a, s. 10). Vid närmare genmgång av en behandlingsepisd är det viktigt att skilja mellan beslut fattade av patienter ch av läkare. Patienten kan först tillgdgöra sig nytta av en vårdåtgärd när den tillhandahålls ch dess nuvärde kmmer därför att minska ju längre patienten tvingas vänta. Patienten väljer endast att söka vård så länge den förväntade disknterade nyttan av behandlingen överstiger de förväntade kstnaderna för att placeras på en väntelista. För att väntetider ska ha någt signifikant inflytande över patientens beslut måste patienten ha någn alternativ vårdgivare att ta ställning till. Om all vård prduceras i ett statligt mnpl kmmer en lång väntan endast innebära ett val mellan att ansluta sig till en väntelista eller att helt avstå från vård. När det även finns privata vårdalternativ kmmer patienten trligen att väga de långa väntetiderna inm den ffentliga sektrn mt priset på den privata vården. Priset på privat vård kan således ses sm ett skuggpris för att vänta (Gravelle, Smith ch Xavier, s ). Rimligtvis önskar häls- ch sjukvårdens prducenter ta emt alla sm kan tillgdgöra sig behandling eller peratin ch erbjuda dem en så krt väntetid sm möjligt. En målsättning sm innebär kmprmisser eftersm sjukhusets kapacitetsanvändning ch antalet intagna patienter kan ökas med hjälp av just ökade väntetider. Väntelistr tillhandahåller en buffert av patienter ch långa väntetider kan mtivera ökade resursanslag då väntetider tlkas sm tillfredsställda vårdbehv. En sådan strategi är dck föremål för avtagande avkastning ju längre väntan blir dest mer resurser leds brt från behandling mt administrering av bkningssystemet. Detta 20

21 innebär att för varje prduktinskapacitet finns det en ptimal väntetid vilken maximerar antalet intagna. Sjukhuset fördelar sin budget fram till den punkt där de är indifferenta mellan ytterligare ökning av antalet intagna ch marginell väntetidsreduktin (Iversen, 1993b, s. 9). 3.2 Köteri Ur en mycket enkel mdell från Martin ch Smith (1999) där en ensam prducent betjänar en enda väntelista går det att urskilja den genmsnittliga tid en persn måste vänta vid jämvikt: 1 μ λ där μ är prducentens servicekapacitet ch λ är frekvensen nytillkmna på väntelistan. Mdellen kan tyckas alltför enkelt för att beskriva ett så kmplicerat system sm den svenska häls- ch sjukvården. Det kan dck vara behjälpligt att tänka på systemet sm en helhet med en enda m än hetergen väntelista. Främst med tanke på att mdellen framhåller två mycket viktiga aspekter vid bestämning av väntetider, nämligen utbudet (servicekapaciteten) ch efterfrågan (patienttillsktten) (s. 143). Det finns två traditiner inm köterin varav en baseras på stkastisk teri medan den andre har en välfärdseknmisk bas. Den stkastiska, eller peratins research traditinen 5, utgår sm namnet anger från det slumpmässiga i väntelistrs patienttillsktt ch behandlingstider. Väntetider syftar enligt denna teri till att undvika verksam tid för prducenten. Följaktligen vägs patienters väntetid mt prducenters verksamma tid. Den välfärdseknmiska terin 6 beskriver köer sm ett system för resursallkering ch distributin. Mdellering av individens beteende betnas ch ftast antas väntetiden vara känd ch deterministisk. Väntetider tlkas sm ett skuggpris på grund av de möjligheter sm går den väntande förbi (Iversen, 1993b, s. 3). Jhansen (1987) minskar gapet mellan de båda traditinerna. Han är kritisk till antagandet att sannlikhetsfördelningen för väntelistrs patienttillsktt är exgent given. Istället menar han att en persn fattar beslut m att ansluta sig till en väntelista eller inte. Beslutet berr på hans eller hennes uppfattning m andra persners benägenhet att ansluta sig. Väntetiden är alltså inte en given parameter utan resultatet av ett icke-kperativt spel. 5 Se exempelvis Cper (1981). 6 Se exempelvis Bwles (1982). 21

22 3.3 Teretisk efterfrågemdell Efterfrågan på planerad vård (vilket är en härledd efterfråga då det i själva verket är hälsa sm efterfrågas) påverkas av beflkningens hälsläge samt dess villighet att vänta på vård. Nedan följer en krtfattad presentatin av en teretisk efterfrågemdell från Martin ch Smith (1999, s ), vilken bygger på en mdell av Lindsay ch Feigenbaum (1984). En patient värderar sin hälsvinst av en planerad behandling till V. Denna parameter är tänkt att representera den förväntade nettvinsten vid medelbar behandling i termer av förbättrad livskvalitet ch förväntad livslängd. Om behandlingen förskjuts framåt i tiden, t, då minskar hälsvinsten med en försämringsexpnentialfunktin gt e där g är försämringsfaktrn. Därmed Ve gt blir patientens värde av behandlingen efter en tids väntan,. Det är viktigt att påpeka att försämringsfaktrn, g, inte endast är ett eknmiskt disknteringsinstrument. Dess viktigaste funktin är att spegla det förlängda lidandet, utebliven prduktin, minskade inkmster ch försämrad livskvalitet i samband med en uppskjuten behandling. Anta att patienter möter en fast kstnad för att söka vård, C, avsett m det gäller en privat eller ffentlig vårdgivare. Kstnaden sm tillkmmer för att söka privata vårdalternativ, vilka antas erbjuda medelbar vård, är priset P. Följaktligen antas patientens nyttfunktin vare en enkel linjär kmbinatin av dessa kmpnenter: U( V, g, t, P, C) = Ve gt P C Patienten möter nu tre valmöjligheter: 1) att ansluta sig till väntelistan i ffentliga sektrn, 2) köpa privat vård eller 3) inte söka vård alls. Om patienten bestämmer sig för att ansluta sig till väntelistan för ffentlig vård är P = 0. Om patienten söker privat vård är t = 0. Om han eller hn avstår vård är U = 0. Av en parvis jämförelse av de lika alternativen kan det utläsas att: Patienten föredrar privat vård framför ffentlig vård m nyttan av privat vård, V P C, överstiger nyttan av ffentlig vård, Ve gt C. Privat vård föredras m V gt > P (1 e ). Patienten föredrar privat vård framför ingen vård alls m nyttan av den privat vård, V P C, överstiger nyttan av att avstå vård, U = 0. Privat vård föredras m V > P + C. 22

23 Patienten föredrar ffentlig vård framför ingen vård alls m nyttan av ffentlig vård, Ve gt C, överstiger nyttan av att avstå vård, U = 0. Offentlig vård föredras m gt V > Ce. Genm att låta g ch V variera till svar mt variatiner i hälsa, inkmst ch preferenser kan de tre likheterna generera behandlingsefterfrågan i frm av ytrna V ~ g nedan. Offentlig vård föredras i yta A, privat vård i yta B ch ingen vård alls i yta C. I skärningspunkten mellan de tre ytrna är patienter indifferenta mellan de tre lika vårdalternativen. Däremt m exempelvis försämringsfaktrn, g, skulle öka för marginalpatienten, allt annat lika, skulle marginalpatienten förflytta sig ut från linjen aa ch därmed välja att avstå ifrån ffentlig vård, eftersm nyttan av den ffentliga vården minskat relativt de båda alternativen. Bild 1. Efterfrågan av ffentlig, privat ch ingen vård vid variatiner i g ch V. Genm att integrera ppulatinstätheten i den relevanta ytan, φ ( V, g), kan den ttal efterfrågan för ffentlig vård utläsas. Det vill säga antalet patienter sm söker ffentlig vård ges av: d( t, P, C) = gˆ 0 P /(1 e ce gt gt ) φ( V, g) dvdg ĝ är det högsta värdet av g vid vilket ffentlig vård frtfarande föredras framför alternativen (implicit från skärningspunkten av de tre likheterna). Efterfrågans strlek d(.) är alltså starkt berende av fördelning av V ch g. 23

24 3.4 Terietisk utbudsmdell Insikter från agentterier ch ledarskapsmdeller är fta vägledande vid mdelleringar av vårdutbudet. Utifrån beslutsfattares nyttfunktiner bestäms mfattningen av de resurser sm tillhandahålls samt intensiteten med vilken resurserna används. Följande är en krt redgörelse för en mdell av en nyttfunktin för en planerad behandling hämtad från Martin ch Smith (1999, s ), vilken bygger på en mdell från Lindsays ch Feigenbaum (1984). En sjukhusledning handlar i nuvarande tidsperid, perid 0, ch deras handlande kmmer att leda till en förväntad väntetid,, i perid 1. Ledningens handlingsutrymme begränsas av en årlig fast budget. Följaktligen står de inför, vid perid 0, den nuvarande väntetiden, t, ch den ttala budgetrestriktinen, väntetiden för nästkmmande perid, resurserna tilldelade övriga vårdåtgärder, t 1 B. Anta att ledarnas nyttfunktin, sm inte är relaterade till behandlingen men sm ger ledarna nytta. W (.), baseras på den förväntade t 1, effektivitetsnivån på resursanvändningen, η, ch N. Den senare mfattar alla dimensiner av aktiviteter Anta att nyttan minskar till följd av väntetidsökningar, W < 0, anta ckså att det finns ett t 1 negativt samband mellan nyttan ch effektiviteten med vilken resurserna används, < 0 W η samt att W > 0. Ledarna maximerar sin nytta, W = W ( t 1, η, N), givet budgetrestriktinen S + N = B N (där S är resurser ålagda behandlingen) ch det teknlgiska sambandet t = ƒ(s,, Q). 1 η Sambandet indikerar att framtida väntetider, t 1, är en funktin av resurser sm tilldelas behandlingen, behandling, S, effektiviteten med vilken dessa används, η, ch den nuvarande väntelistan till Q, där ƒ S < 0, ƒ < 0 ch ƒ Q >. Argumentet för Q är nödvändigt för att visa att η 0 längden på nästa perids väntelista är berende av den nuvarande. Om behandlingens resursanvändning, S, uttrycks i sängar ch varje patient är sängliggande i λ dagar (vilket kan tänkas mtsvara 1 η ) kmmer den förväntade väntetiden att bli t = λq S. Om jämvikt dessutm antas råda kan väntelistan ch väntetiden förväntas vara stabila så att den t t 1 nuvarande väntetiden,, är lika med den framtida,. Därmed blir tidsangivelser överflödiga. Underförstått i mdellen är antalet behandlade patienter i nuvarande tidsperid, 1 q, en funktin av behandlingsresurser ch effektiviteten med vilka dessa används, q = q( S, η) där > 0 ch q S > 0 q η. 24

25 Maximeringsprblemets lösning förlöper sm följer: Effektiviteten, η, elimineras från ledarens nyttfunktin W (.) vilket ger nyttfunktinen V ( t, N, S, Q). Maximering givet budgetrestriktinen ger upphv till en rad ptimala värden S *, N *, η * ch Q* varav samtliga är en funktin av de två exgena parametrarna B ch t. Detta ger utbudssidans ekvatin q = Φ(B, t) där Φ 0 ch > 0 vilket ger grunden för vidare analys. Slutligen, villkret sm B > Φ t måste uppfyllas för jämvikt är att utbudet ska vara lika med efterfrågan: q(.) = d(.). Efterfråge- ch utbudsmdellerna beskriver väntetiders ch väntelistrs förväntade påverkan sm jämviktsskapande fördelningsmekanismer mellan häls- ch sjukvårdens utbud ch efterfråga. I nästkmmande kapitel, kapitel 4, presenteras studier sm estimerar liknande utbudsch efterfrågeekvatiner för att testa m de teretiska mdellernas antaganden stämmer överens med hur häls- ch sjukvården faktiskt fungerar i praktiken. 3.5 Läkarförrsakad efterfråga Ovan nämnda terier grundar sig på en knsument sm efterfrågar en viss vara eller tjänst. Inm häls- ch sjukvårdssektrn är det dck många gånger en läkare sm efterfrågar vård åt en patient läkaren är patientens agent. Följaktligen måste hänsyn tas till häls- ch sjukvårdssektrns unika karaktäristika när köbildning ch väntetider diskuteras. Patienten vänder sig till en läkare för knsultatin då denna har större kunskaper m möjliga diagnser ch behandlingar. Patienten väljer därefter att antingen överlåta vidare besluts åt läkaren eller att själv fatta beslut utifrån infrmatin från läkaren. I båda fallen är läkaren patientens agent. Då läkaren fattar samma beslut åt patienten sm denna skulle ha fattat själv, givet att han eller hn var lika välinfrmerad sm läkaren, sägs läkaren vara en perfekt agent åt patienten. En läkare kan dck vara benägen att väga in sin egennytta, såsm inkmst, fritid ch karriärmöjligheter, i de beslut han eller hn fattar. I de fall när läkare väljer, eller påverkar sin patient att välja, ett vårdalternativ sm patienten själv inte skulle ha valt är efterfrågan läkarförrsakad, ch speglar alltså inte patientens bästa val. Patientens marginalnytta av behandlingen överstiger då kstnaden ch patienten får för mycket vård i förhållande till övriga varr ch tjänster (Iversen, 1993b, s. 6-8). Följande kapitel presenterar studier sm applicerar van eknmiska tlkningar av väntetider ch väntelistr. 25