Användarmanual. Verktyg för anpassningar och följsamhet av evidensbaserade metoder

Transkript

1 Användarmanual Verktyg för anpassningar ch följsamhet av evidensbaserade metder Centrum för epidemilgi ch samhällsmedicin Telefn vx: Enheten för implementering E-pst: Bx 1497, Slna

2 1

3 Inledning Det går att beskriva implementeringsprcessen på flera sätt. Ett sätt är att implementeringen består av fyra faser (Figur 1). Arbetet med anpassningar av evidensbaserade metder eller riktlinjer förutsätter att den första fasen utfrskande är genmförd. För att påbörja anpassningsarbetet, i utfrskande fasen, förutsätts alltså bland annat att ett behv eller ett prblem är identifierat samt att en lämplig metd valts ut sm kan lösa prblemet. Det är dck inte alltid en vald mdell kan införas exakt såsm den ursprungligen var beskriven, utan den kan behöva anpassas för att kunna användas under rådande mständigheter. I tidigare mdeller (Nilsen, 2014) sm beskriver implementeringens faser har frågan m anpassning inte berörts, annat än att metdtrhet 1 tas upp i senare skede av implementeringen. I denna manual beskrivs ett arbetssätt sm lyfter fram frågan m möjliga anpassningar mycket tidigare i prcessen, i syfte att stödja att de anpassningar sm görs är genmtänkta ch görs på ett systematiskt sätt. Arbetet frtsätter sedan genm implementeringsprcessens följande faser, genm kntinuerliga mätningar, reflektiner ch justeringar av anpassningar alltmedan metden används. Anpassningsmdellen sträcker sig alltså i princip över alla tre faser utm den första. Vi erbjuder regelbundet seminarier med lika teman inm implementeringsfältet. Enheten har ckså metdstöd i implementering av evidensbaserade metder eller styrdkument samt stöd till första linjens chefer. När anpassningar väl sker är det viktigt att veta vad det är sm anpassas ch sm därmed skiljer sig från den ursprungliga metden. Detta är rsaken till att anpassningsverktyget arbetats fram. Vi vill pängtera att anpassningsverktyget berör frågr kring hur metden anpassas ch är inte en heltäckande checklista för hela implementeringsprcessen. Vi vill tacka Tranebergs ch Brmmaplans vårdcentraler, Barn- ch ungdmspsykiatriska divisinen ch Habiliteringscenter samt Flktandvårdens kliniker i Viksjö, Spånga, Jakbsberg ch Kungsängen, samtliga inm Stckhlms läns landsting för deras värdefulla insatser i utvecklandet av Verktyget för anpassningar ch följsamhet av evidensbaserade metder. Implementeringsenheten vid Centrum för epidemilgi ch Samhällsmedicin, Stckhlms läns landsting. 1 Metdtrhet: I vilken utsträckning metden används i förhållande till hur den ursprungligen var tänkt att användas 2

4 Figur 1. Implementeringens faser. Mdifierat från Natinal Implementatin Research Netwrk, Aarns, Michie. Frskning m anpassningar av evidensbaserade metder Det har visat sig att användning av evidensbaserade metder har förbättrat vårdens ch msrgens resultat ch kvalité. Att metden sm införs överensstämmer med den ursprungliga metd sm visade sig ha effekt utgör en viktig kvalitetsaspekt. Metdtrhet (kallas fta även prgram- eller metdföljsamhet) kan definieras sm: i hur str grad en specifik metd följer den ursprungliga metden (Carrl et al., 2007; Dusenbury et al., 2003; Hassn, 2010; Hassn et al., 2012). En evidensbaserad metd kan dck inte alltid implementeras på exakt samma sätt sm riginalet berende på att lkala förhållanden kräver viss anpassning. Därav hävdar en del att för att lyckas med en implementering av en evidensbaserad metd krävs det att vissa anpassningar genmförs (Blakely et al., 1987). Det kan vara lika anledningar till varför anpassning är nödvändiga, såsm att det finns lkala skillnader i till exempel patientunderlag eller hur vård ch msrgssystemet är rganiserat (Arthur and Blitz, 2000). Någt mtsägelsefullt till vad sm just påståtts har studier visat gda resultat där anpassningar skett från den ursprungliga metden. Dessa studier visar att där anpassning skett på grund av kulturella skillnader har resultatet blivit bättre än då metder flyttats från ett land till ett annat utan att någn anpassning genmförts (Sundell et al. 2015). Ett sätt att förstå detta är att tänka sig att det inte bara är vid införande i praktiken sm en metd blir kntextualiserad, utan att ckså den ursprungliga evidensbaserade metden är det. Med detta menas att den vetenskapliga prövningen av metders effektivitet fta görs på ett sätt sm särskiljer metdens genmförande från hur den ftast används. Hit hör till exempel att metden utförs av speciellt tränad persnal, att den erbjuds ett snävt urval av patienter ch att upphvspersner eller andra sm är särskilt engagerade i metden är invlverade i arbetet. Med denna utgångspunkt innebär det alltid anpassningar när metder ska införas i klinisk vardag. Frskningen har visat att det kan vara bra att arbetet kring anpassningar görs i ett team sm består av persner sm behärskar metden ch andra sm känner de lkala förhållandena väl (Hassn, 2015). Dessutm kan det vara bra att ha med persner sm kan fatta beslut kring eventuella förändringar sm behöver göras i mgivningen för att metden ska kunna användas. 3

5 Användning av verktyget ch manualen Verktyget sm består av en checklista, en manual ch ett Wrd-dkument, syftar till att ge stöd i prcessen att anpassa en evidensbaserad metd till den egna verksamheten. Avsikten är att säkerställa att anpassningar görs på ett systematiskt ch genmtänkt sätt ch att anpassningarna följs upp. Manualen förklarar varje del av checklistan samt redvisar ett praktiskt fall sm illustrerar hur verktyget kan användas. Vi ger även en rad tips m annat sm kan vara bra att ta ställning till i arbetet med att anpassa en evidensbaserad metd. I Wrd-dkument går det att arbeta med checklistans punkter. I figur 2 framgår de huvudrubriker sm anpassningsverktyget består av. Figuren visualiserar även den kntinuerliga prcessen sm anpassningsarbetet genmgår ch sm verktyget ska hjälpa till att strukturera upp. Identifiering av aktörer Metd Kntext Nivå Anpassningar Kntinuerliga uppföljningar Figur 2. Anpassningsverktygets huvudteman ch kntinuerliga arbetsprcess. Själva verktyget kan ses sm en check- eller packlista sm mfattar aspekter sm är viktigt att ta hänsyn eller ställning till när evidensbaserade metder anpassas. Exempelvis kan man tänka sig att det finns en lista med saker sm av beprövad erfarenhet är bra att ha med sig på en resa. Berende på vilken resa ch vilken årstid det är, gås listan igenm ch till varje punkt tas det ställning m det är aktuellt att packa den sak sm står på listan. Ska en resa till bergen genmföras i juli ch det står snöskr på packlistan, så kan dessa skr lämnas hemma. I ch med detta är ett aktivt ställningstagande gjrt ch ett beslut är fattat. Samma gäller verktyget för anpassningar. Olika punkter är aktuella berende på mständigheterna, men det är viktigt att initialt ta ställning till varje punkt, men även att kntinuerligt återkmma till dem, med tanke på att mständigheterna årstider ch annat förändras. Under implementeringsprcessens gång är det därför viktigt att regelbundet gå igenm listan för att se m nya överväganden medför ytterligare anpassningar. I anpassningsmdellen ingår därför dels att man arbetar igenm alla punkter innan metden införs, dels att man med ett förutbestämt ch regelbundet intervall 4

6 går igenm verktyget sm en del av en kntinuerlig uppföljning av införandet. Det kan ckså vara viktigt att de sm arbetar med anpassningar regelbundet avsätter tid för att analysera själva anpassningsprcessen ch även avsätter tid för att fatta beslut, diskutera ch slutligen genmföra anpassningarna. Någt att överväga i de fall det krävts stra eller många anpassningar av den ursprungliga metden, är m det är rätt metd att införa. Arbetet med anpassningar kan alltså leda till att man går tillbaka till implementeringsprcessens första steg, med en förnyad behvsanalys ch val av metd. I andra fall kanske man föredrar att gå vidare med införande trts att stra förändringar gjrts. Det finns dck en gräns när en anpassad metd har förändrats så mycket att den inte längre är den metd sm man avsåg att införa. För att avgöra m den gränsen är passerad kan det vara klkt att kntakta upphvsmakarna för metden för att få deras åsikter m de anpassningar man har tänkt genmföra samt reda ut frågr m till exempel cpyright. Framtagning av verktyget Anpassningsverktyget har sin grund i tre vetenskapliga artiklar (Chambers et al., 2013; Lee et al., 2008; Stirman et al., 2013). Två av artiklarna (Lee et al., 2008; Stirman et al., 2013) fkuserar på ramverk med faktrer sm behöver tas hänsyn till under implementeringsarbetet. I den tredje artikeln (Chambers et al., 2013) pängteras vikten av kntinuerlig uppföljning ch utvärdering av anpassningar ch den pågående prcessen över tid. Innehållet i de tre artiklarna fördes samman så att det sm var gemensamt ch berörde samma mråde lades ihp. Arbetsgruppen sm sammanställde verktyget (tillika författare av manualen, Hanna Augustssn, Henna Hassn, Mårten Åhström ch Ulrica vn Thiele Schwarz) lade även till vissa delar samt förtydligade innehållet. Den första versinen av verktyget testades tillsammans med en piltgrupp bestående av representanter från tre verksamheter inm Stckhlms läns landsting, Tranebergs ch Brmmaplans vårdcentraler, Barn- ch ungdmspsykiatriska divisinen, ch Habiliteringscenter. Dessa har använt verktyget under tiden de arbetar med att införa ch anpassa en metd i sin verksamhet. Representanterna från verksamheterna har kmmenterat verktyget ch föreslagit förbättringar av utfrmningen ch språket. Ytterligare testning av verktyget gjrdes av en annan grupp sm genmgick en utbildning där ett av mmenten var att planera förbättringsprjekt på en sjukhusavdelning. När manualen var klar testades hela verktyget av Flktandvårdens kliniker i Viksjö, Spånga, Jakbsberg ch Kungsängen. Utifrån de kmmentarer sm har direkt med verktyget att göra har krrigeringar gjrts direkt i verktyget. Övriga kmmentarer gällande bland annat användandet av verktyget har lagts in i manualen. 5

7 Beskrivning av ett praktiskt fall med anpassningsarbete Cl Kids Cl Kids är en evidensbaserad metd för gruppbehandling av barn med ångest i åldern 7 till 18 år (Barret et al., 1996; Barret et al., 2001; Hudsn et al. 2009; Kendall, 1994). Metden kmmer från Australien. Cl Kids utgår från kgnitiv beteendeterapi ch består av ti gruppträffar för barn med ångest. Parallellt med barnens möten genmförs gruppmöten med föräldrar för att hjälpa dessa att hantera barnents prblem på ett nytt sätt. Behandlingen innehåller lika teman ch praktiska övningar ch utförs både under mötena ch hemma. Metden har testats inm svensk barn- ch vuxenpsykiatri med gda resultat. I dagsläget finns flera primärvårdsenheter i Sverige, bland annat i Stckhlms läns landsting, sm använder eller är intresserade av att använda Cl Kids. I många fall innebär detta ändringar både i kntext (från psykiatri till primärvård) ch målgruppen (från barn med svårare ångest till barn med lättare besvär). Bland annat har dessa skillnader medfört att primärvårdsenheter har funderat på frågr sm berör anpassningar av Cl Kids-metden. I fallen sm följer nedan exemplifierar vi arbetet med att anpassa Cl Kids, med hjälp av verktyget, utifrån en av piltverksamheternas, Brmmaplans Vårdcentral, arbete. Arbete med verktyget Frskning kring anpassningar av evidensbaserade metder har rekmmendertat att hänsyn behöver tas till vilka aktörer sm är inblandade i implementeringen, vad sm anpassats, för vem anpassningen är gjrd ch m det finns skillnader i kntext gentemt den ursprungliga kntexten där metden använts (Stirman et al., 2013). Lee med flera (2008) menar att det är viktigt att undersöka metdens kärnkmpnenter, skillnader i målgrupp, vad sm ska anpassas samt att anpassa uppföljningen av metden utifrån vilka anpassningar sm är gjrda. Dessutm pängteras att förändring sker knstant ch därför att det viktigt att skapa en kntinuerlig uppföljning under hela anpassnings- ch implementeringsprcessen (Chambers et al., 2013). Nedan förklaras de lika delarna i verktyget (se även bilaga 1). 6

8 Identifiera aktörer sm behövs i implementeringsarbetet samt har kunskaper m metden ch inflytande över det praktiska arbetet För att kunna göra systematiska ch väl övervägda anpassningar krävs dels ingående kunskaper m metden, dels kunskaper m den verksamhet där den ska införas. Därtill behövs det persner med mandat att fatta beslut bland annat m arbetssätt ch förändring av rutiner. Slutligen behövs det persner sm avgör hur arbetet med metden genmförs i praktiken, då dessa kmmer att avgöra vilka anpassningar sm de fact sker. Det är ckså viktigt att identifiera vilka nya persner sm behöver vara invlverade, eftersm dessa kan påverka hur metden kmmer att användas i praktiken framigenm. Detta för att så frt någn ny persn, berende av vad denne har för rll, tillkmmer finns det en risk att det sker en anpassning. Var därför bservant på vilka aktörer sm kan tänkas bli invlverade i det kmmande arbetet. Nedan finns listat exempel på lika aktörer sm kan tänkas bli aktuella. Gå igenm listan ch identifiera vilka aktörer sm är relevanta att ha med i ert team kring anpassningar. Medarbetare? Den eller de persner sm kmmer att utföra eller utför själva arbetet med den evidensbaserade metden. Chefer, styrgrupp? Den chef eller de chefer sm på lika nivåer sm har befgenhet att fatta beslut över förändringar i verksamheten. Styrgruppen sm är ansvarig för arbetet. Administratörer, granskare? Den eller de persner sm kmmer att administrera arbetet eller delar av arbetet. Granskare av arbetet sm exempelvis: cntrller, ursprunglig metdutvecklare eller beställare. Prgramutvecklare eller implementeringsansvarig? Den eller de persner sm arbetar med att utveckla metden sm ska implementeras. Den eller de persner sm ansvarar för implementeringen av metden. Frskare, FU? Frskare sm har utvecklat den ursprungliga metden. Frskare sm har tranprterat metden till Sverige. Frskare sm är invlverade i arbetet att implementera metden i Sverige alternativt hs er. Den FU-verksamhet sm tidigare varit eller nu är inblandad i arbetet. Patienter, brukare, klienter eller anhöriga? Målgruppen sm kmmer att beröras av metden. Anhöriga sm kmmer att beröras av metden. Andra? Andra persner sm på ett eller annat sätt kmmer att vara invlverade i arbetet ch därmed kan kmma att påverka utförandet. 7

9 Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade att följande aktörer kmmer att vara inblandade i arbetet med Cl Kids: Medarbetare? De psyklger i Stckhlms läns landsting sm arbetar med metden Chefer, styrgrupp? Verksamhetschef Chefsgrupp Eventuell beställare vid Häls- ch sjukvårdens förvaltning sm ansvariga för utvecklingen av första linjens vid Akademiska vårdcentralen Gustavsberg Administratörer, granskare? Prgramutvecklare eller implementeringsansvarig? Kmmunikatin med Regin Skåne sm arbetat med metden tidigare Frskare, FU? Ursprungliga prgrammakarna i Australien En FU-verksamhet i Stckhlm läns landsting sm tidigare utvärderat mdellen inm psykiatrin Patienter, brukare, klienter eller anhöriga? Andra? En första linjemttagning i Skåne sm börjat arbeta med metden utan att anpassa den. Vårdcentralen kmmer inte att vara invlverad i arbetet vid Brmmaplans vårdcentral men kan bistå med erfarenheter kring arbetet. 8

10 Studera metden i detalj För att kunna avgöra vilka anpassningar sm kan kmma att bli aktuella behöver metden sm ska införas sättas i relatin till den aktuella verksamheten. Ett steg i denna prcess är att nggrant beskriva metden sm ska införas. Detta innebär följande steg: Undersök vilka kärnkmpnenter metden har Kärnkmpnenterna är de kmpnenter i en evidensbaserad metd sm måste finnas där för att metden ska ge det resultat den utlvar. Saknas någn av dessa kmpnenter, är sannlikheten str att arbetet inte når utsatt resultat. Framgår det inte tydligt vilka kärnkmpnenterna är kan ni kntakta upphvsmännen till mdellen för att höra vad de anser vara kärnkmpnenter i metden. På engelska kallas kärnkmpnenter ftast för cre cmpnents eller active ingredients. Ibland pratar man istället m förändringsteri, det vill säga ett antagande m vad sm ska rsaka förbättringen. Ifall metden bygger på en sådan teri kan man utgå från den ch därigenm avgöra vilka kmpnenter sm behöver finnas på plats för att metden ska ge det resultat den utlvar. I de fall där kärnkmpnenterna är klara får man ta fram möjliga kärnkmpnenter ch istället vara mycket nga med att följa upp m de ger önskat resultat. På vilket sätt kan kärnkmpnenterna leda till önskat utfall? Identifiera vilka mekanismer i den evidensbaserade metden det är sm kmmer att vara till hjälp för att nå utfallet. Detta är särskilt viktigt m kärnkmpnenterna leder till önskat utfall i flera steg. Genm att beskriva den stegvisa vägen från en kmpnent till utfall skapas en så kallad prgramteri. Denna är till hjälp för att öka förståelsen för hur kärnkmpnenterna leder till ett önskat utfall. Det är ckså till hjälp för att veta vilka aspekter sm är aktuella att utvärdera. Kan metden leda till det önskade utfallet i er verksamhet? Utifrån den kunskap sm framkmmit gällande kärnkmpnenterna, ta ställning till m den valda evidensbaserade metden kmmer att hjälpa er att nå det mål ni satt upp. I detta läge kan det bli aktuellt att fatta beslut m att INTE införa metden, ch istället gå tillbaka till implementeringens första fas, utfrskandet. Verkar metden svara mt era behv? Med den samlade infrmatinen ni nu har m metden, ta ställning till m den är den rätta att använda för att nå önskat resultat i arbetet. Målet ska alltså inte i första hand vara att införa en viss metd, utan att med hjälp av metden åstadkmma ett visst resultat, till exempel en viss förbättring för patienterna. 9

11 Fallet Cll Kids Prjektledaren identifierade följande: Undersök vilka kärnkmpnenter metden har Expnering, att föräldrar tillsammans med sina barn systematiskt uppsöker situatiner sm är asscierade med r. På vilket sätt kan kärnkmpnenterna leda till önskat utfall? Genm att föräldrarna får infrmatin ch pedaggiskt stöd kan de genmföra expnering. Genm expneringen erfar barnen att ångesten ch situatinen inte är farlig, vilket minskar undvikandebeteenden ch ger tillfälle till nyinlärning Kan metden leda till det önskade utfallet i er verksamhet? Målet är att kunna erbjuda barn med lättare ångest hjälp så barnen inte hamnar i tertiär preventin. Därigenm bidrar metden till primärvårdens uppdrag sm första linjens psykiatri. Det krävs dck att metden möjliggör ett relativt snabbt mhändertagande. Verkar metden svara mt era behv? Metden mtsvarar behven ch kan vara användbar inm primärvården men att anpassningar behöver göras 10

12 Identifiera likheter mellan kntext där metden har använts ch er kntext Varje situatin är unik. Det är därför sannlikt att den kntext där metden tidigare använts (ch utvärderats) skiljer sig åt från den aktuella kntexten. Det är därför av str vikt att klargöra vilka kntextuella likheter det kan finnas. Typ av verksamhet Skiljer sig verksamheten åt mellan den verksamhet sm metden ursprungligen utvecklats för ch testats i ch er verksamhet? Är metden exempelvisutfrmad för slutenvård ch ska nu utföras inm primärvård? Persnal Vilken persnal finns tillgänglig för att utföra metden? Skiljer sig persnalens kmpetens från de sm ursprungligen utförde metden? Använder ni metden för en annan persnalgrupp än vad den är utfrmad för? Exempelvis är metden utfrmad för försklepersnal ch ska nu utföras av fritidsledare? Målgrupp Vänder ni er till en annan målgrupp än vad metden ursprungligen var tänkt för? Exempelvis är metden utfrmad för barn medan er målgrupp är unga vuxna eller avser ni till exempel att erbjuda metden diagns-specifikt till patienter med mer än en diagns? Natinella eller kulturella likheter Finns det några natinella eller kulturella likheter där metden ska implementeras i jämförelse med där metden tgs fram? Övriga? Finns det några andra kntextuella skillnader än de sm nämnts van? 11

13 Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade följande skillnader gällande kntext: Typ av verksamhet Metden var utfrmad för öppenvård psykiatri ch ska användas i primärvård Persnal Ingen skillnad i nuläget metden planeras att utföras av legitimerad psyklg Målgrupp Tidigare barn inm psykiatrisk öppenvård, nu barn inm primärvård, vilket innebär att metden kmmer att användas för en målgrupp med mindre allvarliga besvär Natinella eller kulturella likheter Övriga? 12

14 Bestäm vilka anpassningar sm ska göras i: Utgå från de skillnader mellan den kntext där metden ursprungligen använts ch den aktuella kntexten. Analysera i vilket avseende dessa kan tänkas ge upphv till anpassningar ch vilken typ av anpassningar sm kan bli aktuella. Nedan följer exempel på vad sm kan bli aktuellt att anpassa. I bland annat utvärderingen är det viktigt att hålla reda på vilka dessa anpassningar är, för att kunna ta ställning till m de påverkat den ursprungliga metden. Metdens innehåll Lägga till nya kmpnenter Har eller kmmer några nya kmpnenter sm inte finns i den ursprungliga metden att läggas till? Ta brt kmpnenter Har några kmpnenter från den ursprungliga metden tagits brt eller inte använts? Ersätta kmpnenter med annat Har någn kmpnent från den ursprungliga metden tagits brt ch ersatts av en ny kmpnent? Ändra rdning på kmpnenter Har någn eller några kmpnenter från den ursprungliga metden bytt plats med varandra? Upprepa kmpnenter Är det någn kmpnent sm används fler gånger än vad den är avsedd att göra i den ursprungliga metden? Krta ner eller kndensera insatser Har någn insats i den ursprungliga metden krtats av på någt sätt? Exempelvis ökat temp eller minskat i tid. Förlänga eller utöka Har någt mment i den ursprungliga metden förlängts på någt sätt? Exempelvis minskat i temp eller ökat i tid. Integrera metden ch/eller delar av den i ett annat prgram (det vill säga välja ut kmpnenter) eller använda inm ramen för en annan metd Har den ursprungliga mdellen på någt sätt lagts till i en annan metd? Annat? Kan det bli aktuellt med några andra anpassningar av metden sm inte nämnts van? 13

15 Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade följande gällande metdens innehåll: Lägga till nya kmpnenter Ta brt kmpnenter Ta brt kmpnenter då målgruppen beräknas ha mildare besvär Ersätta kmpnenter med annat Ändra rdning på kmpnenter Ändrar rdning på kmpnenterna Upprepa kmpnenter Krta ner eller kndensera insatser Krtare insatser (minska tid, antal deltagare) Förlänga eller utöka Integrera metden ch/eller delar av den i ett annat prgram (dvs. välja ut kmpnenter) eller använda inm ramen för en annan metd Annat? 14

16 Hur metden används I ett tidigare steg gjrdes en analys av likheter mellan den aktuella kntexten ch den sm metden ursprungligen utvecklats för. En del av de identifierade likheterna kanske åtgärdas genm att man gör anpassningar i kntexten så att metden används på det sätt sm den var utvecklad för. I andra fall kan metden kmma att användas på annat sätt än det sm den ursprungligen var avsedd för. Man kanske till exempel använder befintlig persnal snarare än att anställa ny, även m kmpetensprfilen skiljer sig från den sm utförarna hade i den ursprungliga metden. Dessa anpassningar av metden dkumenteras i detta steg. Frmat Har frmatet, hur metden är tänkt att användas, ändrats på någt sätt? Exempelvis från individ till grupp, från papper till web, från persnligt möte till via web. Verksamhet Skiljer sig verksamheten sm metden kmmer att användas i gentemt vad sm gjrts i ursprungsmetden? Exempelvis från specialist- till primärvård. Utförare Har utföraren en annan bakgrund än den sm metden är avsedd för? Exempelvis från psykterapeut till icke-specialist. Målgrupp Kmmer det att vara en annan målgrupp än den sm metden är tänkt för? Exempelvis från barn till ungdmar. En annan möjlig skillnad är att metder används för en bredare målgrupp än de sm inkluderades i utvärderingen av metden. Annat? Finns det några andra sätt sm skiljer sig i hur metden använts? Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade följande skillnader gällande hur metden kmmer att användas: Frmat Verksamhet Utförare Målgrupp Annat? Metden har tidigare använts för både grupp- ch individbehandling. Man har planerat att använda metden initialt på individ- ch sedan gruppnivå. Föräldrakurser kan kmbineras med individuella kntakter, vilket ger bättre möjlighet till ds-justering. Metden har tidigare använts inm barnpsykiatri ch är planerad att användas i primärvård Ändring av målgrupp (lättare ångestprblem) 15

17 Hur metden implementeras Andra aktiviteter kan kmma att användas för att implementera metden jämfört med vilka aktiviteter sm användes för att implementera den ursprungliga metden. Därför är det viktigt att identifiera skillnader i hur metden kmmer att implementeras gentemt hur ursprungsmetden implementerades. Stödjande aktiviteter Finns det skillnader i vilka stödjande aktiviteter sm erbjuds gentemt ursprungsmetden? Exempelvis i utbildning, handledning eller stödsystem. Förändringar sm krävs i verksamheten Är några förändringar nödvändiga att göra i verksamheten för att implementeringen ska kunna genmföras? Exempelvis förändring av rutiner ch prcesser, eller i arbetsfördelningen mellan lika persner ch yrkesgrupper. Ny kmpetens Krävs det ny kmpetens sm inte finns bland medarbetarna för att kunna genmföra implementeringen? Annat? Finns det någt annat att tänka på i hur metden ska implementeras än det sm nämnts van Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade följande gällande hur metden kmmer att implementeras: Stödjande aktiviteter Förändringar sm krävs i verksamheten Ny kmpetens Annat? Då det är psyklger med KBT-inriktning sm genmför arbetet, så behövs ingen utbildning utan en genmläsning av manualen brde räcka för att kunna arbeta med metden 16

18 Planera hur implementeringen ch anpassningarna av metden följs upp Planera redan från början hur arbetet med metden ch anpassningarna sm gjrts regelbundet kan följas upp samt hur ni vet m metden har lett till önskat utfall hs målgruppen. Hur används den anpassade metden? Hur kan det regelbundet följas upp att metden använts sm planerat i den aktuella verksamheten? Ett mått sm syftar till att förstå hur en metd används i praktiken är följsamhet. Följsamhet beskriver i vilken grad en metd används i praktiken i förhållande till metdens riginalbeskrivning. I mdellen handlar följsamhet dels m följsamhet till metden såsm den är planerad att införas (det vill säga inklusive följsamhet till de planerade anpassningarna), dels sm följsamhet till de kärnkmpnenter sm identifierats i anpassningsarbetet. För kärnkmpnenterna är följsamhet till ursprungsmetden eftersträvansvärd. Andra mått sm kan vara värdefulla i uppföljning kring hur metden används, är så kallade implementeringsutfall dessa är: Initial användning Initiala intentiner hs målgruppen, det vill säga medarbetare ch brukare (ptentiella användare eller klienter), att prva metden. Detta är alltså en typ av attityd till användandet av metden sm man kan fråga efter innan man infört metden eller till exempel i samband med ett pilttest, för att få infrmatin m den är användbar ch m vilken typ av (ytterligare) anpassningar sm kan bli aktuella. Lämplighet Målgruppens uppfattningar m metdens lämplighet, relevans för ändamålet samt dess förenlighet med nuvarande arbetsmetder. Även detta är någt sm kan undersökas tidigt i prcessen ch användas för att utveckla metden ch det sätt sm den anpassas på ch använts i den aktuella verksamheten. Acceptans Målgruppens uppfattning m metdens användbarhet ch m den har fördelar i förhållande till andra metder. Detta kan till exempel varje utförare fråga i samband med att metden används ch sedan återkppla till de sm är ansvariga för utvärdering. Genmförbarhet Metdens testbarhet ch praktisk genmförbarhet i en specifik miljö kan undersökas i samband med pilttest, där de första utförarna prövar hur de planerade anpassningar fungerar i verksamheten. De kan ckså ha i uppgift att identifiera ytterligare anpassningar sm skulle öka genmförbarheten ytterligare. Särskild uppmärksamhet bör riktas mt eventuella förändringar i rdinarie verksamhet sm kan bli nödvändiga för att bevara kärnkmpnenterna. Följsamhet Följsamhet beskriver i regel graden sm en metd används i praktiken i förhållande till metdens riginalbeskrivning (metdtrhet). I anpassningsmdellen handlar följsamhet dels m följsamhet till metden såsm den är planerad att införas (det vill säga inklusive följsamhet till planerade anpassningar), dels m följsamhet till de 17

19 kärnkmpnenter sm identifierats i anpassningsarbetet. För kärnkmpnenterna är följsamhet till ursprungsmetden eftersträvansvärd. Institutinalisering I vilken utsträckning en metd används inm en rganisatin. Exempelvis hur str andel av målgruppen sm arbetar aktivt med metden ch i vilken utsträckning metden är integrerad i det rdinarie arbetet. Institutinalisering handlar alltså m hur hållbart införandet ch användandet av metden är över tid. Vissa av utfallen är mer lämpliga att mäta i början av implementeringsprcessen, till exempel acceptans ch genmförbarhet. Utfall såsm institutinalisering, undersöks först längre fram i implementeringsprcessen. Mer infrmatin m hur man har använt utfallen finns beskrivet av Prctr med flera (2011) ch Krta fakta m utvärdering (flkhalsguiden.se/implementering). Hur kan vi följa, justera ch kmmunicera anpassningar sm görs efter hand? På vilket sätt går det att följa arbetet för att upptäcka anpassningar sm görs efterhand? Hur dkumenteras anpassningar ch hur kmmuniceras dessa ut till de sm arbetar med metden? Leder metden till det önskade utfallet? På vilka sätt går det att följa upp ch mäta att arbetet leder mt det förväntade utfallet eller att det förväntade utfallet är nått? Ett tips för att återföra kunskap från en uppföljning är att visualisera resultaten, till exempel via ett diagram med en tidslinje så att alla berörda kntinuerligt kan få infrmatin m hur implementeringen av metden frtskrider. Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade följande gällande uppföljning av metden: Hur används den anpassade metden? Hur många tackar ja till behandlingen Hur många fullföljer behandlingen Hur kan vi följa, justera ch kmmunicera anpassningar sm görs efter hand? Leder metden till det önskade utfallet? Följa upp via ett skattningsfrmulär barnens självskattade ångest 18

20 Bestäm på vilken nivå anpassningarna kan ch får ske Det är viktigt att ha tänkt igenm på vilken nivå i rganisatinen anpassningarna kmmer att kunna ske. Enhet-, avdelnings-, rganisatins- eller systemnivå Berende på hur rganisatinen är rganiserad ch hur de lika nivåerna benämns ska nivå bestämmas där anpassning kan kmma att ske. Exempel på systemnivå kan vara natinell-, reginal- eller kmmunalnivå. Gruppnivå Kmmer anpassning att ske för patient-, brukar- eller klientgrupper? Exempelvis att anpassningar görs för en grupp av patienter, till exempel en viss diagnsgrupp. Kmmer anpassningar att ske för lika persnalgrupper? Individnivå Kmmer anpassning att ske på patient-, brukar- eller klientnivå? Exempelvis får anpassningar göras för enskilda klienter berende på deras önskemål ch behv? Persnal: får anpassningar beslutas av enskilda utförare? Fallet Cl Kids Prjektledaren identifierade följande gällande på vilken nivå anpassningarna kan kmma att ske: Enhet-, avdelnings-, rganisatins-, eller systemnivå De aktuella anpassningarna gäller på två vårdcentraler Gruppnivå Individnivå Den enskilda behandlaren får besluta m behandlingen genmförs i grupp eller individuellt 19

21 Referenser 1. AARONS, G., A., HURLBURT, M. & McCUE HORWITZ, S Advancing a cnceptual mdel f evidence-based practice implementatin in public service sectrs. Administratin and Plicy in Mental Health, 38: ARTHUR, M. W. & BLITZ, C Bridging the gap between science and practice in drug abuse preventin thrugh needs assessment and strategic cmmunity planning. Jurnal f Cmmunity Psychlgy, 28, BARRETT, P. M., DADDS, M. R. & RAPEE, R. M Family treatment f childhd anxiety: a cntrlled trial. Jurnal f Cnsulting and Clinical Psychlgy, 64, BARRETT, P. M., DUFFY, A. L., DADDS, M. R. & RAPEE, R. M Cgnitive behaviral treatment f anxiety disrders in children: Lng-term (6-year) fllw-up. Jurnal f Cnsulting and Clinical Psychlgy, 69, BLAKELY, C. H., MAYER, J. P., GOTTSCHALK, R. G., SCHMITT, N., DAVIDSON, W. S., ROITMAN, D. B. & EMSHOFF, J. G The fidelity-adaptatin debate: Implicatins fr the implementatin f public sectr scial prgrams. American Jurnal f Cmmunity Psychlgy, 15, CARROLL, C., PATTERSON, M., WOOD, S., BOOTH, A., RICK, J. & BALAIN, S A cnceptual framewrk fr implementatin fidelity. Implementatin Science, 2, CHAMBERS, D. A., GLASGOW, R. E. & STANGE, K. S The dynamic sustainability framewrk: addressing the paradx f sustainment amid nging change. Implementatin science, 8: DUSENBURY, L., BRANNIGAN, R., FALCO, M. & HANSEN, W. B A review f research n fidelity f implementatin: implicatins fr drug abuse preventin in schl settings. Health Educatin Research, 18, Flkhälsguiden, HASSON, H Study prtcl: Systematic evaluatin f implementatin fidelity f cmplex interventins in health and scial care. Implementatin Science, 5, HASSON, H., BLOMBERG, S. & DUNÉR, A Fidelity and mderating factrs in cmplex interventins: a case study f a cntinuum f care prgram fr frail elderly peple in health and scial care Implementatin Science, 7, HASSON, H Interventin fidelity in clinical trials. In: RICHARDS, D. A. & RAHM- HALLBERG, I. (eds.) Cmplex Interventins in Health: An Overview f Research Methds. Rutledge. 13. HUDSON, J. L., RAPEE, R. M., DEVENEY, C., SCHNIERING, C. A., LYNEHAM, H. J. & BOVOPOULOS, N Cgnitive-behaviral treatment versus an active cntrl fr children and adlescents with anxiety disrders: a randmized trial. Jurnal f the American Academy f Child & Adlescent Psychiatry, 48, KENDALL, P. C Treating anxiety disrders in children: results f a randmized clinical trial. Jurnal f Cnsulting and Clinical Psychlgy, 62,

22 15. LEE, S. J., ALTSCHUL, I. & MOWBRAY, C., T Using planned adaptatin t implement evidence-based prgrams with new ppulatins. American Jurnal f Cmmunity Psychlgy, 41: MICHIE, S., ATKINS, L. & WEST, R The behavir change wheel a guide t designing interventins. Silverback publishing. Great Britain. ISBN: Natinal Implementatin Research Netwrk NILSEN, P Implementering av evidensbaserad praktik. Falkenberg: Prepress Team Media Sweden. 19. STIRMAN, S. W., MILLER, C. J., TODER, K & COLLOWAY, A Develpment f a framewrk and cding system fr mdificatins and adaptatins f evidence-based interventins. Implementatin science, 8: SUNDELL, K., BEELMANN, A., HASSON, H. & VON THIELE SCHWARZ Nvel prgrams, internatinal adptins, r cntextual adaptatins? Meta-analytical results frm German and Swedish interventin research. Jurnal f Clinical Child and Adlescent Psychlgy. DOI: /

23 Verktyg för anpassningar ch följsamhet av evidensbaserade metder Identifiera aktörer sm behövs i implementeringsarbetet samt har kunskaper m metden ch inflytande över det praktiska arbetet Medarbetare? Chefer, styrgrupp? Administratörer, granskare? Prgramutvecklare eller implementeringsansvarig? Frskare, FU? Patienter, brukare, klienter eller anhöriga? Andra? Studera metden i detalj Undersök vilka kärnkmpnenter metden har? På vilket sätt kan kärnkmpnenterna leda till önskat utfall? Kan metden leda till det önskade utfallet i er verksamhet? Verkar metden svara mt era behv? Identifiera likheter mellan kntext där metden har använts ch er kntext Typ av verksamhet Persnal Målgrupp Natinella eller kulturella likheter Övriga? Bestäm vilka anpassningar sm ska göras i: Metdens innehåll Lägga till nya kmpnenter Ta brt kmpnenter Ersätta kmpnenter med annat Ändra rdning på kmpnenter Upprepa kmpnenter Krta ner eller kndensera insatser Förlänga eller utöka Integrera metden ch/eller delar av den i ett annat prgram (dvs. välja ut kmpnenter) eller använda inm ramen för en annan metd Annat? Planera hur implementeringen ch anpassningarna av metden följs upp Hur används den anpassade metden? Hur kan vi följa, justera ch kmmunicera anpassningar sm görs efter hand? Leder metden till det önskade utfallet? Bestäm på vilken nivå anpassningarna kan ch får ske Enhet-, avdelnings-, rganisatins- eller systemnivå Gruppnivå Individnivå Hur metden används Frmat Verksamhet Utförare Målgrupp Annat? Hur metden implementeras Stödjande aktiviteter Förändringar sm krävs i verksamheten Ny kmpetens Annat?