U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2014

Transkript

1 U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2014

2 Innehållsförteckning Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete... 3 Organisatin ch ansvar... 3 Samverkan för att förebygga vårdskadr... 3 Samverkan med patienter ch närstående... 3 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter... 4 Rutiner för avvikelserapprtering... 4 Rutiner för händelseanalys... 4 Mttagande av klagmål eller synpunkter... 4 Sammanställning ch analys... 4 Patientsäkerhetsarbetet Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet Egenkntrll under Vårdavvikelser Klagmål ch synpunkter Åtgärder Sammanställning ch analys Mål för patientsäkerhetsarbetet

3 Dkumentatin av patientsäkerhetsarbetet i verksamheten U-CARE Vård (nedan även kallad verksamheten ), inm vårdgivaren Uppsala universitet. Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete Organisatin ch ansvar U-CARE Vård erbjuder vård till vissa grupper av persner sm ingår i U-CAREs frskningsstudier. Det betyder att det inte går att söka vård inm U-CARE Vård, m man inte tillhör dessa grupper. All behandling sm ges inm U-CAREs frskningsprjekt är kstnadsfri. Vårdgivaren Uppsala universitet är ansvarig för patientsäkerheten inm U-CARE Vård. Verksamhetschefen (VC), sm ytterst ansvarig för verksamheten, ansvarar för att generellt strukturera ch tillse patientsäkerhetsarbetet. VC svarar vidare för att vårdavvikelser, synpunkter ch klagmål hanteras så att kunskapen kan vägleda till förändring av våra arbetssätt för att förebygga vårdskadr ch öka patientsäkerheten. Frskningskrdinatr ch den ansvarige för U-CARE-prtalen (Prtalen) bistår verksamhetschefen i det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Inm U-CARE Vård finns under 2014 två vårdenhetsansvariga (VEA) vilka bistår VC i säkerhetsrelaterade frågr i den dagliga verksamheten, såsm att tillse att vårdpersnal har rätt kmpetens, har rätt behörighet i it-system ch jurnalskåp, samt är infrmerad m verksamhetens säkerhets- ch kvalitetsplicy. Samtliga medarbetare har ansvar att till VC rapprtera vårdavvikelser man uppmärksammat, samt förmedla mttagna synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet. Samverkan för att förebygga vårdskadr Vårdpersnalen uppmanas att vara uppmärksamma på sjukdmstillstånd eller skadr sm inte kan behandlas i den aktuella behandlingen sm ges inm U-CARE Vård. När ett sådant sjukdmstillstånd eller skada uppmärksammas hänvisas patienten till den instans sm är lämplig, till exempel husläkare/vårdcentral, ungdmsmttagning eller psykiatri. Samverkan med patienter ch närstående Under 2014 har arbete påbörjats angående hur patienter ch närstående skulle kunna invlveras i patientsäkerhetsarbetet. För närvarande finns kanaler för att fånga upp patienters/närståendes synpunkter ch klagmål via U-CAREs kntaktpersn på hemsidan, Prtalens användarsupprt samt patienters möjlighet att när sm helst digitalt kmmunicera med behandlare ch studieansvariga. Dck har ännu inga patienter eller närstående invlverats direkt i patientsäkerhetsarbetet. Under 2015 är målet att frtsätta att utveckla ett systematiskt samarbete med patienter/närstående.

4 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter Rutiner för avvikelserapprtering Vårdpersnalen rapprterar risker ch händelser sm har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada via en blankett avvikelserapprt, sm finns tillgänglig för all persnal via u-care.uu.se. Vårdenhetsansvariga påminner ch uppmuntrar vårdpersnal inm den aktuella vårdenheten att göra en avvikelserapprtering vid risker ch händelser sm har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rutiner för händelseanalys Händelseanalysen vid en avvikelse påbörjas snarast ch är klar senast två månader efter en händelse, enligt Scialstyrelsens rekmmendatiner. Under verksamhetens uppstart 2013 beslutades att VC själv ansvarar för genmförande av händelseanalysen, för att frtsätta utveckla rutiner ch verksamhet. I dessa fall granskar minst två andra persner (företrädesvis vårdenhetsansvariga) analysen för krrekthet ch bjektivitet. Vid slutet av 2014 förändrades rutinerna så att ett händelseanalysteam sätts samman av VC ad hc, med en sammansättning anpassad till den aktuella händelsen. Mttagande av klagmål eller synpunkter Klagmål eller synpunkter från patienter, närstående, persnal, andra medbrgare, myndigheter, föreningar ch andra intresserganisatiner kan tas emt via Prtalens användarsupprt, via U- CAREs kntaktpersner med kntaktuppgifter angivna på u-care.uu.se (U-CARE prgramkrdinatr ch prgramsamrdnare, samt U-CARE Vård verksamhetschef m.fl.), via kntaktpersn i respektive studie (företrädesvis ansvarig frskare), samt av andra medarbetare i U-CARE. Den sm tagit emt synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet förmedlar dessa till verksamhetschefen. Sammanställning ch analys En övergripande sammanställning av 2014 års avvikelserapprter, klagmål ch synpunkter gjrdes av verksamhetschefen. Då verksamheten ännu är begränsad ch endast ett fåtal avvikelserapprter ch inga klagmål/synpunkter inkmmit under 2014 bedömdes en årssammanställning vara tillräcklig. Patientsäkerhetsarbetet 2014 Under 2014 har verksamheten mött ca 250 patienter, fördelat på fem lika vårdenheter: webbaserade behandlingar för vuxna med cancer, persner sm haft hjärtinfarkt, föräldrar till barn med cancer, ch persner med milda symptm på stress eller ångest, samt face-t-face-behandling för föräldrar till barn med cancer. Huvuddelen av patienterna har varit knutna till enheter med webbaserade behandlingar. Patientsäkerhetsarbetet under 2014 har inneburit att etablera ch vidareutveckla styrdkumenten, rutinerna ch plicyerna, så att vårdpersnalen är medvetna m dessa, har lätt att hitta dem, samt följer dem. Vidare har patientsäkerhetsarbetet haft ett antal mål, vilka redvisas nedan.

5 Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2014 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar a) Att tydligare invlvera studieansvariga frskare i patientsäkerhetsarbetet, ch öka kntaktytrna mellan dessa ch verksamhetschefen (VC). Första steget var en utredning av rllen studieansvarig. Då det visade sig att den sm är studieansvarig i vetenskaplig mening ibland inte arbetade nära de kliniska aktiviteterna mfrmulerades målet: Antalet vårdenhetsansvariga (VEA) utökas ch deras uppgifter utvidgas ch specificeras i ett dkument. Utredning gjrd nv Plan för åtgärd klar dec Målet överförs vidare till b) Att ytterligare öka persnalens medvetenhet m att avvikelserapprter ska göras vid varje identifierad risk för patientsäkerheten. c) VC ch frskningskrdinatr ansvarar tillsammans för att uppmärksamma ptentiella risker sm rsakas av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga mål är att detta systematiseras genm att ges utrymme vid ledningsgruppsmöten. d) Temamöte för behandlare HT14, med fkus på 1) hur man identifierar avvikelser ch ökar avvikelserapprteringen, ch 2) ptentiella patientsäkerhetsrisker sm rsakas av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga. e) VC tillsätter vid årets slut en grupp med uppgift att göra händelseananalyser, i vilken minst en persn inte är vårdpersnal i U-CARE Vård (men kan vara annan U-CAREmedarbetare). Arbete via VEA, sm har ansvar att tillse persnalen i respektive vårdenhet är infrmerad m när avvikelserapprter ska göras. Temamöte för psyklgiska behandlare i nv 2014 (se även punkt d). Under året utvecklades rutinen till att sådana ptentiella risker diskuteras vid Samrdningsgruppsmötena. Temamöte för behandlare genmfört i nvember Målet mfrmulerades (kt 14): Händelseanalysteam sätts samman av VC ad hc, med en sammansättning sm anpassas till den aktuella händelsen. Genmfördes i kt Tre avvikelserapprter gjrdes under 2014; antalet kan bedömas vara rimligt då verksamheten varit begränsad. Kvalitetssäkring av detta läggs till målen för Denna punkt är kpplad till punkt b) van.

6 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar f) Utreda m ch i så fall hur patienters klagmål ch synpunkter ska fångas upp i högre grad. ch g) Strukturera hur klagmål eller synpunkter sm inkmmer via Prtalens användarsupprt vidarebefrdras till verksamhetschefen. Vårdrelaterade klagmål/ synpunkter fångas upp via U-CAREs kntaktpersn på hemsidan, Prtalens användarsupprt, samt patienters möjlighet att direkt via Prtalen kmmunicera med behandlare ch studieansvariga. För Prtalens användarsupprt skrivs 2014 in i arbetsrutinerna att infrmatin m innehållet i klagmål/ synpunkter ska förmedlas till VC. Inga vårdrelaterade klagmål/ synpunkter har under 2014 nått U-CARE kntaktpersn eller Prtalens användarsupprt. Utredning av hur vi kan underlätta klagmål/ synpunkter läggs till målen för h) Att utreda hur patienter ch närstående skulle kunna invlveras i patientsäkerhetsarbetet. Utredning påbörjad under Målet överförs till Egenkntrll 2014 Egenkntrller under året har inkluderat en uttömmande händelseanalys sm gjrts då man uppmärksammat risker i verksamheten. Vid regelbundet återkmmande möten mellan VC ch VEA har ptentiella risker ch tillbud uppmärksammats. Måluppfyllelsen för patientsäkerhetsmålen 2014 har utvärderats systematiskt (se van Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2014). Systemutvecklarteamets egenkntrll i säkerhetsarbetet med Prtalen mfattar en daglig testning av kritiska prcesser för att säkerställa mjukvarans funktinalitet. Systemets prestanda ch eventuellt driftsstp övervakas av separat mjukvara. Utvecklarna använder ett gemensamt testramverk ch följer existerande standarder vid utveckling. Vårdavvikelser 2014 Under 2014 rapprterades tre vårdavvikelser. Dessa gällde: 1) En patient i KBT-behandling hade lämnat in hemuppgifter ch skulle enligt behandlingsplanen få feedback från sin behandlare på dessa inm de närmaste dagarna. Behandlaren behöver för att ge feedback ta reda på patientens kntaktuppgifter. P g a ett tekniskt fel kunde inte kntaktuppgifterna tas fram, ch det gick alltså inte att ge feedback. Feedback kunde ges dagen efter det att hemuppgifterna inlämnades. Knsekvensen blev att deltagaren fick vänta någt på feedback vilket i någn mån försämrade dennes behandling. Vårdskada bedöms inte ha uppkmmit. Det tekniska felet åtgärdades medelbart när det uppmärksammats. 2) En persn sm deltagit i kntrllbetingelse (d v s ej behandling) svarade 4 på MADRS-S ninde fråga (indikatin m minskad livslust) skulle enligt rutinen kntaktats av en psyklg. P g a ett tekniskt fel fick inte psyklger eller frskare kännedm m detta svar förrän ca fyra veckr senare, ch kunde därför inte ringa upp persnen förrän då. Då persnen vid kntakt inte gav några indikatiner på depressin eller suicidrisk bedöms vårdskada inte ha uppkmmit. Det tekniska felet åtgärdades medelbart när det uppmärksammats.

7 3) Elva persner sm rapprterat nivåer av ångest ch/eller depressin över 7 på HADS skulle enligt rutinen erbjudits KBT via internet, men hade inte medelbart fått ett sådant erbjudande p g a ett tekniskt fel. Erbjudande m KBT sm gjrdes till samtliga elva persner inm två veckr efter det att avvikelsen uppmärksammats blev upp till fem månader försenat (maj ktber). Ingen av persnerna indikerade dck att lidande uppstått p g a händelsen, varför vi antar att vårdskada ej uppstått. Det tekniska felet åtgärdades medelbart när det uppmärksammats. Klagmål ch synpunkter 2014 Under 2014 har inga klagmål eller synpunkter relaterade till vården inm i verksamheten inkmmit. Åtgärder 2014 Patientsäkerhetserbetet har baserats dels på de mål sm frmulerades för året, ch dels på de rutiner sm är etablerade. Dessa rutiner mfattar att patienter sm indikerar självskadebeteende eller suicidtankar systematiskt följs upp av psyklg; att VC hålls infrmerad m alla förändringar i vårdrganisatinen; samt att ptentiella risker ch tillbud uppmärksammas vid regelbundet återkmmande möten mellan VC ch VEA. I systemutvecklarteamet har säkerhetsarbetet med Prtalen fkuserat på att förbättra kvalitetskntrller av huvudfunktiner i synnerhet funktiner sm är kritiska för patientsäkerheten. Dessutm har lggning av dessa funktiner utökats för att lättare kunna spåra eventuella prblem. Varannan vecka så går systemutvecklarteamet ch huvudansvariga för studier genm funktinsrapprter för att upptäcka eventuella anmalier. Sammanställning ch analys 2014 Samtliga tre avvikelser sm rapprterats under året var relaterade till tekniska fel i Prtalen. Arbetet med funktinalitet ch säkerhet i Prtalen är pågående i en iterativ prcess sm inkluderar en aktiv dialg mellan användare (främst vårdpersnal ch frskare) ch systemutvecklare. De tre vårdavvikelserna låg till grund för ytterligare utredning av tekniska lösningar för kvalitetssäkring av Prtalen. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2015 Målen för patientsäkerhetsarbetet under det kmmande året 2015 har frmulerats sm följer: Utöka antalet vårdenhetsansvariga så att varje vårdenhet har en VEA sm arbetar nära denna verksamhet, samt specificera deras uppgifter i relatin till patientsäkerhet i ett dkument. Utvärdering av måluppfyllelse: Antalet VEA utökat ja/nej; VEAs uppgifter specificerade ja/nej. Planera ch genmföra minst två aktiviteter (vår ch höst) för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej.

8 Planera ch genmföra aktiviteter för att uppmärksamma all U-CARE-persnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej. Invlvera minst en patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Planera ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha. Utvärdering av måluppfyllelse: Minst en patient/närstående invlverad ja/nej; Uppgifter planerade ch beskrivna ja/nej. Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet (minst 2 ggr per termin) analyseras i diskussin mellan VC ch representant/-er för frskningsaktiviteterna. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförd analys ja, minst 2 ggr per termin/ ja, men mindre än 2 ggr per termin/ nej. Utreda hur vi kan underlätta för patienter ch allmänhet att framföra klagmål/ synpunkter relaterade till vården inm U-CARE Vård. Utvärdering av måluppfyllelse: Förslag på hur detta kan underlättas har utvecklats ja/nej. Vidareutveckla rutiner för egenkntrll (systematisk uppföljning ch utvärdering av den egna verksamheten samt kntrll av att de prcesser ch rutiner sm ingår i verksamhetens ledningssystem) i relatin till patientsäkerhetsarbetet. Utvärdering av måluppfyllelse: Förslag på vidareutvecklade rutiner för egenkntrll har utvecklats ja/nej.