U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2017

Transkript

1 U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2017

2 Innehållsförteckning Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete... 3 Organisatin ch ansvar... 3 Samverkan för att förebygga vårdskadr... 3 Samverkan med patienter ch närstående... 3 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter... 4 Rutiner för avvikelserapprtering... 4 Rutiner för händelseanalys... 4 Mttagande av klagmål eller synpunkter... 4 Sammanställning ch analys... 4 Patientsäkerhetsarbetet Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet Egenkntrll Vårdavvikelser Åtgärder Sammanställning ch analys Mål för patientsäkerhetsarbetet

3 Dkumentatin av patientsäkerhetsarbetet i verksamheten U-CARE Vård (nedan även kallad verksamheten ), inm vårdgivaren Uppsala universitet. Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete Organisatin ch ansvar U-CARE Vård erbjuder vård till vissa grupper av persner sm ingår i U-CAREs frskningsstudier. Det betyder att det inte går att söka vård inm U-CARE Vård, m man inte tillhör dessa grupper. All behandling sm ges inm U-CAREs frskningsprjekt är kstnadsfri. Vårdgivaren Uppsala universitet är ansvarig för patientsäkerheten inm U-CARE Vård. Verksamhetschefen (VC), sm ytterst ansvarig för verksamheten, ansvarar för att generellt strukturera ch tillse patientsäkerhetsarbetet. VC svarar vidare för att vårdavvikelser, synpunkter ch klagmål hanteras så att kunskapen kan vägleda förändring av arbetssätt för att förebygga vårdskadr ch öka patientsäkerheten. Frskningskrdinatr ch den tillika ansvarige för U-CARE-prtalen (Prtalen) bistår verksamhetschefen i det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Inm U-CARE Vård finns under 2017 fyra vårdenhetsansvariga (VEA) vilka bistår VC i säkerhetsrelaterade frågr i den dagliga verksamheten, såsm att tillse att vårdpersnal har rätt kmpetens, har rätt behörighet i it-system ch jurnalskåp, samt är infrmerad m verksamhetens säkerhets- ch kvalitetsplicy. Samtliga medarbetare har ansvar att till VC rapprtera vårdavvikelser man uppmärksammat, samt förmedla mttagna synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet. Samverkan för att förebygga vårdskadr Vårdpersnalen uppmanas att vara uppmärksam på sjukdmstillstånd eller skadr sm inte kan behandlas i den aktuella behandlingen sm ges inm U-CARE Vård. När ett sådant sjukdmstillstånd eller skada uppmärksammas hänvisas patienten till den instans sm är lämplig, till exempel husläkare/vårdcentral, ungdmsmttagning eller psykiatri. Samverkan med patienter ch närstående Under 2017 har arbete frtsatt avseende hur patienter ch närstående skulle kunna invlveras i patientsäkerhetsarbetet. För närvarande finns kanaler för att fånga upp patienters/närståendes synpunkter ch klagmål via en särskilt länk sm går till verksamhetschefen för vård sm finns centralt på Prtalens hemsida, via Prtalens användarsupprt samt genm att patienterna har möjlighet att när sm helst digitalt kmmunicera med behandlare ch studieansvariga. Under årets har samarbete inletts med patienter i patientsäkerhetsarbetet vilket tidigare inte lyckats då ingen av de tillfrågade har varit intresserad att delta i ett sådant arbete. Under 2018 är målet att frtsätta ett systematiskt samarbete med patienter/närstående, genm representanter från patientgruppen snarare än aktuella patienter, under förutsättning att vårdverksamheten är igång.

4 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter Rutiner för avvikelserapprtering Vårdpersnalen rapprterar risker ch händelser sm har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada via en blankett avvikelserapprt, sm finns tillgänglig för all persnal via U-CAREs hemsida. Vårdenhetsansvariga påminner ch uppmuntrar vårdpersnal regelbundet inm den aktuella vårdenheten att göra en avvikelserapprtering vid risker ch händelser sm har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rutiner för händelseanalys Händelseanalysen vid en avvikelse påbörjas snarast ch är klar senast två månader efter en händelse, enligt Scialstyrelsens rekmmendatiner. Sedan 2015 skiljer VC på små ch stra avvikelse sm inkmmer. Små avvikelser analyseras av VC eller en annan persn. Vid större avvikelser tillsätts ett analysteam av VC ad hc bestående av minst två persner ch med en sammansättning anpassad till den aktuella händelsen. En str avvikelse är handlar m risk för, eller inträffad allvarlig vårdskada. Enligt scialstyrelsens definitin är allvarlig vårdskada bestående ch inte ringa eller har lett till att patienten avlidit eller fått ett väsentligt ökat vårdbehv. Mttagande av klagmål eller synpunkter Klagmål eller synpunkter från patienter, närstående, persnal, andra medbrgare, myndigheter, föreningar ch andra intresserganisatiner kan tas emt via länk till VC för vård på Prtalens hemsida, eller via Prtalens användarsupprt, eller via U-CAREs kntaktpersner vars angivna U- CAREs hemsida (U-CARE prgramkrdinatr ch prgramsamrdnare, samt U-CARE Vård verksamhetschef m.fl.), eller via kntaktpersn i respektive studie (företrädesvis ansvarig frskare), samt av andra medarbetare i U-CARE. Den sm tagit emt synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet förmedlar dessa till verksamhetschefen. Sammanställning ch analys En övergripande sammanställning av 2017 års avvikelserapprter, klagmål ch synpunkter gjrdes av VC. Då verksamheten under senaste året minskat betydligt ch endast ett fåtal avvikelserapprter ch inga klagmål/synpunkter inkmmit under 2017 bedömdes en årssammanställning vara tillräcklig. Patientsäkerhetsarbetet 2017 Under 2017 har vårdverksamheten pausat då alla studier innehållande behandlingsinslag avslutats ch inga nya har ännu startats. Under 2017 har verksamheten mött ca 20 patienter, fördelat på tre lika vårdenheter: webbaserade behandlingar för vuxna med cancer (1 st), persner sm haft hjärtinfarkt (12 st), samt webbaserad behandling unga vuxna sm haft cancer i barndmen (ca 6 st). Alla dessa vårdtillfällen skedde under 2017 första halvår. Alla patienterna har sm synes varit knutna till enheter med webbaserade behandlingar. Patientsäkerhetsarbetet under 2017 har inneburit att frtsätta etablera ch vidareutveckla rutinerna ch plicyerna, så att vårdpersnalen är medvetna m dessa, har lätt att hitta dem, samt följer dem. Det har ckså inneburit en systematisk genmlysning av verksamheten i samarbete med Uppsala universitets säkerhetsavdelning för att preventivt hitta säkerhetsrisker relaterade till vården förutm frskningsverksamheten. Vidare har patientsäkerhetsarbetet haft ett antal mål, vilka redvisas nedan.

5 Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2017 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar a) Planera ch genmföra minst fyra aktiviteter (vår ch höst) för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej Ja, tre möten har genmförts under våren med vårdpersnal ch ett med en särskild grupp för att preventivt identifiera risker under hösten. Under hösten bedrevs ingen vård i U- CARE. Samma mål förs över till 2018, m vårdverksamhet pågår. b) Kvalitetssäkra att det sker aktiviteter för att uppmärksamma all U-CARE-persnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej. Ja, detta har gjrts på fem arbetsplatsmöten. Samma mål förs över till 2018, m vårdverksamhet pågår.

6 c) Invlvera minst en patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Planera ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha tillsammans med patientrepresentanten. Uppgifter planerade ch beskrivna ja/nej. Minst en patient/närstående invlverad ja/nej. d) Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet analyseras i diskussin mellan VC ch representant/-er för frskningsaktiviteterna. Löpande analyser minst 2 ggr per termin/ ja, men mindre än 2 ggr per termin/ nej. Ja, målet uppnått. Genmgång av befintliga rutiner ch utvecklingsarbete gicks igenm med en patientrepresentant ch invlvering av patienter diskuterades. Utkast till beskrivning av sådant arbete skapat men måste mdifieras utifrån verksamhetens behv. Feedbacken m patientsäkerhetsarbetet var psitiv. Inga förbättringsförslag framkm. Rutin etablerad att m större avvikelse skulle ske så kan vi vända ss till denna patientrepresentant för deltagande i händelseanalys efteråt. Ja, analyser har skett minst 2 ggr per termin. Ja, utredning för frmerna är påbörjats ch nu etablerats då det getts utrymme vid ledningsgruppsmöten ch itmötena samt även lyfts på arbetsplatsträffar. Om nya studier med nya patientgrupper kmmer startas under 2018 bör representanter för dessa ckså få ge feedback på patientsäkerhetsarbete. Fler patient/anhörig representanter sm kan delta i eventuellt händelseanalysarbete bör rekryteras under Vidare kvalitetssäkring samt utveckling av detta arbete frtsätter under 2018

7 Utveckla rutiner för hur psyklgassistenter ska arbeta inm U-CARE vård då det kmmer anställas sådana för första gången i U-CARE. Rutiner har upprättats ch dkumenterats, ja/nej. Ja, rutiner har upprättats ch dkumenterats. Uppmärksamma patientsäkerheten i samband med att nya studier startar. Under 2017 kmmer UngKan studien starta ch särskilt fkus kmmer där finnas för säkerhetsaspekter. två möten m detta med de invlverade i UngKan prjektet, ja/nej. Nyckelskåp med persnlig kd för att ta ut nyckel till jurnalskåpen har införskaffats för att öka patientsäkerheten men inte implementerats. Detta bör följas upp under 2017 för att inte påverka patientsäkerheten negativt. De nya nyckelskåpen har kmmit i bruk, ja/nej. Intervjuer med alla behandlare sm berörs har gjrts under första kvartalet för att utvärdera förändringen, ja/nej. Ja, målet uppnåddes, mer än två möten hölls inför starten av studien UngKan. Ja, nyckelskåp har kmmit i bruk. Ja, alla behandlare har tillfrågats hur den nya rutinen funkar. Införandet gick bra.

8 Utveckla rutiner för hur nya funktiner i Prtalen kan implementeras med hänsyn taget till att ha största försiktighet för centrala funktiner för patientsäkerhet för att minska buggar i dessa. Rutiner har upprättats ch dkumenterats, ja/nej. Under 2017 kmmer verksamheten flyttas inm Uppsala Universitet från Institutinen för flkhäls- ch vårdvetenskap till Institutinen för kvinnrs ch barns hälsa. Patientsäkerhet i samband med detta kmmer därför behöva uppmärksammas. Patientsäkerhet tas upp i riskbedömning inför flytten, ja/nej. Patientsäkerhet vid flytten diskuteras i ledningsgruppen, ja/nej. Åtgärder vidtas m risker identifieras, ja/nej. Inga avvikelser i vården inträffar på grund av flytten, ja/nej. Nej, rutiner har inte fullt ut upprättats. Arbetet har dck påbörjats, centrala funktiner är identifierade ch ett rutindkument är under skapande. Ja, patientsäkerhet inför flytten diskuterades. Inget direkt ht framkm. Ja, patientsäkerhet vid flytten diskuteras i ledningsgruppen men inga ht identifierades Ja, inga avvikelser inträffades på grund av flytten. Målet flyttas vidare till Inför flytt till nya lkaler under 2018 behöver eventuella risker med vårdverksamheten uppmärksammas på nytt. Egenkntrll 2017 Egenkntrller under året har bestått av att händelseanalys görs då risker eller tillbud i verksamheten har uppmärksammats via avvikelserapprter eller på annat sätt. Vid regelbundet återkmmande möten mellan VC ch VEA har ptentiella risker ch tillbud uppmärksammats samt även regelbundet tagits upp i ledningsgruppen för U-CARE. Måluppfyllelsen för patientsäkerhetsmålen 2017 har utvärderats systematiskt (se van Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2017). Systemutvecklarteamets egenkntrll i säkerhetsarbetet med Prtalen mfattar en daglig testning av kritiska prcesser för att säkerställa mjukvarans funktinalitet. Systemets prestanda ch eventuellt driftsstpp övervakas av separat mjukvara. Utvecklarna använder ett gemensamt testramverk ch följer existerande rutiner vid utveckling. Vårdavvikelser 2017 Under 2017 rapprterades två vårdavvikelser. Båda klassas sm små ch rör risk för vårdskada. Se nedan vad de gällde ch vilka åtgärder sm vidtgs: 1) I samband med julledigheten 2016/2017 ch övertagande av varandras patienter på grund av detta uppmärksammades att ett par patienters vårdkntakter (vilket bestd av feedback på hemuppgifter i prtalen) inte hade blivit jurnalförda trts att ett par veckr hade gått. Ansvarig psyklg uppmärksammades på detta ch jurnalföringen genmfördes.

9 Patientsäkerhetsrisken ligger i att patientens vård inte är dkumenterad direkt vilket kan försämra vården, till exempel kntinuiteten för patienten. Vidare kan uppskjutande ch därmed brtglömmande av jurnalföringen etableras ch förvärras m det inte sköts direkt. Ingen vårdskada uppstd men en risk identifierades. Åtgärden blev gemensam påminnelse till samtliga behandlare m vikten av jurnalföring samt medvetenhet m att det är bra att vara fler behandlare i samma studie för att minska risken för utvecklandet av egna tillräckliga rutiner (till exempel uppskjutande av jurnalföring). 2) Under genmlysning av hela verksamhetens infrmatinssäkerhet uppmärksammades patienter kan kntakta behandlare via prtalen även när deras behandlingstid är över. Det är möjligt att kntakta behandlare sm slutat då deras namn ch interna adresser finns kvar i Prtalen. Risken finns att patienter sm mår dåligt kntaktar en behandlare men aldrig får svar. Detta kan leda till man avstår från att söka annan vård ch att förtrende för vården i största allmänhet sjunker då svaret uteblir. Detta åtgärdades så att man nu inte kan skicka interna meddelande till behandlare när tiden är över. Vi såg ckså över våra rutiner när en medarbetare slutar så att deras namn ch intern adress tas brt ur behandlingar ch deras möjlighet att bli kntaktad därmed försvinner. Under 2017 har inga klagmål eller synpunkter relaterade till vården inm i verksamheten inkmmit. Åtgärder 2017 Patientsäkerhetsarbetet har baserats dels på de mål sm frmulerades för året, ch dels på de rutiner sm är etablerade. Dessa rutiner mfattar att en VEA finns för varje vårdenhet för närmare kntakt med verksamheten, uppmuntran till avvikelserapprter ch uppföljning av dem, samt återkmmande möten sker där patientsäkerhetsarbete är i fkus. VEA har delvis avvecklats under året då studier avslutats. De fyra sista månaderna av 2017 fanns ingen VEA kvar utan verksamhetschefen har ansvarat för alla vårdfrågr vilket för närvarande handlar m rutiner inför uppstart av nya studier. De avvikelser sm rapprterats under 2017 har bidragit till ökad medvetenhet m uppföljning av jurnalföring samt att behandlare inte bör vara ensam behandlare i en studie m möjligt samt vikten av att avsluta patienters möjlighet att kntakta behandlare efter avslutad behandling, vilket nu är åtgärdat. Knflikter mellan frsknings ch vårdintressen har under året uppmärksammats ch diskuterats på ledningsgruppsnivå ch på de it-mötena där representanter för de lika studierna ch systemutvecklarna deltar, vilket infördes under Sammanställning ch analys 2017 Arbetet med att invlvera patienter i patientsäkerhetsarbete har påbörjats. Det befintliga patientsäkerhetsarbetet har gåtts igenm med en patientrepresentant ch bedömdes vara gediget ch psitivt. Inga nya uppslag sm skulle kunna öka patientsäkerheten genererades. Vi är dck bättre förberedda för patientrepresentatin m en större avvikelse skulle ske ch händelseanalys ska genmföras. Två avvikelser sm alla klassas sm små ch rör risk för vårdskada har rapprterats under året. Ett relaterad till upptäckta risker i Prtalen sm identifierades under Arbetet med funktinalitet ch säkerhet i Prtalen är pågående i en iterativ prcess sm inkluderar en aktiv dialg mellan användare (främst vårdpersnal ch frskare) ch systemutvecklare. Antal avvikelser är en minskning jämfört med tidigare år vilket sannlikt har att göra med en påtagligt minskad vårdverkssamhet under Ingen av avvikelserna ledde till några kända vårdskadr.

10 Arbetet med att i förebyggande syfte identifiera infrmatinssäkerhetsrisker har ökat under 2017 då vi bland annat har haft två wrkshps med infrmatinssäkerhetsavdelningen på Uppsala Universitet ch ett mellanmöte internt kring detta. Vi har ckså påbörjat ett arbete med att utarbeta rutiner för att skydda centrala delar av Prtalens funktiner vid tillägg av nya funktiner. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2018 Målen för patientsäkerhetsarbetet under det kmmande året 2018 har frmulerats sm följer: Planera ch genmföra minst fyra möten under året för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén. Tidigare har två möten varit målet men eftersm det enligt U-CAREs styrdkument nu ska vara fyra per arbetsgrupp varav U-CARE vård är en av dessa så ökas detta även för Dck måste detta anpassas efter den vårdverkssamhet mfattning under 2018 vilket frtfarande är klar. Fyra möten genmförda, ja; färre än fyra möten, nej. Frtsatt kvalitetssäkra att det sker aktiviteter för att uppmärksamma all U-CARE-persnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Genmförda aktiviteter (två eller flera)/ja, men endast en/nej. Invlvera minst ytterligare en med patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Frtsätta utfrma ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha tillsammans med patientrepresentanten. Uppgifter planerade ch beskrivna ja/nej. Minst en patient/närstående invlverad ja/nej. Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet (minst 2 ggr per termin) analyseras i diskussin mellan VC ch representant/-er för frskningsaktiviteterna samt i ledningsgruppen. Löpande analyser minst 2 ggr per termin/ ja, men mindre än 2 ggr per termin/ nej. Uppmärksamma patientsäkerheten i samband med att nya studier startar. två möten m detta med de invlverade i eventuellt nya prjektet, ja/nej. Under 2018 kmmer verksamheten flyttas inm Uppsala Universitet från Institutinen för flkhäls- ch vårdvetenskap till Institutinen för kvinnrs ch barns hälsa. Patientsäkerhet i samband med detta kmmer därför behöva uppmärksammas. Patientsäkerhet tas upp i riskbedömning inför flytten, ja/nej. Patientsäkerhet vid flytten diskuteras i ledningsgruppen, ja/nej. Åtgärder vidtas m risker identifieras, ja/nej. Inga avvikelser i vården inträffar på grund av flytten, ja/nej.

11 Utveckla rutiner för hur nya funktiner i Prtalen kan implementeras med hänsyn taget till att ha största försiktighet för centrala funktiner för patientsäkerhet för att minska buggar i dessa. Rutiner har upprättats ch dkumenterats, ja/nej. Ansvarig för innehållet Fredrika Nrlund, verksamhetschef Uppsala den 1 mars 2018