U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2016

Transkript

1 U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2016

2 Innehållsförteckning Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete... 3 Organisatin ch ansvar... 3 Samverkan för att förebygga vårdskadr... 3 Samverkan med patienter ch närstående... 3 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter... 4 Rutiner för avvikelserapprtering... 4 Rutiner för händelseanalys... 4 Mttagande av klagmål eller synpunkter... 4 Sammanställning ch analys... 4 Patientsäkerhetsarbetet Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet Egenkntrll Vårdavvikelser Åtgärder Sammanställning ch analys Mål för patientsäkerhetsarbetet

3 Dkumentatin av patientsäkerhetsarbetet i verksamheten U-CARE Vård (nedan även kallad verksamheten ), inm vårdgivaren Uppsala universitet. Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete Organisatin ch ansvar U-CARE Vård erbjuder vård till vissa grupper av persner sm ingår i U-CAREs frskningsstudier. Det betyder att det inte går att söka vård inm U-CARE Vård, m man inte tillhör dessa grupper. All behandling sm ges inm U-CAREs frskningsprjekt är kstnadsfri. Vårdgivaren Uppsala universitet är ansvarig för patientsäkerheten inm U-CARE Vård. Verksamhetschefen (VC), sm ytterst ansvarig för verksamheten, ansvarar för att generellt strukturera ch tillse patientsäkerhetsarbetet. VC svarar vidare för att vårdavvikelser, synpunkter ch klagmål hanteras så att kunskapen kan vägleda förändring av arbetssätt för att förebygga vårdskadr ch öka patientsäkerheten. Frskningskrdinatr ch den tillika ansvarige för U-CARE-prtalen (Prtalen) bistår verksamhetschefen i det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Inm U-CARE Vård finns under 2016 fyra vårdenhetsansvariga (VEA) vilka bistår VC i säkerhetsrelaterade frågr i den dagliga verksamheten, såsm att tillse att vårdpersnal har rätt kmpetens, har rätt behörighet i it-system ch jurnalskåp, samt är infrmerad m verksamhetens säkerhets- ch kvalitetsplicy. Samtliga medarbetare har ansvar att till VC rapprtera vårdavvikelser man uppmärksammat, samt förmedla mttagna synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet. Samverkan för att förebygga vårdskadr Vårdpersnalen uppmanas att vara uppmärksam på sjukdmstillstånd eller skadr sm inte kan behandlas i den aktuella behandlingen sm ges inm U-CARE Vård. När ett sådant sjukdmstillstånd eller skada uppmärksammas hänvisas patienten till den instans sm är lämplig, till exempel husläkare/vårdcentral, ungdmsmttagning eller psykiatri. Samverkan med patienter ch närstående Under 2016 har arbete frtsatt avseende hur patienter ch närstående skulle kunna invlveras i patientsäkerhetsarbetet. För närvarande finns kanaler för att fånga upp patienters/närståendes synpunkter ch klagmål via en särskilt länk sm går till verksamhetschefen för vård sm ligger mycket centralt på U-CARE Prtalens hemsida, Prtalens användarsupprt samt patienters möjlighet att när sm helst digitalt kmmunicera med behandlare ch studieansvariga. Försök har under årets gjrts för att invlvera patienter eller närstående direkt i patientsäkerhetsarbetet men detta har inte lyckats då ingen av de tillfrågade har varit intresserad att delta i ett sådant arbete. Under 2017 är målet att frtsätta att utveckla ett systematiskt samarbete med patienter/närstående, möjligen genm representanter från patientgruppen snarare än aktuella patienter.

4 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter Rutiner för avvikelserapprtering Vårdpersnalen rapprterar risker ch händelser sm har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada via en blankett avvikelserapprt, sm finns tillgänglig för all persnal via u-care.uu.se. Vårdenhetsansvariga påminner ch uppmuntrar vårdpersnal inm den aktuella vårdenheten att göra en avvikelserapprtering vid risker ch händelser sm har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rutiner för händelseanalys Händelseanalysen vid en avvikelse påbörjas snarast ch är klar senast två månader efter en händelse, enligt Scialstyrelsens rekmmendatiner. Sedan 2015 skiljer VC på små ch stra avvikelse sm inkmmer. Små avvikelser analyseras av VC eller en annan persn. Vid större avvikelser tillsätts ett analysteam av VC ad hc bestående av minst två persner ch med en sammansättning anpassad till den aktuella händelsen. Mttagande av klagmål eller synpunkter Klagmål eller synpunkter från patienter, närstående, persnal, andra medbrgare, myndigheter, föreningar ch andra intresserganisatiner kan tas emt via länk till verksamhets chef för vård på Prtalens hemsida, via Prtalens användarsupprt, via U-CAREs kntaktpersner med kntaktuppgifter angivna på u-care.uu.se (U-CARE prgramkrdinatr ch prgramsamrdnare, samt U-CARE Vård verksamhetschef m.fl.), via kntaktpersn i respektive studie (företrädesvis ansvarig frskare), samt av andra medarbetare i U-CARE. Den sm tagit emt synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet förmedlar dessa till verksamhetschefen. Sammanställning ch analys En övergripande sammanställning av 2016 års avvikelserapprter, klagmål ch synpunkter gjrdes av verksamhetschefen. Då verksamheten ännu är begränsad ch endast ett fåtal avvikelserapprter ch inga klagmål/synpunkter inkmmit under 2016 bedömdes en årssammanställning vara tillräcklig. Patientsäkerhetsarbetet 2016 Under 2016 har verksamheten mött ca 80 patienter, fördelat på tre lika vårdenheter: webbaserade behandlingar för vuxna med cancer (6 st), persner sm haft hjärtinfarkt (65 st), samt face-t-facebehandling unga vuxna sm haft cancer i barndmen (ca 6 st). Huvuddelen av patienterna har sm synes varit knutna till enheter med webbaserade behandlingar. Patientsäkerhetsarbetet under 2016 har inneburit att frtsätta etablera ch vidareutveckla styrdkumenten, rutinerna ch plicyerna, så att vårdpersnalen är medvetna m dessa, har lätt att hitta dem, samt följer dem. Vidare har patientsäkerhetsarbetet haft ett antal mål, vilka redvisas nedan.

5 Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2016 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar a) Planera ch genmföra minst två aktiviteter (vår ch höst) för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej Ja, fyra möten har genmförts. Samma mål förs över till b) Planera ch genmföra aktiviteter för att uppmärksamma all U-CARE-persnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej. c) Utreda hur patientsäkerhetsarbete tillsammans med patient ch/eller närstående kan gå till. Invlvera minst en med patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Planera ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha. Invlvera minst en patient/patientrepresentant/anhörig. Utvärdering av måluppfyllelse: Uppgifter planerade ch beskrivna ja/nej. Minst en patient/närstående invlverad ja/nej. Ja, detta har gjrts på sju APT samt på fyra möten med VEA Nej, målet är inte uppfylld då det varit svårt att rekrytera patientrepresentanter. Rekryteringsförsök har gjrts bland patienter på kardilgen, UAS ch bland föräldrar till barn sm haft cancer men ingen har nappat. Målet flyttas till 2017 Samma mål förs över till Under 2017 kmmer nya försök göras bland annat via patientföreningar. d) Implementera en direktlänk för att underlätta för patienter ch allmänhet att framföra klagmål/ synpunkter relaterade till vården inm U-CARE Vård. Utvärdering av måluppfyllelse: Förbättringen har implementerats ja/nej e) Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet analyseras i diskussin mellan VC ch representant/- er för frskningsaktiviteterna. Ja, målet är uppfyllt. Ja, analyser har skett minst 2 ggr per termin. Ja, utredning för frmerna är påbörjats ch nu etablerats då det getts utrymme vid ledningsgruppsmöten ch it-mötena samt Vidare kvalitetssäkring samt utveckling av detta arbete frtsätter under 2017.

6 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar Utvärdering av måluppfyllelse: Löpande analyser minst 2 ggr per termin/ ja, men mindre än 2 ggr per termin/ nej. även lyfts på arbetsplatsträffar. Utredning för frmerna för vidare analys av detta påbörjad ja/nej. g) Kvalitetssäkra rutiner för egenkntrll (systematisk uppföljning ch utvärdering av den egna verksamheten samt kntrll av att de prcesser ch rutiner sm ingår i verksamhetens ledningssystem) i relatin till patientsäkerhetsarbetet. Utvärdering av måluppfyllelse: Förslag på kvalitetssäkring för vidareutvecklade rutiner för egenkntrll har utvecklats ja/nej. Vidareutveckla rutiner inför semesterperider vid jul ch smmar. Det behövs bättre kmmunikatinsrutiner i gd tid innan semestrar behövs. Utvärdering av måluppfyllelse: Förslag på förbättrade rutiner vid överlämnandet till vikarier kring semestertider har utvecklats ja/nej. Ja, rutiner är nu att ledningsgruppen tar del av avvikelserapprter ch uppföljning av dessa. Den nya rutinen etablerad i slutet av 2015 av indelningen av små ch stra avvikelser fungerar bra. Ja, det finns nya rutiner sm bygger på att VC tar ett sista övergripande ansvar för att alla har behörigheter sm behövs ch är medvetna m sina uppgifter. Ni små avvikelser rapprteras under 2016 vilket är ett par fler än förra året. Inga av dessa klassas sm stra avvikelser. Ökningen av små avvikelser tlkas sm resultatet av att patienterna är fler ch det finns en ökad medvetenhet m att även rapprtera risk för händelse. Egenkntrll 2016 Egenkntrller under året har bestått av att händelseanalys görs då risker eller tillbud i verksamheten har uppmärksammats via avvikelserapprter eller på annat sätt. Vid regelbundet återkmmande möten mellan VC ch VEA har ptentiella risker ch tillbud uppmärksammats samt även regelbundet tagits upp i ledningsgruppen för U-CARE. Måluppfyllelsen för patientsäkerhetsmålen 2016 har utvärderats systematiskt (se van Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2016). Systemutvecklarteamets egenkntrll i säkerhetsarbetet med Prtalen mfattar en daglig testning av kritiska prcesser för att säkerställa mjukvarans funktinalitet. Systemets prestanda ch eventuellt driftsstp övervakas av separat mjukvara. Utvecklarna använder ett gemensamt testramverk ch följer existerande standarder vid utveckling. Vårdavvikelser 2016 Under 2016 rapprterades ni vårdavvikelser. Alla klassas sm små ch rör risk för vårdskada. Se nedan vad de gällde ch vilka åtgärder sm vidtgs:

7 1) I samband med julledigheter delas ansvaret de lika dagarna mellan behandlarna, i att ta hand m autmatiska systemvarningar, alerts, från ptentiella patienter sm fyllt i frmulären så att det kan tlkas sm mycket svår depressin ch/eller suicidrisk. Då en behandlare kmmer tillbaka från sin ledighet ch ska ta över ansvaret ser han en alert sm är gammal men sm han uppfattar sm inte uppföljd eftersm man inte ser det i prtalen. Han försöker då ringa upp patienten igen men får inte tag på hnm. Senare uppdagas att alerten redan är mhändertagen. Patientsäkerhetsrisken ligger i att patienten skulle kunnat vara med m att den återigen blir uppringd m samma sak vilket skulle kunna sänka förtrendet för (internetbaserad) vård sm kan verka ha dålig samrdning vilket i sin tur kan sänka benägenheten att söka vård när man behöver det. Ingen vårdskada uppstd men en risk identifierades. Åtgärden blev en förbättrad funktin på Prtalen där man sm behandlare kan uppge att man börjat ta hand m samt avslutat en alert. 2) En persn fick hem frågefrmulär sm inte var riktade till henne egentligen utan hennes man. Man hade sökt upp persnens adress via telefnnumret vilket är lättast att göra men detta var registrerat på frun till patienten ch brevet ställdes till henne. Ingen vårdskada uppstd men en risk identifierades. Använder man telefnnummer utan att stämma av med övriga uppgifter i Prtalen kan man skicka till fel persn m någn annan i familjen är ägare av abnnemanget eller att någn helt annan har övertagit ett nummer. Då kan känsliga uppgifter hamna hs fel persn ch den rätta persnen nås inte av den infrmatin man eventuellt vill skicka ut. Åtgärden blev ökad uppmärkssamhet från berörd persnal på hur man hanterar sökningar av adresser m ch möjligt dubbelklla med andra uppgifter sm finns i Prtalen. 3) En bugg i Prtalen gör att man kan kmma in utan att behöva dubbelautentisera sig via ett sms utan genm att klicka på backpilen. Detta upptäcks efter ca 10 dagar ch åtgärdades inm 24 h från att det upptäcktes. 10 deltagare lggade under denna perid in bara via sitt användarnamn ch lösenrd. Ingen direkt känd vårdskada uppstd men patienters förtrende för Prtalen/vård kan dramatiskt påverkas av en sådan bugg. Förutm att åtgärda buggen har ett par möten genmförts där VC, ansvarig för Prtalen samt representant för systemutvecklarna identifierat ch dkumenterat vilka funktiner på Prtalen sm har störst inflytande på patientsäkerheten. Detta för att underlätta för systemvetarna att veta vilka förändringar sm ska hanteras med största försiktighet. Uppföljning av detta kmmer ske under ) 6 avvikelser handlar m persner sm inte kan lgga in eller att de inte fått välkmstmejl sm det förväntat sig. Orsaken är att deras e-pst adresser inte stämmer på grund av felregistrering på rekryterande sjukhus eller att persnen själv uppgett fel adress. Egentligen rör bara en av dessa avvikelser patienter i U-CARE vård ch resten deltagare i studier sm svara på frågefrmulär. Händelserna är dck alla kpplade till Prtalen ch därmed kan drabba framtida patienter ch registreras därför sm avvikelser. Under 2016 har inga klagmål eller synpunkter relaterade till vården inm i verksamheten inkmmit. Åtgärder 2016 Patientsäkerhetserbetet har baserats dels på de mål sm frmulerades för året, ch dels på de rutiner sm är etablerade. Dessa rutiner mfattar att en VEA finns för varje vårdenhet för närmare kntakt med verksamheten, uppmuntran till avvikelserapprter ch uppföljning av dem, samt återkmmande möten sker där patientsäkerhetsarbete är i fkus. Rutinerna för avvikelserapprterna har förbättrats då ännu större fkus idag läggs på risk för vårdskada samt att det återkmmande tas upp i hela persnalgruppen, även administratörer ch it-utvecklare. Avvikelsrapprterna ligger sedan till grund för nya mål för En ny rutin har etablerats sm handlar m att förenkla

8 händelseanalyserna till små händelser/risk för händelser. Detta för att underlätta att avvikelsrapprter skrivs ch analyseras. Eventuella större avvikelser handläggs sm tidigare. De avvikelser sm rapprterats under 2016 har lett till ökad medvetenhet ch dubbelkntrllerande av mejladresser när dessa inte är samstämmiga mellan verbal ch skriftlig infrmatin samt kntakt med rekryterande sjukhus för att påtala vikten av att vara extra nga vid registrering av mejladress. Krckar mellan frsknings ch vårdintressen har under året uppmärkssammats ch diskuterats på ledningsgruppsnivå ch på de så-kallade it-mötena där representanter för de lika studierna ch itutvecklarna deltar, vilket är nytt för I systemutvecklarteamet har säkerhetsarbetet med Prtalen fkuserat på att förbättra kvalitetskntrller av huvudfunktiner i synnerhet funktiner sm är kritiska för patientsäkerheten. Dessutm har lggning av dessa funktiner utökats för att lättare kunna spåra eventuella prblem. Varannan vecka så går systemutvecklarteamet ch huvudansvariga för studier genm funktinsrapprter för att upptäcka eventuella anmalier. Prtalen har ckså utvecklats för att undvika att det är klart m autmatiska varningar, alerts har mhändertagits eller ej. Sammanställning ch analys 2016 Ett enkelt sätt att via en länk på Prtalens hemsida kunna framföra synpunkter ch klagmål på vården till verksamhetschefen har implementerats. Arbetet med att invlvera patienter i patientsäkerhetsarbete har påbörjats med rekryteringsförsök men inte lyckats. Handlingsplan för att frtsätta detta arbete har dck påbörjats ch nya rekryteringsförsök kmmer göras under Ni avvikelser sm alla klassas sm små ch rör risk för vårdskada har rapprterats under året. Två avvikelser sm rapprterats under året var relaterade till tekniska fel ch upptäckta risker i Prtalen. Arbetet med funktinalitet ch säkerhet i Prtalen är pågående i en iterativ prcess sm inkluderar en aktiv dialg mellan användare (främst vårdpersnal ch frskare) ch systemutvecklare. De två vårdavvikelserna låg till grund för ytterligare utredning av tekniska lösningar för kvalitetssäkring av Prtalen ch att en ny funktin utvecklades för att hantera alerts. Övriga sex avvikelser handlade m risken med att hantera mejladresser ch adresser så att de skrivs in rätt. Detta är en ökning från tidigare år vilket kan ha att göra med större patient/deltagargenmströmning under 2016 jämfört med tidigare. Ingen av avvikelserna ledde till några kända vårdskadr ch medvetenheten m strategier för att minimera missförstånd med framför allt mejladresser är ytterligare har stärkts hs berörd persnal. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Målen för patientsäkerhetsarbetet under det kmmande året 2017 har frmulerats sm följer: Planera ch genmföra minst fyra möten under året för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén. Tidigare har två möten varit målet men eftersm det enligt U-CAREs styrdkument nu ska vara fyra per arbetsgrupp varav U-CARE vård är en av dessa så ökas detta frm Utvärdering av måluppfyllelse: Fyra möten genmförda, ja; färre än fyra möten, nej. Kvalitetssäkra att det sker aktiviteter för att uppmärksamma all U-CARE-persnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter (två eller flera)/ja, men endast en/nej.

9 Invlvera minst en med patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Planera ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha tillsammans med patientrepresentanten. Utvärdering av måluppfyllelse: Uppgifter planerade ch beskrivna ja/nej. Minst en patient/närstående invlverad ja/nej. Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet (minst 2 ggr per termin) analyseras i diskussin mellan VC ch representant/-er för frskningsaktiviteterna samt i ledningsgruppen. Utvärdering av måluppfyllelse: Löpande analyser minst 2 ggr per termin/ ja, men mindre än 2 ggr per termin/ nej. Uppmärkssamma patientsäkerheten i samband med att nya studier startar. Under 2017 kmmer UngKan studien starta ch särskilt fkus kmmer där finnas för säkerhetsaspekter. Utvärdering av måluppfyllelse: två möten m detta med de invlverade i UngKan prjektet, ja/nej. Utveckla rutiner för hur psyklgassistenter ska arbeta inm U-CARE vård då det kmmer anställas sådana för första gången i U-CARE Utvärdering av måluppfyllelse: Rutiner har upprättats ch dkumenterats, ja/nej. Utveckla rutiner för hur nya funktiner i Prtalen kan implementeras med hänsyn taget till att ha största försiktighet för centrala funktiner för patientsäkerhet för att minska buggar i dessa. Utvärdering av måluppfyllelse: Rutiner har upprättats ch dkumenterats, ja/nej. Nyckelskåp med persnlig kd för att ta ut nyckel till jurnalskåpen har införskaffats för att öka patientsäkerheten men inte implementerats. Detta bör detta följas upp under 2017 för att inte påverka patientsäkerheten negativt. Utvärdering av måluppfyllelse: De nya nyckelskåpen har kmmit i bruk, ja/nej. Intervjuer med alla behandlare sm berörs har gjrts under första kvartalet för att utvärdera förändringen, ja/nej. Under 2017 kmmer verksamheten flyttas inm Uppsala Universitet från Institutinen för flkhäls- ch vårdvetenskap till Institutinen för kvinnrs ch barns hälsa. Patientsäkerhet i samband med detta kmmer därför behöva uppmärkssammas. Utvärdering av måluppfyllelse: Patientsäkerhet tas upp i riskbedömning inför flytten, ja/nej. Patientsäkerhet vid flytten diskuteras i ledningsgruppen, ja/nej. Åtgärder vidtas m risker identifieras, ja/nej. Inga avvikelser i vården inträffar på grund av flytten, ja/nej.

10 Ansvarig för innehållet Fredrika Nrlund, verksamhetschef