U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2015

Transkript

1 U-CARE Vå rd Påtientså kerhetsberå ttelse fö r 2015

2 Innehållsförteckning Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete... 3 Organisatin ch ansvar... 3 Samverkan för att förebygga vårdskadr... 3 Samverkan med patienter ch närstående... 3 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter... 4 Rutiner för avvikelserapprtering... 4 Rutiner för händelseanalys... 4 Mttagande av klagmål eller synpunkter... 4 Sammanställning ch analys... 4 Patientsäkerhetsarbetet Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet Egenkntrll under Vårdavvikelser Klagmål ch synpunkter Åtgärder Sammanställning ch analys Mål för patientsäkerhetsarbetet

3 Dkumentatin av patientsäkerhetsarbetet i verksamheten U-CARE Vård (nedan även kallad verksamheten ), inm vårdgivaren Uppsala universitet. Rutiner ch rganisatin för patientsäkerhetsarbete Organisatin ch ansvar U-CARE Vård erbjuder vård till vissa grupper av persner sm ingår i U-CAREs frskningsstudier. Det betyder att det inte går att söka vård inm U-CARE Vård, m man inte tillhör dessa grupper. All behandling sm ges inm U-CAREs frskningsprjekt är kstnadsfri. Vårdgivaren Uppsala universitet är ansvarig för patientsäkerheten inm U-CARE Vård. Verksamhetschefen (VC), sm ytterst ansvarig för verksamheten, ansvarar för att generellt strukturera ch tillse patientsäkerhetsarbetet. VC svarar vidare för att vårdavvikelser, synpunkter ch klagmål hanteras så att kunskapen kan vägleda till förändring av våra arbetssätt för att förebygga vårdskadr ch öka patientsäkerheten. Frskningskrdinatr ch den ansvarige för U-CARE-prtalen (Prtalen) bistår verksamhetschefen i det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Inm U-CARE Vård finns under 2015 fyra vårdenhetsansvariga (VEA) vilka bistår VC i säkerhetsrelaterade frågr i den dagliga verksamheten, såsm att tillse att vårdpersnal har rätt kmpetens, har rätt behörighet i it-system ch jurnalskåp, samt är infrmerad m verksamhetens säkerhets- ch kvalitetsplicy. Samtliga medarbetare har ansvar att till VC rapprtera vårdavvikelser man uppmärksammat, samt förmedla mttagna synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet. Samverkan för att förebygga vårdskadr Vårdpersnalen uppmanas att vara uppmärksamma på sjukdmstillstånd eller skadr sm inte kan behandlas i den aktuella behandlingen sm ges inm U-CARE Vård. När ett sådant sjukdmstillstånd eller skada uppmärksammas hänvisas patienten till den instans sm är lämplig, till exempel husläkare/vårdcentral, ungdmsmttagning eller psykiatri. Samverkan med patienter ch närstående Under 2015 har diskussinen frtsatt angående hur patienter ch närstående skulle kunna invlveras i patientsäkerhetsarbetet. För närvarande finns kanaler för att fånga upp patienters/närståendes synpunkter ch klagmål via U-CAREs kntaktpersn på hemsidan, Prtalens användarsupprt samt patienters möjlighet att när sm helst digitalt kmmunicera med behandlare ch studieansvariga. Dck har ännu inga patienter eller närstående invlverats direkt i patientsäkerhetsarbetet då det inte har varit självklart hur vi kan använda ss av dem på ett meningsfullt sätt samt att de aktuella patienterna är med i studier ch det är mindre lämpligt att de behandlas lika inm en studie, vilket skulle vara fallet m vissa är med i patientsäkerhetsarbetet. Möjligen kan representanter från patientgruppen, snarast än aktuella patienter, invlveras. Under kmmande år ska frmerna samverkan utredas innan rekrytering av representanter för patienter ch närstående påbörjas.

4 Vårdavvikelser samt klagmål ch synpunkter Rutiner för avvikelserapprtering Vårdpersnalen rapprterar risker ch händelser sm har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada via en blankett avvikelserapprt, sm finns tillgänglig för all persnal via u-care.uu.se. Vårdenhetsansvariga påminner ch uppmuntrar vårdpersnal inm den aktuella vårdenheten att göra en avvikelserapprtering vid risker ch händelser sm har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rutiner för händelseanalys Händelseanalysen vid en avvikelse påbörjas snarast ch är klar senast två månader efter en händelse, enligt Scialstyrelsens rekmmendatiner. Under verksamhetens uppstart 2013 beslutades att VC själv ansvarar för genmförande av händelseanalysen, för att frtsätta utveckla rutiner ch verksamhet. I dessa fall granskar minst två andra persner (företrädesvis vårdenhetsansvariga) analysen för krrekthet ch bjektivitet. Vid slutet av 2014 förändrades rutinerna så att ett händelseanalysteam sätts samman av VC ad hc, med en sammansättning anpassad till den aktuella händelsen. Under 2015 förändrades rutinerna ytterligare så att små avvikelser kan analyseras av VC eller en annan persn, ch större avvikelser analyseras sm tidigare av minst två persner. Mttagande av klagmål eller synpunkter Klagmål eller synpunkter från patienter, närstående, persnal, andra medbrgare, myndigheter, föreningar ch andra intresserganisatiner kan tas emt via Prtalens användarsupprt, via U- CAREs kntaktpersner med kntaktuppgifter angivna på u-care.uu.se (U-CARE prgramkrdinatr ch prgramsamrdnare, samt U-CARE Vård verksamhetschef m.fl.), via kntaktpersn i respektive studie (företrädesvis ansvarig frskare), samt av andra medarbetare i U-CARE. Den sm tagit emt synpunkter eller klagmål sm är relaterade till vårdkvalitet/-säkerhet förmedlar dessa till verksamhetschefen. Under kmmande år (2016) kmmer vi att se över möjligheterna att underlätta ytterligare för patienter/anhöriga att framföra klagmål eller synpunkter. Sammanställning ch analys En övergripande sammanställning av 2015 års avvikelserapprter, klagmål ch synpunkter gjrdes av verksamhetschefen. Då verksamheten ännu är begränsad ch endast ett fåtal avvikelserapprter ch inga klagmål/synpunkter inkmmit under 2015 bedömdes en årssammanställning vara tillräcklig. Patientsäkerhetsarbetet 2015 Under 2015 har verksamheten mött ca 50 patienter, fördelat på fem lika vårdenheter: webbaserade behandlingar för vuxna med cancer (8 st), persner sm haft hjärtinfarkt (24 st), föräldrar till barn med cancer (2st), ch, samt face-t-face-behandling unga vuxna sm haft cancer i barndmen (ca 10 st). Huvuddelen av patienterna har sm synes varit knutna till enheter med webbaserade behandlingar. Patientsäkerhetsarbetet under 2015 har inneburit att frtsätta etablera ch vidareutveckla styrdkumenten, rutinerna ch plicyerna, så att vårdpersnalen är medvetna m dessa, har lätt att hitta dem, samt följer dem. Vidare har patientsäkerhetsarbetet haft ett antal mål, vilka redvisas nedan.

5 Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2015 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar a) Utöka antalet Ja, helt. Nu finns fyra VEA. Deras vårdenhetsansvariga så att varje uppgifter finns dkumenterade i vårdenhet har en VEA sm dkumentet U-CARE Vård Kvalitet arbetar nära denna verksamhet, ch säkerhet sm finns tillgängligt samt specificera deras uppgifter i på medarbetarprtalen. relatin till patientsäkerhet i ett dkument. b)planera ch genmföra minst två aktiviteter för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén c) Planera ch genmföra aktiviteter för att uppmärksamma all U-CAREpersnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Ja, tre möten har genmförts. Ja. Diskussin vid VEA-möten. Infrmatin vid två arbetsplatsträffar, för övrig persnal. Målet överförs även till Kvalitetssäkring av detta läggs till målen för d) Invlvera minst en patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Planera ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha. e) Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet (minst 2 ggr per termin) analyseras i diskussin mellan VC ch representant/-er för frskningsaktiviteterna. f) Utreda hur vi kan underlätta för patienter ch allmänhet att Nej. Planering påbörjad men inte avslutad. Ja. Detta har systematiserats genm att det sm planerats getts utrymme vid ledningsgruppsmöten ch Samrdningsgruppsmötena. Då de senare mötena upphört bör ny utredning ta upp vilka frum detta kan diskuteras i. Ja. Förslag framtaget på förbättring genm en direktlänk på vår Det har visat sig att en rdentlig utredning m detta krävs innan man drar igång rekrytering av patienter ch anhöriga. Arbetet med detta har inte pririteras i år då det varit skifte i vem sm varit VC så utredning samt implementering flyttas till målen för Vidare kvalitetssäkring samt utveckling av vilket frum sm detta huvudsakligen ska ske i läggs sm mål för Implementering av detta planeras under

6 Mål Åtgärd/ måluppfyllelse Kmmentar framföra klagmål/ synpunkter relaterade till vården inm U-CARE Vård inlggningssida på Prtalen. Implementering av förslaget skjuts till g) Vidareutveckla rutiner för egenkntrll (systematisk uppföljning ch utvärdering av den egna verksamheten samt kntrll av att de prcesser ch rutiner sm ingår i verksamhetens ledningssystem) i relatin till patientsäkerhetsarbetet. Ja. Ännu större fkus på att etablera medvetenhet m att göra avvikelserapprteringar för alla sm kmmer i kntakt med patienter, ch ännu tydligare på risk för vårdskada. Infrmatin m detta ges vid varje APT möte vilket är en gång/månaden. Ny rutin etablerad i slutet av 2015 av hur analysarbete sker efter en avvikelserapprt där avvikelserna klassas i små ch stra, där de små kan analyseras av VC eller en annan persn medan de stra analyseras av minst två persner på ett mer frmellt sätt. Fem avvikelser rapprteras under 2015 vilket är ett par fler än förra året trts att patienterna var färre. Detta tlkas sm en ökad medvetenhet m att även rapprtera risk för händelse. Kvalitetssäkring av rutinerna förs över sm mål för Egenkntrll 2015 Egenkntrller under året har inkluderat en uttömmande händelseanalys sm gjrts då man uppmärksammat risker i verksamheten. Vid regelbundet återkmmande möten mellan VC ch VEA har ptentiella risker ch tillbud uppmärksammats. Måluppfyllelsen för patientsäkerhetsmålen 2015 har utvärderats systematiskt (se van Mål ch uppnådda resultat för patientsäkerhetsarbetet 2015). Systemutvecklarteamets egenkntrll i säkerhetsarbetet med Prtalen mfattar en daglig testning av kritiska prcesser för att säkerställa mjukvarans funktinalitet. Systemets prestanda ch eventuellt driftsstp övervakas av separat mjukvara. Utvecklarna använder ett gemensamt testramverk ch följer existerande standarder vid utveckling. Varannan vecka går systemutvecklarteamet ch huvudansvariga för studier genm funktinsrapprter för att upptäcka eventuella anmalier. Vårdavvikelser 2015 Under 2015 rapprterades fem vårdavvikelser. Dessa gällde: 1) En säkerhetslucka i U-CARE prtalen identifierades. Säkerhetsluckan tgs genast brt ch inga intrång knstaterades. Förbättrade rutiner inför publicering av nya versiner av Prtalen har införts. 2) Under smmaren fanns bristande kmmunikatin kring vikarierandet i en studie där en persnal inte hade fått inlggningsidentitet på grund av tydligt ansvarsfördelning av detta ch därför inte skulle kunna utföra hanteringen av eventuella suicidalerter ch behandlaruppgifter. Detta löstes direkt av den tekniska persnalen sm fanns på plats så att inlggningsidentitet skapades då men en risk identifierades. Beslut tgs m att VC har det slutliga ansvaret för att inlggningsidentiteter finns för alla sm ska vikariera. Bättre kmmunikatinsrutiner i gd tid innan semestrar behövs ckså ch läggs sm mål för ) En persn ringde supprten då han fått mejl m att han var med i en studie men hade inte lyckats lgga in i studien. Telefnnumret sm var inlagt på användaren verkade vara fel ch

7 användarsupprten ändrade då till hans telefnnummer så att han kunde lgga in. Persnen lggade in ch hörde då av sig igen då han upptäckt att studien inte var till för hnm då han ju inte hade cancer. Mejladressen visade sig vara inlagd felaktigt ch mejlet gick till en denne persn, istället för den krrekte, sm utan övriga fick kntrller telefnnummer utbytt. Det finns en risk att sekretessen bryts då persnen med den felaktigt inlagda mejladressen kan räkna ut att det finns någn med ett liknande namn/mejladress sm har någn av sjukdmarna U-CARE vård riktar sig mt. Säkrare rutiner vid byte av telefnnummer eller mejladress framtgs. 4) En patient skickade ett internt meddelande menat till en psyklg men sm gick till psyklgens tekniska supprtrll, då detta var möjligt från prtalen via redan existerande förval. Meddelandet upptäcktes en vecka senare av slump. Patienten fick den hjälp han behövde men det blev tydligt att en risk fanns att viktiga/känsliga meddelanden går iväg till adresser sm inte används. Prblemet åtgärdades medelbart av prtalens tekniker när det uppmärksammats. 5) En suicidalert (sm skickas till psyklgerna i aktuell studie när någn rapprterar 4 eller mer på MADRS vilket kan indikera suicidrisk) skickades aldrig ut från Prtalen vilket gjrde att patienten ringdes upp ett halvår senare. Persnen var inte ch hade inte varit suicidal ch ingen vårdskada uppstd förutm möjligen ett minskat förtrende för vården, men en risk uppmärkssammades. Nya rutiner etablerades, tester körs varje natt för att kntrllera att alert med mera fungerar sm det ska ch på veckvisa IT-möten granskas detta manuellt. Klagmål ch synpunkter 2015 Under 2015 har inga klagmål eller synpunkter relaterade till vården inm i verksamheten inkmmit. Åtgärder 2015 Patientsäkerhetserbetet har baserats dels på de mål sm frmulerades för året, ch dels på de rutiner sm är etablerade. Dessa rutiner mfattar att en VEA finns för varje vårdenhet för närmare kntakt med verksamheten, återkmmande möten sker där patientsäkerhetsarbete är i fkus, samt regelbundna påminnelser sker. Rutiner för att uppmärkssamma krckar mellan frsknings ch vårdintressen finns men bör eventuellt förändras under kmmande år då övrig U-CARE verksamhet förändras. Rutinerna för avvikelserapprterna har förbättrats då vi idag lägger ännu större fkus på risk för vårdskada samt att det återkmmande tas upp i hela persnalgruppen. Avvikelsrapprterna ligger sedan till grund för nya mål för En ny rutin har etablerats sm handlar m att förenkla händelseanalyserna till små händelser/risk för händelser. Detta för att på alla sätt underlätta att avvikelsrapprter skrivs ch analyseras. De större avvikelserna handläggs sm tidigare. I systemutvecklarteamet har säkerhetsarbetet med Prtalen fkuserat på att förbättra kvalitetskntrller av huvudfunktiner i synnerhet funktiner sm är kritiska för patientsäkerheten. Dessutm har lggning av dessa funktiner utökats för att lättare kunna spåra eventuella prblem. Varannan vecka går systemutvecklarteamet ch huvudansvariga för studier genm funktinsrapprter för att upptäcka eventuella anmalier. Sammanställning ch analys 2015 Tre avvikelser sm rapprterats under året var relaterade till tekniska fel ch upptäckta risker i Prtalen. Arbetet med funktinalitet ch säkerhet i Prtalen är pågående i en iterativ prcess sm inkluderar en aktiv dialg mellan användare (främst vårdpersnal ch frskare) ch systemutvecklare. De tre vårdavvikelserna låg till grund för ytterligare utredning av tekniska lösningar

8 för kvalitetssäkring av Prtalen. Övriga två handlade m bristande kmmunikatin ch risken med att hantera mejladresser så att de skrivs in rätt. Ingen av avvikelserna ledde till några kända vårdskadr. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målen för patientsäkerhetsarbetet under det kmmande året 2016 har frmulerats sm följer: Planera ch genmföra minst två aktiviteter (vår ch höst) för att invlvera vårdpersnalen i att identifiera ptentiella patientsäkerhetsrisker ch möjligheter att utveckla vårdkvalitén. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej. Kvalitetssäkra att det sker aktiviteter för att uppmärksamma all U-CARE-persnal (inte bara vårdpersnal) på inre ch yttre sekretess. Utvärdering av måluppfyllelse: Genmförda aktiviteter ja, två eller flera/ja, men endast en/nej. Utreda hur patientsäkerhetsarbete tillsammans med patient ch/eller närstående kan gå till. Invlvera minst en med patient ch/eller närstående i patientsäkerhetsarbetet. Planera ch beskriva vilka uppgifter denna persn/ dessa persner ska ha. Invlvera minst en patient/patientrepresentant/anhörig. Utvärdering av måluppfyllelse: Uppgifter planerade ch beskrivna ja/nej. Minst en patient/närstående invlverad ja/nej. Kvalitetssäkra att ptentiella risker rsakade av att frskningsaktiviteternas ch vårdens mål inte är förenliga uppmärksammas, genm att sådana risker regelbundet (minst 2 ggr per termin) analyseras i diskussin mellan VC ch representant/-er för frskningsaktiviteterna. Utredning av m det vid nya studiestarter kan behövas extra uppmärkssamhet av detta ch hur det ska gå till. Frmerna för detta utreds under 2016 då övrig U-CARE verksamhet förändras. Utvärdering av måluppfyllelse: Löpande analyser minst 2 ggr per termin/ ja, men mindre än 2 ggr per termin/ nej. Utredning för frmerna för vidare analys av detta påbörjad ja/nej. Implementera en direktlänk för att underlätta för patienter ch allmänhet att framföra klagmål/ synpunkter relaterade till vården inm U-CARE Vård. Utvärdering av måluppfyllelse: Förbättringen har implementerats ja/nej. Kvalitetssäkra rutiner för egenkntrll (systematisk uppföljning ch utvärdering av den egna verksamheten samt kntrll av att de prcesser ch rutiner sm ingår i verksamhetens ledningssystem) t.ex. avvikelserapprter i relatin till patientsäkerhetsarbetet. Utvärdering av måluppfyllelse: Förslag på kvalitetssäkring för vidareutvecklade rutiner för egenkntrll har utvecklats ja/nej. Vidareutveckla rutiner inför semesterperider vid jul ch smmar. Det behövs bättre kmmunikatinsrutiner i gd tid innan semestrar behövs.

9 Utvärdering av måluppfyllelse: Förslag på förbättrade rutiner vid överlämnandet till vikarier kring semestertider har utvecklats ja/nej. Ansvarig för innehållet Fredrika Nrlund, verksamhetschef