Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård

Transkript

1 Verktyg i ett ledningssystem för gd vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård ISBN Prjektägare SFVH

2 2 (6) Datum Versin 1.0 Dnr 1 INLEDNING... 3 ARBETSGRUPP... 3 VERKTYG BAKGRUND FÖRUTSÄTTNING GENOMFÖRANDE... 4 FÖRANKRING OCH INFORMATION... 4 Mdell förankring ch infrmatin... 4 EGENKONTROLLPROGRAM VÅRDHYGIENISK STANDARD (1)... 5 RIKTAD VÅRDHYGIENISK KONSULTROND... 5 PRIORITERAT VÅRDHYGIENISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE... 5 RIKTAD REVISION UPPFÖLJNING... 6 RESULTAT PÅ VERKSAMHETSNIVÅ... 6 VERKTYG... 6 DOKUMENT (BILAGOR)... 6

3 3 (6) Datum Versin 1.0 Dnr 1 INLEDNING ARBETSGRUPP En arbetsgrupp inm SFVH bestående av: Inga-Britt Svarthlm hygiensjuksköterska Östersunds sjukhus Karin Medin hygiensjuksköterska Landstinget Gävlebrg Gunnar Hagström hygiensjuksköterska Universitetssjukhuset Örebr Ingrid Ekfeldt hygiensjuksköterska Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lasse Hellström hygiensjuksköterska Landstinget Blekinge Mnica Ling-Rs hygiensjuksköterska Stckhlms län Kia Karlman hygienöverläkare Nrrbttens läns landsting Hans Ahrne överläkare Södra Älvsbrgs Sjukhus har utarbetat Verktyg i ett ledningssystem för gd vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård. VERKTYG I verktyget beskrivs en mdell för hur man ska bedriva ett systematiskt vårdhygieniskt förbättringsarbete i sjukhusanknuten vård (avdelningar, mttagningar ch andra sjukhusanknutna enheter). Verktygets mdellbeskrivning ägs ch revideras av SFVH. Till mdellbeskrivningen finns bilagrna Egenkntrllprgram ch Underlag för riktad vårdhygienisk knsultrnd. Egenkntrllprgrammet revideras vid behv av vårdgivaren i samråd med lkal/reginal vårdhygienisk expertis. Den vårdhygieniska expertisen anpassar innehållet i knsultrnden till aktuellt egenkntrllprgram 2 BAKGRUND Den accelererande spridningen av multiresistenta bakterier innebär ett allvarligt ht mt häls- ch sjukvården. Vårdrelaterade infektiner (VRI) utgör en str andel av undvikbara vårdskadr ch är resurs- ch kstnadskrävande för vårdgivaren. Dessa ht kan endast mötas genm att sjukvården på ett systematiskt sätt säkerställer en gd vårdhygienisk standard. Vårdgivarens vårdhygieniska expertis är en viktig men begränsad resurs sm måste nyttjas på ett effektivt sätt. 3 FÖRUTSÄTTNING Häls- ch sjukvårdslagen (HSL) 2a föreskriver att vården skall ha gd hygienisk standard I patientsäkerhetslagen (2010:659) ställs krav på att vårdgivare skall bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bl.a. att vårdgivare ska planera, leda ch kntrllera verksamheten på ett sätt sm leder till att kravet på gd vård i HSL upprätthålls. SOSFS 2011:9 (ersätter SOSFS 2005:12) innehåller föreskrifter m ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Egenkntrll ingår sm ett bligatriskt mment i vårdgivarens systematiska förbättringsarbete (5 kap.).

4 4 (6) Datum Versin 1.0 Dnr 4 GENOMFÖRANDE FÖRANKRING OCH INFORMATION Såväl ett kmplett sm ett partiellt införande (t. ex egenkntrllprgram) av nedan beskriven mdell för ett systematiskt vårdhygieniskt förbättringsarbete skall alltid föregås av ett frmellt ch väl kmmunicerat beslut av ansvarig chef (t. ex sjukhusdirektör). Om nedan beskriven mdell helt eller delvis används i syfte att skapa ett fungerande ledningssystem (planering ledning uppföljning) för gd vårdhygienisk standard så måste mdellen integreras med vårdgivarens verksamhetsplaner. Ett framgångsrikt införande förutsätter att alla direkt invlverade befattningshavare vid enheterna får en ingående genmgång dels av mdellen ch arbetsgången i strt, dels av de specifika frågrna i egenkntrllprgrammet. Förankring ch infrmatin Egenkntrllprgram vårdhygienisk standard Ev. riktad revisin Riktad vårdhygienisk knsultrnd Enhetens pririterade förbättringsarbete Enhetens handlingsplan(-er) Figur: Arbetsmment i mdellen

5 5 (6) Datum Versin 1.0 Dnr EGENKONTROLLPROGRAM VÅRDHYGIENISK STANDARD (1) Syftar till att utgöra en enkel ch begriplig målbild för berörda chefer samt att fungera sm stöd för enheternas frtlöpande förbättringsarbete. Fkuserar på centrala ch aktuella vårdhygieniska aspekter. Tänkt att genmföras årligen vid avdelningar, mttagningar ch sjukhusanknutna enheter där det regelmässigt bedrivs vård, undersökning eller behandling. Framtaget egenkntrllprgram är i första hand utfrmat för generella vårdavdelningar. Anpassningar i frågefrmuläret kan behöva göras för specialavdelningar, för öppenvårdsverksamhet samt berende på sjukhusspecifika förutsättningar. Utrymme för lkala tilläggsfrågr finns i frmuläret Lkala förtydliganden rörande enskilda frågr kan utfrmas sm en lathund/checklista. Genmförs av ansvarig enhetschef tillsammans med klinikens läkarchef (eller mtsvarande). Enhetens ev. hygienmbud bör ges möjlighet att medverka. Respektive verksamhetschef ansvarar för ch redvisar klinikens samlade resultat på anvisat sätt. RIKTAD VÅRDHYGIENISK KONSULTROND De tänkbara förbättringsmråden sm påvisats genm egenkntrllprgrammet kartläggs närmare med hjälp av vårdhygienisk expertis; i nrmalfallet ett team bestående av hygiensjuksköterska ch hygienläkare. Knsultrnden initieras av berörd enhetschef ch den bör genmföras inm ett kvartal efter avslutat egenkntrllprgram. Planering bör ske i gd tid. Från enhetens sida bör sm ett minimum utöver enhetschef ansvarig läkare ch ev. hygienmbud delta. Sm hjälp för det vårdhygieniska teamets arbete finns framtaget ett mduluppbyggt kmpendium (2). Rnden avslutas med att knsultteamet lämnar ett skriftligt utlåtande med förslag på angelägna ch genmförbara förbättringsåtgärder. PRIORITERAT VÅRDHYGIENISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE Enhetschef ch läkarchef (eller mtsvarande) ansvarar för att det upprättas nödvändiga handlingsplaner ch för att lämpligt team utför planerade aktiviteter. Respektive verksamhetschef ansvarar för ch redvisar klinikens samlade resultat på anvisat sätt.

6 6 (6) Datum Versin 1.0 Dnr RIKTAD REVISION Respektive förvaltningschef/verksamhetschef kan besluta att genmföra en riktad revisin avseende specificerat prblemmråde/rutin ch/eller inm specificerat verksamhetsmråde. Uppdraget att genmföra sådan revisin ges lämpligen till den vårdhygieniska enheten sm är knuten till sjukhuset. 5 UPPFÖLJNING RESULTAT PÅ VERKSAMHETSNIVÅ Resultat bör efterfrågas/redvisas i klinikernas delårsrapprter ch verksamhetsberättelser: VERKTYG antal genmförda egenkntrllprgram resp. riktade vårdhygieniska knsultrnder utfört/pågående/planerat förbättringsarbete utifrån egenkntrllprgram/knsultrnder ev. mål/mätetal avseende vårdhygienisk standard i sjukhusets ch/eller i den enskilda klinikens verksamhetsplan Frågrna i egenkntrllprgrammet bör regelbundet utvärderas ch v b revideras. Lkala tilläggsfrågr/lkala anpassningar i egenkntrllprgrammet bör ckså regelbundet utvärderas ch v b revideras. Vårdgivaren i samråd med lkal/reginal vårdhygienisk expertis ansvarar för detta. DOKUMENT (BILAGOR) Till mdellbeskrivningen finns även bilagr sm är beskrivna i dkumentet: (1) Egenkntrllprgram avseende vårdhygienisk standard vid vårdavdelningar, mttagningar ch andra sjukhusanslutna vårdenheter. (2) Underlag vid riktad vårdhygienisk knsultrnd.