Övergripande. Titel. Övergripande. ADHD - Definition. ADHD-Definition. ADHD Kategori eller Dimension. Cecilia Wåhlstedt

Transkript

1 Heerogenie hos Barn med : Symomdomän, neuropsykologiska processer och komorbidie Tiel Cecilia Wåhlsed cecilia.wahlsed@psyk.uu.se Övergripande Barn med är de så lika? symom, Kogniiva briser och samidiga beeendeproblem? Hur ser variaionerna u och vad relaerar de ill? Hur kan insaser ill barnen bäre individanpassas? Övergripande Aenion Defici Hyperaciviy Disorder () är en av de mes förekommande psykiariska sörningar hos barn drabbar ca 5 10% av barnpopulaionen. Barn som ine uppfyller krierier för diagnos kan drabbas av liknande negaiva konsekvenser som barn med diagnos. De är därför vikig a sudera icke-kliniska sampel. Orsakar ofa sora problem. Neuropsykologiska briser bidragande orsak. känneecknas av heerogenie. Huvudsyfe Klargöra den heerogenie som karakäriserar barn med sympom speciell med avseende på framrädande neuropsykologiska processer. - Definiion Hyperakivie/Impulsivie Ouppmärksamhe DSM-IV delar in i 3 subyper: 1. Primär hyperakiv/impulsiv 2. Primär ouppmärksam 3. Kombinerad symom förändras under barnes uvecklingsprocess Sabilie - ca. 50% forsäer a uppvisa sympom i vuxen ålder. -Definiion Primär hyperakiv/impulsiv En ignorerad grupp! Primär ouppmärksam ca 30-50% har sluggish kogniive empo (SCT). Barn med SCT - långsamma, frånvarande och dagdrömmande. Hög korrelaion mellan DSM-IV definierad ouppmärksamhe och SCT. akoranalyser har visa a de är separaa fakorer. orskning har ofa visa a de re grupperna ine skiljer sig å avseende neuropsykologiska briser och komorbidie. Kaegori eller Dimension Kaegorisk synsä DSM-IV, d.v.s. uppfylla sympomkrierier Dimensionell synsä exrem manifesaion av en normal dimension. Tvillingsudier har visa a ärfligheen avseende höga respekive normala nivåer avseende symom ine skiljer sig å. Överenssämmer med eorier som anser a ska ses som en uvecklingsmässig försening hellre än en än en kaegorisk beeendesörning 1

2 - Eiologi Eiologin är ine hel klarlagd. Geneiska och neuropsykologiska fakorer har en framrädande roll. Mulipla eiologier anses orsaka Komplex geneik De vå symom dimensionerna både gemensam och symomspecifika geneiska effeker. Miljöfakorer.ex. nikoin, låg födelsevik, låg SES; genmiljö korrelaioner; gen*miljö inerakioner. - Komorbidie Opposiional Defian Disorder (ODD; Trossyndrom; 40-90%): Brisande neuropsykologiska processer? Inernaliserande problem (15-35%) Emoionsreglering Social kompeens Skolpresaioner Komorbidie bidrar ill den heerogenie vi ser hos barn med sympom. - Neuropsykologi Srukurella och funkionella skillnader: Hjärnans volym är reducerad. Dopamin, noradrenalin och seroonin är involvera. Neuropsykologiska Processer Teorier som förespråkar en primär neuropsykologisk bris som kan förklara samliga barn med symom: Barkley s model - Exekuiva funkioner Sergean s model - Sae Regulaion Sonuga-Barke s model - Delay Aversion igure 1.Implicaed brain regions in children wih sympoms. Exekuiva unkioner (E) Definiion: Högre kogniiva processer som ligger bakom självreglering och målinrika beeende, inkluderar inhibiion, arbesminne, planering och organisaion (Welsh, 2002). Barkly s Model (1997) PRIMÄR PRIMÄR Uvecklingen av exekuiva funkioner sammankopplas med mognad av fronalloben sam dess koppling ill andra områden i hjärnan. Olika exekuiva förmågor har olika uvecklingsbanor. Vissa exekuiva komponener når full förmåga förs i sena onåren/idig vuxenålder. Icke-verbal Arbesminne Verbal Arbesminne INHIBITION Självreglering Planering örs uvecklas förmågan illinhibiion och sis verbal flöde. Vikig a a hänsyn ill individens ålder när man mäer olika exekuiva funkioner. En användbar modell för a förså symom men förklarar också hur normala exekuiva funkioner ä r organiserade! 2

3 Sae Regulaion (Sergean, 2000, 2005) Teoreiska förklaringar RT variabilie Långsamma kogniiva processer örsä mrad idspercepion örsämrade uppm ärksamhesprocesser ö rsämrad Susained Aenion örsämrad Sae Regulaion RT Variabilie Sae regulaion = försämrad reglering av effor, arousal & acivaion. Karakäriseras av långsam och varierad reakionsid. Hypoesen avseende sae regulaion anser a individer med har brisande E, men a den bakomliggande orsaken ill dea är försämrad sae regulaion. Susained Aenion är relaera ill vaksamhe (vigilance): d.v.s. förmågan a upprähålla e aler och vake illsånd över id under en menal uppgif. Delay Aversion (Sonuga-Barke e al. 1992) Barn med har en endens a välja en mindre belöning direk än a väna på en senare sörre belöning, speciell när dea alernaiv minskar den period som barne måse väna (moivaionsfakor). år Välja DELAY AVERSION Måse Väna Muliple Pahway Models Orsaker: Har ine idenifiera en primär neuropsykologisk bris som kan förklara alla barn med symom. Alla barn med har ine brisande E (35-50%). Minimize delay delay Maximize aenion o onon-emporal simulaion Neuropsykologiska må svaga ill moderaa effeksorlekar, de behövs därför flera neuropsykologiska processer i samma modell. Impulsiveness Inaenion Hyperaciviy Hyperaciviy The dual pahway model: Sonuga-Barke (2002,2003) Isälle för konkurrerande modeller Modellerna kompleerar varandra. Independen Pahways. Neurobiologisk Bas Psykologiska Processer örändrade örändrade Exekuiva Exekuiva Processer Exekuiva Briser Briser örändrade örändrade Moivaions Moivaions Processer Delay Delay Aversion Dual Pahway Model - orskning Nigg och kollegor (2005) analyserade e klinisk sampel. Endas Delay Aversion 15% Endas Inhibiion 23% E + DA 23% OBS!! 39% av barnen med symom hade varken brisande inhibiion eller var delay averse! Beeendesymom Symom öruom oberoende och addiiva neuropsykologiska briser - Inerakiva effeker/relaioner avseende neuropsykologiska bris er. 3

4 Tidigare forskning - Briser å sudier har undersök/inkludera: Icke-kliniska sampel Longiudinella designer Specificie avseende ODD och i relaion ill neuropsykologiska briser lera neuropsykologiska eorier i samma sampel. Specificie avseende de vå symomdomänen i relaion ill neuropsykologiska fakorer och komorbidie. D.v.s. a hänsyn ill överlappe mellan hyperakivie/impulsivie och ouppmärksamhe. Delagare (Sudie I, II, III & IV) Delagarna kommer från vå sörre longiudinella sudier: örskolesampel I (n = 217) Sudie I & III; barnen rekryerades från slumpmässig uvalda förskolor när de var mellan 3-6 år. BVC-sampel II (n = 650) Sudie II & IV; barnen rekryerades i samband med 5-års konroll på BVC. Överlappe mellan DSM-IV definierad ouppmärksamhe och SCT i relaion ill neuropsykologiska fakorer och komorbidie. Meod Neuropsykologiska es Soop-Like Task - Inhibiion E Sae Regulaion Delay Aversion Susained Aenion Go/No-go Task - Inhibiion Arbesminne Spaial * GO (Tryck/Respons ) = 70% NO-GO (Ingen respons) = 30% Olika inersimulusinervall; 2 8ms 4

5 Arbesminne Verbal Ordserier baklänges (WISC-III):.ex. kanin clown clown - kanin Children s Size-Ordering Task:.ex. penna, berg, åg, häs; repeera i sorleksordning mins ill sörs Sae Regulaion RT variabilie Reakionsidsvariabilie har baseras på Go/No-go uppgifen. Endas go-rials inkluderades. Olika inersimulus-inervall har används 2s, 2.5s & 8s. Delay Aversion Delay Aversion lower-delay Task! Sar-Delay Card Game! Ja 3 s Nej 30 s 3 sek 30 sek Susained Aenion Presaionsförsämring över id Go/no-go (långsam version; ISI = 8s). - omission fel (missar e go-rials ) - reakionsid ( go-rials ) - Presaionsskillanden mellan den försa och andra delen av uppgifen Meod Beeendeskaningar & ODD: DSM-IV (APA, 1994): 9 påsåenden mäer hyperakivie/impulsivie, 9 påsåenden mäer ouppmärksamhe och 8 påsåenden mäer ODD (föräldrar & lärare). SCT: 5 påsåenden från Children Behavioral Check Lis (CBCL; lärare). Inernaliserandeproblem: 5 påsåenden från Srenghs and Difficulies Quesionarry (SDQ; föräldrar & l ärare) Social kompeens: 8 påsåenden från Social Compeence Invenory (SCI; Rydell, Hagekull & Bohlin, 1997; föräldrar & lärare) Emoionsreglering: 12 påsåenden som mäer barnes förmåga a reglera emoioner (Rydell, Berlin, & Bohlin, 2003; föräldrar). Skolpresaioner: 5 påsåenden; svenska, maemaik och samhällsveenskap (lärare). 5

6 Övergripande syfe Sudie I Klargöra den heerogenie som karakäriserar barn med symom avseende neuropsykologiska briser, komorbidie och variaion av de vå symomdomän. yra sudier av icke-kliniska sampel. Involverar både samidiga och longiudinella designer sam kaegoriska och dimensionella meoder. Syfe Undersöka om symom och/eller E briser hos förskolebarn agerar som predikorer för forsaa problem 2 år senare. Sudie I Resula T2 Sudie I Longiudinell Sudie 2 ÅR Nej E bris T1 Ja E 2-way ANOVAs E* Planned Conrass 1 vs 2 E 1 vs 3 1 vs E+ Nej Symom T1 Ja Ingen symom Ingen E bris n=35 Grupp = 1 Endas symom n=19 Grupp = 3 Endas E bris n=21 Grupp = 2 + E n=21 Grupp = 4 Urval från förskolesampel sudie I; n = 217 Kaegoriska analyser Konrollerar för socioekonomisk saus & ålder. n = 96 T2 ålder 6 8 år Urvalskrierier T1: E bris = 30% lägsa; 2 es. Ej E bris = 50% högsa 4 es. symom = 30% h ögsa. Ej symom = 50% lä gsa Behavioral raings: Hyperaciviy/Impulsiviy Inaenion ODD sympoms Emoion Regulaion Social Compeence Inernalizing problems ** ** * 14.30** * 14.50** * 18.80** * 11.00** * 2.97** * *** 3.81*** 3.33*** 3.13** 2.97** *** 4.80*** 2.14* 1.17* 1.84* 0.10 Sudie I Resula T2 Sudie II E 2-way ANOVAs E* Planned Conrass 1 vs 2 1 vs 3 1 vs 4 Syfe : Undersöka om de förekommer oberoende neuropsykologiska pahways ill symom. Execuive uncions: Inhibiory Conrol Spaial WM 13.70** * 7.20** 9.00** * *** 2.55*** Undersöka specificie avseende neuropsykologiska fakorer och komorbidie i relaion ill de vå symomdomänen. Verbal WM 9.30** ** Verbal luency 8.90** * * Grupp 1 = jämförelsegrupp Grupp 2 = endas E bris Grupp 3 = endas Grupp 4 = + E 6

7 Sudie II Ouppmärksamhe Nej Ja Hyperakivie/Impulsivie Nej Ja Inga symom n=62 Grupp 1 Endas Ouppmärksamhe n=26 Grupp 3 Urval från BVC-sampel; n = 650 (T2) Kaegoriska - & Dimensionella Analyser EndasHyperakivie n=29 Grupp 2 Hyperakivie & Ouppm ärksamhe n=65 Grupp 4 Konrollerar för socioekonomisk saus och kön. n = 182 ålder 8 9 år Urvalskrierier: Hyperakivie respekive ouppm ärksamhe: - Höga nivåer= 30% - Låga nivåer = 50% Sudie II Resula Oberoende effeker Neuropsychological Measures: Inhibiory Conrol Working Memory RT variabiliy Delay Aversion (%) ANOVAs Subgroups 6.9*** 3.4* 7.9*** 2.9* Planned Conrass 1 vs. 2, 3 & 4 3.8*** 2.2* 4.1*** 2.6** Planned Conrass 1 vs 2 hyp 2.2* ** 1 vs 3 ina 2.4* *** vs 4 comb 4.5*** 3.0** 4.3*** 1.4 Sudie II - Resula Sudie 2 resula - % kliniska briser Behavioral Raings: ODD InernaliserandeProblem ANOVAs Subgroups 22.7*** 5.6** Planned Conrass 1 vs. 2, 3 & 4 6.0*** 3.1* Planned Conrass 1 vs 2 hyp 3.5* vs 3 Ina 2.9** 3.4*** 1 vs4 comb 8.2*** 3.2** Subgroups: Comparison (n = 62) Combined (n = 65) Inaenive (n = 26) Single % Impairmens Muliple % None % Skolpresaioner 8.5*** 2.6** * 4.5*** Hyperacive (n = 29) sympom gr. oal: (n=120) Sudie 2 resula - specificie Sudie III domain Neuropsychological Measures: Inhibiory Conrol Working Memory RT variabiliy Delay Aversion Behavioral Raings: Hyperaciviy/Impulsiviy Inaenion.67.20*** (.15*) -.13* (-.09).19** (.14*) -.03 (-.02) Syfe Undersöka både oberoende och inerakionsrelaioner avseende neuropsykologiska fakorer i relaion ill de v å symomdomänen. örskolesampel T2 Urvalskrierier T1 överselekering symom, n = 111. Dimensionella analyser ODD /Trossyndrom.35***.11 Inernaliserade problem.02.12* Skolpresaioner ***. 7

8 Sudie 3 - korrelaioner Sudie 3 resula Muliple Regression Hyperaciviy Inaenion Hyperaciviy/Impulsiviy 2. Inaenion.77*** -.31*** -.48*** *.30** Independen Conribuion: Inhibiory Conrol Delay Aversion.27*.08.43*** Inhibiory Conrol *** RT variabiliy Delay Aversion -.06 Specificiy: 5. RT Variabiliy Inhibiory Conrol.07.26*** Delay Aversion RT variabiliy.04.16*. Sudie 3 resula - inerakion Sudie 3 resula - inerakion Hyper ac ivi y/im pulsiviy low SDRT high SDRT Ina enion low SDRT high SDRT no DA problem DA problem 0 no DAproblem DAproblem Sudie IV Sudie IV - Korrelaioner Syfe: Undersöka överlappe mellan DSM-IV definierad ouppmärksamhe och SCT i relaion ill neuropsykologiska fakorer och komorbidie. Oberoende och inerakiva relaioner. 1. Inaenion 2. SCT 3. Inhibiory Conrol 4. Working Memory (WM) 5. Susained Aenion 1.Inaenion.65***.33*** -.20**.15* 2.SCT.19** *** BVC-sampel överselekering symom; n = RT Variabiliy (ms) 7. ODD.32***.43***.20**.16* 8. Inernalizing Problems.22**.16* Dimensionella analyser 9. Academic Achievemen -.48*** -.33*** *p <.05, ** p <.01, ***p <.001 8

9 Sudie IV resul muliple regression Sudie 4 resula - inerakion Execuive uncion: Inhibiory Conrol WM Susained Aenion: Omission + RT² Sae Regulaion: RT variabiliy (ms) Comorbidiy: Inernalizing problems Academic Achievemen ODD Independen Relaions Inaenion SCT.37*** ** **.34*** * *** *** -.20* *p <.05, **p <.01, *** p <.001 Sammanfaning Både symom och E briser hos förskolebarn agerar som idiga predikorer för senare beeendeproblem. De är vikig a noera a symom är koppla ill e bredare spekra av problemområden jämför med E briser. E briser, delay aversion och problem med sae regulaion har en sor beydelse avseende neuropsykologiska briser som är relaerade ill symom, men ine när de gäller ODD/rossyndrom. De krävs informaion om flera neuropsykologiska processer, både separa och i kombinaion, för a förklara symom. Sammanfaning Neuropsykologiska briser i relaion ill symom ser olika u beroende på barnes ålder. Alla barn med symom har ine neuropsykologiska briser De vå symomdomänen har olika korrela avseende neuropsykologiska briser och komorbidie. SCT men ine DSM-IV definierad ouppmärksamhe är oberoende relaera ill susained aenion. Barn som har höga nivåer av SCT verkar vara skyddade mo ODD symom. Sammanfaning örenklad schemaisk illusraion av möjliga neuropsykologiska pahways Independen Pahways Ineracive Pahways E SR SR * DA Inaenion Hyperaciviy / Impulsiviy Sammanfaning Resulaen från de fyra sudierna i avhandlingen har bidragi med vikig och ny kunskap avseende den heerogenie som karakäriserar barn med symom avseende neuropsykologiska briser, komorbidie och de vå symomdomänen. Denna kunskap kan hjälpa oss a: Idenifiera mer homogena grupper inom de re subyperna. Sympoms Bidra ill den eoreiska uvecklingen av mulipla pahway modeller 9

10 Akuella forskningsfrågor Sudera barn med symom som ine har neuropsykologiska briser. orsäa undersöka bakomliggande eoreiska förklaringar avseende RT variabilie. Behövs fler longiudinella sudier. T.ex. hur neuropsykologiska briser relaera ill symom skiljer sig å mellan olika faser i uvecklingen. I dea konex skulle de även vara inressan a sudera könsskillnader. Undersöka hur neuropsykologiska briser hos barn med skiljer sig från andra beeendesörningar.ex. auism. Avsluande Kommenar orsa forskning behövs för a öka vår kunskap kring komplexieen avseende symom. Vikig med öka samarbee mellan forskningsgrupper. Gemensam målsäning: idig idenifiering sam förbärade inervenioner avseende drabbade barn och familjer. 10