Riktlinjer för bedömning och behandling av PTSD

Transkript

1 Versin nr Diarie nr År/löp nr 2 Sidan 1 av 16 Rubrik specificerande dkument Omfattar mråde/verksamhet/enhet Reviderat datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Psykiatrin för barn ch unga vuxna Upprättad av (befattning, namn) Gdkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Anna Demetriades, scinm/beh ass, Lvisa Bnerfält, kuratr, Tansel Erdem, psyklg, Jhan Steczkó, psyklg Anna Bürger Sjödin, tf verksamhetschef Riktlinjer för bedömning ch behandling av Psykiatri för barn ch unga vuxna Örebr läns landsting

2 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 2 av 16 Innehåll 1. Inledning ch bakgrund Vårdkedjan vid Hur upptäcka? Hur diagnstisera? Behandling av Utvärdering av behandlingsinsatser Åtgärder vid utebliven effekt Viktigt att tänka på sm behandlare egenvård... 9 Referenser... 11

3 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 3 av Inledning ch bakgrund De flesta människr sm utsätts för trauman ch överlever allvarliga händelser återhämtar sig efter de första månaderna eller åren. En del får dck mycket svårt att återhämta sig, vilket kan leda till att de utvecklar långvariga patlgiska störningar. Den vanligaste av dessa är psttraumatiskt stressyndrm () (Fa, Stein et al., 2006). I Sverige uppfyller var tjugnde svensk kriterierna för någn gång under livet ch för en del kvarstår symtmen under flera år (Frans et al., 2005). Livstidsprevalens för psttraumatiskt stressyndrm beräknas i den svenska nrmalbeflkningen vara 5,6 %. För grupper av beflkningen sm utsatts för svåra psykiska trauman stiger däremt livstidsprevalensen i medeltal till 20-30% (Michel et al., 2006). Avsiktligt utlöst våld eller terrr verkar ge mer djupgående psyklgiska effekter på människan i jämförelse med de psyklgiska effekter sm mäts efter avsiktliga händelser. Individuella faktrer spelar utöver detta str rll för risken att utveckla (Brewin, 2000). Den sm utvecklar upplever fta ett strt lidande ch blir på flera lika sätt begränsad i sin vardag. Många av de barn sm lider av ch kmmer i kntakt med sjuk- ch hälsvården, fångas inte upp under bedömningsfasen ch får därför inte den hjälp ch det stöd de är i behv av (Mørup & Ormhaug et al., 2012). Möjligheten till effektiv behandling har varit liten i Sverige liksm i andra eurpeiska länder, varför frskning för denna patientgrupp har varit ch är av str betydelse. För att på bästa sätt kunna bemöta, bedöma ch behandla patienter med har Psykiatrin för barn ch unga vuxna utfrmat vårdriktlinjer. Dessa riktlinjer ska tydliggöra vad är, hur vi på bästa sätt arbetar med denna kmplexa prblematik samt ge underlag för hur vi kan utvärdera behandlingsinsatser ch därmed öka vårdkvalitén för klinikens patienter. Riktlinjerna är förankrade i vetenskap ch i (förekmmande fall) evidensbaserade metder hämtade ur internatinella, natinella ch reginala vårdriktlinjer (Gaskell and the Brittish Psychlgical Sciety, 2005; Scialstyrelsen, 2010; Barn ch ungdmspsykiatri SLL, 2013; Vårdprgram Uppsala län, 2012; Medicinskt kunskapscentrum SLL, 2011). Riktlinjerna är faktagranskade av externa granskare vid Psykiatriskt frskningscentrum i Örebr (PFC) ch NSPH har granskat texten utifrån ett brukarperspektiv. Syfte Vårdriktlinjernas syfte är att belysa det sm är viktigt att känna till vid bemötande, bedömning, behandling ch uppföljning av traumatiserade patienter. De ska ge stöd ch vägledning så att all bedömning ch behandling sm sker på kliniken kan baseras på aktuell frskning samt sker på ett likvärdigt sätt inm samtliga enheter. 2. Vårdkedjan vid Barn ch unga 0-18 år En kntakt med mttagningen kan inledas genm en egenanmälan, att föräldrarna ringer till klinikens nyanmälningstelefn, eller att annan instans skickar en remiss till kliniken. Föräldrarna får en tid för telefnintervju, BCFPI. Utifrån den görs en bedömning m barnet ch familjen ska kallas till en psyklg för fördjupad bedömning, MINI-Kid. I den fördjupade bedömningen fastställer psyklgen diagns ch bedömer behv av vidare behandling.

4 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 4 av 16 Unga vuxna 18 år-24 år Patienter på mttagningen för unga vuxna aktualiseras vanligtvis genm en remiss sm skickas från andra instanser ch myndigheter eller genm egenanmälan. I Nyanmälan fattas beslut m patienten bör genmgå en fördjupad bedömning. Vid den fördjupade bedömningen genmförs en MINI-intervju/SCID I ch en utförlig anamnes tas. När bedömningen är klar lyfts ärendet upp på bedömningsknferens där diagnser ch beslut m vidare insatser fattas tillsammans med överläkare ch enhetschef. 3. Hur upptäcka? De symtm på sm barn ch ungdmar uppvisar är inte alltid uppenbara för vuxna. Det bör övervägas m ska vara huvuddiagns eftersm symtm på ex missbruk kan vara sprunget ur en. Det finns en bred variatin i den kliniska bilden av traumatisering. Även utvecklingsmässiga faktrer spelar en betydelsefull rll i den breda variatin symtm utgör. Barn löper str risk att feldiagnstiseras pga varierande symtm ch att de fta är villiga att prata m sina traumatiska upplevelser. Detta är särskilt tydligt hs pjkar/män varför man behöver vara extra nga med att undersöka pjkar/mäns erfarenheter av traumatiska upplevelser. Frskning har även visat att behandlare tenderar att inte fråga pjkar/män m traumatiska upplevelser (Lab et al., 2000). -symtmen kan vara både kgnitiva, affektiva, smatiska ch relatinella. Generellt kan sägas att med ökande ålder ch mgnad tenderar psttraumatiska stressymtm hs äldre barn bli allt mer vuxenlika, såsm symtmen beskrivs i DSM-IV. Det finns dck en str skillnad i att tnåringar med har större benägenhet att ägna sig åt utagerande beteenden såsm sexuellt utagerande, våldsamt beteende mt sig själv eller andra. hs tnåringar ch unga vuxna kan ckså kmma i uttryck sm depressin, ångestsymtm ch panikångestattacker, missbruk ch andra riskbeteenden, uppförandestörning samt liknande symtm sm lätt kan sammanblandas med ADHD-symtm. Differentialdiagnstik Om symtmen för, såsm undvikande, känsllöshet ch ökad arusal, uppvisades innan individen utsattes för en traumatisk händelse kanske diagnsen inte är tillämpbar. Det är ändå möjligt att individen tidigare varit utsatt för trauman, sm inte uppmärksammats, det är därför väldigt viktigt att man rutinmässigt undersöker m individen ex bevittnat våld i hemmet, varit utsatt för försummelse, mbbing etc. Om -symtm, sm utvecklats utifrån en traumatisk händelse, mtsvarar andra kriterier för psykisk hälsa sm exempelvis depressin, ADHD eller blandmissbruk, ska en diagns fastställas, tillsammans med övriga psykiatriska diagnser.

5 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 5 av 16 Vid nyanmälan alternativt ny remiss ska följande frågr ställas: A: Har patienten varit med m någn traumatisk händelse? Den traumatiska händelsen/händelserna kan vara persnlig, sm t.ex. misshandel i hemmet eller persnlig sm t.ex. en trafiklycka. En traumatisk händelse kan även innefatta flera händelser under en längre tidsperid, t.ex. mbbning eller bevittnat våld under uppväxten. Har persnen vuxit upp i en miljö sm varit htfull kan persnen se det sm ett nrmaltillstånd att ha de symptm sm är förknippade med. B: Fråga m patienten befinner sig i en miljö där det finns risk att patienten utsätts för traumatiska händelser idag. C: Frågr m patientens aktuella hälstillstånd: sömn, mat, mtin, sysselsättning, alkhl ch drgvanr. När patienten befinner sig i krisfasen, tröst, känslmässigt ch praktiskt stöd m det ej finns i patientens nätverk. D: Ställ ckså frågr hämtade från följande checklista för att samla infrmatin m de vanligaste symtmen vid : 1) Återupplever du den traumatiska händelsen i frm av återkmmande ch påträngande minnesbilder? Det kan ske när man är vaken ch när man sver, ex. mardrömmar. 2) Försöker du undvika platser, persner, situatiner, aktiviteter, förnimmelser, känslr eller någt annat sm påminner m traumat? Det kan leda till att du inte ägnar sig åt aktiviteter sm du tidigare har gjrt ch/eller inte träffar persner du tidigare träffat. 3) Kan du uppleva att du har en överdriven vaksamhet? Är du på din vakt hela tiden? Har du sömnsvårigheter, känner du dig utmattad men förmögen att slappna av? 4) Har du kncentratins- eller minnessvårigheter? Det kan t ex vara minnesförlust sm är kpplad till den tiden före, under eller efter den traumatiska händelsen. E: Nrmalisera patientens upplevelser. Det är viktigt att visa en icke-dömande attityd eftersm människr kan känna skam inför trauma. Akut stressyndrm(asd) skiljer sig från genm att symtmmönstret vid akut stress både måste uppkmma ch lösas inm 4 veckr. Besvären vid uppkmmer vanligtvis inm några veckr efter den traumatiska händelsen. Men det kan ckså ta längre tid upp till månader eller år. Vid diagnstisering specificeras det m :n är akut, krnisk eller har en försenad debut. Vid misstanke m går man vidare till 4. Hur diagnstisera?

6 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 6 av Hur diagnstisera? Fastställande av -diagns med fördjupad intervju. Barn 0-18 A. Fördjupad bedömning med MINI-KID B. Administrera skattningsfrmulären på lämpligt sätt utifrån patientens ålder ch utvecklingsnivå, Linköping Yuth Life Experiences Scale (LYLES), The Trauma Symptm Checklist fr Childern (TSCC), Impact f Event Scale-Revised (IES-R), Kntinuerlig Utvärdering av Mående ch Psttraumatiska stressymptm (KUMP) Skattningsfrmulären finns att hämta i testförrådet på BUP Örebrmttagningen. Unga vuxna A. Fördjupad semistrukturerad intervju med SCID-I. B. Tilläggsfrågr m uppväxtmiljö, t ex Har du under din uppväxt varit med m någn traumatisk händelse? Har du t ex bevittnat eller varit utsatt för våld, försummelse, mbbning eller önskad sexuell kntakt. C. Administrera självskattningsfrmulären Psttraumatic Diagnstic Scale (PDS) ch Beck Depressin Inventry (BDI-II). D. Bedöm samsjuklighet, risk för suicid, självskada samt risk att utsättas för nya trauman i patientens befintliga miljö. E. Förmedla psykedukatin m. Om förekmmer gå till punkt Behandling av De första två veckrna efter traumat ska psyklgisk behandling inte erbjudas. A. Upprätta en vårdplan KVÅ-kd (AU120) ch infrmera m lika behandlingsalternativ för. B. Gör en traumafkuserad intervju (se Fa, Hembree & Rthbaum, 2013). C. Gör en förmätning av patientens -symtm samt grad av depressin genm att administrera del 3 av mätinstrumentet PDS samt BDI-II. Barn 0-18 år KUMP. D. Behandling: Traumabehandling innehåller tre lika faser; 1) stabiliseringsfas med nutidsfkus, 2) traumabearbetning med dåtidsfkus ch 3) vidmakthållandefas med fkus på framtiden. Traumats art ch framförallt grad avgör längden på varje respektive fas.

7 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 7 av 16 Fas 1: Stabiliseringsfasen Stabiliseringsfasen är grunden för behandlingen ch är en fas sm man kan behöva återgå till under behandlingsarbetet. I vissa fall kan den vara tillräcklig för att psttraumasymtmen ska försvinna. Målet med arbetet är säkerhet ch stabilitet, att patienten kan hantera stark r ch stress i sin nuvarande livssituatin samt är förberedd att hantera starka känslpåslag under traumabearbetningen. Säkerställ patientens skyddsbehv: kartlägg patientens livssituatin, lever patienten i en htfylld, traumatiserande miljö just nu? Förekmmer självmrdstankar/självskadebeteenden? Upprätta en stabiliseringsplan med stabiliseringsfärdigheter sm tränas in ch används genm hela behandlingen. Ingen behandling påbörjas för än patienten varit självskadefri under minst 4 månader (Harned, Krslund, & Linehan, 2014). Lever patienten i en starkt rsfylld ch stressande situatin just nu eller har stark r för någt sm ska kmma i närmaste framtiden? Till exempel ensamkmmande flyktingbarn med stark r för nära anhöriga, stark r för någn kmmande situatin tex en peratin? Ingen traumabearbetning kan påbörjas m patienten inte kan hantera stark r ch stress i sin nuvarande livssituatin. Färdighetsträning lugnande andning, distraktinsfärdigheter, avspänning, lugnande ch psitiva aktiviteter att göra vid ökat känslpåslag. Förstärk vardagliga rutiner så sm sömn, mat, fysisk aktivitet ch sciala kntakter. Viktiga persner sm kan finnas med under behandlingstiden kartläggs ch infrmeras m hur stödet ska ges. Psykedukatin ges till patienten, närstående ch andra för patienten betydelsefulla persner m symtm, vidmakthållande faktrer, kliniskt förlpp, behandlingsmöjligheter ch prgns. Det är viktigt att patienten får förklaring både till sina reaktiner ch får veta vilka reaktiner sm är nrmala efter upplevda trauman. Bedömning av övergång till fas 2 Behandling i fas 2 ska inte påbörjas m persnen har överhängande risk för självmrdsbeteenden, har en pågående psyks, självskade- eller självmrdsbeteenden under de senaste fyra månaderna, förmåga att kunna kntrllera självskade- ch självmrdsbeteenden i situatiner sm förut har lett därtill, svåra terapistörandebeteenden, förmåga eller villighet att uppleva staka känslr. Fas 2: Traumabearbetningen Målet är att patienten känslmässigt ch kgnitivt bearbetar sina traumaminnen. Patienten kan tänka på, prata m ch har slutat undvika sådant sm väcker känslr kpplade till traumaminnen samt uppnått en generell minskning av symtm. Bearbetning av traumat utifrån vald metd. Traumafkuserad KBT (TF-KBT) med expnering har starkast vetenskapligt stöd (Fa, Hembree & Rthbaum, 2007; Svensk översättning, 2013). Även Eye Mvement Desensitisatin Reprcessing (EMDR) har vetenskapligt stöd (Scialstyrelsen, 2010).

8 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 8 av 16 Behandling av små barn ch deras föräldrar Med små barn är det alltid nödvändigt att behandlingsinsatserna sker med ch genm föräldrar vilket gör att föräldrarnas psykiska ch sciala resurser är någt sm hela tiden spelar en avgörande rll för behandling av små barn. Barnets symtm utgör bara en liten del av prblembilden. Behandlingsmetden måste väljas utifrån vilken metd sm bedöms bäst hjälpa barn ch föräldrar. Det är alltid föräldern sm bär ansvaret för relatinen ch sm ibland behöver hjälp för att kunna ta det ansvaret. Den allvarligaste påföljden för barnet är förlusten av förtrendet för vuxna. Behandlingen måste syfta till att upprätta tilliten. Fkus måste vara på trygghet runt barnet ch återvinnande av gda relatiner, förmåga till självreglering, lek ch lust. 1. Bedöm graden av stabilitet runt barnet ch inm föräldern/föräldrarna ch stabilisera situatinen så att barnet har en yttre trygghet innan behandlingen inleds. Föräldrarnas msrgsförmåga i fkus. Psykpedaggisk rådgivning m trauma så föräldrarna kättare kan förstå barnets beteende. Undersök m nätverket kan ha en stödjande funktin. Ofta innebär trauma att vårdgivaren tappar sin tr på sin förmåga att skydda ch ta hand m sitt barn. Föräldrastöd är nödvändigt ch även en bedömning av m föräldern/föräldrarna behöver hjälp att inleda kntakter för ytterlig hjälp utanför BUP. 2. För barn under två år rekmmenderas traumabearbetning/reknstruktin. 3. För barn över två år rekmmenderas traumafkuserad gruppbehandling med parallella föräldrasamtal. 4. Behandling på Utredning ch Behandling. Om vi vet att barnet lever i en riskmiljö är det av str vikt att vi samarbetar både med scialtjänsten, förskla med flera. BUV kan arbeta parallellt med andra instanser ch bidra med riktade behandlingsmetder under lika perider. Fas 3: Avslut ch vidmakthållandeprgram Utvärdera behandlingen utifrån nådda behandlingsmål ch symtm. Upprätta ett vidmakthållandeprgram. Erbjud bstersessiner/eventuell eftervård. 6. Utvärdering av behandlingsinsatser Syftet med behandlingsinsatsen, psyklgisk såväl sm farmaklgisk, är minskade traumasymtm ch en ökad funktinsnivå, återvunnen förmåga att delta i dagliga aktiviteter/skla/arbete ch en ökad scial funktinsnivå. Det är ckså viktigt att ha sm mål att minska risken för återinsjuknande. Uppföljning av dessa mål bör ske kntinuerligt under behandlingstiden samt vid avslut. Effekten av vald insats bör mätas både före ch efter insats med hjälp av väl beprövade ch validerade mätinstrument.

9 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 9 av 16 Barn 0-18 år Efter avslutad behandling bör behandlingen utvärderas genm att administrera lämpliga självskattningsfrmulär såsm, LYLES, TSCC, IES-R, KUMP, berende på vilken eller vilka sm användes under bedömningsfasen. Skattningsfrmulären finns att hämta i testförrådet på BUP Örebrmttagningen. Unga vuxna år Efter avslutad behandling bör behandlingen utvärderas genm att självskattningsfrmulären PDS del 3 samt BDI-II administreras. Även SCID I intervju administreras för att fastställa m diagns frtfarande föreligger. 7. Åtgärder vid utebliven effekt Ta reda på m patienten befinner sig i en aktuell traumatisk miljö? Det framkmmer inte alltid vid diagnstisering ch under behandling. Finns det brister i skydd, säkerhet ch/eller scialt stöd i den aktuella livssituatinen? Finns det lika yttre stimuli eller samspel i nära relatiner i patientens miljö sm utlöser återupplevelsesymtm? Undersök m expneringen har gått för frt fram, skett för tidigt eller varit för kraftig? Undersök m expneringsuppgifterna varit för tydliga för patienten? Har expneringsarbetet kmmit igång försent ch förstärkt patientens undvikandebeteenden? Finns tidigare trauman sm inte framkmmit under behandlingens gång? Finns dlda symtm sm patienten inte uppmärksammat eller berättat m, t ex lika undvikandebeteenden, dissciativa symtm. Finns andra tillstånd sm inverkar på traumasymtmen, exempelvis missbruk av t ex bensdiazepiner, pågående kris, ätstörning. Berr symtmen på ett annat tillstånd? 8. Viktigt att tänka på sm behandlare egenvård Att arbeta med traumabehandlingar krävs förutm kunskap ch erfarenhet att behandlaren har gd kntakt med ch kan ta hand m sina egna känslr. Hinder för detta kan vara allt från persnliga prblem sm får behandlaren ur balans, till en för str arbetsbörda eller för lite inflytande över sin egen arbetssituatin. Behandlaren löper str risk att drabbas av utmattningssyndrm ch sekundär traumatisering på grund av den höga graden av empati sm krävs i arbetet ch frekvensen av trauman. Risken att drabbas är störst för behandlare med hög grad av empati ch hs behandlare sm bär på egna trauman. Egenvård är därför av största vikt för behandlare sm arbetar med traumabehandling.

10 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 10 av 16 Traumabehandlingar ställer stra krav på behandlaren att balansera sina egna reaktiner. Att sm behandlare ta sina egna behv på allvar är en förutsättning för att traumabehandlingen ska bli bra. Det vanligaste sättet att sm behandlare ta hand m sig är att ha handledning ch att arbeta i team. Känslmässigt givande relatiner i privatlivet, någn sm lyssnar, sm kan ge råd ch sm står en nära, ett inspirerande privatliv med intressen sm att träffa vänner, ägna sig åt musik, sprt ch annan kreativitet är skyddande faktrer. För att kunna vara empatisk ch validerande är det viktigt att behandlaren har tid att återställa sin egen jämvikt mellan terapisessinerna. Det kan räcka med att göra någn enkel avspänningsövning, äta någt gtt ch näringsrikt eller fkusera på någt gtt i frm av bild eller text, att lyssna på musik samtidigt sm man skriver anteckningar eller att byta några rd med en kllega. Behandlaren behöver ckså ta sig tid att sörja över det hemska sm människr utsätts för, erkänna ch stå ut med hjälplösheten sm kmmer av att inte kunna hindra trauman. Det är viktigt att göra detta för att rka förmedla det hpp patienterna behöver (Van Vreeswijk, Bersen, Nadrt, 2012).

11 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 11 av 16 Referenser Barn ch ungdmspsykiatri Stckhlms läns landsting. (2013), Riktlinjer till stöd för bedömning ch behandling. Hämtad 3 mars från arn-ch_ungdmspsykiatri/din%20anst%c3%a4llning/bup%20riktlinjer.pdf Brewin, C. R.; Andrews, B., Valentine, J. D. (2000), Meta-analysis f risk factrs fr psttraumatic stress disrder in trauma-expsed adults. Jurnal f Cnsulting and Clinical Psychlgy, Vl 68(5), Fa, E.B., Hembree, E.A. & Rtbaum, B.O. ( 2007), Prlnged Expsure Therapy fr Emtinall Prcessing f Tramatic Experiences; New Yrk: Oxfrd University Press. Fa, E.B., Hembree, E.A. & Rtbaum, B.O. ( 2013), Emtinell bearbetning vid ; Stckhlm: Natur&Kultur. Frans O1, Rimmö PA, Aberg L, Fredriksn M.( 2005), Trauma expsure and pst-traumatic stress disrder in the general ppulatin., Acta Psychiatr Scand.111(4): Gaskell and the British Psychlgical Sciety. (2005), Pst-Traumatic Stress Disrder - The management f in adults and children in primary and secndary care., Natinal Clinical Practice Guideline, Number 26,Natinal Cllabrating Centre fr Mental Health, Natinal Institute fr Clinical Excellence. Harned, M. S., Krslund, K. E., & Linehan, M. M. (2014). A pilt randmized cntrlled trial f Dialectical Behavir Therapy with and withut the Dialectical Behavir Therapy Prlnged Expsure prtcl fr suicidal and self-injuring wmen with brderline persnality disrder and. Behaviur Research and Therapy, 55, Lab, D., Feigenbaum, J., DeSilva, P., (2000), Mental health prfessinals attitudes and practices twards male childhd sexual abuse. Child Abuse and Neglect 24: Landstinget i Uppsala län. (2012), Vårdprgram Ångestsyndrm hs Vuxna. Hämtad 3 mars från Michel, PO., Bergh Jhannessn K, Abdulbaghi A, Lundin T. Psttraumatiskt stressyndrm allt mer i fcus. Läkartidningen. 2006b;103:3369 (2006). Mørup Ormhaug (2012). Traumer hs barn-blir det gjemt eller glemt? Kartlegging av traumatiske erfaringer hs barn g unge henvist til BUP. Tidsskrift fr Nrsk Psyklgfrening, Vl 49, n. 3 side Rück, C.(2011), Reginalt vårdprgram Ångestsyndrm hämtad 3 mars 2014 från

12 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 12 av 16 Scialstyrelsen. (2010), Natinella riktlinjer för vård vid depressin ch ångestsyndrm stöd för styrning ch ledning, Västerås: Edita Västra Ars.- van Vreeswijk, M., Bersen, J., Nadrt, M. (2012) The Wiley-Blackwell Handbk f Schema Therapy. Therry, Research and Practice. Blackwell. Revideras hösten 2016

13 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 13 av 16 Bilaga 1 Symptm på psttraumatiskt stress delas in i tre huvudkategrier

14 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 14 av 16 Diagnskriterier enligt ICD-10 (F43.1)

15 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 15 av 16 Diagnskriterier enligt DSM IV (309.81)

16 Rubrik specificerande dkument Versin nr Reviderat datum Gäller från datum Riktlinjer för bedömning ch behandling av Sidan 16 av 16 Specificera m: Specificera m: