Lokalt program för samordnad vård och omsorg kring personer med demenssjukdom samt stöd till deras anhöriga i Upplands Bro

Transkript

1 Lkalt prgram för samrdnad vård ch msrg kring persner med demenssjukdm samt stöd till deras anhöriga i Upplands Br Upprättat av Kungsängens Vårdcentral, Capi Vårdcentral Br Minnesmttagning på Jakbsbergsgeriatriken ch Rehab Nrdväst, Upplands Br kmmun, Myndighets, Beställar- ch utföraravdelning rev

2 Innehållsförteckning Bakgrund... 2 Syfte... 2 Samverkan för helhetssyn, kvalitet ch effektivitet... 2 Samrdnad vård, msrg ch stöd i lika faser... 3 Förebyggande arbete... 4 Tidig upptäckt utredning... 4 Vård, msrg ch stöd/ behandling... 5 Uppföljning... 6 Beskrivning av verksamheter ch funktiner... 7 Handlingsplan Länkar Litteraturtips Kntaktuppgifter Nrmalt åldrande eller demenssjukdm Tidig upptäckt identifiering Identifieringsguide för kgnitiv svikt eller demens

3 Bakgrund Andelen äldre ökar ch fler persner får demenssjukdm. Natinella riktlinjer för vård ch msrgs vid demenssjukdm fastställdes 2010 ch syftet är att vara ett stöd för beslutsfattare i kmmuner landsting ch reginer så att dessa kan styra häls- ch sjukvården ch scialtjänsten genm öppna ch systematiska pririteringar. Samverkan mellan kmmun ch landsting är en förutsättning för att säkerställa en gd kvalitet i vård ch msrg för persner med demenssjukdm eller kgnitiv svikt samt stöd till deras närstående. Detta lkala prgram har tagits fram av upplands-br kmmun ch landstingets lkala utförare. Prgrammet ska tydliggöra ansvars- ch rllfördelning samt beskriva frmer för samverkan kring den enskilde. Prgrammet utgår från de natinella riktlinjerna 1 ch kmmer frtlöpande följas upp ch revideras. Enligt beflkningsprgns kmmer andelen 65 år ch äldre, i Upplands-Br, vara 16 % av beflkningen år Då en persn drabbas av demenssjukdm innebär det att livssituatinen ändras ttalt, både för den sjuke ch för de anhöriga. Demenssjukdm leder till att persnens kgnitiva ch funktinella förmåga successivt försämras ch att behvet av sciala ch mediciniska åtgärder ökar. De anhöriga tar fta ett strt ansvar under många år ch kan behöva i strt behv av anpassat stöd under sjukdmens lika faser. Syfte Det vi vill uppnå med detta lkala prgram är att; öka tryggheten för den enskilde genm en förbättrad samverkan mellan kmmun ch landsting med en gemensam bild av ansvar, resurser ch arbetsgång. säkerställa samverkan för gd vård ch msrg i enlighet med de natinella riktlinjerna, KSL överenskmmelse m lkal samverkan, scialtjänstlagen, reginala vårdprgram, samt kmmunala mål ch riktlinjer. ge aktörer en bättre grund för pririteringar ch öka möjligheten att ge en effektiv ch samrdnad vård ch msrg med gd kvalitét. Samverkan för helhetssyn, kvalitet ch effektivitet Helhetssyn behövs både på en övergripande samhällsnivå för att se att det samlade stödet till demenssjuka i Upplands-Br mtsvarar behven ch på individnivå för att kunna ge en 1 Natinella riktlinjer för vård ch msrg vid demenssjukdm 2010, stöd för styrning ch ledning 2

4 effektiv, persncentrerad vård ch msrg med gd kvalitet till den enskilde persnen. För en helhetssyn krävs att kmmun ch landsting samarbetar ch tar tillvara varandras kunskaper, kmpetenser ch erfarenheter. Samverkan ska ske mellan verksamheter inm scialtjänst, husläkarmttagning, primärvårds rehab ch minnesmttagning kring genmförandet ch utveckling av det lkala prgrammet utifrån de lkala förutsättningarna i Upplands-Br kmmun. Samverkan bör mfatta alla nivåer i rganisatinerna. Samverkan kring den enskildes stöd, vård ch msrg ska ske i de situatiner där flera vårdgivare är invlverad samtidigt. Samverkan bör invlvera anhöriga. Samverkan ska ske med den enskildes samtycke ch för den enskildes bästa. Samrdnad vård, msrg ch stöd i lika faser Demenssjukdmen varar under lång tid ch persner med demenssjukdm ch deras anhöriga behöver lika stöd i lika faser av sjukdmen. Den enskilde ska känna sig trygg ch få rätt vård ch msrg vid rätt tillfälle. Vård, msrg ch stöd ska vara persncentrerad ch samrdnad för att ge gd kvalitet under hela sjukdmsförlppet. Husläkarmttagning, primärvårdsrehab, minnesmttagning ch scialtjänst/ äldremsrg ger lika stödinsatser till demenssjuka ch deras anhöriga under hela sjukdmsförlppet. Här redvisas insatser eller verksamheter sm idag finns i Upplands Br, för persner med demenssjukdm ch deras anhöriga. (Beskrivning av respektive insats/ funktin finns på sid.xxx) Redvisningen visas under fyra mråden där det är angeläget att samverkan sker mellan verksamheter/ huvudmän ch utförare. Förebyggande insatser har tidigare inte varit så uppmärksammat men i takt med frskningen kring demens ch i enlighet med natinella riktlinjerna är förebyggande vård ch msrg viktigt att beakta. Alla verksamheter sm möter äldre kan bidra till tidig upptäckt av demenssjukdm så att behandling ch stöd kan sättas in. Stöd, vård ch msrg samt uppföljning berör alla verksamheter sm möter persner med demenssjukdm ch här eftersträvas gd kännedm m varandras verksamheter ch frtsatt utveckling av samverkan. Samtycke I vårt arbete inm kmmun ch landsting ska vi verka aktivt ch psitivt för att få samtycka av den enskilde till överrapprtering ch återkppling mellan lika verksamheter. Vem sm givet samtycke ska dkumentaras. Kan samtycke inte inhämtas från den enskilde eller dessa lagliga företrädare ska en menprövning göras, vilket innebär att den jurnalföringsskyldige frågar sig m uppgifterna på någt sätt kan skada den enskilde eller dess närstående ch m uppgifterna är nödvändiga för en gd ch säker vård. Det är vanligtvis den läkare sm ansvarar för vården, 3

5 medicinskt ansvarig sjuksköterska eller sjuksköterska på särskilt bende sm ansvarar för att menprövning har gjrts innan sekretessbelagda uppgifter ska vidareförmedlas. Mild demens Medelsvår demens Svår demens Bra kvalitet hela vägen Förebyggande Tidig upptäckt/utredning Vård/msrg/behandling Uppföljning Förebyggande arbete Här redvisas verksamheternas stöd/insatser sm kan förebygga demenssjukdmar. Scialkntret Husläkarmttagning Primärvårdsrehab Minnesmttagning Öppna verksamheter Kntakten - erbjuder aktiviteter ch cirklar mm för att stimulera, aktivera, mtverka ensamhet. Inget biståndsbeslut krävs. Biståndsenheten Hembesök Utreder behv av hemtjänst enligt SL Hemtjänst Levnadsberättelse Genmförandeplan Samverka med distriktsköterska Hälssamtal (75 år) Förbyggande hälsch sjukvård Läkemedelsgenmgång Samverka med hemtjänst Samverkan med primärvårdsrehab Nutritinsmätning Riskanalyserfallrisk mm Samverkan med distriktsköterska Samverka med hemtjänst Nutritinsmätning (Föreläsning till persnal) Tidig upptäckt utredning Alla verksamheter sm möter äldre ska känna till tidiga tecken på demens ch hur en utredning initieras (se bilaga 2). Här redvisas ansvar för utredning vid demenssjukdm. Scialkntret Husläkarmttagning Primärvårds rehab Minnesmttagning Öppna verksamheter Anhörigknsulent Biståndsenheten Persnal på husläkarmttagningen uppmärksammar tidiga tecken. Uppmärksammar tidiga tecken hs patienter Basal Uppmärksammar tidiga tecken hs anhöriga till patienter. Demensutredning, 4

6 Genmför scial utredning (se natinella riktlinjer) efter diagns från vårdcentral eller minnesmttagning Äldrepedagg Är en länk mellan minnesmttagning till kmmunen Hemtjänst Uppmärksammar tidiga tecken Förmedla kntakt till vårdcentral Gör basal demensutredning utredning- steg 1. Sm led i det; Remiterar till - arbetsterapeut för funktins- ch aktivitetsbedömning Om demensdiagns upprättas intyg; Läkarintyg Gdman/förvaltare Färdtjänst Utlåtande till Länsstyrelsen ang. körkrtsinnehav Transprtstyrelse ang. flygcertifikat m diagns sätts på vårdcentral. demensutredning efter remiss från husläkare för en funktins ch aktivitetsbedömning steg 2 efter remiss från husläkarmttagning Om demensdiagns upprättas intyg; Läkarintyg Gdman/förvaltare Färdtjänst Utlåtande till Länsstyrelsen ang. körkrtsinnehav Transprtstyrelse ang. flygcertifikat m diagns sätts på vårdcentral. Vård, msrg ch stöd/ behandling Här redvisas lika frmer av stöd, msrg ch vård sm ges till av aktörerna i Upplands-Br. Scialkntret Husläkarmttagning Primärvårds -rehab Minnesmttagning Stöd utan bistånd Anhörigknsulent Anhörigcirkel, för samtal, vägledning mm Äldrepedagg Knstgrupper, aktiviteter, handledning till demensmbud Stödsamtal, demenssjuke med ch utan anhörig eller utan den sjuke- Samtalsgrupp för den sm nyss fått diagns Stöd sm bistånd Biståndsenhet Fattar beslut m msrgsinsatser efter bedömning av behv Ex på insatser är; Häls- ch sjukvård Behandling Bedömning av behv av hemsjukvård Råd ch stöd Läkemedelsgenmgång Psykscialt stöd både anhöriga ch ibland den sjuke, inför flytt mm Arbetsterapeut Ger råd m anpassning av bendemiljön för att underlätta aktiviteter i dagliga livet. Bistår med intyg vid ansökan m bstadsanpassning. Bedömer, prvar ut, förskriver ch anpassar hjälpmedel. Ger stöd till persner med kgnitiv svikt/demenssjukd m ch deras Vård ch behandling under 1 år för de patienter sm fått diagns fastställd av minnesmttagning. Anhörig ch patient stöd Knsultativt stöd till husläkarmttagning Föreläsningar mm 5

7 Dagverksamhet demens Träffpunkt- aktiviteter Lunch ch fika Scialgemenskap anhöriga i vardagsaktiviteter i hemmiljö. Avlastning ch växelvård Hemtjänst Anhörigavlösning Ledsagning Genmförandeplan ch Levnadsberättelse Anrdnar lika aktiviteter Särskilt bende Levnadsberättelse Genmförandeplan Vårdplanering i samverkan med landsting Uppföljning Här redvisas de lika verksamheternas uppföljning av insatser till persner med demenssjukdm Scialkntret Husläkarmttagning Primärvårds -rehab Minnesmttagning Biståndshandläggare Uppföljning av beslut enl. SL vid behv eller minst 1 ggr/år Hemtjänst Uppföljning av uppdrag ch genmförandeplan Minst 2 ggr/ år Dagverksamhet Uppföljning av uppdrag ch genmförandeplan Minst 2 ggr/ år Uppföljning av insatt behandling minst en gång per år. Uppföljning av insatser vid behv Uppföljning ch behandling ett år. För patienter med behv av specialistkmpetens frtsätter uppföljning. Uppföljning i Svedem (kvalitetsregister) 6

8 Beskrivning av verksamheter ch funktiner En beskrivning av de lika verksamheternas ch funktinernas uppdrag ch rll. Alfabetisk rdning. Kntaktuppgifter finns i bilaga. Anhörigstöd Kmmunens lika verksamheter ch landstingets verksamheter ger på lika sätt stöd till anhöriga. Även andra frivilliga rganisatiner kan ge anhörigstöd. Anhörig har kunskap m den enskilde persnen ch bidrar med infrmatin m hur persnen fungerar i vardagen. Den anhörige är särskilt viktiga i senare delen av demenssjukdmen då den enskilde själv har svårare att kmmunicera. Anhöriga har även, enligt scialtjänstlagen ch Häls ch sjukvprdsslagen rätt till stöd för sin egen del. Begreppet anhörig används här i betydelsen de persner den enskilde är släkt med eller har en nära relatin till, d v s kan vara grannar eller vänner. Anhörigknsulent Kmmunens anhörigknsulent ger stöd till äldre ch anhöriga enskilt eller i grupp samt kan göra hembesök. Anhörigknsulenten har även gd kunskap m det stöd sm finns för anhöriga hs andra utföare ch kan förmedla kntakt till t ex biståndshandläggare, vårdcentral, träffpunkt eller frivilligrganisatiner. Arbetsterapeut Arbetsterapeuten finns på primärvårdsrehab ch gör hembesök för aktivitetsbedömning ch eventuellt bstadsanpassning. Utifrån den demenssjukes behv förskrivs tekniska hjälpmedel, framförallt kgnitiva hjälpmedel. Arbetsterapeuter finns ckså på minnesmttagning, se nedan Avlösarservice i hemmet Den enskilde sm har anhörigvårdare kan hs kmmunens biståndshandläggare ansöka m avlösarservice, när anhörigvårdaren är i behv av ledighet, t ex för vila, uträtta ärenden eller någn annan aktivitet kan man få hjälp med avlösning i hemmet. Hemtjänstpersnal tar då över de anhörigas rdinarie uppgifter. Biståndshandläggare Kntakt med kmmunens biståndsenhet kan tas av den demenssjuke själv, de anhöriga, eller av primärvården. Biståndshandläggaren gör hembesök ch infrmerar den demenssjuke ch de anhöriga m det stöd ch den hjälp sm finns att få. När den demenssjuke eller anhöriga önskar hjälp utreder ch bedömer biståndshandläggaren behven ch fattar beslut m insatser enligt scialtjänstlagen ch/eller LSS. Efter beslut m insatser skickas ett uppdrag till utföraren av t.ex. avlösning, hemtjänst, trygghetslarm, dagerksamhet eller särskilt bende. 7

9 Dagverksamhet inriktning demens Dagverksamheten Slrsen erbjuder lika typer av aktiviteter. Verksamheten erbjuder lunch ch fika ch vänder sig till persner med demenssjukdmar. För ansökan m dagverksamhet kntakta ansvarig biståndshandläggare. Dagvården ger stöd ch stimulans till den demenssjuke ch underlättar för anhöriga genm avlösning på dagtid. Målsättningen är att ge den demenssjuke en scial gemenskap ch att stimulera till aktivitet för att kunna behålla de fysiska, psykiska ch intellektuella funktinerna så länge sm möjligt. Dagvård kan beviljas för en eller flera dagar i veckan ch kmbineras fta med hemtjänst. Under vistelsetiden på dagvården har kmmunen häls- ch sjukvårdsansvaret upp t m sjuksköterskenivå. Övrig tid av dygnet har landstinget ansvaret. Demensmbud Inm kmmunalt äldrebende ch i hemtjänsten finns utbildade demensmbud bland msrgspersnalen. Demensmbuden handleder msrgspersnal med stöd av äldre pedagg i prfessinell bemötande av persner med demenssjukdm. Distriktsköterska Distriktsköterska ger sjukvård i hemmet (se vårdcentral/husläkarmttagning). Kntakt tas i ett tidigt skede med distriktssköterskan för att kmma överens m vem sm gör vad i utredningen. Distriktsköterskan ansvarar för uppföljning av patientens vård ch behandling ch ska skriftligt infrmeras av distriktsläkaren så snart diagns är klar. Initiativ till minnesutredning kan kmma från patienten själv, anhöriga, persnal inm hemtjänst, distriktssköterska m fl. Hemtjänst Hemtjänst planerar, utför ch dkumenterar de beslutade hemtjänstinsatserna. Vid planering ch utförande tas särskild hänsyn tas till de demenssjukas speciella behv. Kundval har införts avseende serviceinsatser (inköp, tvätt, städ) vilket innebär att den enskilde själv har möjlighet att välja privat eller kmmunal utförare av hemtjänst. För att vara utförare måste man först bli gdkänd av kmmunen. Kan man inte eller avstår från att välja, är det kmmunens egenregi verksamhet sm utför hemtjänsten. Husläkare Utredning hs husläkare påbörjas enligt VISS (vårdinfrmatin Strstckhlm) med prvtagning ch DT-hjärna för att utesluta annan sjukdm. MMSE (Mini Mental Status Examinatin) görs vid förstabesöket. Remiss skickas till minnesmttagning. Remiss skickas till arbetsterapeuten för ADL-bedömning (aktivitetsbedömning). Efter avslutad utredning delges patienten ch de anhöriga (m patienten ger sitt tillstånd att sekretessen bryts) utredningsresultatet. Distriktsläkaren rekmmenderar patienter med diagnserna demenssjukdm ch MCI (mild cgnitive impairment) regelbundna besök på vårdcentralen. Läkaren tar ställning till frtsatt vapen- ch körkrtsinnehav, flygcertifikat mm ch intyg utfärdas vid behv. ( se vårdcentral/husläkarmttagning) 8

10 Knstgrupper I kmmunala äldrebende med heldygnsmsrg finns knstgrupper för persner med demenssjukdm. De äldre målar regelbundet i en liten grupp. Syftet med knstgruppen är att den äldre kan bevara sin identitet ch uttrycka sina känslr samt att mtverka islering. Knstgruppen ledas av knstmbud i samtliga kmmunala verksamheter. Minnesmttagning Minnesmttagning finns på de flesta geriatriska kliniker. Minnesmttagningen tar emt persner under 65 år ch över 65 år. Jakbsbergsgeriatrikens minnesmttagning, sm persner i Upplands-Br kmmun tillhör, tar endast emt persner över 65 år. På minnesmttagningen arbetar läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut ch psyklg sm är specialiserade inm demensmrådet. Minnesmttagningen har även möjlighet att knsultera kuratr ch lgped. Remiss från husläkarmttagning är nödvändig för att persnen skall få en tid för utredning på minnesmttagningen. Utredningen är en utvidgad utredning, en så kallad steg 2-utredning. Utredningen kan innehålla bl a: utvidgade lab-prver, lumbalpunktin (LP), MRT, SPECT, neurpsyklgisk testning, arbetsterapeutisk bedömning/testning av kgnitin ch funktin ch körkrtstestning. Anhörigas medverkan i utredning är ett viktigt kmplement. När utredningen är klar ch diagns ch behandling är fastställd kmmer persnen att kallas till återbesök till minnesmttagningen. Efter ca 1 år avslutas persnen ch husläkarmttagningen tar över behandling ch uppföljning. Primärvårds rehab Inm landstingets primärvårdsrehabilitering arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster ch dietist. Deras uppdrag är bl a bedömning av funktinsförmåga, utprvning ch utfrmning av hjälpmedel, t.ex. kgnitiva hjälpmedel för att underlätta vid minnesprblem. De ger råd m anpassning av bendemiljö för att underlätta aktiviteter i det dagliga livet. Primärvårds rehab gör funktinsbedömningar sm del av demensutredning efter remiss från husläkare. Psykscialt stöd Kuratrn kan erbjuda hjälp till den demenssjuke ch dennes anhöriga att bearbeta en förändrad livssituatin i frm av ca tre stödjande ch vägledande samtal. I kuratrns uppgifter ingår även att infrmera m samhällets resurser såsm hemtjänst, dagverksamhet, eknmiskt bistånd, färdtjänst etc. Kuratr finns på vårdcentralen Team att tillgå Ibland blir situatinen hållbar, det kan vara i hemmet eller på äldrebendet, ch den demenssjuke ch anhöriga behöver hjälp att hantera BPSD-symptm; beteendestörningar ch psykiatriska symtm vid demenssjukdm. Det finns lika team att tillgå för att få stöd ch rådgivning vid dessa situatiner. Det krävs remiss från läkare till dessa team. För att remiss skall kunna skickas till BPSD-teamet krävs att det finns en fastställd demensdiagns. 9

11 BPSD teamet (Nrra str Stckhlms psykiatri), MAK-teamet (Mbila akutenheten Karlinska)ch NOA-teamet. Infrmatin m dessa team finns att hämta på ch Trygghetslarm För den sm br i eget bende finns möjlighet att ansöka m trygghetslarm hs kmmunens biståndsbedömare Vårdcentral / husläkarmttagning Husläkarmttagningar/ vårdcentralen ansvarar för förebyggande häls ch sjukvård samt vård ch behandling. De utför läkarundersökning ch prvtagning för att ev. utesluta annan sjukdmspåverkan. Bedömer m patienten har behv av läkemedelshantering. Persner sm fått en demensdiagns på vårdcentral följs upp årligen, se i övrigt distriktläkare ch distriktssköterska. Det är vårdval inm primärvården vilket innebär att den enskilde själv väljer vilken vårdcentral/husläkarmttagning persnen vill vara listad på. Växelvård/avlastningsbende Om den enskilde under en begränsad tid inte kan b i ditt hem, eller m anhörigvårdaren behöver avlastning, ansöker man m krttidsbende med heldygnsmsrg inm särskilt bende hs biståndshandläggaren. Krttidsplatser finns på Hagtrps äldrebende Äldrepedagg Kmmunens äldrepedagg är utbildad gerntlg samt vidareutbildad i knstterapi, har sm uppgifter är att leda äldremsrgens demensprjekt samt implementera scialstyrelsens natinella riktlinjer m demensvård till verksamheterna. Pedaggen handleder äldremsrgens demensmbud i persncentrerad mvårdnad Öppen dagverksamhet Kmmunen har en öppen dagverksamhet för äldre, träffpunkten Kntakten. Kntakten är en mötesplats även för de sm inte har någt biståndsbeslut. I Kntaktens lkaler bedrivs vlntärverksamhet ch träffpunktsverksamhet för äldre. 10

12 Handlingsplan 2013 Vad Hur - arbetsätt Start Ansvarig Klart Samverkansgrupp Upprätta samverkansavtal Ansvarig chef inm resp.mråde Samverkansgruppdemens Kntaktvägar Implementera Lkalt prgram demens Infrmatin Hantering ht ch våld/ Rutin Tidig upptäckt av demens/rutin Möten sker 2 ggr/termin eller ftare m samverkansgruppen så beslutar Tid 13,00-15,00 Lkal Hertig Valdemar plan 3 Upprätta kntaktlistr med telefn, adress mm för berörda verksamheter. Bifgas i detta dkument Revideras vid årets första möte Respektive verksamhetschef ansvarar för att lkala prgrammet implementeras i verksamheten. Ta fram en brschyr med enkel infrmatin m vart man vänder sig med frågr m demens. Scialtjänsten har handlingsplan för hantera ht ch våld inm andra mråden. Primärvården har en plan. Utifrån från dessa tas en rutin fram för situatiner med persner med demens Förslag till rutin finns i lkal prgr. Fastställ rutin Avd. chef Myndighet ch beställare Scialkntr Resp. verksamhet Grupp Samverkandemens Grupp Samverkandemens Grupp Samverkandemens Kmpetensutveckling Temadag Samverkan mellan verksamheter/rutin Behv av gemensam kmpetensutveckling diskuteras. Bevakar FOU frskning ch rön Alzheimerdag Alla deltar ch visar lika instrument ch hjälpmedel Dela ut brschyr m samverkansöverenskmmelsen Etablera kntaktvägar mellan berörda verksamheter. Rutin för samverkan Hemtjänst Vårdcentral Rutin för samverkan MM-VC Rutin för samverkan VC - bistånd Grupp Samverkandemens Avd. chef Utförare Grupp Samverkandemens

13 Länkar Svenskt demenscentrum: Alzheimer infrmatin Alzheimerföreningen : Demensförbundet: Stiftelsen Silviahemmet: Rutiner i VISS Hjälpmedel Litteraturtips Natinella riktlinjer för vård ch msrg vid demenssjukdm 2010 Scialstyrelsen (ISBN ) Reginalt vårdprgram, demens 2011 Rittemar-Melin, Wahlund, Hölne, Stckhlms läns landsting (ISBN ) Råd till dig sm möter patienter med demenssjukdm Skg Margareta, Stckhlms läns landsting, infrmatinsmaterial.lsf@sll.se. Artikelnr Vård ch msrg vid demenssjukdm Skg Margareta, Sanma utbildning (ISBN10: ) Alzheimers sjukdm ch andra kgnitiva sjukdmar Magnussn J, Blennw K, Skg I, Wallin A ( ISBN: ) Demensbken; fakta ch förhållningssätt Fahlander Kjell, Karlssn Göran, Wikström Dagny (ISBN: ) Persncentrerad mvårdnad i teri ch praktik Edvardssn David, Ekwall Anna, Hällgren Ulla Graneheim, Meidell Liv, Nrberg Astrid 12

14 Kntaktuppgifter Revideras minst 1 ggr/år vid årets första möte. Senaste reviderad Verksamhet Verksamhet /Aktör Adress Hemsida/ E-pst Telefn Primärvård - Landsting Kungsängens VC Gamla landsvägen Kungsängen Capi VC - Br Brplan 3, Br Rehab Nrdväst UpplandsBr Gamla Landsvägen Kungsängen rehab_nv /80 Minnesmttagning - landsting Persner över 65 Minnesmttagningen/ Birgittavägen år Jakbsbergsgeriatriken Järfälla ergsgeratriken Scialtjänst - kmmun Träfflkaler Kntakten Trget 6, Kungsängen Scialkntret Furuhällsplan Kungsängen Vårdcentral/ Husläkarmttagning Primärvårdsrehab Anhörigknsulent Biståndsbedömning Scialkntret Furuhällsplan Enhetschef Kungsängen Hemtjänst Scialkntret Furuhällsplan Kungsängen Trygghetslarm Scialkntret Furuhällsplan Kungsängen Dagverksamhet Slrsen Nrrgårdsvägen 13, Br. Äldrepedagg Scialkntret Furuhällsplan Kungsängen Särskilt bende Hagtrps äldrebende Hjrtrnvägen 121, med demensmbud Kungsgården Tibble, Kungsängen Trget 6, Kungsängen Nrrgården Nrrgårdsvägen 13, Br Allé gården Lärarvägen 9, Br Medicinskt ans sjuksköterska Övriga Över-förmyndare Scialkntret Furuhällsplan Kungsängen Överförmyndarkansliet Järfälla kmmun Tel tid ,30 13

15 Fakta Bilaga 1 Nrmalt åldrande eller demenssjukdm De flesta människr har någn erfarenhet av att de förlagt sina nycklar, sina glasögn eller inte har hittat sin bil på en str parkeringsplats. Vi har alla någn gång glömt namn eller avtalade möten. Nedan anges sju punkter sm visar avgörande skillnader mellan ett nrmalt åldrande ch en demenssjukdm (Alzheimers sjukdm). Om vi glömmer ett namn kmmer vi vanligen ihåg det igen senare. Vid Alzheimers sjukdm glömmer man persnen vars namn man försöker kmma ihåg. Om vi glömmer nycklar vet vi hur vi ska finna dem. Persnen med Alzheimers sjukdm kan ej minnas när de senast hade sina nycklar eller berättar en histria m hur de förlrat dem. Nrmal glömska innefattar att vi glömmer delar av en händelse medan persnen med Alzheimers sjukdm glömmer hela händelsen. Nrmal glömska innefattar att vi glömmer händelser långt tillbaka i tiden ftare än nyligen inträffade händelser. Persner med Alzheimers sjukdm glömmer ftast det sm nyligen hänt. Vid nrmalt åldrande kan vi använda anteckningsbk ch minneslappar för påminnelse bättre än vid sjukdm. Persner med Alzheimers sjukdm har även svårt att minnas muntliga påminnelser. Vid nrmal glömska förlrar vi ej rienteringen. Om vi till exempel vaknar på en ny plats kan vi vara säkra på var vi är ch hur vi har kmmit dit, men vi vet hur vi ska se ss mkring för att finna ledtrådar. En persn med Alzheimers sjukdm förlrar förmågan att söka efter ledtrådar sm skulle kunna hjälpa dem med rienteringen. De kan gå vilse på den egna välkända gatan. En persn med nrmal glömska kan berätta en histria för sina vänner sm han/hn tidigare berättat. En persn med demenssjukdm kan ställa samma frågr många gånger inm en timme till samma persn. Nrmalt åldrade individer kan frtfarande lära in nytt material ch lösa prblem. De kgnitiva förändringarna begränsar inte deras sciala liv eller möjligheter att leva ett berende liv. (Källa: Natinellt nätverk för Demenssjuksköterskr, Svensk Sjuksköterskeförening SSF) 14

16 Fakta Bilaga 2 Tidig upptäckt identifiering För att underlätta tidig upptäckt av demens har en checklista (identifieringsguide) tagits fram, se nedan. Den ska spridas till persnal ch allmänhet så att någn i mgivningen eller persn sm har symptm sm kan vara en demenssjukdm snabbare tar kntakt med vårdcentral. Avsikten är att stötta äldre, deras anhöriga eller persnal att kntakta berörd vårdcentral m de befarar demenssjukdm. Man kan inte utifrån checklistan fastställa m en persn är demenssjuk eller inte, för det krävs en utredning av läkare. Det finns många andra sjukdmar sm kan ge liknande symtm. Bifgar även en jämförelse mellan glömska sm är en del av det naturliga åldrandet ch de minnesprblem sm persner med Alzheimers sjukdm (demens) kan ha. Målgrupper kan vara: - En persn sm är rlig för egen del - Anhöriga - Hemtjänstpersnal - Persnal på särskilt bende - Sjukgymnaster, arbetsterapeuter - Biståndshandläggare, LSS-handläggare, handläggare, öppna verksamheter - Distriktsläkare, distrikts- mttagningssjuksköterskr - Persner inm intresserganisatiner sm PRO/ SPF/ Röda Krset/Väntjänst Vårdcentraler Sjuksköterskr ska ha gd kännedm m hur demenssjukdm identifieras ch när läkare bör sökas. Denna identifieringsguide kan användas sm ett underlag vid samtal då det finns r ch funderingar m demenssjukdm. När en patient eller någn i hennes mgivning har r eller misstankar m en eventuell demenssjukdm ska eller bör kntakt tas med ansvarig husläkare. Scialtjänst All persnal sm möter äldre ch deras anhöriga ska ha kännedm m tidiga tecken på demens (checklistan nedan) ch vad man bör råda persner med symtm att göra. Det är viktigt att samtal sker på etiskt riktigt sätt ch inte r den enskilde eller anhöriga i nödan. Det kan finnas många andra förklaringar till de symtm sm anges. Hemtjänst Hemtjänst bör, i samarbete med primärvården, upprätta rutiner för hur persnal uppmärksammar tecken på demens ch hur de kan stödja den enskilde att söka stöd ch behandling. Samråd ska ske med den enskilde ch/eller anhörig. Om hemtjänstpersnal misstänker demenssjukdm hs en kund/brukare sm inte har hjälp av anhörig/ närstående eller m den anhörige inte själv rkar rdna läkarkntakt själv så ska vi förmedla kntakt till berörd vårdcentral. 15

17 Fakta Bilaga 3 Identifieringsguide för kgnitiv svikt eller demens Om du/ni upplever någt eller flera av dessa tecken under minst en 6-månadersperid: Ring berörd Vårdcentral. Minnessvårigheter Försämrat minne m det sm nyligen hänt Svårt att kmma ihåg tider/överenskmmelser Glömmer att ta eller överdserar mediciner Svårt att kmma ihåg m man ätit eller inte Förlägger saker letar Gammal mat i kylen Ökande svårigheter att betala räkningar ch andra vardagssysslr Förändrad persnlighet Ångest/r/depressin Ökad irritatin, svårare hejda sin ilska Ökad misstänksamhet, säkerhet Tappat lust ch intresse för det sm tidigare varit viktigt såsm aktiviteter persner ch mat Svårigheter att hantera stress/mtgångar Svårt att anpassa sig till förändringar Språkliga svårigheter Praktiska svårigheter Svårt att uttrycka sig i tal ch skrift Tappar tråden i samtal, upprepar sig Avtagande förmåga att läsa ch förstå, lyssna på TV ch radi Svårt att hitta i välkända miljöer Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefn, tvättmaskin eller fjärrkntrll Försämrad klädsel ch hygien 16