Implantatens livslängd beroende av stödbehandlingen

Transkript

1 Nieminen et l Implnttens livslängd eroende v stödehndlingen Anj Nieminen dr odont, speciltndläkre i klinisk tndvård (prodontologi), seniorforskre, Inst för odontologi, Helsingfors universitet E-post: nj.nieminen@ helsinki.fi Mrjtt Jokel- Hietmäki lic odont, speciltndläkre i klinisk tndvård (protetik och ettfysiologi), privttndläkre, utildre Veli-Jukk Uitto prof i orl iologi, Inst för odontologi, Kliniken för mun- och käksjukdomr, HUCS, Helsingfors universitet smmnfttt Korrekt plcerde tndimplntt förvänts funger under lång tid, men trots det förekommer kompliktioner hos nästn 40 procent v ptientern redn under de fem först åren efter instlltionen. För tt grnter implntten god långtidsprognos ör ll ptienter få ett individuellt, långsiktigt stödehndlingsprogrm. T rots tt korrekt instllerde tndimplntt förvänts evr sin funktion länge, visr uppföljnings studier tt olik iologisk och/eller meknisk kompliktioner förekommer hos nästn 40 procent v ptientern redn under de fem först åren efter instlltionen. Den kteriell kolonistionen v implntten kn led till peri-implntär inflmmtioner, periimplntär mukosit och peri-implntit. Vid periimplntär mukosit egränss inflmmtionen till ngränsnde mjukvävnd, medn peri-implntit också orskr enförlust runt implntten. På senre tid hr insikten vuxit frm tt implnttens överlevnd i hög grd eror på god munhygien och regelunden stödehndling. Enligt ny forskning förekommer iologisk, inflmmtorisk kompliktioner i mindre utsträckning hos sådn ptienter som årligen gått på kontroll än hos sådn som uppsökt vård först när kompliktioner hr uppstått. Det primär målet för stödehndling v implntt är tt föreygg peri-implntär sjukdomr, eller tt ehndl dem på ett tidigt stdium, smt tt reprer teknisk fel som uppstått i implnttkonstruktionern. Trots tt forskningen inte hr presentert dt för hur optiml stödehndling vid implntt sk genomförs, kn mn förmod tt smm principer som gäller för stödehndling vid prodontit Accepterd för pulicering 14 ugusti 2009 också gäller här. Vid vrje esök för stödehndling v tndimplntt mäts djupet på implnttfickorn, och förekomsten v lödning och/eller pus vid mätningen v fickns djup registrers. Om fickorn hr livit djupre jämfört med föregående esök, är rdiologisk verifiering v dignosen indicerd. Beroende på vävndsskdns stdium, ehndls peri-implnttsjukdomrn genom meknisk rengöring och lokl desinfektion, som vid ehov kominers till nvändning v systemisk ntiiotik och/eller kirurgisk åtgärder. Redn när ett implnttingrepp plners och genomförs, ör ll riskfktorer som gäller ptienten ekts i syfte tt evr vävnderns häls och för tt undvik kompliktioner. För tt grnter tt implnttkonstruktionern ges en god långtidsprognos, ör ll implnttptienter få ett individuellt, långsiktigt ehndlingsprogrm som etonr ptientens eget nsvr för munhygien, rökvnor och stödehndling. stödehndling en viktig del Stödehndling etyder i dett smmnhng professionell vård v tndläkre och/eller tndhygienist i syfte tt evr tänder eller tnd implntt och tt främj frisk stödjevävnd för dem. I fråg om nturlig tänder är målet tt evr det resultt som uppnåtts med ktiv vård och tt förhindr recidivernde inflmmtioner och progressiv vävndsnedrytning. Stöd ehndling utgör en viktig del v den prodontologisk ehndlingen, och dess etydelse hr påvists i fler klinisk studier [1, 2, 3]. Frekvensen för stödehndling är individuell och eror på ptientens sjukdomssttus, enägenhet för prodontit, koopertion och risknivån [4, 5]. Vid tndläkresöken kontrollers nivån på ptientens munhygien och denn förättrs vid ehov. Om inflmmtionen recidivert eller om vävndsnedrytningen progrediert, nvänds icke-kirurgisk och/eller kirurgisk metoder för tt stiliser den orl situtionen. Dess principer följs också tills vidre för stödehndling v tnd implntt tills ny forskningsresultt eventuellt gör ndr ehndlingsschemn mer efogde. Sedn den först klinisk rpporten om osseo 86

2 TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT integrerde implntt presenterdes i slutet v 1970-tlet [6] hr implntten livit en väsentlig del v den rekonstruktiv odontologin. Frmgång vid implnttehndling hr trditionellt mätts med lyckndefrekvens: hur länge implnttet överlever (survivl). Ett implntt som är integrert i enet och är kliniskt orörligt hr nsetts utgör ett lyckt ehndlingsresultt. Enligt dess kriterier hr en överlevndsfrekvens på 5 10 års uppföljning rpporterts vr utmärkt och överskrid 90 procent [7, 8]. Kriteriern för lyckd implnttehndling fstslogs först gången år 1986 [9]. Då nsågs tt enresorption på 1 1,5 mm under det först året efter elstning (erly crestl one loss, remodelling) och därefter mindre än 0,2 mm årligen är cceptelt när det är fråg om trditionell mskineretde (turned) tvåstegsinstllerde Brånemrkimplntt, med slät yt. Dess kriterier för cceptel enresorption runt implnttet kn dock inte tillämps på modern implnttkonstruktioner [10, 11], eftersom det mrginl enet inte regerr på smm sätt under det först året och någon enresorption knppst förekommer senre, om mjukvävnden kring implntten hålls fri från inflmmtion. Vid rpportering v lyckndefrekvens på lång sikt, hr mn nästn inte lls uppmärksmmt hur mjukvävndsrriären eller det estetisk resulttet hr evrts. Med åren hr mrknden översvämmts v olik slgs implntt och implntt komponenter från olik tillverkre. All modern implntt hr en ojämn yt. Implntt ytns topogrfi och kemisk egenskper vrierr med implnttmärke. En ojämn titnyt främjr visserligen osseointegrtionen, men en sådn yt, som exponers för munhålns mikroflor, är mer mottglig för kteriengrepp än en slät yt [12, 13]. När det gäller kontktytn (interfsen) melln implnttet och mjukvävnden hr inget implnttfrikt vist sig vr ättre än något nnt. Det förefller inte heller h någon etydelse om implnttet estår v en eller två delr, om det instllerts i ett eller två steg (sumerged, non-sumerged) eller om suprkonstruktionen är cementerd eller förnkrd med skruv [14]. För långtidsuppföljning är dess uppgifter dock viktig med tnke på utredning och ehndling v eventuell sen kompliktioner. Trots tt frekvensen för frmgångsrik implnttion enligt stilitetskriteriet för implntt är hög, drs cirk 40 procent v ptientern v olik iologisk (inflmmtorisk peri-implnttsjukdomr) och/eller meknisk kompliktioner (lte filures) inom fem år [15, 16]. Tidig implnttförluster eller kompliktioner (erly loss/filures) inträffr redn innn de protetisk konstruktionern utsätts för någon etydnde meknisk elstning för implnttet, eller under implnttets först år v nvändning. Orsken till de sen iologisk kompliktionern är oftst en inflmmtionsprocess i mrginlområden, som oehndld kn led till implnttförlust. De meknisk kompliktionern utgörs v teknisk prolem med implntturn protetisk konstruktioner. Således hr mn konsttert tt till exempel överelstning v ettet kn led till frktur v implnttets suprkonstruktioner eller till tt skruven som fäster distnsen eller kronn lir lös eller ryts v [17]. Också själv implnttfixturen kn frkturers, men dett är ovnligt. Forskningsdt om itkrftens inverkn på osseointegrtionen är motstridig [18]. I en del djurförsök hr överelstning v ettet lett till enresorption i mrginlområden [19] eller till större vävndsnedrytning, särskilt när överelstningen är kominerd med inflmmtion i peri-implntt vävnden [20]. I tkt med ökd klinisk erfrenhet hr etydelsen v stödehndling v implntten för mjukvävndens tillstånd och osseointegrtionen frmstått llt klrre. Det finns en del forskningsresultt om stödehndlingens långtidseffekter, men forskningsdt skns ännu, lnd nnt om stödehndlingsfrekvens och om de munhygienisk åtgärder som är lämplig för implntturn konstruktioner [21]. Enligt två nyligen pulicerde svensk studier är inflmmtorisk, plckrelterde kompliktioner mer sällsynt hos de implnttptienter som regelundet går på årlig kontroller än hos dem som uppsöker vård först då kompliktioner tillstöter [22, 23, 24, 25]. Stödehndlingsfsen nses örj först sedn implnttet hr elstts i ett år. Målet är tt evr 1. mjukvävnden runt implnttet, frisk 2. osseointegrtionen, det vill säg enstödet kring implnttet, intkt 3. lnsen melln kterieflorn i munhåln och värdorgnismens respons 4. en estetisk mjukvävndskontur. Det primär syftet med stödehndlingen är tt förhindr sen iologisk och meknisk kompliktioner eller tt ehndl dem i tid [26]. mjukvävnden kring implntt Mjukvävndsrriär Mjukvävndsrriären som omger implntt är särskilt etydelsefull när det gäller tt skydd det osseo integrerde implnttets enfäste mot påverkn v munhålns mikroer, mot mekniskt trum vid restortiv vård smt mot trumn förknippde med ocklusion, itkrfter och munhygienisk åtgärder. Forskningsresultt visr tt mjukvävndsrriären kring implnttet, den så kllde iologisk vidden (iologicl width), estår v ett kontktepitel (2 mm) och v en indvävszon (1 1,5 mm). Histologisk undersökningr visr tt den iologisk vidden i koronopikl riktning i llmänhet är 3 4 mm. Den evrs rätt konstnt om de omgivnde vävndern förlir mikroskopfoto: jörn klinge»i tkt med ökd klinisk erfrenhet hr etydelsen v stödehndling v implntten för mjukvävndens tillstånd och osseointegrtionen frmstått llt klrre.«87

3 Nieminen et l Figur I. Kliniskt frisk mjukvävnd kring implnttkronor (). Efter frisättning v suprkonstruktionern ser mn kontkt epitel kring vrje implntt (). Figur II. Röntgenilder tgn efter först året v elstning. När den iologisk vidden och mjukvävndern stilisers, forms det lveolär enet enligt implntttypen och de ntomisk förhållnden. Under det ktuell tidsintervllet sker oft för Brånemrkimplntt en remodellering v enet änd till skruvens först spirlvrv (). Vd gäller Astr- () och Strumnn-implntt (c) kn någon mrginell enremodellering knppt ses. Den mrginl enkntens förlopp melln den nturlig tnden och implnttet ger lätt ett intryck v en vertikl enfick, men det är fråg om helt norml omständigheter. c frisk [27, 28, 29]. Denn smmnfognde epitelzon påminner om motsvrnde vävnd hos nturlig tänder, medn indvävsstrukturern kring implntt inte är likdn som de som omger tändern (figurern i och ii). Avsknd v prodontlligmentet och det suprlveolär fierfästet, vertiklt förlopp v indvävsfirern, reltivt få firolster och i jämförelse med tänder mindre cirkulernde lodmängd, kn försvg mjukvävndsrriärens existens under en inflmmtionsprocess [30]. Kertiniserd mukos Den kertiniserde slemhinnn som omger implnttet estår v en lös mrginl del och en vid enet fästd del. Den kn jämförs med det tndkött som normlt omger tändern. Trots tt en kertiniserd vävndszon kn vr mindre känslig för mikroiell ngrepp, visr klinisk uppföljningsstudier tt vsknd eller reduktion (< 2 mm) v denn zon inte påverkr prognosen för implnttet om mjukvävnden är frisk [31]. Enligt en retrospektiv treårsstudie korrelerde en sml kertiniserd mukoszon inte med förlust v det lveolär enet, men jämfört med en redre kertiniserd mukoszon (> 2 mm) vr en smlre zon förend med rikligre retention v plck smt mjukvävndsinflmmtion, speciellt kring implntt i kre delen v käken [32]. Enligt skkunnig och erfrn kliniker är det önskvärt tt det finns en kertiniserd mukos runt implnttet, trots tt ing tillgänglig forskningsdt påvisr dess etydelse [33]. Vid implnttkirurgi nvänds olik tekniker för tt evr och skp en kertiniserd, fästd mukos [34]. peri-implnttsjukdomr Implntt, liksom nturlig tänder, är mottglig för inverkn v iofilmen. Bkterieeläggningr utgör så småningom en stor risk inte endst för de peri-implntär mjukvävndern utn också för hel implnttehndlingens prognos. Peri-implnttsjukdomrn utgörs v de plckrelterde tillstånden peri-implntär mukosit och peri-implntit. Vid peri-implntär mukosit egränss inflmmtionen till mjukvävnden kring implnttet och kn jämställs med gingivit. Vid peri-implntit, som motsvrr prodontit, ses en mjukvävndsinflmmtion runt implnttet, men också resorption v det lveolär enet, det vill säg förlust v osseointegrtionen [35]. Vid peri-implntit ses oft en skålformd enresorption runt hel implnttet, utom då ursprungligen en tunn fcil och/eller orl enlmell hr resorerts helt [36]. I åd fllen kn mn röntgenologiskt se motsvrnde ngulär endefekter på pproximlytorn. På ytn v ett nyligen instllert implntt är kterieflorn till stor del densmm som den som koloniserr slemhinnn kring implnttet. Hos tndlös ptienter förekommer prodontitptogener endst sälln på implnttytn och den mikroiell florn estår huvudskligen v så klld frisk kterieflor. Om det finns nturlig tänder i munnen och om ptienten tidigre hr ehndlts för prodontit och/eller hr enägenhet för prodontit, är det snnolikt tt kteriern flyttr från tndköttsfickorn och tungns yt till implnttets yt [37]. Plckmängden korrelerr positivt med peri-implntär mukosit och djup implnttfickor [38]. Ptientens munhygien är lltså v vgörnde etydelse för uppkomsten v peri-implnttinflmmtioner [39]. Enligt fler studier löper prodontitptienter en något större risk för peri-implnttinflmmtion än de som inte hr hft prodontit [40]. På grund v rökning och/eller genetisk fktorer regerr ett litet ntl ptienter otillfredsställnde på dekvt prodontitehndling. Dess individer löper också en större risk för peri-implntit [41]. Florn i en frisk implnttfick är egränsd och estår i huvudsk v ero kterier. I peri-implntitfickorn däremot finns det rikligt 88

4 TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Figur III. Inflmmtion i vävnden runt implntt förorskde v cementrester vid nslutningen till cementerd kron () och v lös skruv (). med nero prodontitptogener, lnd nnt spirocheter, fusokterier, Porphyromons gingivlis och Prevotell intermedi. Ilnd kn den dominernde florn vid peri-implntit estå v ndr kterier än de som ssociers med prodontit, till exempel trmkterier, olik Pseudomons-rter och Stphylococcus ureus [42]. Främmnde föremål i området runt implnttet (till exempel cementrester och upprispd tndtrådsfier) kn också orsk inflmmtorisk rektioner, ntingen genom direkt vävndsirrittion eller genom ökd kterieretention. Förekomsten v peri-implnttsjukdomr Peri-implntit uppfttdes länge som en gnsk ovnlig kompliktion, eftersom prevlensen under 5 10 år v uppföljning uppgick till 0 14,4 procent v implntten [8]. Enligt nyligen pulicerde studier är prevlensen för peri-implntit dock etydligt högre och uppgår till procent lnd implnttptientern. Resultten eror på de kriterier som hr nvänts för omfttningen v peri-implntär enförlust och förekomsten v infektionskännetecken smt implnttets funktionstid. Peri-implntär mukosit är rätt vnligt och hr påvists hos cirk 80 procent v implnttptientern [24, 25]. Peri-implntär mukosit är ett reversielt tillstånd som kn ehndls. Däremot är osseointegrtionsförlust i smnd med peri-implntit så gott som irreversielt. När osseointegrtionen hr förlorts helt lir implnttet rörligt och måste vlägsns. kontroll v vävnden runt implntt När en ptient kommer på stödehndlingesök, er tndläkren ptienten edöm hur implnttet fungert. Klinisk undersökning utförs v såväl vävndern runt implntten som för ll tänder, särskilt om ptienten tidigre hr hft prodontit. För denn klinisk edömning ör nedn ngivn omständigheter ekts och registrers [41, 43, 44, 45]. Symtom och implnttrörlighet Smärt förekommer sälln vid kronisk inflmmtion. Om ptienten känner oehg i munnen eller misstänker tt ett implntt är rörligt, är dett i först hnd ett mekniskt prolem. Den vnligste orsken till rörligheten är tt distnsoch/eller roskruven lossnt eller gått v. Ett vnligt kliniskt fynd vid skruvprolem är förändringr i mjukvävnden, till exempel en fistel på smm höjd som skrven melln implnttet och suprkonstruktionen. Det är viktigt tt gör rätt differentildignos melln å en sidn plckrelterde inflmmtionsförändringr och å ndr sidn lös eller lossnde skruvr, cementrester, inkomptiilitet melln implnttkomponentern eller främmndekroppsrektion (figur iii). Orsken kn utreds ättre om konstruktionern lösgörs och vid ehov friläggs kirurgiskt. Också vid fst ror kn det vr lättre tt seprt identifier moil implntt om suprkonstruktionen kn vlägsns och tillståndet undersöks på fixturnivån. Avtgr konstruktioner ör lltid noggrnt rengörs och desinficers innn de fästs på nytt. Mn ör dock undvik tt i onödn vlägsn konstruktioner och komponenter. Rörligheten är inget tidigt dignostiskt tecken, eftersom implntt lir rörligt först då hel osseointegrtionen gått förlord. Munhygien Vid vrje stödehndlingsesök kontrollers funktion och nivå på ptientens egenvård. Tndläkren registrerr vr det finns plck och tndsten smt i vilken omfttning. Suprgingivl tndsten förekommer oftst i underkäkens främre region. Om munhygienen är ristfällig, ör ptienten informers och instruers i ättre munhygien och dess etydelse för implnttets långtidsprognos etons [46]. När implnttkonstruktionerns ytor är slät och glnsig, kn kterier och tndsten lättre vlägsns. 89

5 Nieminen et l Hälsotillståndet hos peri-implnttvävndern Den viktigste metoden för en edömning v vävnderns tillstånd kring ett implntt är visuell grnskning v mjukvävndern. Den frisk peri-implntär slemhinnn är ljus till färgen och sluter tätt till implnttytn (figur i). Om mrginl inflmmtionsförändringr syns i de periimplntär mjukvävndern (rodnd, svullnd, ödem) är dett ett tecken på en peri-implnttsjukdom (figur iv). Om ptienten röker, kn det hindr upptäckten v sådn förändringr. Färgförändringr v slemhinnn kn vr följden v en ptologisk process i käkenet och detsmm gäller om slemhinneknten drr sig tillk. Mätning v implnttfickn För edömning och registrering v peri-implnttvävnderns häls krävs mätning v fickdjupet vid vrje stödehndlingesök. Djupen på implnttfickorn mäts på fyr eller sex ytor runt implnttet. Mätningen v dess fickor är känsligre för den krft som nvänds än mätningen v nturlig tndköttsfickor. På sis v djurförsök rekommenders en krft på g (0,2 0,3N) [47, 48]. Om implnttfickns djup mäts från en fst referensnivå på suprkonstruktionen lir det lättre tt identifier eventuell enförändringr under uppföljningen. Mätning med en sedvnlig fickdjupssond skdr inte kontktepitelet och inte heller implnttets titnyt [49]. Däremot finns det ing studier om eventuell skillnder i mätresultten melln sonder tillverkde v olik mteril. Normlt är implnttfickns djup < 4 mm. Frisk 4 5 mm djup fickor, så kllde pseudofickor, är också möjlig. De kn uppkomm ntingen v fixturens och suprkonstruktionerns npssning till sumukosn, mjukdelsplstik som gjorts v estetisk skäl eller v vävnds hyperplsi. Om fickn är 5 mm djup, skps gynnsmm förhållnden för kteriekolonistion, och om lödning uppstår när fickn sonders, kn det vr ett tecken på egynnnde peri-implntit. Redn ett vviknde mätningsresultt från en end implnttyt kräver lltid en rdiologisk ekräftelse på enkntens position. Utformningen v suprkonstruktionen, tjockleken på den omgivnde slemhinnn, modellen på fixturen eller skruvens spirlvrv kn försvår mätningen v implnttfickor med en rk sond. Då kn en furktionssond utgör ett r lterntiv. Blödning vid mätning v implnttfick (BOP) För nturlig tänder är op (leeding on proing) ett tecken på inflmmtion, men inte nödvändigtvis ett tecken på progrediernde prodontitrelterd vävndsskd [50]. Avsknden v lödning å ndr sidn tyder på tt läget är stilt [51]. I smnd med implntt är op dock ett tecken på inflmmtion [52] (figur v). op hr också ett stort prognostiskt värde då det gäller progressionen v vävndsdestruktion, särskilt Figur IV. Frisk zon v mjukvävnd kring distnsen till en implntturen ro, med uppenr vsknd v fästd kertiniserd mukos (). Uppföljning sju år efter instlltion: svullen mjukvävnd täcker distnsen helt (). Förmodligen hr den ntomisk situtionen med tiden försvårt ptientens munhygien och idrgit till inflmmtionen. c Figur V. I smnd med mätning v periimplnttfickn ses lödning (), men ing förändringr syns på ennivån (). Dignosen v denn förändring är således peri-implntär mukosit. Efter meknisk rengöring och två veckors munsköljning med klorhexidin är inflmmtionen ort (c). 90

6 TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT smtidigt med någon ptogen mikroorgnism [53]. Pusflöde Pusflöde i smnd med sondering v en implnttfick eller vid lätt tryck på slemhinnn, är lltid ett tecken på ktiv vävndsdestruktion och på vårdehov (figur vi). Pusflöde tycks förekomm i synnerhet hos rökre. Mikroiologisk undersökning Mikroiologisk estämning rekommenders om klinisk och rdiologisk tecken på peri-implntit hr konstterts. Odlingsresulttet kn utnyttjs vid vårdplnering [54]. Röntgenologisk undersökning Röntgenologisk undersökning ehövs för identifiering v förändringr i käkenet. Begynnnde enförändringr syns inte på konventionell röntgenilder. Därför är det viktigt tt mn vid dignostisering v egynnnde peri-implntit utför en klinisk undersökning genom inspektion smt sondering och mätning v implnttfickns djup. Pnormröntgen ger en helhetsild när det till exempel finns fler implntt eller implntturn konstruktioner i munnen. För tt säkerställ dignosen ehövs stndrdiserde introrlilder med prllellteknik. För undersökning v entillståndet i mrginlområdet, ehöver piklregionern inte nödvändigtvis syns på röntgenildern. Vid ehov, till exempel vid så kllde sinuslyft (sinus lift), inspekters de pikl delrn seprt med ndr lämplig ildtekniker. Benhöjden definiers från kontrollröntgenildern så tt mn lltid från smm referenspunkt, till exempel implnttets skuldr, mäter vståndet till enknten. För tt kunn identifier förändringr i ennivån kn mn även räkn ntlet frilgd spirlvrv på skruven i det ktuell implnttet (figur vii). Om det inte förekommer synlig, kliniskt relevnt prolem, rekommenders röntgen v implnttet efter ett, tre och fem år och enligt kliniskt ehov. På trditionell konventionell röntgenilder syns eventuell enresorption endst på de pproximl ytorn. I särskild fll är det möjligt tt med hjälp v volymdtortomogrfi vild implnttets position i enet i tre dimensioner och tt få informtion om enet också på de fcil/orl ytorn. Bettundersökning Bettundersökning hos implnttptienter fokuserr på ocklusl och funktionell kontktytor och eventuellt förändrde elstningsförhållnden i implnttkonstruktionern. Be lst ningsförhållnden kn förändrs, till exempel på grund v tndextrktioner och/eller frmställning v ny protetisk konstruktioner. Eventuell prekontkter eller interferenser ör dignostisers och eliminers. Om slitfcetter förekommer c Figur VI. Uppföljning sex år efter instllering v implntt för tt ersätt 26: en fistel ses kliniskt vid implnttet (). Fickdjupet mättes med en furktursond, då den vulstig kronn egränsde nvändningen v en rk sond. Efter mätningen ses suppurtion från fickn och fisteln (). På röntgenild ses en skålformd endefekt som sträcker sig änd till skruvens nionde spirlvrv (c). Dignosen är långt frmskriden peri-implntit. Figur VII. Röntgenilder v smm implntt, olik projektioner. På ilden som tgits i sned projektion urskiljs spirlvrven inte ordentligt. Dett försvårr tolkningen v ilden, och en jämförelse melln röntgenilder tgn vid olik esök lir osäker (). Vid nvändning v prllellprojektion frmträder enknten och implnttets spirlvrv tydligt (). 91

7 Nieminen et l Figur VIII. Efter tre års uppföljning ses enresorption kring det mest distl implnttet (reg. 45) v im plntt uren ro, det vill säg förlust v osseointegrtion (). Någon mätr fördjupning v fickn konstterdes dock inte. Bettet som elstde impln ttet lnserdes genom tt 47 försågs med en kron, och en ny delprotes smt en ettsken tillverkdes för överkäken. Kontrollilden ett år senre visr tt ensitutionen runt implnttet normliserts (). eller tilltr, tyder dett på ruxism eller någon nnn prfunktion som eventuellt kn kräv ehndling med ettsken (figur viii). ehndling v peri-implnttsjukdomr Det finns r någr få kontrollerde eller jämförnde klinisk studier som gäller upprätthållnde v god vävndshäls runt implntt och ehndling v sjukdomr i dess vävnder [55]. Någr evidensserde ehndlingsmetoder finns för närvrnde inte eskrivn [56]. Periimplntit hr ehndlts med olik metoder som är känd inom prodontologin, men det finns ing klr nvisningr om indiktionern för de olik metodern [57, 58]. Doktor Niklus P Lngs kumultiv ehndlingsschem, Cumultive Interceptive Supportive Therpy (cist), är en i litterturen oft presenterd modell för genomförnde v stödehndling [59, 60, 61, 62] (figur ix). Med hjälp v den kn mn i det prktisk retet välj olik ehndlingsformer eroende på periimplnttsjukdomens dignos. Behndling v peri-implntär mukosit Om en ptient inte hr tecken på inflmmtorisk sjukdom, om fickorn är < 4 mm djup och om det finns r lite plck, räcker det vid stödehndlingsesöket med meknisk rengöring med gummikopp och implnttpst. Användning v sodrengöring (ir powder system) är också ett tryggt och effektivt sätt tt ryt ner kterieiofilmen på tnd- och implntt ytor. För orttgning v plck och särskilt tndsten pssr plst-, tefloneller kolfierkyretter, eftersom dess inte skdr den känslig titnytn. Till följd v ders tjocklek är de dock klumpig. Ultrljuds pprterns implnttspetsr är också säkr och effektiv [63] (figur ix ). Användning v sed vnlig stålkyretter eller ultrljudspprtspetsr rekommenders inte. Något ntiseptiskt ämne, till exempel klorhexidin, förättrr resulttet v den meknisk instrumenteringen [64] (figur ix ). När tecken på inflmmtion föreligger, är det v störst vikt tt ptienten förättrr sin munhygien. För den dglig plckkontrollen kn mn nvänd en vnlig tndorste eller en eltndorste. För rengöring v ytor, som är svår tt rengör, finns specilorstr och mjuk plsteklädd mellnrumsorstr för de pproximl mellnrummen. Böjlig tndstickor fungerr väl i trång mellnrum. Implntttrådr lämpr sig särskilt väl för orttgning v plck från sumukotisk implnttytor [65, 66]. Dglig nvändning v munsköljmedel (Listerine ) som tillägg till den meknisk rengöringen kn vr till nytt för tt reducer plck hos en del ptienter [67, 68]. Om mn vid kontrollesöket konstterr tt fickorn kring ett implntt hr livit grundre och mjukvävndern fstre smt tt lödning och pusflöde upphör, är dett tecken på en lyckd ehndling v ptientens peri-implnttsjukdom (figur v). Icke-kirurgisk ehndling v peri-implntit Behndlingen v egynnnde peri-implntit följer först smm principer som ehndlingen v peri-implntär mukosit [59, 61]. Vid måttligt frmskriden (fickdjup 4 6 mm och enförlust < 30 procent v implnttets längd) eller långt frmskriden peri-implntit (fickdjup > 6 mm och enförlust > 30 procent) är icke-kirurgisk ehndling inte tillräckligt effektiv. Bruk v klorhexidin hr inte påverkt de klinisk och mikroiologisk prmetrrn i nämnvärd grd. Om ptienten utöver den meknisk ehndlingen hr fått upprepd, lokl eller systemisk ntiiotik ehndling, hr lödningen minskt och implnttfickorn livit grundre vid ettårskontrollen [64, 69, 70] (figur ix c). All peri-implntitlesioner hr dock inte läkts. För en del ptienter med peri-implntit medför mikroiell odling och riktd, systemisk ntimikroiell läkemedelsehndling, som serr sig på odlingssvret, som tillägg till den meknisk ehndlingen, ett förättrt slutresultt [54, 71]. Lserehndling v peri-implntit hr inte vist sig ge någon tilläggsnytt jämfört med icke-kirurgisk ehndling [64]. Kirurgisk ehndling v peri-implntit Vid ehndlingen v peri-implntit hr den kirurgisk ehndlingen (konservtiv lmåopertion, regenertiv eller resektiv kirurgi) vist sig vr effektivre än icke-kirurgisk ehndling [72] (figur ix d). Enligt en femårig uppföljningsstudie medförde konservtiv kirurgi tt 58 procent v implntten med svår peri-implntit tillfrisknde [73]. En förutsättning för frmgångsrik kirurgisk ehndling är tt mn förutom noggrnn ort 92

8 TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT tgning v grnultionsvävnd också får den kontminerde och lottde implnttytn fri från inflmmtion. Någr uppenr skillnder hr inte konstterts melln olik metoder för dekontminering v implnttytn (meknisk rengöring eller kemisk ämnen såsom klorhexidin, väteperoxid, kokslt, citronsyr och luftrsion eller lser) [74]. Däremot är rökre uppenr riskptienter inte r när det gäller tt drs v peri implntit utn också när det gäller tt tillfriskn. I studiern hr mn i llmänhet nvänt ntiiotik systemiskt i smnd med de kirurgisk ingreppen för ehndling v peri implntit, men vetenskpligt elägg för effekten v denn ehndling finns inte [71]. Enligt en tremånders uppföljningsstudie är konservtiv kirurgi utn systemisk ntiiotik också påvist verksm [75]. Mång ptientfll och ptientserier hr vist tt peri implntit i viss fll kn ehndls frmgångsrikt med regenertiv kirurgi (memrner, utolog enstrnsplntt eller ersättnde enmteril med eller utn memrn). Resultten v regenertiv kirurgi hr dock vriert och är svår tt förutse. Verklig re osseointegrtion kn inte förvänts, men lesionern kn i någon mån få utfyllnd v regenerernde envävnd eroende på storleken v defekten, dess morfologi och ptientens rökvnor. Trots entillväxt kn inflmmtionen inte lltid eliminers och därför progredierr vävndsskdn med tiden [72, 76]. Inflmmtionen kn även kontrollers genom tt påverk de ntomisk förhållnden med resektiv kirurgi. I smnd med lmåkirurgisk åtgärd reducers kntern v endefekten kring implnttet och lmån instllers ntingen på den ursprunglig höjden eller flytts piklt. När fickorn lir grundre eliminers de neroisk omständighetern. Ingen entydig nytt hr påvists v en slipning v implnttskruvens spirlvrv (implntoplsty) i smnd med morfologisk hårdvävndsreprtion [77, 78]. För tt underlätt plckkontrollen kn ett plstikingrepp utförs på den hyper plstisk slemhinn som oft uppstår kring implntturn täckproteser, men endst om det finns tillräckligt med fästd kertiniserd mukos. Om vävndern är frisk (ingen lödning), är en morfologisk reprtion v mjukvävndern inte lltid nödvändig. Om ett lmåkirurgiskt ingrepp utförs i ett område där fästd kertiniserd mukos skns, ör mn i smnd med ingreppet sträv efter tt skp sådn på det ktuell området [34]. All kirurgisk åtgärder är lltid förende med en risk för tt slemhinnn drr sig tillk, vilket särskilt ör ekts i den estetiskt krävnde överkäksfronten. Ptienten måste informers väl om denn risk innn åtgärden utförs. Hos ptienten med en tunn vävndsiotyp, kn mjukvävnden lätt dr sig tillk. PD 3 mm PD 4 5 mm RTG-undersökning PD > 5 mm Utn plck BOP - Synlig plck BOP BOP Utn enförlust BOP Benförlust < 2 mm BOP Benförlust > 2 mm PD = Implnttfickns djup BOP = Blödning i smnd med mätning v peri-implnttfickn Figur IX. Schem för kumultiv underhållsehndling v implntt (CIST). I sitution () strävr mn efter tt förättr ptientens egenvård. Implnttets yt rengörs mekniskt, till exempel med icke-metllisk kyretter och gummikoppr implnttpst. I sitution () förenr mn meknisk rengöring med kemisk plckkontroll, som omfttr desinficering v fickorn med klorhexidingel och sköljning v munnen med klorhexidinlösning två gånger dgligen i 3 4 veckor. Efter de föregående åtgärdern inleds i sitution (c) ehndling med ntiiotik på sis v en rdiologisk undersökning och kterie odlingssvr. Om ehndlingrn (), () och (c) inte leder till förättring, övervägs kirurgisk ehndling. Se rtikeltexten för närmre eskrivning. (Bilden och ildtexten är en eretning v en konsensusrpport från år 2004 [61].) viktig punkter För tt Förhindr kompliktioner 1. Ptienten spelr en ktiv roll i vårdtemet och deltr i temets rete. Ptienten hr på förhnd informerts om hur de implnttprotetisk konstruktionern som sk instllers skiljer sig från nturlig tänder eller trditionell proteser i fråg om funktion och ehov v stödehndling. 2. All ptientrelterde riskfktorer som påverkr frmgångsrik implnttehndling hr förklrts för ptienten. Ptienten hr fått informtion om etydelsen v god munhygien för implnttet och för hel tnduppsättningen. Även rökningens skdeverkningr hr frmhållits, och ptienten är eredd tt slut rök om omständighetern kräver det (till exempel vid nvändning v entrnsplntt). Eventuell prodontit hr ehndlts och ptienten är fri från inflmmtioner innn implnttehndlingen inleds. 3. Implntten hr instllerts så tt de omges v tillräckligt med enmängd. Det måste också finns tillräckligt med mjukvävnd ntingen från örjn eller genom plstisk rekonstruk Ingen terpi Meknisk rengöring Lokl desinfektion Systemisk eller lokl ntiiotik Resektiv eller regenertiv kirurgi A B Cc Dd 93

9 Nieminen et l tion; målet är tt implnttet omges v en zon v fästd kertiniserd slemhinn. Implnttet är stilt och uppfyller estetisk och funktionell krv (lnsert ett, ing interferenser, ingen skdlig lterl elstning, tuggytorn är rätt dimensionerde och ntlet implntt är tillräckligt). 4. De protetisk konstruktionern hr utformts så tt det är enkelt tt rengör dem dgligen på ll ytor, särskilt i pproximlmellnrummen. Ptienten hr instruerts i nvändningen v individuellt npssde rengöringsredskp. 5. Det klinisk och rdiologisk läget hr registre rts vid det ögonlick då de protetisk konstruktionern hr stts på plts och implnttet hr elstts. För tt kunn konstter förändringr i mjukvävnder och ennivå ör dokumenttionen vid elstningsögonlicket innehåll följnde uppgifter: ) Implnttfickorns djup mätt från en fst referenspunkt. ) Introrl röntgenilder tgn med prllellteknik vid elstning och vid ehov ett hlvt eller ett år efter elstning. c) Eventuell fotogrfier v slemhinnesttus och mjukvävndskontur. 6. Tillräcklig journlnteckningr på ll åtgärder, åde kirurgisk och protetisk, sk finns. 7. Ptienten hr informerts om etydelsen v fortgående stödehndling med tnke på evrt implntt. Ptienten kommer på regelundn kontrollesök enligt individnpsst schem, ntingen på eget inititiv eller på kllelse v tndvårdspersonlen. slutord För tt implntturn konstruktioner sk evrs på lång sikt är det lik viktigt tt upprätthåll en frisk mjukvävndsrriär som tt grnter osseointegrtionen. Preventiv vård inleds redn innn fixturopertion med en edömning v ptientens munhygiennivå. Ptientens motivtion och förmåg till dglig plckkontroll ör ekts redn vid plneringen v implntturn konstruktioner och givetvis när implnttet hr plcerts. Ptientens eget nsvr etons inte r i fråg om munhygien utn också när det gäller rökvnor och effekten v stödehndling. För tt mjukvävndern sk förli frisk är det viktigt tt skp ett effektivt progrm för stödehndlingen. Vid stödehndlingsesöken mäts fickorn, registrers eventuell lödning och pusflöde vid sonderingen. Mätresultten jämförs med tidigre resultt. Förutom klinisk grnskning ts röntgenilder för tt kontroller eventuell förekomst v peri implnttsjukdom. Långtidsprognosen för implntt är eroende v regelunden professionell uppföljning och effektiv föreyggnde vård. Det finns ännu ing vetenskplig dt om den optiml frekvensen för stöd e hnd lings e söken, men de norml rutinern för prodontologisk stödehndling hr ett esöksintervll på 6 12 månder eroende på ptientens smlde riskfktorer och tänderns llmänn sitution. Stödehndlingsintervllet för ptienter med dålig ehndlingsföljsmhet och för riskptienter kn vr 3 6 månder. Smm intervll gäller för ptienter som under det först året hft kompliktioner eller som förlort ett eller fler implntt. För ehndlingen v kompliktioner som uppstår under stödehndlingstiden är det synnerligen viktigt tt dignosen är rätt. Eftersom ehndlingsresultten för peri-implntit är osäkr, är de primär målen för stödehndling tt föreygg och ehndl peri-implntt sjukdomrn på ett tidigt stdium. För tt dess mål sk uppfylls är en individuellt npssd, regelunden stödehndling nödvändig för ll ptienter med implntt. english summry Anj Nieminen, Mrjtt Jokel-Hietmäki nd Veli-Jukk Uitto Supportive implnt tretment nd peri-implnt diseses Tndläkrtidningen 2010; 102 (2): Properly plced tooth implnts cn e expected to lst functionlly for long time. However, reserch hs shown tht nerly 40 percent of implnt ptients hve some sort of iologicl or mechnicl complictions lredy during the first five yers. Inflmmtory peri-implnt diseses, peri-implnt mucositis nd peri-implntitis, result from the formtion of cteril deposits on implnt structures. In peri-implnt mucositis inflmmtion is restricted to soft tissues, while in peri-implntitis lso the surrounding one hs een lost. Only recently we hve lerned tht the preservtion of implnts depends gretly on oth the pproprite orl hygiene of the ptient nd on regulr mintennce cre. According to recent studies ptients tht hve yerly control ppointments hve less inflmmtory complictions thn those who hve undergone tretment only fter the occurrence of complictions. The primry gols of mintennce tretment re prevention of the formtion of peri-implnt diseses or their tretment t erly stges, s well s the correction of technicl flws in the implnts. Even though there is no scientific evidence for optiml peri-implnt mintennce cre, it cn e ssumed tht the sme principles tht hve een otined from studies on periodontl mintennce cre pply to implnt mintennce s well. During ech mintennce cre ppointment the depth of peri-implnt pockets nd leeding/suppurtion 94

10 TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT on proing re mesured nd registered. If the pocket depth is incresed compred to the erlier ppointment, the dignosis hs to e verified y rdiogrphs. Depending on the extension of tissue destruction, peri-implnt diseses re treted y mechnicl clening nd locl disinfection, nd when required, y systemic ntiiotic tretment or surgicl therpy or oth. In order to mintin peri-implnt helth nd to prevent complictions, the individul risk fctors connected to implnt therpy should e considered lredy when plnning the tretment. To gurntee long-term positive outcome for implnt structures, n individul mintennce progrm should e plnned for ll implnt ptients. This should stress the responsiility of the ptient to keep up proper orl hygiene, ttend mintennce ppointments, nd to limit smoking. referenser 3. Rmfjord SP. Mintennce cre for treted periodontitis ptients. J Clin Periodontol 1987; 14: Review rticle. 4. Cohen RE. Acdemy Report. Position pper periodontl mintennce. Reserch, science nd therpy committee of the Americn Acdemy of Periodontology. J Periodontol 2003; 74: Berglundh T, Person L, Klinge B. A systemtic review of the incidence of iologicl nd technicl complictions in implnt dentistry reported in prospective longitudinl studies of t lest 5 yers. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): Alrektsson T, Zr G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficcy of currently used dentl implnts: review nd proposed criteri of success. Int J Orl Mxillofc Implnts 1986; 1(1): Schwrtz-Ard D, Herzerg R, Levin L. Evlution of long-term implnt success. J Periodontol 2005; 76: Quirynen M, Bollen CML. The influence of surfce roughness nd surfcefree energy on supr- nd sugingivl plque formtion in mn. A review of the literture. J Clin Periodontol 1995; 22(1): Esposito M, Murry-Curtis L, Grusovin MG, Coulthrd P, Worthington HV. Interventions for replcing missing teeth: different types of dentl implnts. Cochrne Dtse Syst Rev 2007; Issue Pjetursson BE, Tn K, Lng NP, Brägger U, Egger M, Zwhlen M. A systemtic review of the survivl nd compliction rtes of fixed prtil dentures (FPDs) fter n oservtion period of t lest 5 yers. I. Implnt-supported FPDs. Clin Orl Implnts Res 2004; 15: Isidor F. Influence of forces on peri-implnt one. Clin Orl Implnts Res 2006; 17(Suppl 2): Kozlovsky A, Tl H, Lufer BZ, Leshem R, Rohrer MD, Weinre M, Artzi Z. Impct of implnt overloding on the peri-implnt one in inflmed nd non-inflmed peri-implnt mucos. Clin Orl Implnts Res 2007; 18(5): Hultin M, Komiym Ai, Klinge B. Supportive therpy nd the longevity of dentl implnts: systemtic review of the literture. Clin Orl Implnts Res 2007; 18(Suppl 3): Zitzmnn NU, Berglundh T. Definition nd prevlence of peri-implnt diseses. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Icono VJ. Acdemy Report. Position pper dentl implnts in periodontl therpy. J Periodontol 2000; 71: Hermnn JS, Buser D, Schenk RK, Higginottom FL, Cochrn DL. Biologic width round titnium implnts. A physiologiclly formed nd stle dimension over time. Clin Orl Implnts Res 2000; 11(1): Esposito M, Grusovin MG, Mghireh H, Coulthrd P, Worthington HV. Interventions for replcing teeth: Mngement of soft tissues for dentl implnts. Cochrne Dtse Syst Rev 2007 Jul 18(3). 34. Ciro F, Pgliro U, Nieri M. Soft tissue mngement t implnt sites. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Alrektsson T, Isidor F. Consensus report of session IV. In: Lng NP, Krring T. (eds.) Proceedings of the 1 st Europen workshop on periodontology. Quintessence Pulishing Co., Ltd., London 1994; pp Quirynen M, De Soete M, vn Steenerghe D. Infectious risks for orl implnts: review of the literture. Clin Orl Implnts Res 2002; 13: Ferreir SD, Silv GLM, Cortelli JR, Cost JE, Cost FO. Prevlence nd risk vriles for peri-implnt disese in Brzilin sujects. J Clin Periodontol 2006; 33: Renvert S, Persson GR. Periodontitis s potentil risk fctor for periimplntitis. J Clin Periodontol 2009; 36(Suppl 10): Heitz-Myfield LJA. Periimplnt diseses: dignosis nd risk indictors. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Momelli A. Microiology of the dentl implnt. Adv Dent Res 1993; 7(2): Slvi GE, Lng NP. Dignostic prmeters for monitoring peri-implnt conditions. Int J Orl Mxillofc Implnts 2004; 19(Suppl): Humphrey S. Implnt mintennce. Dent Clin North Am 2006; 50: Heitz-Myfield LJA. Dignosis nd mngement of peri-implnt diseses. Aust Dent J 2008; 53 (Suppl 1): Review. 53. Lutercher S, Myfield L, Brägger U, Lng NP. Dignostic chrcteristics of clinicl nd microiologicl tests for monitoring periodontl nd periimplnt mucosl tissue conditions during supportive periodontl therpy (SPT). Clin Orl Implnts Res 2000; 11: Momelli A. Microiology nd ntimicroil therpy of peri-implntitis. Periodontol 2000, 2002; 28: Esposito M, Worthington HV, Coulthrd P, Thomsen P. Mintining nd reestlishing helth round osseointegrted orl implnts. A Cochrne systemtic review compring the efficcy of vrious tretments. Periodontol 2000, 2003; 33: Lindhe J, Meyle J. Periimplnt diseses: Consensus Report of the 6 th Europen workshop on periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Roos-Jnsåker A-M, Renvert S, Egelerg J. Tretment of peri-implnt infections: literture review. J Clin Periodontol 2003; 30: Esposito M, Grusovin MG, Kkisis I, Coulthrd P, Worthington HV. Interventions for replcing teeth: tretment of peri-implntitis. Cochrne Dtse Syst Rev 2008 Apr 16(2). 59. Momelli A, Lng NP. The dignosis nd tretment of peri-implntitis. Periodontol 2000, 1998; 17: Lng NP, Berglundh T, Heitz-Myfield LJ, Pjetursson BE, Slvi GE, Snz M. Consensus sttements nd recommended clinicl procedures regrding implnt survivl nd complictions. Int J Orl Mxillofc Implnts 2004; 19 (Suppl): Berglundh T, Lng NP, Lindhe J. Tretment of peri-implnt lesions. In: Lng NP, Lindhe J. (eds.) Clinicl periodontology nd implnt dentistry. Fifth edition. Blckwell Munksgrd 2008; pp Renvert S, Roos-Jnsåker A-M, Clffey N. Nonsurgicl tretment of peri-implnt mucositis nd peri-implntitis: literture review. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Silverstein LH, Kurtzmn GM. Orl hygiene nd mintennce of dentl implnts. Dent Tody 2006; 25(3): Grusovin MG, Coulthrd P, Jourchin E, Worthington HV, Esposito M. Interventions for replcing missing teeth: mintining nd recovering soft tissue helth round dentl implnts. Cochrne Dtse of Syst Rev 2008, Issue Renvert S, Lessem J, Dhlén G, Lindhl C, Svensson M. Topicl minocycline microphores versus topicl chlorhexidine gel s n djunct to mechnicl deridement of incipient peri-implnt infections: rndomized clinicl tril. J Clin Periodontol 2006; 33: Renvert S, Lessem J, Dhlén G, Renvert H, Lindhl C. Mechnicl nd repeted ntimicroil therpy using locl drug delivery system in the tretment of peri-implntitis: rndomized clinicl tril. J Periodontol 2008; 79: Heitz-Myfield LJA, Lng NP. Antimicroil tretment of peri-implnt diseses. Int J Orl Mxillofc Implnts 2004; 19(Suppl): Clffey N, Clrke E, Polyzois I, Renvert S. Surgicl tretment of peri-implntitis. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Leonhrdt Å, Dhlén G, Renvert S. Five-yer clinicl, microiologicl, nd rdiologicl outcome following tretment of peri-implntitis in mn. J Periodontol 2003; 74: Roos-Jnsåker A-M, Renvert H, Lindhl C, Renvert S. Surgicl tretment of peri-implntitis using one sustitute with or without resorle memrne: prospective cohort study. J Clin Periodontol 2007; 34: Fullständig referenslist kn rekvirers från Anj Nieminen <nj.nieminen@helsinki.fi> 95