Förekomsten av bakterier med resistens
|
|
- Bernt Lindgren
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Blomgren et l Få indiktioner för ntiiotikprofylx John Blomgren Speilistkliniken för Sjukhustndvård Göteorg Kungälv, Folktndvården, Västr Götlndsregionen Gunnr Dhlén Orl mikroiologi, Institutionen för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet Ulri Dohnhmmr Strm, Soln Anders Heimdhl Käkkirurgi, Institutionen för odontologi, Krolinsk institutet, Stokholm John Struwe Strm, Soln, Smittskyddsinstitutet, Soln Ylv-Britt Whlin Orl dignostik, Institutionen för odontologi, Umeå universitet Mikel Zimmermn BZB CreSystems AB, Lidingö E-post: mz@z.se Artikelförfttrn är medlemmr i Strm:s (Smverkn mot ntiiotikresistens) tndvårdsgrupp. Ing jäv/ eroendeförhållnden föreligger. Smmnfttt Tndläkrns förskrivning v ntiiotik hr ökt under senre år. Strm (Smverkn mot ntiiotikresistens) redovisr situtioner där ntiiotikprofylx kn gör nytt oh tillfällen då det inte hr någon evisd effekt. Godkänd för puliering 7 oktoer 2009 Förekomsten v kterier med resistens mot ntiiotik ökr, smtidigt som utveklingen v ny ntiiotik minskr. För tt minsk uppkomst oh selektion v resistent stmmr är det därför nödvändigt tt sök eliminer övernvändning oh felnvändning v ntiiotik. Situtionen i Sverige oh i vår nordisk grnnländer är fortfrnde reltivt gynnsm, men i mång delr v världen är resistent kterier så vnlig oh de kvrvrnde ehndlingslterntiven så uttömd tt mn, ur infektionssynpunkt, tlr om en sitution liknnde den pre-ntiiotisk ern. Även i de nordisk ländern orskr den öknde resistensen ehndlingsprolem, ökde kostnder, ökt lidnde oh dödsfll. Modern sjukvård är inte möjlig utn tillgång till effektiv infektionsehndling oh profylx. Antiiotikresistens är ett väsentligt hot mot glol välfärd, ekonomi oh utvekling. Europeisk smittskyddsinstitutet ed hr eräknt tt irk personer årligen vlider till följd v vårdrelterde infektioner, vrv flertlet orsks v multiresistent kterier. tndvårdsgrupp för rtionell ntiiotiknvändning I Sverige retr Strm (Smverkn mot ntiiotikresistens) på regeringens uppdrg för tt evr möjligheten till effektiv ntiiotikehndling v infektioner hos människor oh djur. Sedn ett pr år tillk hr Strm en grupp som retr med tndvårdsfrågor. I denn rtikel presenterr Strms tndvårdsgrupp underlget för rtionell ntiiotikprofylx inom tndvården. I texten redoviss någr situtioner där det finns evidens för tt ntiio- tikprofylx kn gör nytt, smt situtioner där det skns underlg för tt ge ntiiotikprofylx. rekommendtioner ngående ntiiotikprofylx De ntionell rekommendtioner som erör ntiiotikprofylx i tndvård är Soilstyrelsens råd oh nvisningr [1] smt Svensk Infektionsläkrföreningens vårdprogrm för infektiös endokrdit [2] respektive inopererde ledproteser [3]. Fler lndsting oh regioner hr okså egn rekommendtioner. En fullständig redovisning v det vetenskplig underlget för nvändndet v ntiiotikprofylx vid kirurgisk ingrepp kommer tt redoviss i form v en su-rpport, som eräkns vr klr våren tndvårdens ntiiotikförskrivning Av ll ntiiotik som säljs på reept i Sverige är ungefär 8 proent förskrivet v tndläkre. Endst ett fåtl sustnser nvänds inom tndvården men för dess sustnser är ndelen v den totl reeptförskrivningen högre, peniillin V 23 proent, metronidzol 18 proent, klindmyin 13 proent oh moxiillin 13 proent. Stor skillnder kn ses melln olik lndsting (figur i). Totlt sett hr tndläkrns förskrivning v ntiiotik ökt under senre år. Peniillin V dominerr förskrivningen, oh hr ökt något, smtidigt som förskrivningen v klindmyin hr flerdults (figur ii). Vid peniillinllergi rekommenders oft klindmyin som lterntiv. I vd mån klindmyin ges på grund v äkt verifierd peniillinllergi eller ej är okänt. Det förefller dok osnnolikt tt llergiern skulle h ökt i sådn omfttning tt det motsvrr den förändrde förskrivningen. Orsken står nog snrre tt finn i en glidning i förskrivningsmönstret. Kunskpen om på vilk indiktioner tndläkre förskriver ntiiotik är egränsd. Det finns okså dålig kunskp om i vilken grd tndläkre förskriver ntiiotik i föreyggnde syfte (profylx) oh till vilk ptienter [4]. 50 tndläkrtidningen årg 101 nr
2 Antiiotikprofylx inom tndvården risker med ntiiotiknvändning Effekten v ntiiotik sk ställs mot riskern för iverkningr, llergisk rektioner oh utveklndet v resistens hos kterier. Mång ptienter söker sjukvårdens kutmottgningr för ntiiotikrelterde iverkningr [5]. Prolemen med Clostridium diffiile-infektion, vilken huvudskligen är ntiiotikutlöst, ökr i Sverige. Förutom iverkningsrisker som är speifik för ntiiotik, finns okså riskern med läkemedelsinterktioner oh därmed ndr iverkningr. Prolemet ökr i en efolkning där llt fler individer mediinerr med llt fler olik läkemedel. Risken för resistensutvekling inneär i förlängningen okså en risk för ehndlingssvikt vid eventuell kommnde infektioner hos den enskilde [1]. Dessutom inneär påverkn på normlflorn en ökd risk tt smitts med resistent kterier som mrs om mn exponers för dess [6, 7] n Metronidzol n Klindmyin n Amoxiillin n V-peniillin indiktioner för ntiiotikprofylx Föreyggnde ntiiotikehndling inför ingrepp i munhåln är vnligt förekommnde. Det finns dok ytterst få vetenskplig elägg till stöd för dett [8]. Mång rekommendtioner hr sitt ursprung mer i gml trditioner än i vetenskp. Dt oh uppfttningr från ndr kirurgisk disipliner hr i mång fll överförts till oh pplierts på orl ingrepp. Bristnde kunskp om risker med ntiiotiknvändning hr medfört en onödigt frekvent nvändning v profylx. Antiiotikprofylx sk inte nvänds för»säkerhets skull«. Endst i ett fåtl ehndlingssitutioner finns skäl tt överväg ntiiotikprofylx. Med profylx mens dministrering v ntiiotik i vsikt tt föreygg infektion utn tt ptienten hr någr teken på infektion. Finns infektion dministrers ntiiotik i vsikt tt ehndl. I den följnde texten diskuters ett ntl vnlig ptienter i klinisk tndvård. A. Profylx mot lokl sårinfektion Implnttkirurgi oh ndr poliklinisk orlkirurgisk åtgärder Det finns en ökd risk för infektioner vid ike ren kirurgi. Orl ingrepp sker i en så klld len ontminted miljö, där rriären melln den kteriekoloniserde slemhinnn oh underliggnde vävnd öppns upp genom ingreppet. Opertionens längd (> 3 h) påverkr okså risken för lokl sårinfektion, så klld surgil site infetion. Införnde v främmnde kroppr (till exempel osteosyntesmteril) är ytterligre en riskfktor. Det finns en svg evidens för tt 2 g moxiillin givet 1 timme preopertivt minskr risken för förlust v fixtur. Risken för fixturförlust är dok så liten oh målgruppen så stor tt vinsten med ntiiotikprofylx i normlfllet inte kn nses Stokholm Skåne Västr Götlnd Klmr Norrotten Blekinge Östergötlnd Gotlnd Södermnlnd Kronoerg Västmnlnd Figur I. All förskriven ntiiotik v tndläkre per län Reept per invånre. Dt från Apoteket AB:s sttistiksystem Xplin Jönköping Gävleorg Jämtlnd Uppsl Hllnd Västernorrlnd Värmlnd Örero Dlrn Västerotten Figur II. All förskriven ntiiotik v tndläkre Reept per invånre. Dt från Apoteket AB:s sttistiksystem Xplin n Metronidzol n Klindmyin n Amoxiillin n V-peniillin»Föreyggnde ntiiotikehndling inför ingrepp i munhåln är vnligt förekommnde. Det finns dok ytterst få vetenskplig elägg till stöd för dett.«tndläkrtidningen årg 101 nr
3 Blomgren et l stå i proportion till de risker oh iverkningr som ntiiotikdministreringen kn inneär [9]. Detsmm gäller även övrig poliklinisk orlkirurgisk ingrepp, som oft utförs inom llmän tndläkrprxis (till exempel opertivt vlägsnnde v visdomständer). Det finns ingen evidens för tt ntiiotik i dess situtioner föreygger infektioner hos i övrigt frisk ptienter. Käktrum I smnd med kirurgisk ehndling v käkfrkturer med öppen förindelse till trumområdet finns evidens för ntiiotikprofylx. Flerdosehndling ger ingen fördel jämfört med engångsdos [10]. Vid trum med enrt tndskdor, typ exrtikulerde eller totlluxerde tänder, finns vnligtvis ingen indiktion för ntiiotikprofylx. Avnerde orlkirurgisk ingrepp smt ortogntkirurgi Profylktisk ntiiotikehndling kn vr ktuell vid käkkirurgisk ingrepp på en i övrigt frisk ptient där mn vet tt ingreppet medför en ökd infektionsrisk eller där opertionsresulttet myket llvrligt kn skds om infektion tillstöter, till exempel ortogntkirurgisk ingrepp [11]. B. Profylx mot lokl sårinfektion oh generell infektion (sepsis) till ptienter med nedstt infektionsförsvr Brister i olik delr v infektionsförsvret ökr risken för olik typer v infektioner. Endst de ptienter som hr ett nedstt ntikteriellt försvr sekundärt till sjukdom eller mediinering, det vill säg ett lågt ntl neutrofil grnuloyter (neutrofil grnuloyter < 0,5 x 10 9 /l), är i ehov v ntiiotikprofylx. Endst orl ingrepp som är solut nödvändig sk ske under den neutropen perioden oh då på speilistklinik i när smråd med ehndlnde läkre. Dess ptienter kn vrier i sin låg ntl neutrofil grnuloyter. I llmäntndvård kn det därför vr lämpligt tt redn vid värden < 1,0 x 10 9 /l h kontkt med ehndlnde läkre, dels för tt värder det orl ingreppets lämplighet, när det tidsmässigt äst kn plners in, oh om ntiiotikprofylx är nödvändigt. Det finns även viss speifik sjukdomstillstånd som kroniskt grnulomtös sjukdomr vnligen medfödd funktionsstörningr v neutrofil grnuloyter som ger en kvlittiv försämring v ntikteriellt försvr. Mång tillstånd oh mediineringr inneär tt ptienten främst hr en ökd risk för utveklnde v virl infektioner eller svmpinfektioner, oh dett motverks inte v ntiiotikprofylx. Tvärtom kn onödig ntiiotik till dess ptienter inneär en mediinsk risk på grund v de störningr i normlflorn dett kn inneär. C. Profylx till ptienter med normlt infektionsförsvr men med ett lous minoris resistentie Endokrditrisk Nyligen pulierdes uppdterde riktlinjer från h (Amerin Hert Assoition) där mn understryker tt riskern med ntiiotikprofylx överväger nyttn för ptienten [12]. Antiiotikprofylx mot endokrdit ör fortsättningsvis ej rekommenders utn endst övervägs för enskild ptienter som riskerr ett myket llvrligt förlopp vid en infektiös endokrdit [2]. De ptientgrupper där mn efter individuell edömning kn överväg tt ge ntiiotikprofylx är n ptienter med inopererd klffprotes n ptienter med genomgången endokrdit n ptienter med komplierde medfödd vitier med ynos. De ingrepp som eventuellt kn li föremål för övervägnde om ntiiotikprofylx är orl ingrepp som tndextrktion, orlkirurgi, prodontl kirurgi, iopsitgning oh depurtion. De ntiiotikregimer som rekommenders om mn skulle vilj ge profylx i enskild fll är n moxiillin, 2 g per orlt 1 timme före ingrepp n vid p-llergi: klindmyin, 600 mg per orlt 1 timme före ingrepp. Br tndhäls oh r munhygien hr vists minsk risken för klffsjuk individer tt insjukn i endokrdit [2]. tillstånd där indiktioner för ntiiotikprofylx skns Ledproteser Den vnligste etiologin till ledprotesinfektioner är stfylokoker, särskilt kogulsnegtiv, en mikroorgnism som vnligtvis inte finns i munhåln. De kterierter som dominerr vid ledprotesinfektioner tillhör inte munhåleflorn. Det finns endst enstk fllrpporter med ledprotesinfektioner orskde v munhålekterier. I djurförsök hr mn inte kunnt vis tt tndehndling leder till ledprotesinfektioner. Därmed kn mn slå fst tt de flest ledprotesinfektioner inte orsks v kteriemi efter tndehndling. Alltså skns rgument för tt denn myket stor ptientgrupp sk erhåll ntiiotikprofylx. Antiiotikprofylx vid tndingrepp på frisk ptienter med ledprotes kn i dg således inte rekommenders [3]. Stentr, shuntr, pe-mker, vk, ndr implntt Resonemnget kring dess ptientgrupper följer resonemnget kring ledproteser ovn oh således ehöver inte heller dess ptientgrupper ntiiotikprofylx inför tndehndling. Även i dess ptientgrupper är det stfylokoker som är den vnligste orsken till infektioner oh smndet med tndehndlingr är svgt 52 tndläkrtidningen årg 101 nr
4 Antiiotikprofylx inom tndvården oh det finns tydlig rekommendtioner [8] för tt dess ptientgrupper inte ehöver ntiiotikprofylx. Avsknd v mjälte Mjälten deltr på olik sätt i kroppens infektionsförsvr. Ett vlägsnnde v dett orgn inneär en ökd infektionsrisk för ptienten. Denn ökde infektionsrisk gäller mest för kpselildnde kterier, till exempel pneumokoker, oh är således inte relevnt i smnd med tndehndling. Bisfosfontehndlde ptienter Det finns inte någon vetenskp kom påståenden om tt ntiiotikprofylx skyddr mot uppkomst v isfosfontrelterde osteonekroser vid tndextrktioner, et eter. Dett gäller åde vid perorl- oh vid intrvenös ehndling. Dess ptienter sk lltså inte h ntiiotikprofylx vid tndehndling. Det är däremot v ytterst vikt tt dess ptienter i ett tidigt skede v sin isfosfontehndling fångs upp v tndvården oh ges intensiv föreyggnde tndvård oh profylktisk munhälsoehndlingr för tt undvik tt infektioner senre utvekls i käkenet. Cystisk firos Ptienter med ystisk firos hr en ökd risk för viss former v lunginflmmtion men dess infektioner hr inte något tt gör med de kterier vi normlt finner i munhåln, vrför det till dess ptienter på grund v ders dignos inte rekommenders ntiiotikprofylx vid tndehndling. Dietes Insulinehndld dietes är inte någon indiktion för ntiiotikprofylx. Vid långvrig sjukdomsild med dåligt inställt lodsoker oh sjukdomskompliktioner från fötter, njurr, ögon, med mer, får en individuell edömning görs inför käkkirurgisk ingrepp. Dilysptienter Det finns inte något vetenskpligt stöd för tt infektioner hos dilysptienter härrör från ingrepp i munhåln. Antiiotikprofylx rekommenders därför inte. Downs syndrom Downs syndrom inneär en ökd risk för hjärtmissildningr oh dett hr tidigre nsetts vr en nledning till tt ge denn ptientgrupp ntiiotikprofylx. Nu rekommenders endst endokrditprofylx på strikt indiktioner (se ovn) oh inte på grundvl v dignosen Downs syndrom. Mn finner även former v nedstt infektionsförsvr hos dess ptienter men inte i så stor grd tt det ensmt utgör indiktion för ntiiotikprofylx. Hjärtsjukdom Dignoser som septumdefekter, låsljud, oronr krnskärlssjukdom, oronr y pss-opertion, hjärtinfrkt, flimmer oh ndr rytmruningr, hr ll det gemensmt tt de inte medför någon ökd infektionsrisk oh därmed är det inte indiert med ntiiotikprofylx till dess ptientgrupper. Orgntrnsplnterde ptienter Den immunosuppressiv ehndlingen efter orgntrnsplnttion är främst riktd mot funktionen hos t-lymfoytern, vilket inneär tt orgntrnsplnterde ptienter vnligen hr en ökd risk för svmp- oh virusinfektioner men inte för kteriell infektioner. Hjärttrnsplnterde ptienter är inte tt etrkt som endokrditriskptienter. I normlfllet rekommenders orgntrnsplnterde således inte ntiiotikprofylx. Läkemedelsehndlingr ändrs oft oh det kn därför vr klokt tt diskuter med nsvrig läkre inför lodig ingrepp. Reumtisk sjukdomr, utoimmun systemsjukdomr Vid ehndling v reumtisk sjukdomr oh mång ndr utoimmun sjukdomstillstånd nvänds läkemedel som sätter ner infektionsförsvret. Det är dok inte vnligt med så pss krftig påverkn på de neutrofil grnuloytern tt ntiiotikprofylx rekommenders. Dett gäller även vid ehndling med kortison. Vid långtidsehndling med kortison i hög doser är det svårt tt sätt en generell gräns som gäller för ll underliggnde sjukdomr. Ett riktmärke på när ntiiotikprofylx kn ehöv ges är en dgsdos på 20 mg prednisolon. Vid långtidsehndling med kortisondoser på > 20 mg per dg ör mn smråd med ehndlnde läkre för tt diskuter grden v påverkn på infektionsförsvret mot kteriell infektioner. Strålehndlde ptienter Ptienter som hr genomgått högdosstrålehndling mot käken får en förändrd envävnd, med en ökd risk för så kllde osteordionekroser. Strålskdorn orskr livslång förändringr i vävnden. Även kring dess ptienter skns studier kring effekt v ntiiotikprofylx. Det råder ändå prxis tt till dess ptienter rekommender ntiiotikprofylx vid enskdnde ingrepp oh tt dess rekommendtioner inte är tillämpr vid ingrepp i tänder eller i mjukvävnd [13]. smmnfttning Antiiotikprofylx inom tndvården ör inskränks till det fåtl situtioner där den möjlig vinsten kn förvänts vr större än den förväntde risken. Risken för kompliktioner måste i vrje enskilt fll vägs mot nyttn med ehndling.»antiiotikprofylx inom tndvården ör inskränks till det fåtl situtioner där den möjlig vinsten kn förvänts vr större än den förväntde risken.«tndläkrtidningen årg 101 nr
5 Petersson et l»vår erfrenhet är tt de flest dignostisk prolem i käkrn kn löss med gnsk små volymer.«sammanfattat Dtortomogrfi nvänds oft vid odontologisk röntgenundersökningr. Konventionell dtortomogrfi introduerdes år 1972 geometrisk upplösningen är hög hos någr p- den är reltivt kort (irk 20 sekunder) oh den prter (3 linjepr/mm med Auitomo F17, J oh nu finns dtortomogrfer vid ll mediinsk röntgenvdelningr. Morit Co, Kyoto). De flest utrustningr ser ut Digitl volymtomogrfi är en typ v dtortomogrfi som sedn slutet v som en pnormpprt oh progrmvrn är vnligen npssd för dentl undersökningr tlet kommit till stor nvändning vid odontologisk undersökningr. Både dvt oh konventionell dtortomogrfi Konventionell dtortomogrfi ger hög stråldoser men med volymtomogrfi kn stråldosen reduers väsentligt. Konventionell dtortomogrfi Den vnligste rtefkten i käk- oh nsiktsre- mogrfer. Volymtomogrfipprter skiljer sig åt produerr rtefkter som kn skp prolem pprter som finns på mrknden just nu. Vritionen är större än för konventionell dtorto- vid rekonstruktionen oh tolkningen v ildern. nvänds vid utredning v nsiktstrumt oh tumörer medn volymtomogrfi vnligen nvänds vid undersökning v tänder oh käkr. ler tt försök undvik tt exponer metllfyllks, storleken på elementen som ildr volymen gionen kommer från metllföremål oh det gäl- genom storleken v volymen som kn undersöningr oh kronor. Figur 1 visr ett exempel på (volymelementen, voxels), skikttjokleken, positioneringen v volymen, geometrisk upplösning metllrtefkter från ett guldstift vid konventionell dtortomogrfi oh figur 1 rtefkter från oh kontrstupplösning, ildkvlitet, stråldoser, rotfyllndsmteril vid dvt. ildfångstteknik, oh om ptienten undersöks tortomogrfi (t) nvänds i dg frekvent vid ildfrmställning v käk- oh genom ptienten får mn en skikttjoklek som stråldos En del skillnder kn ero på huruvud till- en solfjäderformd röntgenstråle som skiks sittnde, stående eller i ryggläge. nsiktsområdet. All rdiologisk undersökningr sk sers på klinisk in- Förutom de här typern v dtortomogrfer tortomogrfi nvänds i ungefär 7 proent v konventionell dtortomogrfer för speifik vnligtvis är mindre än 1 millimeter. Strålskyddsinstitutet rpporterde 2002 tt dverkrn nser tt ders utrustning kn ersätt Arne Petersson formtion oh relevnt klinisk frågeställningr. kn digitl volymtomogrfi, dvt, numer nvänds för käk- oh nsiktsröntgen. I motsts ger en tredjedel v den totl efolkningsdosen. plement till, eller en komintion v åd möjlig- ll rdiologisk undersökningr i Sverige, men dignostisk uppgifter, om den ses som ett kom- professor, odont dr, En dekvt utredning är en utredning där resulttet positivt eller negtivt ändrr ptiente- till konventionell dtortomogrfi, där skikten Användningen v dtortomogrfi ökr snt [2]. hetern. För en del dignostisk frågeställningr vdelningen för odontologisk röntgendignostik, odontologisk fkulteten, Dett är särskilt viktigt när det gäller dtortomovolym från ett stort ntl konventionell rönt- dosen från konventionell dtortomogrfi [3]. Den ning v mjukvävnden (till exempel dignostisehndlingen eller styrker klinikerns di gnos [1]. är sknnde, ger digitl volymtomogrfi en ild- Stråldosen från dvt kn vr etydligt lägre än i huvud- oh hlsregionen som kräver r upplös- Mlmö högskol grfi eftersom undersökningen är dyr oh kn ge genilder. Ur denn volym kn skikt med olik effektiv dosen från volymtomogrfiundersökningr vrierr vsevärt eroende på utrustning, v svårt trumtiserde ptienter är konventioring v mlign tumörer) oh vid undersökning e-post: Arne. Petersson@mh.se myket hög stråldoser till ptienten. Fördelen tjoklek rekonstruers i vilket pln som helst. Hns-Görn Gröndhl med dtortomogrfi frmför ndr tekniker är En fördel med dvt frmför konventionell dtortomogrfi är den lägre stråldosen. Sknningsti- v konventionell dtortomogrfi rekommenders rekommenders. På en röntgenvdelning kn ildfält oh teknisk fktorer [4]. Vid nvändning nell dtortomogrfi fortfrnde den metod som professor emeritus, tt den ger ilder med hög kontrstupplösning odont dr, vdelningen för orl oh mxillofil vilket gör tt vävnder med mindre än 1 proent om möjligt lågdosprotokoll. En lågdosundersök- dvt etrkts som ett komplement till konventio- rdiologi, Shlgrensk skillnd i fysisk densitet kn urskiljs. FAKTA. DATORTOMOGRAFI I KORTHET ning med dtortomogrfi v till exempel ihålor- nell dtortomogrfi. Men mång undersökningr kdemin, Göteorgs t är en digitl teknik som ger ilder v tunn n ger en dos som är jämförr med en konventionell digitl röntgenundersökning, men med mogrfi kn nu görs med dvt, oft med ättre frmställning v käk- oh nsiktsområdet. Jönköping 1972 v Alln MLeod Cormk oh Godfrey etydligt ättre dignostisk kvlitet [5]. resultt. Även vid ndr undersökningr, där mn Anni suomlinen Newold Hounsfield. De åd fik Noelpriset n Konventionell Isksson dtortomogrfiundersökningr et l görs sälln nvände t eroende på högre stråldoser speilist i orl rdio- som tidigre endst kunde utförs med dtorto- universitet oh odontologisk institutionen, skikt med vriel tjoklek. Tekniken eskrevs Dtortomogrfi (CT) nvänds i dg llmänt vid ild- n logi, odont dr, vdelningen för rdiologi, erde en pprt där röntgenröret roterde runt n En reltivt ny teknik,»one-em omputed tomo eller digitl volymtomogrfi dvt kunnt nvänds. Helsingfors universitets ptienten oh sknnde tunn skikt (8 mm) v grphy«(cbct) eller digitl volymtomogrfi (DVT) hr Sedn metoden först introduerdes för ildåter- En köpre v volymtomogrfiutrustning måste entrlsjukhus 1979 för sin uppfinning. Hounsfield konstru- vnligen på mediinsk röntgenvdelningr. TEMA NY FORSKNING HALMSTAD one em omputed tomogrphy oh kostnd smt otillfredsställnde resultt, hr ptienten. Den först genertionen dtortomo- livit tillgänglig för dentlundersökningr. Fördelen givning v käkrn i slutet v 1990-tlet hr tillverkre över hel världen konstruert fler olik mn vill lös med hjälp v utrustningen oh vd lltså funder över vilk dignostisk prolem med denn teknik är en lägre stråldos jämfört med grfer hde en ildrekonstruktionstid på om- konventionell dtortomogrfi. kring 30 minuter per skikt. I dg finns det dtor- pprter. Utveklingen är ett teken på ehovet som krävs v den för tt uppnå tillräkligt r re- n tomogrfer som sknnr mer än 100 millimeter Vnlig exempel på när DVT nvänds är: för tt läges- v mer preis återgivning v käkrns ntomiskt komplex strukturer. Med konventionell tomogrfipprter är tt en ylindrisk volym oh misstänkt rotresorption v intilliggnde lterl på monitorn. Genom tt smtidigt sknn fler undersökningr överlgrs oft strukturer utn- undersöks. För de flest v utrustningr gäller inisiv, preopertiv plnering v implnttehndling skikt v kroppen (multislie t) kn sknnings- oh undersökning v peripikl områden när introrl för det intressnt området oh försvårr di- tt storleken på volymen som sk undersöks tiden reduers vsevärt oh små detljer, med undersökningr hr gett osäker informtion. gnostiseringen. Det kn okså finns ett ehov v kn väljs ur ett ntl lterntiv. Den volum som en upplösning på irk 0,3 millimeter, viss med en illigre oh inte minst mindre doskrävnde undersöks skikts i tre vinkelrät pln oh mn n Konventionell dtortomogrfi nvänds för undersultt. En minst gemensm nämnre för volymestämm positionen för ike-erumperde hörntänder per sekund oh nästn omedelrt visr ildern kort sknningstider. Multislie t-pprter sökningr v större områden vid dignostisering v teknik än konventionell dtortomogrfi. kn inom givn gränser välj skiktens tjoklek. SAMMANFATTAT Tndförluster är vnlig på i mediinsk röntgenvdelningr; till exempel nsiktsnomlier, omfttnde trumt Den sn utveklingen v volymtomogrfipprter gör det svårt tt vet exkt hur mång överkäkens sidoprtier är vnlig hos den Generellt ökr stråldosen med storleken på den med hjälp v myket små röntgendetektorer oh oh tumörer. Figur 3. undersökt volymen när smm exponerings- ) Preopertiv CBCT-ild med indiktorstift i titn inför vuxn efolkningen i Sverige. Efter förlust implnttinstlltion med särskild hndinstrument, v tänder 42 i dess områden försvårs oft tndläkrtidningen årg 101 nr tndläkrtidningen årg 101 osteotomer. nr implnttkirurgi på grund v reduktion v, ) 6-månderskontroll med CBCT visr lterl oh frontl spekt med god entäkning kring implnttet. envolym oh förstoring v käkhålorn. Olik entrnsplnttionsmetoder finns eskrivn för tt möjliggör implnttehndling vid dess situtioner. Fler v metodern inneär postopertiv Figur 1. (figur 2). I en pågående studie redoviss totlt esvär smt lång läkningstider innn Fst käkensförnkrd rokonstruktion med fyr 66 ptienter som ehndlts med 96 implntt. konventionell implntt oh två zygomtiusimplntt. färdig rokonstruktion oh endst ett implntt vslutnde protetisk ehndling kn Ptientern hr följts upp under fem år efter utförs. Speilisttndvårdskliniken i hr förlorts innn den protetisk ehndlingen Hlmstd hr rett för tt utvekl oh utfördes. förenkl dess metoder. mrk Implnt System; Noel Biore, Göteorg, Fortstt utvekling hr vrit tt nvänd särskild hndinstrument, osteotomer, för tt pre- Sweden) (figur 1). Melln 1998 oh 2002 hr metoden nvänts oh studerts vid speilisttndprer implnttsäten, vrvid det postoperti- Godkänd för puliering 21 deemer 2008 vården i Hlmstd [3]. Resultten är eptl, v trumt minsks ytterligre, då ingen seprt men lokl infektioner omkring zygomtiusimplntten hr registrerts. v t (Cone Bem Computed Tomogrphy) öppning ehövs in till käkhåln. Utveklingen sten Isksson Vid speilisttndvården i Hlmstd hr, sedn e-post: Sten.G.Isksson örjn på 1980-tlet, ptienter med hr inneurit tt undersökningr kn görs med Jons Bektor käkr rekonstruerts med entrnsplntt enligt Minimlt invsiv implnttkirurgi vid ehndling ättre vildning oh lägre stråldos. Den tredimensionell röntgenilden nvändes som un- Dn-Åke Wälivr olik metoder. Tre speilister hr disputert v tndlöshet i överkäkens sidoprtier Hdr Hllström inom ämnen rörnde entrnsplnttion [1 3]. Det fortstt retet vid kliniken hr estått i Lrs-Åke Johnsson derlg för plnering v kirurgin oh uppföljning Jn fornell På oh 90-tlet entrnsplnterdes tndlös överkäkr oh då nvändes oftst höftens- med vsikt tt minsk postopertiv esvär oh tt utvekl oh förenkl kirurgisk metoder (figur 3). Lrs sennery erik Adolfsson kmmen (rist ili nterior) som tgställe för förkort de kirurgisk oh protetisk fsern v Benregenertion utn entrnsplnttion entrnsplntt, eftersom stor envolymer v ehndlingen. för tt möjliggör implnttinstlltion entrnsplntt krävdes. Fler uppföljningsstudier hr gjorts på dess ptienter [2, 3]. plntt loklt från mxilln oh från preprrl fönsterteknik lyfter sinusslemhinnn, instl- Ett steg i denn utvekling är tt t entrns- Lundgren et l [4] hr vist tt om mn efter lte- Ett lterntiv till entrnsplntt i överkäkens tionen v implnttsäten. Bentrnsplnttet lerr implntten oh återplerr enfönstret, sidoprtier är zygomtius-implntt (Bråne- smls upp med ensug eller med enhyvel ilds nytt en runt den pikl delen v implntten. I fll där implntt ej kn instllers i ett först steg nvänds i stället olik kermisk mteril för tt håll upp sinusslemhinnn smt tt ytterligre stimuler enildningen. De preliminär resultten är lovnde. Plneringen v ingreppet kn görs med hjälp v 3d-teknik som illustrers i figur 4, där irkeln representerr det område inom vilket nyildning v envävnden eftersträvs. 3D plneringsteknik för tt undvik käkhåln vid implnttkirurgi Alterntiv till entrnsplnttion till käkhålorn Forskning Figur 2. pågår: för implnttehndling är tt utnyttj efintligt Hlmstd ) Benhyvel med entrnsplntt tget från proessus zygomtius. ) Preopertiv ild v sinusreess. en i de loklistioner som normlt inte nvänds Figur 4. ) 3-årskontroll. Sinusreessen hr fyllts med enspån från proessus zygomtius genom lterl för implnttehndling. Sådn områden är Plnering v enregenertiv åtgärd, röntgenkontroll. fönsterteknik smtidigt som implntten instllerdes. hörntndslken melln näshåln oh käkhåln 44 tndläkrtidningen årg 101 nr tndläkrtidningen årg 101 nr TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Figur 1,. )Metllrtefkter vid konventionell dtortomogrfi som orskts v ett guldstift i tnd 22. ) Vid volymtomogrfi v en överkäksinisiv ses en mörk linje längs med rotfyllningen. Dett är en rtefkt oh den eror inte på tt rotfyllningen är otät. 43 Blomgren et l Antiiotikprofylx ör n vr så kortvrig som möjlig, engångsdos (korttidsprofylx) sk väljs n sätts in minuter innn ingreppets örjn. I ll ehndlingssitutioner måste en edömning görs v»hel«ptienten. Genom en noggrnn nmnes sk ehndlren klrgör ptientens hälsotillstånd oh lägg smmn ll olik fktorer inklusive det vetenskplig stödet som kn påverk eslut vseende eventuell ntiiotikprofylx. Att en ptient lämnr uppgift om ett mediinskt tillstånd sk däremot inte utom-»onödigt förskriven ntiiotik är inte ehndling i enlighet med vetenskp oh eprövd erfrenhet.«tiskt inneär tt profylx ges vid diverse olik ingrepp. Vrje eslut om profylx sk motivers, inte minst för ptienten. Den som dministrerr ntiiotik till ptienten hr okså det ytterst nsvret för ehndlingen. Onödigt förskriven ntiiotik är inte ehndling i enlighet med vetenskp oh eprövd erfrenhet. REFERENSER 1. Hjärtfel oh klffel vetenskpligt underlg för Ntionell riktlinjer för hjärtsjukvård Soilstyrelsen ISBN: Artikelnr: se/nr/rdonlyres/5d092b34-64b2-401c- A11F-AA C2/10015/ pdf 2. Svensk Infektionsläkrföreningen. Endokrditprofylx, uppdtert mj 2009, Hrriet Hogevik infektion.net/klinik/hjrt/endokrdit/ Endokrditprofylx_mj_09.pdf 3. Svensk Infektionsläkrföreningen. Vårdprogrm för led- oh skelettinfektioner. Revision Ellervll E. Antiioti prophylxis in generl orl helth re: the perspetive of deision mking [Thesis] Mlmö universitet Mj mh.se/dspe/hndle/2043/ Sheh N, Ptel PR, Srinivsn A, et l. Emergeny deprtment visits for ntiioti-ssoited dverse events linil infetious diseses 2008; 47(6): Shneider-Lindner V, Delney JA, Dil S, et l. Antimiroil drugs nd ommunity-quired methiillin-resistnt Stphyloous ureus, United Kingdom. Emerg Infet Dis 2007; 13: Tonelli E, De Angelis G, Ctldo MA, et l. Does ntiioti exposure inrese the risk of methiillin-resistnt Stphyloous ureus (MRSA) isoltion? A systemti review nd met-nlysis. J Antimiro Chemother 2008; 61(1): Lokhrt PB, Loven B, Brennn MT, et l. The evidene se for the effiy of ntiioti prophylxis in dentl prtie. J Am Dent Asso 2007 Apr; 138(4): Esposito M, Grusovin M, Tlti M, et l. Interventions for repling missing teeth: ntiiotis t dentl implnt plement to prevent omplitions, Cohrne Dtse Syst Review 2008; jul(4): CD Andresen J, Jensen S, Shwrtz O, et l. A systemi review of prophylti ntiiotis in the surgil tretment of mxillofil frtures. J Orl Mxillof Surg 2006; 64(11): Hill CM, Burford K, Mrtin A, Thoms DW. A one-yer review of mxillofil sports injuries treted t n ident nd emergeny deprtment. Br J Orl Mxillof Surg 1998; 36(1): Wilson W, Tuert KA, Gewitz M, et l; Amerin Hert Assoition Rheumti Fever, Endoditis, nd Kwski Disese Committee; Amerin Hert Assoition Counil on Crdiovsulr Disese in the Young; Amerin Hert Assoition Counil on Clinil Criology; Amerin Hert Assoition Counil on Crdiovsulr Surgery nd Anesthesi; Qulity of Cre nd Outomes Reserh Interdisiplinry Working Group. Prevention of infetive endorditis: Guidelines from the Amerin Hert Assoition; A guideline from the Amerin Hert Assoition Rheumti Fever, Endorditis, nd Kwski Disese Committee, Counil on Crdiovsulr Disese in the Young, nd the Counil on Clinil Crdiology, Counil on Crdiovsulr Surgery nd Anesthesi, nd the Qulity of Cre nd Outomes Reserh Interdisiplinry Working Group. Cirultion 2007; 116: Whl M. Osteordionerosis prevention myths. Int J Rdit Onol Biol Phys 2006; 64(3): Utökd referenslist kn erhålls v korrespondernde förfttre efter förfrågn. Tndläkrtidningens läsrundersökning visr: 85 proent läser vetenskplig rtiklr i Tndläkrtidningen Mediteket 2009 Dtortomogrfi inom odontologisk rdiologi D Ny metoder utvekls för implnttkirurgi 100 år 54 tndläkrtidningen årg 101 nr
Förekomsten av bakterier med resistens
Blomgren et l Få indiktioner för ntiiotikprofylx John Blomgren Speilistkliniken för Sjukhustndvård Göteorg Kungälv, Folktndvården, Västr Götlndsregionen Gunnr Dhlén Orl mikroiologi, Institutionen för odontologi,
Läs merLångtidssjukskrivna. diagnos, yrke, partiell sjukskrivning och återgång i arbete. En jämförelse mellan 2002 och 2003 REDOVISAR 2004:7.
REDOVISAR 2004:7 Långtidssjukskrivn dignos, yrke, prtiell sjukskrivning och återgång i rbete En jämförelse melln 2002 och 2003 Smmnfttning Kvinnor svrr för 65 procent v de långvrig sjukskrivningrn som
Läs merExtraktion eller operativt avlägsnande
Öhmn et l Rdiologisk undersökningr v visdomständer grnsks Smmnfttt En grnskning hr gjorts v den rdiologisk undersökningens roll inför vlägsnnde v visdomständer i underkäken. Studien visr tt pnormröntgen
Läs merSå behandlades parodontitskadorna
VETENSKAP & KLINIK Så ehndldes prodontitskdorn SAMMANFATTAT I förr numret v Tndläkrtidningen presenterdes fyr ptientfll där du fick terpiplner prolemtänder nteriort om molrer. Här redovisr vi ptient fllen
Läs merNya regler för plåtbalkar-eurokod 3-1-5
Bernt Johnsson 008-0-5 Ny regler för plåtlkr-eurokod --5 Bkgrund Med plåtlk mens en lk som är uppyggd v smmnsvetsde plåtr på engelsk plted structure. Plåtlkr nvänds när vlsde lkr inte räcker till eller
Läs merSå behandlades patienterna
VETENSKAP & KLINIK Så ehndldes ptientern FALLBESKRIVNING I förr numret v Tndläkrtidningen presenterde de svensk föreningrn för ortodonti, pedodonti oh protetik tre flleskrivningr. Fllen diskuterdes vid
Läs merByt till den tjocka linsen och bestäm dess brännvidd.
LINSER Uppgit: Mteriel: Teori: Att undersök den rytnde örmågn hos olik linser och tt veriier linsormeln Ljuskäll och linser ur Optik-Elin Med hjälp v en lmp och en ländre med ler öppningr år vi ler ljusstrålr,
Läs merInternetförsäljning av graviditetstester
Internetförsäljning v grviditetstester Mrkndskontrollrpport från Enheten för medicinteknik 2010-05-28 Postdress/Postl ddress: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsl, SWEDEN Besöksdress/Visiting ddress: Dg Hmmrskjölds
Läs merPASS 1. RÄKNEOPERATIONER MED DECIMALTAL OCH BRÅKTAL
PASS. RÄKNEOPERATIONER MED DECIMALTAL OCH BRÅKTAL. Tl, bråktl och decimltl Vd är ett tl för någonting? I de finländsk fmiljern brukr det vnligtvis finns två brn enligt Sttistikcentrlen (http://www.tilstokeskus.fi/tup/suoluk/suoluk_vesto_sv.html).
Läs merSidor i boken
Sidor i boken -5 Vi räknr en KS För tt ni sk få en uppfttning om hur en KS kn se ut räknr vi här igenom den end KS som givits i denn kurs! Totlt kn mn få poäng. Om mn lycks skrp ihop 7 poäng eller mer
Läs merMEDIA PRO. Introduktion BYGG DIN EGEN PC
BYGG DIN EGEN PC MEDIA PRO Introduktion Dett är Kjell & Compnys snguide till hur Dtorpketet MEDIA PRO monters. Att ygg en dtor är idg myket enkelt oh kräver ingen tidigre erfrenhet. Det ehövs ing djupgående
Läs merNaturresurser. Vatten. Kapitel 10. Översiktsplan 2000
Kpitel 10 Nturresurser Att hushåll med jordens nturresurser är en viktig del i den översiktlig fysisk plneringen. Mål Tillgång till vtten v god kvlité sk säkrs för frmtiden. Läckge v näringsämnen och ndr
Läs merRåd och hjälpmedel vid teledokumentation
Råd och hjälpmedel vid teledokumenttion Elektrisk Instlltörsorgnistionen EIO Innehåll: Vd skiljer stndrdern åt När sk vilken stndrd nvänds Hur kn gmml och ny stndrd kominers Hur kn dokumenttionen förenkls
Läs merProgrammeringsguide ipfg 1.6
Progrmmeringsguide ipfg 1.6 Progrmmeringsklr i-ört pprter (CIC, knl, fullonh) Progrmmeringsklr kom-ört pprter CS-44 Phonk-version Progrmmeringsklr miropprter CS-44 Phonk-version 1 2 1 2 1 2 ipfg 1.6 stndrd
Läs merEn ny aktiv fluorformel i Sverige
En ny ktiv fluorformel i Sverige Fördelr målinriktd fluor på tndytorn Ger ökd fluorkonentrtion i oh omkring tnden Underlättr reminerlisering v initil kriesskdor Ökr tänderns motståndskrft mot syrngrepp
Läs merCampingpolicy för Tanums kommun
1(8) Cmpingpolicy för Tnums kommun 1. Bkgrund Strömstds och Tnums kommuner diskuterde gemensmt sin syn på cmpingverksmhetern i respektive kommun år 2003 och kunde då se ett stort behov v tt en likrtd syn
Läs merTrigonometri. 2 Godtyckliga trianglar och enhetscirkeln 2. 3 Triangelsatserna Areasatsen Sinussatsen Kosinussatsen...
Trigonometri Innehåll 1 Rätvinklig tringlr 1 Godtyklig tringlr oh enhetsirkeln 3 Tringelstsern 4 3.1 restsen.............................. 4 3. Sinusstsen.............................. 5 3.3 Kosinusstsen.............................
Läs mer13.9.2006 Dnr 6/002/2006. Till pensionsstiftelser som bedriver tilläggspensionsskydd och är underställda lagen om pensionsstiftelser
FÖRESRIFT 13.9.2006 Dnr 6/002/2006 Till pensionsstiftelser som edriver tilläggspensionsskydd och är underställd lgen om pensionsstiftelser FÖRSÄRINGSTENIS BERÄNINGR OCH DERS BERÄNINGSGRUNDER FÖR PENSIONSSTIFTELSER
Läs merSVERIGES LANTBRUKSUNIVERSITET
SVERIGES LANTBRUKSUNIVERSITET Skyddseffekt mot snytggeskdor för cypermetrin, imidkloprid, lmd-cyhlotrin och Conniflex Smmnställning v försök nlgd 22-26 på As och Tönnersjöhedens försöksprker. Delrpport
Läs merUppsala Universitet Matematiska Institutionen Thomas Erlandsson
Uppsl Universitet Mtemtisk Institutionen Thoms Erlndsson RÄTA LINJER, PLAN, SKALÄRPRODUKT, ORTOGONALITET MM VERSION MER OM EKVATIONSSYSTEM Linjär ekvtionssystem och den geometri mn kn härled ur dess är
Läs merUnder årens lopp har många lärare och forskare beskrivit hur nybörjarstudenterna
B. Grevholm, J. Lundqvist, L-E. Persson & P. Wll Ett mentorprojekt för gymnsieelever i Luleå Hur får vi fler gymnsieelever intresserde v tt örj läs mtemtik vid universitetet? Den frågn hr mång mtemtiklärre
Läs merEtisk och estetisk tandbehandling
VETENSKAP & KLINIK ETIK INOM TANDVÅRDEN TEMA, DEL 2: ETIK INOM TANDVÅRDEN Vi presenterr den ndr och vslutnde delen v den smnordisk rtikel serien kring temt Etik inom tndvården, som strtde i förr numret
Läs merTandvård i Skandinavien så olika är bidragssystemen
ETIK INOM TANDVÅRDEN Tndvård i Skndinvien så olik är idrgssystemen SAMMANFATTAT Bidrgssystemen inom tndvården i, Sverige och Norge är mycket olik. Trots skillndern melln systemen är tndhälsn likrtd i de
Läs merFörsök med vallfröblandningar Av Nilla Nilsdotter-Linde SLU, Fältforskningsenheten, Box 7043, 750 07 Uppsala E-post: Nilla.Nilsdotter-Linde@ffe.slu.
Försök med vllfröblndningr Av Nill Nilsdotter-Linde SLU, Fältforskningsenheten, Box 7043, 750 07 Uppsl E-post: Nill.Nilsdotter-Linde@ffe.slu.se Smmnfttning Målsättningen med försöksserien hr vrit tt sök
Läs merBokstavsräkning. Regler och knep vid bokstavsräkning
Mtemtik Bokstvsräkning Du står nu inför en ny kurs i mtemtik, där meningen är tt du sk tillgodogör dig ny teorier, som smtlig leder frm till övningr och uppgifter. Även om du förstått vd teorin sk nvänds
Läs merTolkningsrapport. Ella Explorer. October 15, 2008 KONFIDENTIELLT
Tolkningsrpport Ell Explorer Otoer 1, 2 KONFIDENTIELLT Tolkningsrpport Ell Explorer Introduktion Otoer 1, 2 Introduktion Tillämpning Denn rpport sk endst tolks v ehörig nvändre under ikttgnde v professionell
Läs merKan det vara möjligt att med endast
ORIO TORIOTO yllene snittet med origmi ed endst någr få vikningr kn mn få frm gyllene snittet och också konstruer en regelbunden femhörning. I ämnren nr 2, 2002 beskrev förfttren hur mn kn rbet med hjälp
Läs merAnvändande av formler för balk på elastiskt underlag
Användnde v formler för blk på elstiskt underlg Bilg 2 Sidn 1 v 1 Formler från [ ] hr nvänts i exelberäkningr för någr geometrier och någr lstfll. Dess exempel hr också beräknts med FEM för tt kontroller
Läs merBilaga 1. Beskrivning av uppgifterna och provresultaten
Bilg 1. Beskrivning v uppgiftern oh provresultten 1997-00 I det följnde redoviss lydelsen på de olik uppgifter som ingår i testet oh resulttet för de fyr år som testet hittills hr nvänts. Härigenom kn
Läs merNy generation av blodförtunnande läkemedel så påverkar de tandvården
Ny genertion v lodförtunnnde läkemedel så påverkr de tndvården SAMMANFATTAT En ny genertion v perorl ntikogulnti hr lnserts. Dess kogultions hämmre är godkänd i Sverige som skydd emot stroke vid förmks
Läs merSlutrapport Jordbruksverket Dnr. 25-12105/10 Kontroll av sniglar i ekologisk produktion av grönsaker och bär
Slutrpport Jordruksverket Dnr. 25-125/ Kontroll v sniglr i ekologisk produktion v grönsker och är Projektledre: Birgitt Svensson, Område Hortikultur, SLU Innehåll sid Smmnfttning 3 Bkgrund / Motivering
Läs merMånadsrapport september 2013. Individ- och familjeomsorg
Måndsrpport september 2013 Individ- och fmiljeomsorg Innehållsförteckning 1 Ekonomi och verksmhet... 3 1.1 Resultt per verksmhet... 3 1.2 Volymer, sttistik och kostndsnyckeltl... 5 Individ- och fmiljeomsorg,
Läs merVarför är. kvinnor. mer sjukskrivna. änmän. -just här? Reflektioner och ett fortsatt lärande
Vrför är kvinnor mer sjukskrivn änmän -just här? Reflektioner och ett fortstt lärnde Smmnställning v vunnen kunskp och reflektioner Under tre dgr hr 29 medrbetre från sex myndigheter i norr Västmnlnd fördjupt
Läs merKvalificeringstävling den 2 oktober 2007
SKOLORNAS MATEMATIKTÄVLING Svensk Mtemtikersmfundet Kvlifieringstävling den oktober 007 Förslg till lösningr 1 I en skol hr vr oh en v de 0 klssern ett studieråd med 5 ledmöter vrder Per är den ende v
Läs merFinaltävling den 20 november 2010
SKOLORNAS MATEMATIKTÄVLING Svensk Mtemtikersmfundet Finltävling den 20 november 2010 Förslg till lösningr Problem 1 Finns det en tringel vrs tre höjder hr måtten 1, 2 respektive 3 längdenheter? Lösning
Läs merAssociativa lagen för multiplikation: (ab)c = a(bc). Kommutativa lagen för multiplikation: ab = ba.
Rtionell tl Låt oss skiss hur mn definierr de rtionell tlen utifrån heltlen. Förutom tt det ger en inblick i hur mtemtiken är uppbyggd, är dett är ett br exempel på ekvivlensreltioner och ekvivlensklsser.
Läs merBilaga 1. Beskrivning av uppgifterna och provresultaten
Bilg 1. Beskrivning v uppgiftern oh provresultten 1997-003 I det följnde redoviss lydelsen på de olik uppgifter som ingår i testet oh resulttet för de fyr år som testet hittills hr nvänts. Härigenom kn
Läs mer14. MINSTAKVADRATMETODEN
4 MINTAKADRATMETODEN Nu sk vi gå igenom någr olik sätt tt lös ekvtionssystemet Ax Om A är m n mtris med m n så sägs systemet vr överestämt och det sknr då i llmänhet lösningr Istället söker mn en pproximtiv
Läs mertemaunga.se EUROPEISKA UNIONEN Europeiska socialfonden
temung.se T E M AG RU P P E N U N G A I A R B E T S L I V E T n n u k k s g n u r All e d u t s r e l l e b job EUROPEISKA UNIONEN Europeisk socilfonden »GÅ UT GYMNASIET«Mång ung upplever stress och tjt
Läs merMateriens Struktur. Lösningar
Mteriens Struktur Räkneövning 1 Lösningr 1. I ntriumklorid är vrje N-jon omgiven v sex Cl-joner. Det intertomär vståndet är,8 Å. Ifll tomern br skulle växelverk med Coulombväxelverkn oh br med de närmste
Läs merErfarenheter av projekt och program i Västra Götaland
Utvärderingsrpporter 2012:04 Regionl utveckling Erfrenheter v projekt och progrm i Västr Götlnd En metnlys v utvärderingr v projekt och progrm inom tillväxtrbetet i Västr Götlnd. Anlysen är genomförd v
Läs merFinita automater, reguljära uttryck och prefixträd. Upplägg. Finita automater. Finita automater. Olika finita automater.
Finit utomter, reguljär uttryck och prefixträd Algoritmer och Dtstrukturer Mrkus Sers mrkus.sers@lingfil.uu.se Upplägg Finit utomter Implementtion Reguljär uttryck Användningr i Jv Alterntiv till inär
Läs merExponentiella förändringar
Eonentiell förändringr Eonentilfunktionen - llmänt Eonentilfunktionen r du tidigre stött å i åde kurs oc 2. En nyet är den eonentilfunktion som skrivs y = e. (Se fig. nedn) Tlet e, som är mycket centrlt
Läs merPlan för lika rättigheter och möjligheter i arbetslivet uppdrag till kommunstyrelseförvaltningen
2016-05-23 Sid 1/2 Tjänsteskrivelse Dnr: LKS 2016-235 Kommunstyrelseförvltningen Leif Schöndell, 0523-61 31 01 leif.schondell@lysekil.se Pln för lik rättigheter och möjligheter i rbetslivet uppdrg till
Läs merRepetitionsuppgifter i matematik
Lärrprogrmmet Ingång Mtemtik och Lärnde Repetitionsuppgifter i mtemtik Inför vårterminens mtemtikstudier kn det vr r tt repeter grundläggnde räknefärdigheter. Dett mteril innehåller uppgifter inom följnde
Läs merRemissversion - maj 2013. Cykelplan 2013. Enköpings kommun
Remissversion - mj 2013 Cykelpln 2013 Enköpings kommun UTGIVARE Enköpings kommun Kungsgtn 42, 745 80 Enköping Tfn: 0171-62 50 00 Fx: 0171-392 68 E-post: informtion@enkoping.se Webbplts: www.enkoping.se
Läs merTATA42: Föreläsning 4 Generaliserade integraler
TATA42: Föreläsning 4 Generliserde integrler John Thim 29 mrs 27 Vi hr stött på begreppet tidigre när vi diskutert Riemnnintegrler i föregående kurs. Denn gång kommer vi lite mer tt fokuser på frågn om
Läs merGOLV. Norgips Golvskivor används som underlag för golv av trä, vinyl, mattor och andra beläggningar. Här de tre viktigaste konstruktionerna
GOLV Norgips Golvskivor nvänds som underlg för golv v trä, vinyl, mttor och ndr beläggningr. Här de tre viktigste konstruktionern 1. Ett lg golvskivor på träunderlg 2. Flytnde golv med två lg golvskiv
Läs mer> VD har ordet: Frösunda satsar på anhörigfrågorna > Frösunda främjar kvinnors företagande i Indien > 5 frågor: Sofia Hägg-Jegebäck
> VD r ordet: Frösund stsr på nörigfrågorn > Frösund främjr kvinnors företgnde i Indien > 5 frågor: Sofi Hägg-Jegebäck APRIL 2015 Nyetsbld med ktuell informtion till dig som rbetr i Frösund. VD HAR ORDET
Läs merSLING MONTERINGS- OCH BRUKSANVISNING
SLING MONTERINGS- OCH BRUKSANVISNING FOC_SLING_1107 Introduktion Dett är en ruksnvisning för det dynmisk rmstödet SLING som monters på rullstol, stol eller nnn nordning. SLING tillverks v FOCAL Meditech,
Läs merASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Plan Vers. 140124
ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln Vers. 140124 ASI Grund är en stndrdintervju för krtläggning och edömning v prolem och resurser för personer med missruks- och eroendeprolem. Intervjun innehåller
Läs mer12 frågor om patent RESEARCHA-ÖVNING
reser 12 frågor om ptent En uppfinning är i sig ett llmänt begrepp och kn omftt vrje ny idé på ll möjlig områden. En uppfinning måste däremot, för tt kunn beviljs ptent, uppfyll viss bestämd kriterier.
Läs merTATA42: Föreläsning 4 Generaliserade integraler
TATA42: Föreläsning 4 Generliserde integrler John Thim 5 november 28 Vi hr stött på begreppet tidigre när vi diskutert Riemnnintegrler i föregående kurs. Denn gång kommer vi lite mer tt fokuser på frågn
Läs mer1. (6p) (a) Använd delmängdskonstruktionen för att tillverka en DFA ekvivalent med nedanstående NFA. (b) Är den resulterande DFA:n minimal? A a b.
UPPSAA UNIVERSITET Mtemtisk institutionen Slling (070-6527523) PROV I MATEMATIK AUTOMATATEORI 18 okt 2012 SKRIVTID: 8-13. HJÄPMEDE: Ing. MOTIVERA AA ÖSNINGAR NOGGRANT. BETYGSGRÄNSER: För etygen 3, 4 respektive
Läs merXIV. Elektriska strömmar
Elektromgnetismens grunder Strömmens riktning Mn definierr tt strömmen går från plus (+) till minus (-). För tt få till stånd en ström måste mn. Spänningskäll 2. Elektriskt lednde ledningr 3. Sluten krets
Läs merSkyddseffekt mot snytbaggeskador för Merit Forest, Forester, Hylobi Forest och Conniflex
Skyddseffektt mot snytggeskdor för Merit Forest, Forester, Hyloi Forest och Conniflex Smmnställning v försök nlgd 2-92 9 på As och Tönnersjöhedens försöksprker Delrpport nr 3 Kristin Wllertz & Ulf Johnsson
Läs merDelrapport från projekt Kontroll av sniglar i ekologisk produktion av grönsaker och bär, 2010.
Delrpport från projekt Kontroll v sniglr i ekologisk produktion v grönsker oh är, 21. Projektledre: Birgitt Svensson Kort projekteskrivning Sniglr, främst den spnsk skogssnigeln, Arion lusitnius, men även
Läs merUppföljning av anläggningsprojekt
40% 5% 0% 5% 0% 15% 10% 5% 0% Pålr 0, 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1, Uppföljning v nläggningsprojekt Oviktt -Beräkningsstöd i nudsproessen Viktt Vlues in 10^ -7,500,000,500,000 1,500 1,000 0,500 Försäljningspris
Läs merAntagen av kommunfullmäktige 2014-04-08. Cykelplan 2014-2018. Enköpings kommun
Antgen v kommunfullmäktige 2014-04-08 Cykelpln 2014-2018 Enköpings kommun UTGIVARE Enköpings kommun Kungsgtn 42, 745 80 Enköping Tfn: 0171-62 50 00 Fx: 0171-392 68 E-post: informtion@enkoping.se Webbplts:
Läs merMånadsrapport juni 2014. Social- och äldrenämnden Äldre- och omsorgsavdelningen
Måndsrpport juni 2014 Socil- och äldrenämnden Äldre- och omsorgsvdelningen 1 Ekonomi och verksmhet 1.1 Resultt per verksmhet 1.1.1 Resultt juni 2014 Intäkter Kostnder Verksmhet Kom. ers. Fsg v verksm.
Läs merFöreläsning 7: Trigonometri
ht06 Föreläsning 7: Trigonometri Trigonometrisk identiteter En identitet är en likhet som håller för ll värden på någon vriel. Tex så gäller tt ( + ) + + för ll,. Dett skrivs ilnd som ( + ) + +, men vi
Läs merSF1625 Envariabelanalys
SF1625 Envribelnlys Föreläsning 13 Institutionen för mtemtik KTH 27 september 2017 SF1625 Envribelnlys Anmäl er till tentn Anmäl er till tentn nu. Det görs vi min sidor. Om det inte går, mejl studentexpeditionen
Läs merSlutrapport för projektet
KUNSKAP FÖR LANDETS FRAMTID Slutrpport för projektet Etlering v ekologiskt gräsfrö på hösten i höstvete Puliert 214-3-1 Per Ståhl1, Ann-Chrlotte Wllenhmmr2, Ev Stoltz2, 1 Hushållningssällskpet, Vret Kloster
Läs merKallelse till årsstämma i Samfälligheten Askträdet
Kllelse till årsstämm i Smfälligheten Askträdet Hej, Vrmt välkomn till års stämm för medlemmrn i Smfälligheten Askträdet; Torsdg mrs 9. på Förskoln Tårpilsgränd Väl mött, Styrelsen . Vl v mötesordförnde
Läs merImplantatens livslängd beroende av stödbehandlingen
Nieminen et l Implnttens livslängd eroende v stödehndlingen Anj Nieminen dr odont, speciltndläkre i klinisk tndvård (prodontologi), seniorforskre, Inst för odontologi, Helsingfors universitet E-post: nj.nieminen@
Läs merFörlust av tänder leder i varierande grad
Sennery et l Lrs Sennery oont r, prof, Av för iomterilvetenskp, Inst för klinisk vetenskper, Shlgrensk kemin, Göteorgs universitet E-post: lrs.sennery@ iomterils.gu.se Stefn Lungren oont r, prof, Käkkirurgisk
Läs merAllmän studieplan för utbildning på forskarnivå i ämnet medicinsk vetenskap (Dnr /2017)
Allmän studiepln för utbildning på forskrnivå i ämnet medicinsk vetenskp (Dnr 3-3225/2017) Gäller fr.o.m. 1 jnuri 2018 Fstställd v Styrelsen för forskrutbildning 2017-09-11 2 Allmän studiepln för utbildning
Läs merOral rehabilitering av tandslitage
Apostolos Ppis Orl rehilitering v tnslitge Apostolos Ppis Ötl, v för orl protetik, Oontologisk inst, Jönköping E-post: postolos. ppis@lj.se smmnfttt Tnläkrtiningen presenterr här en först v en serie flleskrivningr.
Läs merV1. Intervallet [a,b] är ändligt, dvs gränserna a, b är reella tal och INTE ±. är begränsad i intervallet [a,b].
Armin Hlilovic: ETRA ÖVNINGAR Generliserde integrler GENERALISERADE INTEGRALER När vi definierr Riemnnintegrl f ( ) d ntr vi tt följnde två krv är uppfylld: V. Intervllet [,] är ändligt, dvs gränsern,
Läs merDental erosion. Modernt tandslitage och en ny folksjukdom. vetenskap & klinik ann-katrin johansson
vetenskp & klinik nn-ktrin johnsson nn-ktrin johnsson, odont dr, övertndläkre, Odontologisk utildningsenheten, Centrum för specilisttndvård och Ntionellt kunskpscentrum för ätstörningr nät, Örero läns
Läs merEvighetskalender. 19 a) nyårsdagen var år 2000 b) julafton kommer att vara på år 2010 c) de första människorna landade på månen, 20 juli 1969
Evighetsklender Vilken veckodg vr det när du föddes? På vilken veckodg fyller du 18 år? Med den här evighetsklendern kn du t red på det. Gör så här när du sk t red på veckodgen: Lägg ihop följnde fyr tl:
Läs merupp maskinen och kontrollera komponenterna Strömkabel Bärark/ Bärark för plastkort Dvd-skiva
Snguide Strt här ADS-2100 Läs igenom Produktsäkerhetsguiden innn du ställer in mskinen. Därefter läser du igenom Snguiden så tt du kn ställ in oh instller mskinen på rätt sätt. VARNING VARNING indikerr
Läs merProfilrapport. Erik Henningson. 21 oktober 2008 KONFIDENTIELLT
Profilrpport 21 oktober 2 KONFIDENTIELLT Profilrpport Introdution 21 oktober 2 Introduktion Denn rpport sk endst tolks v behörig nvändre under ikttgnde v professionell oh yrkesetisk övervägnden. De resultt
Läs merSfärisk trigonometri
Sfärisk trigonometri Inledning Vi vill nvänd den sfärisk trigonometrin för beräkningr på storcirkelrutter längs jordytn (för sjöfrt och luftfrt). En storcirkel är en cirkel på sfären vrs medelpunkt smmnfller
Läs merSF1625 Envariabelanalys
Modul 5: Integrler Institutionen för mtemtik KTH 30 november 4 december Integrler Integrler är vd vi sk håll på med denn veck och näst. Vi kommer tt gör följnde: En definition v vd begreppet betyder En
Läs merDatorstödd implantatbehandling
VETENSKAP & KLINIK DIGITALA TEKNIKER Dtorstödd implnttehndling Krister G Svensson universitetsdjunkt, ötdl, med dr, Enheten för protetik, Institutionen för odontologi, Krolinsk institutet E-post: krister.
Läs merLäsanvisningar för MATEMATIK I, ANALYS
Läsnvisningr för MATEMATIK I, ANALYS Läsnvisningrn är tänkt i först hnd för dig som läser kursen mtemtik I på distns, och de sk vägled dig på din res genom nlysen. Stoffet är i stort sett portionert på
Läs merEn satsning på fritid, vetenskap och kultur i Västerås
En stsning på fritid, vetenskp och kultur i Västerås Innehållsförteckning sid Reseskildring 2 Observtoriet i Bälinge 3 Observtoriern i Åkest (fotomontge) 4 Agend för möte den 2008-02-14 5 Brev till VARF's
Läs merElektromagnetisk bromsning förbättrar stålkvaliteten vid stränggjutning
Elektromgnetisk romsning förättrr stålkvliteten vid stränggjutning Elektromgnetisk romsning v stålflödet i kokillen i stränggjutningsmskiner förättrr kvliteten hos det gjutn stålet genom tt mängden icke-metllisk
Läs mer============================================================ V1. Intervallet [a,b] är ändligt, dvs gränserna a, b är reella tal och INTE.
GENERALISERADE INTEGRALER ============================================================ När vi definierr Riemnnintegrl ntr vi tt följnde två krv är uppfylld: V. Intervllet [,] är ändligt, dvs gränsern,
Läs merTanden är en mycket speciell struktur,
Minerliseringsstörd Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen Smmnfttt Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver
Läs merGOODTIMES. teknikens framkant. Prisbelönat samarbetsprojekt i ONE.2014
Sidn 4 Avbrottsfritt för SVT Sidn 6-7 Full kontroll i Sidn 8 Hydro stsr på bättre styrning GOODTIMES ONE.2014 Prisbelönt smrbetsprojekt i teknikens frmknt Världens modernste forskningslbortorium byggs
Läs merInduktion LCB 2000/2001
Indution LCB 2/2 Ersätter Grimldi 4. Reursion och indution; enl fll n 2 En tlföljd n nturligtvis definiers genom tt mn nger en explicit formel för uträning v n dess 2 element, som till exempel n 2 () n
Läs merLödda värmeväxlare, XB
Lödd värmeväxlre, XB Beskrivning/nvändning XB är en lödd plttvärmeväxlre utveckld för nvändning i fjärrvärmesystem t ex, luftkonditionering, värme, tppvrmvtten. XB lödd plttvärmeväxlre tillverks med fler
Läs merV1. Intervallet [a,b] är ändligt, dvs gränserna a, b är reella tal och INTE ±. är begränsad i intervallet [a,b].
Armin Hlilovic: ETRA ÖVNINGAR Generliserde integrler GENERALISERADE INTEGRALER När vi definierr Riemnnintegrl f ( ) d ntr vi tt följnde två krv är uppfylld: V. Intervllet [,] är ändligt, dvs gränsern,
Läs merx 12 12 = 32 12 x 11 + 11 = 26 + 11 x 20 + 20 = 45 + 20 x=3 x=5 x=6 42 = 10x x + 10 = 15 x + 10 10 = 15 10 11 + 9 = 20 x = 65 x + 36 = 46
Vilket tl sk stå i rutn så tt likheten stämmer? + Lös ekvtionen så tt likheten stämmer. = + 9 = + = + = = Det sk stå 9 i rutn. Subtrher båd leden med. r -termen sk vr kvr i vänstr ledet. Skriv rätt tl
Läs merAllmän information (1 av 1)
ASI Uppföljning ASI Uppföljning är en stndrdintervju för uppföljning v personer i missruks- och eroendevård. Den nvänds för tt stämm v personens sitution och hjälpehov smt för uppföljning v instser. Intervjun
Läs merAllmän information (1 av 1)
ASI Grund ASI Grund är en stndrdintervju för krtläggning och edömning v prolem och resurser för personer med missruks- och eroendeprolem. Intervjun innehåller huvudskligen frågor om sju livsområden: fysisk
Läs merListor = generaliserade strängar. Introduktion till programmering SMD180. Föreläsning 8: Listor. Fler listor. Listindexering.
1 Introduktion till progrmmering SMD180 Föreläsning 8: Listor 2 Listor = generliserde strängr Strängr = sekvenser v tecken Listor = sekvenser v vd som helst [10, 20, 30, 40] # en list v heltl ["spm", "ungee",
Läs merupp skannern och kontrollera komponenterna Mikro-USB-kabel SD-kort Snabbguide DVD-ROM
Snguide DSmoile 820W Börj här DSmoile 820W DSmoile 920DW Tck för tt du hr vlt Brother! Vi värderr dig som kund. Innn du kn nvänd mskinen sk du läs den här Snguiden så tt sknnern ställs in och instllers
Läs merUppsala Universitet Matematiska Institutionen Bo Styf. Sammanfattning av föreläsningarna 5-7.
Uppsl Universitet Mtemtisk Institutionen Bo Styf LAoG I, 5 hp ES, KndM, MtemA -9-6 Smmnfttning v föreläsningrn 5-7. Föreläsningrn 5 7, 7/9 6/9 : Det kommer, liksom i lärooken, inte tt finns utrymme för
Läs merDet energieffektiva kylbatteriet
Croline Hglund, Civ.ing. SP Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut, Energiteknik, Borås, croline.hglund@sp.se Per Fhlén, Prof. Inst. för Instlltionsteknik, CTH, Göteorg, per.fhlen@hvc.chers.se Det
Läs merTentamen i Databasteknik
Tentmen i Dtsteknik lördgen den 22 oktoer 2005 Tillåtn hjälpmedel: Allt upptänkligt mteril Använd r frmsidn på vrje ld. Skriv mx en uppgift per ld. Motiver llt, dokumenter egn ntgnden. Oläslig/oegriplig
Läs merÖversiktsartikel, accepterad för publicering 14 augusti 2014 Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
Forskning Översiktsrtikel, ccepterd för publicering 14 ugusti 2014 Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling Det är vnligt tt rotfylld tänder visr tecken på kvrstående pikl prodontit. Både orto-
Läs merCHECKLISTA FÖR PERSONALRUM
CHECKLISTA FÖR PERSONALRUM Checklistn är ett hjälpmedel både vid plnering v ny personlrum och vid genomgång v befintlig personlutrymmen. Den innehålller bl frågor om klädrum, torkskåp och torkrum, tvätt-
Läs merGör slag i saken! Frank Bach
Gör slg i sken! Frnk ch På kppseglingsbnn ser mn tävlnde båtr stgvänd lite då och då under kryssrn. En del v båtrn seglr för styrbords hlsr och ndr för bbords. Mn kn undr vem som gör rätt och hur mn kn
Läs merNya studier på material, design och framställningsteknik
Referentgrnskd ccepterd för pulicering 12 mj 2015. Implnttforskning på red front Ny studier på mteril, design och frmställningsteknik Sedn implnttehndling lev en llmänt ccepterd terpi på 1980-tlet hr implntten
Läs merSkogstorp i framtiden
I SKOGSTORP www.skogstorp.om/soildemokrtern Skogstorp i frmtiden Redovisning v enkät genomförd under perioden Novemer- Deemer 2005. 1. Tyker Du liksom fler v oss tt det ehövs yggs en förifrt utnför skogstorp?
Läs merINNEHALL. 7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 t.3
INNEHALL 7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 t.3 DATORER Allmänt Digitl dtorer Orgnistion Ordmm Minnesenheten Aritmetisk enheten Styrenheten In/utenheten Avbrott Spräk och proglmm
Läs merUtgångspunkter för lokala överenskommelser om nyanländas etablering
METODSTÖD Utgångspunkter för lokl överenskommelser om nynländs etblering Frmtgen i smrbete melln Arbetsförmedlingen, Försäkringskssn, länsstyrelsern, Migrtionsverket smt Sveriges Kommuner och Lndsting.
Läs mer