Datorstödd implantatbehandling

Transkript

1 VETENSKAP & KLINIK DIGITALA TEKNIKER Dtorstödd implnttehndling Krister G Svensson universitetsdjunkt, ötdl, med dr, Enheten för protetik, Institutionen för odontologi, Krolinsk institutet E-post: krister. svensson@ki.se Mts Trulsson prof, ötdl, odont dr, Enheten för protetik, Institutionen för odontologi, Krolinsk institutet Mrgret Hultin universitetslektor, ötdl, odont dr, Enheten för prodontologi, Institutionen för odontologi, Krolinsk institutet SAMMANFATTAT Utvecklingen inom 3D-röntgen och dtteknik gör tt mn i dg kn nvänd dtorstöd för såväl undersökning och plnering i en virtuell dtmiljö som för implnttinstlltion och frmställning v ro. Men kompliktioner förekommer, och även om precisionen är god hr stor vvikelser rpporterts. Tndläkre som retr med dess tekniker ehöver därför vr väl förtrogn med konventionell kirurgisk och protetisk metoder. Accepterd för pulicering 8 ugusti 2013 smmnfttning Den teknisk utvecklingen inom 3D-röntgen och dtteknik under det senste decenniet hr lett till tt mn i dg kn nvänd dtorstöd för såväl undersökning som plnering i en virtuell dtmiljö innn själv ehndlingen sker. Plneringen gäller såväl implnttens position som protetikens utformning. Den virtuell plneringen kn sedn omsätts direkt i kliniken genom tt mn frmställer en opertionsguide/orrmll för lmåfri implnttinstlltion. Om mn så önskr kn mn även frmställ den implnttstödd ron så tt denn kn utlämns direkt efter implnttinstlltionen (så klld direktelstning). Dess ny tekniker kn erjud fördelr för såväl tndläkre som ptient, men det vetenskplig underlget för utvärdering v teknikern är fortfrnde egränst. Det förekommer såväl teknisk som iologisk kompliktioner och även om precisionen är god hr stor vvikelser rpporterts. Implntten som instllers med dtorstöd hr likvärdig överlevnd på kort sikt som implntt instllerde med konventionell opertionsteknik (96 procent, 12 månder). De ptientfördelr som kn noters, frmför llt i form v mindre postopertiv esvär, kn härleds till den lmåfri opertionstekniken. kräver god kunskper i konventionell implntttekniker Tänkr situtioner där den dtorstödd tekniken kn erjud fördelr är till exempel då mn vill undvik öppen lmå-teknik för tt minsk det kirurgisk trumt eller som ett lterntiv till entrnsplnttion i situtioner med krftigt resorerde käkr, då implntten kn plcers optimlt med tillgänglig envolym. inledning Implntt är en väl etlerd ehndlingsmetod vid rehilitering v åde prtiellt och helt tndlös käkr. Metoden hr vist mycket god långtidsprognos i ett stort ntl studier [1 5]. En noggrnn undersökning och preopertiv plnering, där hänsyn ts till lnd nnt enmängd, käkreltion, ettförhållnden och övrig ntomisk förhållnden, är en förutsättning för ett lyckt ehndlingsresultt. Vid konventionell ehndlingsteknik sker undersökning och plnering v implnttens ntl och plcering genom en komintion v röntgenilder, visuell edömning v introrl förhållnden och nlys v studiemodeller. För tt optimer implnttens plcering i reltion till den plnerde protetiken kn mn nvänd en mnuellt frmställd guidesken vid implnttkirurgin. Det är dock opertören som vid kirurgin mnuellt vgör implnttens slutlig plcering. dtorstödd implnttplnering Det senste decenniets frmsteg inom dtorteknologi med tillhndhållndet v tredimensionell ildinformtion, vseende såväl ntomisk som protetisk prmetrr med hjälp v dtortomogrfi, hr tillsmmns med speciellt utvecklde dtprogrm möjliggjort preopertiv plnering med virtuell implnttplcering i 3drekonstruktion (figur i) [6 8]. 50 tndläkrtidningen årg 106 nr

2 Svensson et l: Dtorstödd implnttehndling Figur i. Plnering v implnttens plcering sker i en virtuell dtmiljö där nvändren kn växl melln olik vyer, till exempel 3D-rekonstruktionsläge och skiktröntgenläge v käken. Innn den dtorstödd implnttplneringen strtr ehöver ptienten en vtgr protes som är optimerd vd gäller pssform, ocklusion och estetik. Dett kn inneär resering, omflyttning/utyte v proteständer, inslipning med mer v en redn efintlig protes. Ilnd krävs tt en helt ny protes frmställs. När dett är gjort ts ett käkregistreringsindex med protesen på plts. Ptienten genomgår sedn en dtortomogrfisk röntgenundersökning (ct) i ktuell käke med protesen på plts. Indexet nvänds för tt stiliser protesen i det korrekt ihopitningsläget vid röntgenundersökningen. I smnd med dett genomförs även en seprt ct v endst protesen. Med hjälp v röntgenkontrsternde mrkörer i protesen kn dtorn sedn orienter protesen till rätt position i den vildde 3D-rekonstruktionen v ptientens käke som erhålls vid ct-undersökningen. I 3D-rekonstruktionen kn protesen»ts på«och»ts v«och implntten virtuellt plcers i optiml position med hänsyn tgen till såväl tillgänglig envolym som proteständerns plcering (vilket motsvrr plnerd tndplcering i efterföljnde protetik). Figur ii. ) Borrmll (opertionsguide) som nvänds för tt styr implntten till de förplnerde positionern under im pln tt in stl ltionen. ) Borrmll på plts under im pln tt instlltion. Fixering sker genom ett ntl horisontell förnkringspinnr som orrs in genom orrmllen och in till käkenet. sttisk och dynmisk system Med hjälp v cd/cm-teknik (Computer Aided Design/Computer Aided Mnufcturing) kn informtionen från den dtorstödd plneringen omsätts till kliniken genom tt mn med hjälp v fräsning eller 3D-printning (steroelitogrfi) låter frmställ en orrmll (så klld opertionsguide) (figur ii). Borrmllen som sedn nvänds för tt styr instlltionen v implntten till de förplnerde positionern är oftst slemhinnestödd (implnttinstlltion med lmåfri opertionsteknik) om det är fråg om helt tndlös käke, eller tndstödd (lmåfri tndläkrtidningen årg 106 nr

3 VETENSKAP & KLINIK DIGITALA TEKNIKER Lin Odhe Lin Odhe Lin Odhe Lin Odhe Klinisk undersökning inklusive eventuell förehndling CT/CBCT inklusive 3D-rekonstruktion Virtuell implnttplcering i 3D-rekonstruktion Konventionell implnttehndling Figur iii. Flödesschem som visr hur dtorstöd kn komm ifråg vid implnttehndling: Från klinisk undersökning till CT/CBCT v åde ptient och protes, plnering i dtmiljö med virtuell implnttplcering på 3D-rekonstruktion v käken och slutligen implnttinstlltion med opertionsguide, eventuellt tillsmmns med utlämnnde v förfrmställd ro. Efter vrje moment finns vlet tt övergå till konventionell teknik för den fortstt ehndlingen. ILLUSTRATIONER: LINA ODHE»Det vetenskplig underlget för utvärdering v teknikern är dock fortfrnde egränst.«opertionsteknik) om det är fråg om prtiellt tndlös käke. Ett index gör tt orrmllen sitter stilt i rätt position under tiden som den fixers till käken med ett ntl horisontell förnkringspinnr som går genom mllen och in i käkenet. Denn metod är sttisk, det vill säg implnttens plcering är förutestämd och kn inte ändrs under opertionen. En nnn metod för tt med dtorns hjälp plcer implntten ygger på nvändnde v dioder och sensorer på åde ptient och kirurgisk instrument, så kllt nvigeringssystem. Här kn mn i reltid visuellt följ implnttinstlltionen på en dtskärm med 3D-rekonstruktion v käken där de plnerde positionern finns utmärkt. Även med denn metod nvänds lmåfri opertionsteknik. Denn metod är dynmisk, det vill säg eslut om implnttens plcering kn ändrs under opertionen. direktelstning med i förväg frmställd implnttstödd ro Syftet med den virtuell implnttplceringen i 3D-rekonstruktion vr från örjn tt förättr dignostiken och plneringen v implnttens optiml plcering i förhållnde till tillgänglig envolym och den efterföljnde protetiken. De senste årens utveckling inom området hr lett till tt ett flertl sttisk system erjuder hel ehndlingskedjn, från dtorstödd plnering till guidd lmåfri kirurgi och direktelstning med hjälp v i förväg frmställd ro. Genom tt överför implnttens plceringr i plneringsprogrmmet till ett tndtekniskt lortorium kn en implnttstödd ro, med hjälp v cd/cm-teknik, frmställs så tt den finns färdig till opertionstillfället och kn skruvs på plts direkt efter tt implntten instllerts [9 11]. Dtorstöd inom implnttehndling kn lltså inegrip ett eller fler steg med lltifrån undersökning till färdig protetik (figur iii). egränst vetenskpligt underlg Dess ny tekniker kn erjud fördelr för såväl tndläkre som ptient och koncepten hr ilnd lnserts som sn, enkl, säkr och pålitlig med miniml postopertiv esvär. Det vetenskplig underlget för utvärdering v teknikern är dock fortfrnde egränst. När implnttehndling introducerdes för mer än 50 år sedn, genomfördes de under nog kontrollerde former där vrje förändring först utvärderdes i långtidsstudier innn någr förändringr i ehndlingskonceptet gjordes. Det vr troligen en v de viktigste fktorern till tt ehndling med implntt visde så god resultt och nådde stor frmgång. Det är fortfrnde viktigt tt introduktion v ny tekniker föregås v klinisk forskning med hög vetenskplig kvlitet. Det inneär tt klinisk studier ör möjliggör jämförelse med konventionell tekniker (kontrollerde klinisk 52 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR

4 Svensson et l: Dtorstödd implnttehndling Lin Odhe Lin Odhe Lin Odhe Förfrmställning v ro Guidd implnttinstlltion Utlämning v förfrmställd ro studier). Den sn teknikutveckling som sker i dg leder snt till förändrde ehndlingskoncept, som kontinuerligt måste utvärders. Om inte, kn implnttföretgens mrkndsföring v ny tekniker led till orelistisk klinisk förväntningr gällnde såväl ehndlingsresultt som nvändrvänlighet. Dessutom ör utvärderingr v ny teknik inneftt åde kostndsspekter och ptientreltert utfll. teknisk och iologisk kompliktioner I en nyligen pulicerd översiktsrtikel,»clinicl dvntges of computer guided implnt plcement: A systemtic review«[12], genomsöktes ll tillgänglig vetenskplig littertur inom området och resulttet kom tt omftt 28 studier där mn nvänt sig v dtorstödd implnttehndling med guidd kirurgi (tell 1). Br en tredjedel v dess studier innehöll en jämförnde kontrollgrupp. Endst studier som rpportert kliniskt utfll v ehndlingr serde på minst fem ptienter inkluderdes i översiktsrtikeln. Implntt- och ro-överlevnd hr eräknts på studier med minst tolv månders uppföljning. Kompliktioner eller oväntde händelser i smnd med implnttinstlltionen och/eller utlämnnde v förfrmställd ro uppstod i 15 v de 17 studier där dett rpporterdes. 69 procent v ll kompliktioner/händelser rörde implnttinstlltion (»kirurgisk kompliktion«), medn 31 procent rörde utlämnnde v förfrmställd ro (»protetisk kompliktion«). Den vnligst förekommnde kirurgisk kompliktionen vr frktur v orrmll (förekom i sex studier) och den vnligste protetisk kompliktionen vr ristfällig pssform på ron (förekom i ått studier) (figur iv). TABELL 1. System för virtuell plnering som nvänts i de studier som utvärdert klinisk prmetrr, implnttöverlevnd efter 12 månder eller precision [12, 22] System Sttiskt/ Dynmiskt Klinisk prmetrr* Implnttöverlevnd Precision Noel Guide S x x x Simplntt S x x codignostix S x EsyGuide S x x Implnt 3D S x Astr Fcilitte S x x Med3D S x StelthSttion Treon D x x * Klinisk prmetrr innefttr: Kirurgisk/protetisk kompliktioner, oväntde händelser eller ptientreltert utfll Figur iv. ) Frkturerd orrmll till helt tndlös underkäke. ) Bristfällig pssform på förfrmställd ro som provs direkt efter implnttinstlltionen. TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR

5 VETENSKAP & KLINIK DIGITALA TEKNIKER TABELL 2. Smmnfttning v studier med 12 månders uppföljning, där sttiskt system för dtorstödd guidd kirurgi och direktelstning med i förväg frmställd ro nvänts Studie Antl ptienter efter ortfll Antl implntt Antl implnttförluster Implnttöverlevnd Antl kompliktioner/ oväntde händelser vid routlämning Broöverlevnd Johnsson et l 2009 [13] % % Komiym et l 2008 [14] % 8 84 % Snn et l 2007 [11] % ER ER vn Steenerghe et l 2005 [10] % % Yong & Moy 2008 [15] % 2 ER Totlt % %* ER = Ej rpportert; * = viktd eräkning eroende på popultionsstorlek i studiern Från Hultin et l 2012 [12] TABELL 3. Studier som rpportert ptientreltert utfll Studie Studiedesign Ptientgrupper Utvärderde vriler Metoder Utfll Ad-Gllegor et l 2011 [16] RO GK LF (19 pt) Ptientens välefinnnde efter kirurgi och elåtenhet med den direktfrmställd temporär och den permnent implnttron. Arisn et l 2010 [17] PK GK LF (15 pt), GK ÖL (16 pt), KK ÖL (21 pt) Fortin et l 2006 [18] RCT GK LF (30 pt), KK ÖL (30 pt) Lindeoom & vn Wijk 2010 [19] RCT GK LF (8 pt), GK ÖL (8 pt) Postopertiv smärt, ntl smärtstillnde preprt, lödning och trismus (dg 1 till 6 efter kirurgi). Postopertiv smärt, ntl smärtstillnde preprt, svullnd och låmärken (dg 1 till 7 efter kirurgi). Emotionell påverkn, ångest, livskvlitet och smärt (före kirurgi, opertionsdgen, dg 1 till 7 och 1 månd efter kirurgi). Nikzd et l 2010 [20] PO GK LF (16 pt) Postopertiv smärt (2 dgr och 1 veck efter kirurgi) och orl funktion (3, 6 och 12 månder efter kirurgi). Nkenke et l 2007 [21] PK GK LF (5 pt), KK ÖL (5 pt) Smärt och oehg (opertionsdgen och dg 1 och 7 efter kirurgi). vn Steenerghe et l 2005 [10] PO GK LF (27 pt) Tl, orl funktion, estetik och tktil perception (3 månder efter kirurgi). RO = Retrospektiv oservtionsstudie; PK = Prospektiv kontrollerd studie; RCT = Rndomiserd kontrollerd studie; PO = Prospektiv oservtionsstudie; GK = Guidd kirurgi; KK = Konventionell kirurgi; LF = Lmåfri; ÖL = Öppen lmå; = Visuell nlog skl; IES-R =»Impct of Event Scle-Revised«; s-dai =»Dentl Anxiety«; OHIP-14 =»Orl helth-relted qulity of life«; NRS =»Numericl rting scle«intervju Ptientens välefinnnde: 95 % gott, väldigt gott eller utmärkt. Belåtenhet med den direktfrmställd temporär ron: 84 % god, väldigt god eller utmärkt. Belåtenhet med den permnent ron: 100 % god, väldigt god eller utmärkt. IES-R, s-dai, OHIP-14, NRS Lmåfri guidd kirurgi resulterde i mindre postopertiv smärt, mindre lödning och mindre trismus. Lmåfri guidd kirurgi resulterde i mindre postopertiv smärt under kortre tid och mindre svullnd och låmärken. Ingen skillnd kunde ses melln gruppern gällnde emotionell påverkn och ångest. Gruppen med öppen lmåteknik rpporterde mindre påverkn på livskvlitet och hde fler ptienter som inte kände någon smärt lls vid implnttopertionen. All ptienter rpporterde»lite«eller»ingen«smärt, och edömningen v funktionen vrierde från cceptel till utmärkt, utom i ett fll. Lmåfri guidd kirurgi resulterde i mindre postopertiv smärt. De flest ptientern rpporterde hög värden (över 5 på skl) för tl (89 %), orl funktion (100 %), estetik (89 %) och tktil perception (81 %). Från Hultin et l 2012 [12] 54 tndläkrtidningen årg 106 nr

6 Svensson et l: Dtorstödd implnttehndling Implntt- och roöverlevnd 18 v de studier som inkluderdes i översiktsrtikeln v Hultin och medretre [12] hde i medeltl minst tolv månders uppföljning. Sttisk system med orrmll nvändes i 17 v dess, medn endst en studie nvände dynmiskt (nvigernde) system. Implnttöverlevnd rpporterdes i smtlig dess studier och vrierde melln 89 och 100 procent (medel 97 procent), medn roöverlevnd rpporterdes i endst elv och vrierde melln 62 och 100 procent (medel 93 procent). Ingen skillnd i implnttöverlevnd kunde ses melln implnttinstlltion med dtorstödd guidd kirurgi eller konventionell teknik. Fem studier med i medel minst tolv månders uppföljning hde nvänt sig v komintionen dtorstödd guidd kirurgi och förfrmställd ro som lämndes ut vid smm tillfälle som implnttinstlltionen. Dess visde i medeltl på 96 procent ( procent) implnttöverlevnd och 94 procent ( procent) roöverlevnd (tell 2). Ptientreltert utfll Sju v studiern i Hultin och medretres översiktsrtikel [12] rpporterde om ptientreltert utfll och i endst tre v dess ingick kontrollgrupp som genomgått konventionell implnttehndling (tell 3). Generellt rpporterdes mindre postopertiv esvär och smärt i de grupper där mn nvänt lmåfri kirurgi än i de grupper som genomgått kirurgi med öppen lmå. h hc Figur v. Prmetrr som nvänds för nlys v precision genom jämförelse melln plnerd plcering i den virtuell dtmiljön (grått implntt) och den fktisk plceringen i käkenet (rött implntt). α = vinkelvvikelse; h = horisontell vvikelse vid pex; hc = horisontell vvikelse koronlt; vc = vertikl vvikelse koronlt. Modifierd från vn Assche et l 2012 [22] α precision vid dtorstödd implnttehndling I en nnn nyligen pulicerd översiktsrtikel,»accurcy of computer-ided implnt plcement«[22], genomsöktes ll tillgänglig littertur som erör precisionen (implnttens slutlig plcering i reltion till plneringen) vid dtorstödd implnttehndling med guidd kirurgi. Den omfttde totlt 19 studier vrv tolv serdes på ehndlingr utförd på levnde människor, fem på vlidn människor och två på modeller (tell 1). För tt mät precision nvänder mn sig v olik prmetrr, lnd nnt horisontell vvikelse vid koronl respektive pikl delen v implnttet, vertikl vvikelse vid koronl delen v implnttet och vvikelse när det gäller implnttets lutning melln den plnerde och verklig implnttplceringen (figur v). Vid en smmnställning, så klld met-nlys, kom mn frm till tt den horisontell vvikelsen koronlt i medeltl vr 1,0 mm (min mx: 0 6,5 mm) och piklt vr 1,2 mm (0 6,9 mm). Den vertikl vvikelsen koronlt vr 0,5 mm (-2,3 4,2 mm) och vvikelser gällnde lutning vr 3,8 (0 24,9 ). Värt tt noter är tt modellstudiern uppvisde de lägst vvikelsern generellt, medn studiern serde på ptientehndlingr hde högst vvikelser i tre v de fyr mätprmetrrn. tänkr situtioner där den dtorstödd tekniken kn erjud fördelr Konceptet med dtorstödd implnttehndling kn teoretiskt sett erjud ett flertl fördelr i individuell situtioner: n Genom tt få informtion om käkenets ntomi i reltion till plnerd protetik kn en optimering v implnttens plcering görs (så klld protetiskt styrd implnttplcering), något som kn möjliggör lnd nnt förättrd funktion, estetik och tl (till exempel genom tt få implntten plcerde över plnerde tndpositioner och undviknde v ogynnsmm implnttlutningr, roskruvsgenomgångr med mer) [23, 24]. n Det miniml kirurgisk ingreppet, som den lmåfri opertionstekniken inneär, kn vr fördelktigt för olik grupper v»skör«ptienter; till exempel strålehndlde eller när omfttnde entrnsplnttioner hr genomförts [25, 26]. n Den lmåfri tekniken kn också vr fördelktig för ptienter med uttld tndvårdsrädsl, eftersom metoden erjuder kortre opertionstid och mindre postopertiv esvär [17, 21]. vc»generellt rpporterdes mindre postopertiv esvär och smärt i de grupper där mn nvänt lmåfri kirurgi «tndläkrtidningen årg 106 nr

7 VETENSKAP & KLINIK DIGITALA TEKNIKER»Kompliktioner (främst relterde till själv orrmllen/opertionsguiden) hr rpporterts i smnd med implnttinstlltion.«n Genom tt få tredimensionell informtion om käkenet hos ptienter med krftigt resorerde käkr, kn ehovet v entrnsplnttion minsk eftersom implntten kn plcers optimlt i tillgänglig envolym [27]. konklusion Dtorstödd implnttehndling kn erjud fördelr för såväl tndläkre som ptient. Utifrån det egränsde vetenskplig underlget som finns gällnde dess ny tekniker kn mn konstter följnde: n Kompliktioner (främst relterde till själv orrmllen/opertionsguiden) hr rpporterts i smnd med implnttinstlltion. n Guidd kirurgi ger god precision, men stor vvikelser (upp till 6 mm) kn förekomm. n Lmåfri teknik kn minsk postopertiv esvär och smärt. n Om den guidde kirurgin kominers med direktelstning med förfrmställd ro hr kompliktioner gällnde frmför llt ristfällig pssform rpporterts. n Ingen skillnd föreligger vseende implnttöverlevnden på kort sikt (tolv månder) melln ehndlingr utförd med dtorstödd guidd kirurgi och ehndlingr utförd med konventionell kirurgisk teknik. n Tndläkre som retr med dess tekniker ör h minst lik mycket kunskp och erfrenhet som när konventionell kirurgisk och protetisk tekniker nvänds. english summry Computer ided implnt tretment Krister G Svensson, Mts Trulsson nd Mrgret Hultin Tndläkrtidningen 2014; 106 (1): 50 7 The use of computer ssistnce in implnt dentistry hs incresed during the lst decde, mostly due to the chievements in rdiogrphic 3D imging technique nd computer technology. The computer ssistnce involves cct, virtul plnning of implnt position s well s prosthesis design prior to implnt plcement. The virtul plnning cn e trnsferred to the ctul clinicl settings y friction of surgicl guide (drill templte) for flpless implnt plcement. In ddition, fixed prosthesis cn e fricted in dvnce for immedite loding. Although the computer guided techniques cn offer dvntges for the dentist s well s the ptient, the scientific se for ojective evlution is still limited. Technicl nd iologicl complictions my occur, nd despite good precision in generl, lrge devitions hve een reported. Survivl rte for computer guided plced implnts (96 percent, 12 months) re comprle to implnts plced using conventionl techniques. Clinicl d vntges for the ptients, prticulrly less post opertive discomfort, cn minly e ttriuted to the flpless pproch. The computer guided tech niques my lso e ttrctive to use in ptients with dentl fer or fril ptient groups s the flpless method llows implnt instlltion with miniml surgicl trum. In ddition, the techniques might e useful s lterntive to one ugmenttion in severely resored jws s they enle optiml positioning of the implnts in vil le one. REFERENSER 1. Alrektsson T, Dhl E, Enom L, Engevll S, Engquist B, Eriksson AR, Feldmnn G, Freierg N, Glntz PO, Kjellmn O, et l. Osseointegrted orl implnts. A Swedish multi-center study of 8139 consecutively inserted Noel Phrm implnts. J Periodontol 1988; 59: Lekholm U, Gunne J, Henry P, Higuchi K, Lindén U, Bergström C, vn Steenerghe D. Survivl of the Brånemrk implnt in prtilly edentulous jws: 10-yer prospective multicenter study. Int J Orl Mxillofc Implnts 1999; 14: Ekelund JA, Lindquist LW, Crlsson GE, Jemt T. Implnt tretment in the edentulous mndile: A prospective study on Brånemrk system implnts over more thn 20 yers. Int J Prosthodont 2003; 16: Pjetursson BE, Tn K, Lng NP, Brägger U, Egger M, Zwhlen M. A systemtic review of the survivl nd compliction rtes of fixed prtil dentures (FPDs) fter n oservtion period of t lest 5 yers. Clin Orl Implnts Res 2004; 15: Jemt T, Johnsson J. Implnt tretment in the edentulous mxille: 15-yer follow-up study on 76 consecutive ptients provided with fixed prostheses. Clin Implnt Dent Relt Res 2006; 8: Jung RE, Schneider D, Gneles J, Wismeijer D, Zwhlen M, Hämmerle CH, Thmse A. Computer technology pplictions in surgicl implnt dentistry: A systemtic review. Int J Orl Mxillofc Implnts 2009; 24: Schneider D, Mrqurdt P, Zwhlen M, Jung RE. A systemtic review on the ccurcy nd the clinicl outcome of computerguided templte-sed implnt dentistry. Clin Orl Implnts Res 2009; 20 Suppl 4: D hese J, Vn De Velde T, Komiym A, Hultin M, De Bruyn H. Accurcy nd complictions using computer-designed stereolithogrphic surgicl guides for orl rehilittion y mens of dentl implnts: A review of the literture. Clin Implnt Dent Relt Res 2010 [Epu hed of print] 9. vn Steenerghe D, Nert I, Andersson M, Brjnovic I, Vn Cleynenreugel J, Suetens P. A custom templte nd definitive prosthesis llowing immedite implnt loding in the mxill: A clinicl report. Int J Orl Mxillofc Implnts 2002: 17: vn Steenerghe D, Gluser R, Blomäck U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhg I. A computed tomogrphic scn-derived customized surgicl templte nd fixed prosthesis for flpless surgery nd immedite loding of implnts in fully edentulous mxille: A prospective multicenter study. Clin Implnt Dent Relt Res 2005; 7 Suppl 1: Snn A, Molly ML, vn Steenerghe D. Immeditely loded CAD-CAM mnufctured fixed complete dentures using flpless implnt plcement procedures: cohort study of consecutive ptients. J Prosthet Dent 2007; 97: Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinicl dvntges of computer-guided implnt plcement: A systemtic review. Clin Orl Implnts Res 2012; 23 Suppl 6: tndläkrtidningen årg 106 nr

8 57 Svensson et l: Dtorstödd implnttehndling TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR Johnsson B, Frierg B, Nilsson H. Digitlly plnned, immeditely loded dentl implnts with prefricted prostheses in the reconstruction of edentulous mxille: A 1-yer prospective, multicenter study. Clin Implnt Dent Relt Res 2009; 11: Komiym A, Klinge B, Hultin M. Tretment outcome of immeditely loded implnts instlled in edentulous jws following computer-ssisted virtul tretment plnning nd flpless surgery. Clin Orl Implnts Res 2008; 19: Yong LT, Moy PK. Complictions of computer-ideddesign/computer-idedmchining-guided (Noel- Guide (TM)) surgicl implnt plcement: An evlution of erly clinicl results. Clin Implnt Dent Relt Res 2008; 10: Ad-Gllegos M, Gómez- Sntos L, Sánchez-Grcés MA, Piñer-Penlv M, Freixes-Gil J, Cstro-Grcí A, Gy-Escod C. Complictions of guided surgery nd immedite loding in orl implntology: A report of 12 cses. Med Orl Ptol Orl Cir Bucl 2011; 16: e Arisn V, Krud CZ, Ozdemir T. Implnt surgery using one- nd mucossupported stereolithogrphic guides in totlly edentulous jws: surgicl nd post-opertive outcomes of computer-ided vs. stndrd techniques. Clin Orl Implnts Res 2010; 21: Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blnchet E. Effect of flpless surgery on pin experienced in implnt plcement using n imgeguided system. Int J Orl Mxillofc Implnts 2006; 21: Lindeoom JA, vn Wijk AJ. A comprison of two implnt techniques on ptient-sed outcome mesures: report of flpless vs. conventionl flpped implnt plcement. Clin Orl Implnts Res 2010; 21: Nikzd S, Azri A. Custommde rdiogrphic templte, computed tomogrphy nd computer-ssisted flpless surgery for tretment plnning in prtilly edentulous ptients: A prospective 12-month study. J Orl Mxillofc Surg 2010; 68: Nkenke E, Eitner S, Rdespiel-Tröger M, Virktris E, Neukm FW, Fenner M. Ptient-centred outcomes compring trnsmucosl implnt plcement with n open pproch in the mxill: A prospective, nonrndomized pilot study. Clin Orl Implnts Res 2007; 18: vn Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jcos R, Quirynen M. Accurcy of computer-ided implnt plcement. Clin Orl Implnts Res 2012; 23 Suppl 6: Hämmerle CH, Stone P, Jung RE, Kpos T, Brodl N. Consensus sttements nd recommended clinicl procedures regrding computerssisted implnt dentistry. Int J Orl Mxillofc Implnts 2009; 24 Suppl: Snz M, Nert I. Biomechnics/risk mngement (Working Group 2). Clin Orl Implnts Res 2009; 20 Suppl 4: Horowitz A, Orentlicher G, Goldsmith D. Computerized implntology for the irrdited ptient. J Orl Mxillofc Surg 2009; 67: Brter S. Computer-ided implnt plcement in the reconstruction of severely resored mxill 5-yer clinicl study. Int J Periodontics Restortive Dent 2010; 30: Fortin T, Isidori M, Bouchet H. Plcement of posterior mxillry implnts in prtilly edentulous ptients with severe one deficiency using CAD/CAM guidnce to void sinus grfting: A clinicl report of procedure. Int J Orl Mxillofc Implnts 2009; 24: Den finns på Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? 82 D en genteknisk utvecklingen hr öppnt möjligheter tt vslöj genetisk vritioner vid sjukdom. I kölvttnet på denn utveckling uppstår den nturlig frågn om mn genom tt undersök gensmmnsättningen hos den enskild individen kn estämm enägenheten tt utveckl en given sjukdom eller givn sjukdomsförlopp. Här finns en rd etisk prolemställningr som redn för en del år sedn uppmärksmmdes i pressen [1, 2]. I den här rtikeln vill vi kort elys någr v de etisk prolemställningrn med fokus på prodontit. Som en del v prolemställningen är det viktigt tt förstå hur gener kn h etydelse för sjukdomsutvecklingen, vilket vi också elyser. Eftersom prodontit orsks v kterier som kn h olik ptogen potentil hr det hävdts tt nlys v kterierns gener vid mikroiologisk provtgning Plle Holmstrup prof, PhD, odont dr, odont dr (hc), Afd for Prodontologi, Odont inst, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns universitet, Dnmrk E-post: ph@sund. ku.dk Tord Berglundh prof, odont dr, Avd för prodontologi, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet, Sverige Jesper Reinholdt lektor, PhD, Afd for Orl Biologi, Inst for Odont, Helth, Arhus universitet, Dnmrk skulle kunn vr värdefull. Relevnsen för dett diskuters kort. gener och sjukdom Det är välkänt tt individer uttrycker olik grd v sjukdomskänslighet. Dett gäller i synnerhet prodontit som är en v människns vnligste sjukdomr. Hos ptienter som uppvisr likrtd munhygien och som exponerts för lik omfttning v olik riskfktorer kn åde deut och utvecklingsmönster v sjukdomen vrier etydligt. För prodontit och mång ndr sjukdomr inräkns ärftlighet som en viktig komponent för tt förstå dess skillnder. Senste årens utveckling inom området genetik hr lstrt ny kunskper i styrningen och kontrollen v vårt infektionsförsvr. Generns etydelse för regleringen v inflmmtionsprocessen hr därför fått en centrl plts för forskningen och mitionen är tt identifier förändringr i rvsmssn som kn förklr individers olik sjukdomsenägenhet. Det mänsklig genomet estår v 23 kromosompr. Kromosomens dn är uppyggt v sekvenser v fyr olik ser, så kllde nukleotider; denin (), gunin (g), cytosin (c), tymin (t), och är rrngert i en duelspirl som hålls smmn med indningr melln nukleotider. Ärftlig förändringr i rvsmssn kn uppstå genom så kllde muttioner och en vvikelse i en nukleotidsekvens melln olik individer klls för polymorfism. Om vvikelsen endst förekommer vid en specifik nukleotid (till exempel g i stället för ) nvänds egreppet»single nucleotide polymorphism«snp [3]. I de fll polymorfismen förekommer på prets åd kromosomer tlr mn om en heterozygot genotyp (till exempel gg), medn homozygot genotyp (till exempel g) etecknr förändring på endst en v kromosomern i ett kromosompr. smmnfttt Med den genteknisk utvecklingen uppstår den nturlig frågn om tndläkren med genetisk test kn estämm ptienterns enägenhet tt utveckl en given sjukdom. Men ingen genetisk test kn nvänds för tt edöm risken för svår pr odontit, och genetisk test v sugin givl kterier tillför endst måttlig informtion. Godkänd för pulicering 21 feruri 2013 Begränsd nytt med genetisk tester»emellertid tyder undersökningr på tt de enskild generns etydelse för utveckling v sjukdom är egränsd.«illustrtion: colourox tndläkrtidningen årg 105 nr VEtEnsKP & KLInIK 6 Holmstrup et l_s82-92.indd tndläkrtidningen årg 105 nr Upptäckten v genetisk polymorfismer hr stimulert forskre inom medicin och odontologi tt identifier potentiell så kllde»mrkörgener«(cndidte gene polymor phisms) som är utmärknde för en viss sjukdom. Forskningen hr vnligtvis inriktts mot tt jämför förekomst v dess gener i sjukdomsdrde ptientgrupper med frisk kontroller. Mång v polymorfismern är lokliserde i gener som kodr för proteiner med specifik funktioner som cellsignler (cytokiner) eller cellreceptorer i inflmmtionsprocesser. Förklringr till individers olik sjukdomskänslighet för kronisk inflmmtionssjukdomr hr därför sökts i smspelet melln gener och riskfktorer i miljön. Här hr det vist sig tt så olik sjukdomr som fetm och stm hr likheter på det molekylär och cellulär plnet [4]. Mn hr identifiert åtskillig sjukdomsrelterde polymorfismer som kn tänks förklr en del v de skillnder som ses i individers enägenhet för dess och ndr sjukdomr. Emellertid tyder undersökningr på tt de enskild generns etydelse för utveckling v sjukdom är egränsd. Det hr lnd nnt vist sig tt sjukdomsssocierde gener endst står för en procent v ärftligheten för typ 2 dietes, trots tt ärftlighetsundersökningr hr vist tt när släktingr med typ 2 dietes hr 3 4 gånger ökd risk för tt få sjukdomen [5 7]. Det verkr således inte vr något enkelt smnd melln gener och individuell enägenhet för sjukdom och en genetisk test för identifiktion v sjukdomsenägenhet vid typ 2 dietes är således närmst meningslös [4]. Det etyder dock inte tt skillndern i de enskild gensekvensern som är kopplde till det immunologisk svret är utn etydelse för sjukdomsutvecklingen, men det ligger förmodligen en komintion v mång olik genetisk vvikelser kom det som i kliniken upplevs som olik enägenhet till sjukdom [4]. I dett smmnhng är det viktigt tt frmhåll tt inte ll genetisk skillnder nödvändigtvis kommer till uttryck hos den enskild individen. Meknismer utnför genern, så kllde epigenetisk meknismer, påverkr om genern lir tillgänglig och vläst. För mer detljerd informtion om epigenetik hänviss till [8]. Det etyder tt även om en given genetisk skillnd finns i de celler som hr etydelse för det immunologisk svret, är det inte säkert tt denn skillnd kommer till uttryck i inflmmtionsprocessen. Skillnder i de epigenetisk meknismern är också v etydelse för cellerns rektionsmönster och miljöfktorer kn i sin tur påverk epigenetisk meknismer. Därmed spelr också miljöfktorer en etydnde roll för den individuell sjukdomsenägenheten [9]. Dess miljöfktorer kn till exempel vr mikroorgnismer, näringsförhållnden och tok. Det hr rpporterts tt hungersnöd i fosterstdiet hr medfört livnde ärftlig epigenetisk förändringr [10] och epigenetisk skillnder hr därmed förklrts som länken melln gener, miljö och fenotyputveckling, därilnd utvecklingen v en given sjukdom [4]. smndet melln gener och prodontit En nyligen pulicerd meriknsk studie (nhnes) hr påvist en prevlens v prodontit på över 47 procent hos personer över 30 år. Sjukdomen fördelde sig med 8,7 procent, 30 procent och 8,5 procent i gruppern lätt, måttlig respektive svår form v sjukdomen [11]. Prodontit är således inte r en v de vnligste sjukdomrn i munhåln utn också en v de vnligste sjukdomrn hos människor över huvud tget. Trots dett, och med kunskpen om sjukdomens kteriell etiologi, vet vi i dg fortfrnde inte i detlj vrför viss individer drs mer v pr Holmstrup et l: Gentest v prodontitptienter»meknismer utnför genern, så kllde epigenetisk meknismer, påverkr om genern lir tillgänglig och vläst.«6 Holmstrup et l_s82-92.indd den nturlig frågn om mn genom tt undersök gensmmnsättningen hos den enskild individen kn estämm enägenheten tt utveckl en given sjukdom eller givn sjukdomsförlopp. Här finns en rd etisk prolem ställningr som redn för en del år sedn upp märksmmdes i pressen [1, 2]. I den här rtikeln vill vi kort elys någr v de etisk prolemställ ningrn med fokus på prodontit. Som en del v prolemställningen är det vik tigt tt förstå hur gener kn h etydelse för sjuk domsutvecklingen, vilket vi också elyser. Eftersom prodontit orsks v kterier som kn h olik ptogen potentil hr det häv kn h olik ptogen potentil hr det häv dts tt nlys v kterierns gener dts tt nlys v kterierns gener vid mikroiologisk provtgning vid mikroiologisk provtgning ( smmn med indningr melln nukleotider. Ärftlig förändringr i rvsmssn kn uppstå genom så kllde muttioner och en vvikelse i en nukleotidsekvens melln olik individer klls för polymorfism. Om vvikelsen endst förekommer vid en specifik nukleotid (till exempel g ) nvänds egreppet»single nucleoundersökningr hr vist tt när släktingr med typ 2 dietes hr 3 4 gånger ökd risk för tt få sjukdomen [5 7]. Det verkr således inte vr något enkelt smnd melln gener och individuell enägenhet för sjukdom och en genetisk test för identifiktion v sjukdomsenägenhet dietes är således närmst meningslös [4]. Det etyder dock inte tt skillndern i de enskild gensekvensern som är kopplde till det immunologisk svret är utn etydelse för sjukdomsutvecklingen, men det ligger förmodmiljö och fenotyputveckling, därilnd utveck lingen v en given sjukdom [4]. smndet melln gener och prodontit En nyligen pulicerd meriknsk studie (nhnes) hr påvist en prevlens v prodontit på över 47 procent hos personer över 30 år. Sjukdomen fördelde sig med 8,7 procent, 30 procent och 8,5 procent i gruppern lätt, måttlig respektive svår form v sjukdomen [11]. Prodontit är således inte r en v de vnligste sjukdomrn i munhåln utn också en v de vnligste sjukdomrn hos människor över huvud tget. Trots dett, och med kunskpen om sjukdomens enskild individen kn estämm enägenheten tt utveckl en given sjukdom eller givn sjuk domsförlopp. Här finns en rd etisk prolem ställningr som redn för en del år sedn upp märksmmdes i pressen [1, 2]. I den här rtikeln vill vi kort elys någr v de etisk prolemställ ningrn med fokus på prodontit. Som en del v prolemställningen är det vik tigt tt förstå hur gener kn h etydelse för sjuk domsutvecklingen, vilket vi också elyser. Eftersom prodontit orsks v kterier som kn h olik ptogen potentil hr det häv dts tt nlys v kterierns gener vid mikroiologisk provtgning Ärftlig förändringr i rvsmssn kn uppstå genom så kllde muttioner och en vvikelse i en nukleotidsekvens melln olik individer klls för polymorfism. Om vvikelsen endst före kommer vid en specifik nukleotid (till exempel ) nvänds egreppet»single nucleo test för identifiktion v sjukdomsenägenhet vid typ 2 dietes är således närmst menings lös [4]. Det etyder dock inte tt skillndern i de enskild gensekvensern som är kopplde till det immunologisk svret är utn etydelse för sjukdomsutvecklingen, men det ligger förmodcent och 8,5 procent i gruppern lätt, måttlig respektive svår form v sjukdomen [11]. Prodontit är således inte r en v de vnligste sjukdo mrn i munhåln utn också en v de vnligste sjukdomrn hos människor över huvud tget. Trots dett, och med kunskpen om sjukdomens 54 tndläkrtidningen årg 101 nr tndläkrtidningen årg 101 nr VETENSKAP & KLINIK Minerliseringsstörd emlj VETENSKAP & KLINIK Jälevik & Norén T nden är en mycket speciell struktur, väl evrd genom evolutionen och resulttet v ett delikt smrete melln ektoderm och mesenkym. En gång ildd hr tnden ingen förmåg till förändring. De höggrdigt specifik och sttisk egenskpern hos en färdigildd tnd gör den känslig för störningr som kn dr ett rn under tndutvecklingsperioden. Avviknde kron- och rotildning, mkro- och mikrodonti, defekter i emlj och dentin liksom övertl, undertl och ntl tänder är ll exempel på störningr i tndildningen. Genetisk störningr, metolisk sjukdomr, rister i nutritionen och medikmenter är exempel på orsker till störningr i tndildningen [1]. Det är vnligt med minerliseringsstörd emlj. Cirk hälften v efolkningen oende i ett område med låg fluorhlt hr vist sig h minst en tnd med minerliseringsstörning [2]. Fluorhlten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. Tänder med minerliseringsstörningr ställer oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. Tändern kn också fll sönder, is och vr svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. Tndutvecklingen och emljildning De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitelcellern och tndmesenkymet ilds en tnd. De emljildnde cellern, melolstern, är v Minerliseringsstörd emlj Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen Birgitt Jälevik Odont dr, ötdl, Centrum för ortodonti/pedodonti, Linköping E-post: irgitt. jlevik@lio.se Jörgen G Norén Professor, Inst för odonto logi, Göteorgs universitet ektodermlt ursprung medn dentin, rot och pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävnd. Emljen är kroppens hårdste vävnd och den end hårdvävnd i kroppen som är v epitelilt ursprung. Som vävnd är den också unik eftersom den när den är ildd förlorr kontkt med levnde celler och kn därför ldrig reprers eller remodellers. Emljen är uppyggd v emljprismor, som estår v untr med mycket tätt pckde och väl orgniserde hydroxidptitkristller. Vrje prism hr ildts v fyr melolster. Prismorn är orienterde från emlj-dentin-gränsen mot emljytn. Det ytterst skiktet estår v så klld prismtisk emlj. Bildningen v emlj kn grovt dels in i tre fser: 1. Mtrixildning när emljproteinern, till exempel Amelogeniner, producers och emljen yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen så gott som omedelrt minerlisers till cirk 30 procent. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistionen äger rum. Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsfsen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn emljen estår v 96 procent minerler, huvudskligen hydroxidptit, och 4 procent vtten och orgniskt mteril. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, i emlj. På emljytn syns de som räfflor, perikymt (figur i) och är resulttet v stopp eller inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt syns de som koncentrisk ringr, på längdsnitt som en serie linjer. Mn kn likn dem med årsringr hos ett träd och de är resulttet v den periodisk tillväxten v emljen [4]. Tndutvecklingen pågår under lång tid med örjn i ndr fostermånden, när de primär incisivern påörjr sin differentiering, till cirk 18-årsåldern när visdomständern erupterr. Dt rörnde kronologin för tänderns utveckling och minerlisering grundr sig på en klssisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tnden som utveckls är sexårstnden. Den initiers i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern är dock till stor del okänd och de individuell vritionern är snnolikt stor [6]. Störningr i emljildningen En störning som drr de emljildnde cellern, melolstern, under ders sekretions- och/eller minerlistionsfs kn ge upphov till en estående defekt. Är störningen lokl till sin krktär drr den enstk tänder eller en grupp grnntänder (figur ii). Är störningen ge- SAmmANfATTAT Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs om och ptientern riskerr tt utveckl tndvårdsrädsl. God kunskper smt tidig dignostik och terpiplnering är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vård. Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i emlj. Figur II. 11, 21 hypoplsier och opciteter. Tolvårig pojke vrs mjölktänder intruderdes vid cirk 20 månders ålder. Noter skillnden på grden v skd på de incisl delrn där emljen vr i mogndsfsen jämfört med de cervikl delrn där emljen vr i sekretionsfsen vid tidpunkten för trumt. Figur III. MIH ) Fjortonårig pojke där ll incisiver förutom 42 och även hörntänderns kusptoppr uppvisr välvgränsde opciteter v vriernde storlek och färg. d) Sexårständer med vriernde grd v MIH från lindrig till grv. nerell men under en egränsd tidsperiod (kronologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (figur iii). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns c d Referentgrnskd Accepterd för pulicering 6 pril 2009 VETENSKAP & KLINIK 66 tndläkrtidningen årg 105 nr D jup kries hr en tydlig koppling till inflmmtion i pulpn, men det hr länge vrit oklrt vilken etydelse dett hr för långtidsprognosen v en kriesehndling, där mn ntingen försöker tt undvik en perfortion eller där mn gör en direkt överkppning v pulpn. I prktiken hr dett medfört tt mång tndläkre interntionellt nvänder en invsiv ehndlingsstrtegi som ntingen inneär en fullständig exkvering med eller utn perfortion eller ett endodontiskt ingrepp direkt [1]. I Skndinvien hr det däremot vrit stort fokus på mindre invsiv exkveringsprinciper, som stegvis exkvering. Dett förfrnde definiers v tt mn gör en inlednde exkvering i en omfttning som gör det möjligt tt lägg en temporär fyllning, det vill säg inte fokus på pulpnär exkvering. Efter en expektnsperiod görs en slutlig exkvering och därefter en permnent fyllning. En nnn skonsm exkveringsvrint som omnämns i denn rtikel är prtiell exkvering, där mn omedelrt utför en permnent fyllning. Mn vänder lltså inte tillk för tt fullgör en exkvering. Om det är svårt tt få konsensus om en ehndlings strtegi eror det oft på tt yrkestermern i klinisk undersökningr inte är tillräckligt definierde, som djupet på kriesngreppet eller hur mycket kries mn vlägsnr vid vrje enskild exkveringsprocedur. Dessutom är det svårt tt edöm inflmmtion i pulpn, ef- Gitte Bruun fdelingstndlæge, Sektionen for Criologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Dnmrk Lrs Bjørndl lektor, PhD, dr odont, Sektionen for Criologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Dnmrk E-post: lj@sund.ku.dk. Behndling v djup kries serd på evidens från ny klinisk studier tersom vi ännu inte hr någon pprt som noninvsivt kn mät grden v inflmmtion [2]. Behndlrvritionen kn också ero på tt de klinisk studier som undersöker djup kries är få. Det skns därför systemtisk dokumenttion i form v rndomiserde klinisk försök [3, 4]. Exempelvis är det vgörnde när mn jämför två opertiv ehndlingr v kries tt mn ser till tt krieslesionern i åd ehndlingsgruppern hr någorlund smm djup och omfttning [5, 6]. När en tidigre översiktsrtikel [3] frmhäver tt mn förmodligen inte ehöver gå tillk och gör färdigt en prtiell exkvering, är det viktigt tt vet tt den konklusionen serr sig på kriesngrepp som omfttr högst hälften v dentinet. Rekommendtionen kn vr korrekt, men ger ingen informtion om hur det skulle gå vid djupre kries, inklusive etydelsen v inflmmtion i pulpn. Längre frm i rtikeln ehndls kort ptologin för det djup kriesngreppet i syfte tt försök ge en mer precis definition utifrån en röntgenild. Därefter går vi igenom ett pr v de senste klinisk undersökningrn, och exkveringsprinciper diskuters med utgångspunkt i klinisk exempel. Vd är sttus och kn mn gör direkt överkppning på djup kries om ehndlingen slutr med perfortion till pulpn? Med utgångspunkt i de ehndlingr som i dg hr den högst grden v evidens redogörs punktvis för de specifik ehndlingsprocedurern. inflmmtion i pulpn och kries Vid en extern irrittion v pulpn ktivers en rd iologisk system [7], som erörs mycket kort här. Redn vid påverkn v det yttre dentinet kn det uppstå en neurogent inducerd kärldilttion som leder till de först vskulär rektionern vid smmnfttt Detten om exkvering v djup kries hr länge serts på en låg grd v evidens, eftersom det hr sknts rndomiserde undersökningr som underlg för tt frmhåll en ehndling frmför någon nnn. I den här rtikeln tr vi upp ny studier som undersöker dess ehndlingsprolem. Godkänd för pulicering 10 mrs 2013 Artikeln är tidigre pulicerd i Tndlægeldet 2013; 117: Björndl et l_s66-75.indd Bruun & Bjørndl: Evidens och ehndling v djup kries tndläkrtidningen årg 105 nr inflmmtion i pulpn. Vid denn tidig stimulering kn det vidre uppstå en förgrening v de sensorisk nervfirern, inklusive produktion v neuropeptider, som förutom tt verk vsoktivt kn stimuler växt v fler celltyper, till exempel hårdvävndsproducernde celler, firolster smt immunokompetent celler [8 10]. Vid den egentlig kteriell överföringen v vfllsprodukter genom dentinknlern ktivers det innt immunsystemet där ntigenpresenternde celler, som den dendritformde cellen, mognr och trnsporters vi lymfkärl till de regionl lymfknutorn där de ktiverr de ntigenspecifik T-lymfocytern. Mn tlr oft om dett som den primär immunresponsen. Vi lodet kn de ktiverde T-cellern återvänd till pulpn där de kn delt i en sekundär immunrespons, återigen ktiverd v ntigenpresenternde celler. Denn del v immunresponsen utgör den dptiv och ptogenspecifik immuniteten [8 10]. Fler typer v inflmmtionsceller medverkr till tt ekämp kteriern och ders vfllsprodukter. Ett v de kritisk irreversil elementen i inflmmtionsprocessen uppstår när inflmmtionscellern hopr sig och därefter medverkr till degrdering v pulpvävnden [8]. De lokl områden v nekros kn nu ge möjlighet för invsiv kteriell växt i pulprummet och vägen mot pikl inflmmtion och synlig peripikl förändringr på röntgenilden är lgd. Sedn Brännströms och Linds undersökning på 60-tlet [11] hr mn vrit klr över tt pulpn kn reger tidigt vid kries. Även under en kliniskt synlig emljlesion kn cellulär förändringr och pulpl hårdvävndsildningr registrers som tecken på tidig inflmmtion och odontolststimulering [12]. Härv följer tt ju djupre ett kriesngrepp är, desto krftigre är den pulpl rektionen. Oft upplever inte ptienten smärt vid djup stdier v kries och prolemet lir nu tt en klinisk pulpdignos, som lnd nnt ställs utifrån närvro eller frånvro v smärt, inte lltid smmnfller med den pulpl histologisk dignosen. Exempelvis vid den klinisk dignosen pulpitis irreversiilis kn mn oserver fler olik histologisk ilder, llt ifrån mycket få inflmmtionsceller till uttld inflmmtion och egentlig nekros [13, 14]. Det kn lnd nnt ero på tt kries kn utveckls med olik progressionshstigheter och inte minst sk progressionen edöms efter personens ålder. Mång v de först histoptologisk studiern som omfttde kries och pulpn går inte närmre in på denn spekt [13]. Det vill säg: ju mer mn vet om den klinisk situtionen om kriesngreppet, desto mer kvlificert kn en tenttiv pulpdignos ställs. Men det är fortfrnde endst ett kliniskt ntgnde och vd»om det är svårt tt få konsensus om en ehndlingsstrtegi eror det oft på tt yrkestermern i klinisk undersökningr inte är tillräckligt definierde «illustrtion: colourox 5 Björndl et l_s66-75.indd tndläkrtidningen årg 105 nr Denn del v immunresponsen utgör den dp tiv och ptogenspecifik immuniteten [8 10]. Fler typer v inflmmtionsceller medverkr till tt ekämp kteriern och ders vfllspro dukter. Ett v de kritisk irreversil elementen i inflmmtionsprocessen uppstår när inflmmtionscellern hopr sig och därefter medverkr till degrdering v pulpvävnden [8]. De lokl områden v nekros kn nu ge möjlighet för invsiv kteriell växt i pulprummet och vägen mot pikl inflmmtion och synlig peripikl mot pikl inflmmtion och synlig peripikl förändringr på röntgenilden är lgd. förändringr på röntgenilden är lgd. Sedn Brännströms och Linds undersökning på 60-tlet [11] hr mn vrit klr över tt pul på 60-tlet [11] hr mn vrit klr över tt pulkn en tenttiv pulpdignos ställs. Men det är fortfrnde endst ett kliniskt ntgnde och vd»om det är svårt tt få konsensus om en ehndlings det oft på tt yrkestermern i klinisk undersökningr inte är tillräckligt definierde «illustrtion: colourox tndläkrtidningen årg 105 nr evidens från ny klinisk studier tersom vi ännu inte hr någon pprt som noninvsivt kn mät grden v inflmmtion [2]. Behndlrvritionen kn också ero på tt de klinisk studier som undersöker djup kries är få. Det skns därför systemtisk dokumenttion i form v rndomiserde klinisk försök [3, 4]. Exempelvis är det vgörnde när mn jämför två opertiv ehndlingr v kries tt mn ser till tt krieslesionern i åd ehndlingsgruppern hr någorlund smm djup och omfttning [5, 6]. När en tidigre översiktsrtikel [3] frmhäver tt mn förmodligen inte ehöver gå tillk och gör färdigt en prtiell exkvering, är det viktigt tt vet tt den konklusionen serr sig på kriesngrepp som omfttr högst hälften v dentinet. Rekommendtionen kn vr korrekt, men ger ingen informtion om hur det skulle gå vid djupre kries, inklusive etydelsen v inflmmtion i pulpn. Längre frm i rtikeln ehndls kort ptologin för det djup kriesngreppet i syfte tt försök ge en mer precis definition utifrån en röntgenild. Därefter går vi igenom ett pr v de senste klinisk undersökningrn, och exkveringsprinciper diskuters med utgångspunkt i klinisk exempel. Vd är sttus och kn mn gör direkt överkppning på djup kries om ehndlingen slutr med perfortion till pulpn? Med utgångspunkt i de ehndlingr som i dg hr den högst grden v evidens redogörs punktvis för de specifik ehndlingsprocedurern. inflmmtion i pulpn och kries Vid en extern irrittion v pulpn ktivers en rd iologisk system [7], som erörs mycket kort här. Redn vid påverkn v det yttre dentinet kn det uppstå en neurogent inducerd kärldilttion som leder till de först vskulär rektionern vid»om det är svårt tt få konsensus om en ehndlings det oft på tt yrkestermern i klinisk undersökningr inte är tillräckligt definierde «illustrtion: colourox 64 tndläkrtidningen årg 105 nr VETENSKAP & KLINIK I tkt med stignde guldpris hr intresset för lterntiv metller och legeringr ökt. Till de mest intressnt mterilen hör koolt-kromlegeringr och titn. Dess mteril nvänds också utnför odontologin, exempelvis till ledproteser och inom rekonstruktionskirurgi. koolt-kromlegeringr Bsmetllegeringr som koolt-krom hr nvänts till prtilproteser sedn slutet v 1920-tlet och sedn dhesivtekniken utveckldes också till emljretinerde ror. I us hr mn länge nvänt koolt-krom, och i ännu större utsträckning nickel-krom, till konventionell roteknik. Frhågor för överkänslighetsrektioner gjorde tt det först 1999 lev tillåtet i Sverige tt nvänd smetllegeringr, dock nickelfri, till fst protetik för mer långvrigt ruk [1]. Smmnsättningen v de i Sverige nvänd koolt-kromlegeringrn vrierr, men i llmänhet innehåller de cirk procent koolt, procent krom och mindre mängder v wolfrm, molyden, kisel, järn cesium och kol. Korrosionsresistensen rukr etrkts som mycket god, tck vre de stil kromdioxider som ilds på ytn. Dess legeringr hr de, näst efter titn, högst smältpunktern v dentl gjutlegeringr/ -metller. Dett medför tt de kn vr krävnde tt exempelvis gjut men tt risken för tt de slår sig vid porslinspåränning är liten [2]. titn Titn nses vr mycket korrosionsresistent och Koolt-krom eller titn? Lrs Hjlmrsson ötdl, odont dr, Folktndvården Sörmlnd, Specilisttndvården, orl protetik, Mälrsjukhuset, Eskilstun; FoUcentrum/Centrum för klinisk forskning i Sörmlnd (CKFD), Uppsl universitet E-post: lrs.hjlmrsson@dll.se En översikt v mterilens för- och nckdelr är dokumentert ytterst vävndsvänligt [2, 3]. Förutom så kllt kommersiellt rent titn nvänds inom odontologin också exempelvis nickel-titnlegeringr i rotknlsfilr. Även kommersiellt rent titn är, trots nmnet, egentligen olik legeringr. Förutom cirk 99 procent titn, eller mer, innehåller de kväve, kol, väte, syre och järn och smmnsättningen påverkr de meknisk egenskpern. Titn regerr väldigt lätt med ndr ämnen och ytn lir förorend, speciellt vid hög temperturer. I kontkt med luft ilds momentnt titnoxider på ytn och den hög rektiviteten gör tt mn gjuter titn under rgonskydd eller i vcuum. Vid 883 C förändrs kristllstrukturen i titn och porslinspåränning försvårs. Mn måste därför nvänd så kllt lågränt porslin till titn, med ränntempertur under 800 C [2]. frmställningstekniker Det trditionell sättet tt frmställ en metllkonstruktion genom gjutning hr sin nckdelr. Götet slår sig när det svlnr och även om mn försöker tt kompenser det med npssde inäddningsmssor riskerr konstruktionen tt få en dålig pssform. Med ökd kurvtur och mss ökr också deformtionen. Sågning i mindre sektioner och lödning eller lsersvetsning till en enhet kn vr ett sätt tt hnter dett. Fräsning och/eller elektroderodering ur ett metlllock med olik scnning- och designtekniker hr lnserts som lterntiv produktionsmetoder. Dett fungerr väl för titn men för koolt-kromlegeringr, som i regel är cirk 50 procent hårdre och sliter krftigt på fräsverktygen, hr metoder där mn smälter ihop metllkorn med exempelvis lser livit ett frmgångsrikt lterntiv [2, 4]. meknisk egenskper Koolt-kromlegeringr för mk-teknik hr i regel en ungefär duelt så hög elsticitetsmodul som titn. Motsvrnde guldlegeringr ligger Smmnfttt Även om helkermisk konstruktioner hr livit vnligre är metller och metlllegeringr fortfrnde viktig inom protetik. Till de mest intressnt mterilen hör koolt kromlegeringr och titn. Syftet med denn översikt är tt vis vd vi vet om mterilens för och nckdelr. Referentgrnskd Accepterd för pulicering 14 feruri Hjlmrsson_s64-67.indd tndläkrtidningen årg 105 nr Lrs Hjlmrsson: För- och nckdelr med koolt-krom och titn lite lägre än titn. Dett etyder tt en kooltkromkonstruktion är styvre än en som är gjord v titn eller guldlegering med smm dimensioner. Mn kn därmed minsk dimensionern v ett koolt-kromskelett något (cirk 20 procent) utn tt försämr hållfstheten jämfört med motsvrnde konstruktion i en guldlegering [2]. håller porslinet? Guldlegeringr med porslinsfsder lnserdes på 1950-tlet och nsågs länge överlägsn exempelvis koolt-kromlegeringr när det gäller porslinsindning, men senre års studier hr vist tt skillndern hr utjämnts [5]. Mn hr helt enkelt lärt sig tt hnter den krftig oxidtionen på koolt-kromytorn. För även om oxidtionen skpr ett r korrosionsmotstånd medför den också en mer teknikkänslig porslinsränning. Men porslinsmterilen hr utvecklts och i princip kn smm porsliner nvänds till åde guld- och koolt-kromlegeringr [2]. Bindningen melln titn och porslin är mer prolemtisk, men här hr vi heller inte års erfrenhet tt dr nytt v. För god indning till titnet och optiml meknisk egenskper för porslinet krävs lnd nnt mycket exkt ugnstemperturer. Temperturngivelsern på mång porslinsugnr är oft missvisnde och ll lortorier känner inte själv till dess prolem [6]. Dessutom måste oxidskiktet på titnytn vr lgom tjockt för god indning. Oft nvänds olik så kllde onding gents för tt förättr porslinsindningen. Studier hr föreslgit onding gents som tycks h ättre egenskper än de nu nvänd, men intresset från industrin för dess hr vrit lågt. Trots ll dess svårigheter tycks prolemen med porslinsindningen till titn h minskt [6]. Även här hr säkert ökd kunskp och färdighet på lortoriern spelt in. Men förättringspotentilen är fortfrnde stor och det krävs omfttnde investeringr, tid, kunskp och intresse för det tndteknisk lortorium som vill håll en hög kvlitet på sin titnreten. Adhesiv frkturer, det vill säg tt porslinet lossnr från metllytn, hr minskt i tkt med ökd hnteringsskicklighet, så vr det med guld- och koolt-kromlegeringrn och så är det också med titn. Om mn hr prolem med dett i dg eror det snnolikt på felktig hntering hos teknikern [2, 6]. Defekter som senre kn led till sprickildningr och ytfrkturer kn lätt uppstå inne i porslinet under frmställningen, ovsett hur r det inder till en metll eller legering. Sådn kohesiv frkturer förekommer därför oft, inte minst på titn, och visr hur teknikkänslig frmställning och hntering är. Hög tuggelstning och ristnde stöd från underliggnde metlldel kn även de idr till frkturer. Dessutom hr lågränd porsliner per se sämre meknisk egenskper på grund v ett högre glsinnehåll [7, 8]. Fräst titnskelett för överkäksro. Implnttretinerd titn-porslinsro. Porslinsfrkturer på tndstödd ro i koolt-krom.»guldlegeringr nsågs länge överlägsn men senre års studier hr vist tt skillndern hr utjämnts.«5 Hjlmrsson_s64-67.indd tndläkrtidningen årg 101 nr Tndutvecklingen pågår under lång tid med örjn i ndr fostermånden, när de primär incisivern påörjr sin differentiering, till cirk 18-årsåldern när visdomständern erupterr. Dt rörnde kronologin för tänderns utveckling och minerlisering grundr sig på en klssisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tnden som utveckls är sexårstnden. Den initiers i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern är dock till stor del okänd och de individuell vritionern är snnolikt stor [6]. Störningr i emljildningen En störning som drr de emljildnde cellern, melolstern, under ders sekretions- och/eller minerlistionsfs kn ge upphov till en estående defekt. Är störningen lokl till sin krktär drr den enstk tänder eller en grupp grnntänder (figur ii). Är störningen generell men under en egränsd tidsperiod (kro nologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (fi gur iii). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns c d 54 tndläkrtidningen årg 101 nr ten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. Tänder med minerliseringsstörningr ställer oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. Tändern kn också fll sönder, is och vr svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. Tndutvecklingen och emljildning De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitelcellern och tndmesenkymet ilds en tnd. De emljildnde cellern, melolstern, är v Mtrixildning när emljproteinern, till ex- Amelogeniner, producers och emljen yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen så gott som omedelrt minerlisers till cirk 30 procent. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistionen äger rum. Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsfsen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn emljen estår v 96 procent minerler, huvudskligen hydroxidptit, och 4 procent vtten och orgniskt mteril. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, i emlj. På emljytn syns de som räfflor, peri- Lrs Hjlmrsson: För- och nckdelr med koolt-krom och titn Porslinsfrkturer på tndstödd ro i koolt-krom. 64 VETENSKAP & KLINIK Sennery et l tndläkrtidningen årg 102 nr VETENSKAP & KLINIK TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT tndläkrtidningen årg 102 nr Lrs Sennery odont dr, prof, Avd för iomterilvetenskp, Inst för klinisk vetenskper, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet E-post: lrs.sennery@ iomterils.gu.se Stefn Lundgren odont dr, prof, Käkkirurgisk kliniken, Odontologisk inst, Medicinsk fkulteten, Umeå universitet Lrs Rsmusson med dr, prof, Avd för orl & mxillofcil kirurgi, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet Accepterd för pulicering 14 ugusti 2009 SAmmANfATTAT Mång ptienter hr ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Här presenters en översikt v de vnligste envolyms öknde teknikern. F örlust v tänder leder i vriernde grd till nedrytning v det lveolär enet smt en ökd utredning v käkhålorn i den posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängden en för integrtion v orl implntt minskr [1]. Infektioner, cystisk förändringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter och kongenitl vsknd v vävnd är ndr orsker till tt mn kn hmn i en sitution med indekvt enmängd för implntt i åde över- och underkäken. Mång ptienter hr därför ett ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Målet med en implnttehndling är i först hnd tt ersätt förlorde tänder för tt återställ en god ettfunktion. Därtill finns det en glidnde skl v estetisk mål vilk eror på ptientens önskemål, på den ehndlnde tndläkrens ehndlingsfilosofi och utildning smt på de iologisk eller ekonomisk förutsättningrn tt möt dess krv. På en änden v skln hr vi situtionen där implntt sätts när det inte finns tillräckligt med en för tt möjliggör instlltion och inläkning v implntt för förnkring v en ro. I den ndr änden v skln hittr vi situtioner där mn nvänder vävndsuppyggnde tekniker med mål tt återställ den ursprunglig morfologin, även om dett inte ehövs för osseointegrtion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet v enuppyggnd vrierr eroende vr på skln mn efinner sig. Där en ehndlre uppfttr en terpi som självklr kn en nnn se det som överterpi. Det finns även geogrfisk skillnder där vi i Skndinvien är tämligen konservtiv medn enuppyggnde tekniker oft nvänds i resten v världen. Dett gör det svårt tt fstställ riktlinjer när mn sk utför enuppyggnde terpier i smnd med implnttehndling. Den vetenskplig litterturen är också sprsm när det gäller systemtisk genomgångr v ehndlingslterntiven: Systemtic reviews och Rndomised Controlled Trils (rct). Hur mycket en som krävs för ett fullgott resultt är inte helt klrlgt. De kortste implntten är cirk 7 till 8 mm lång med en dimeter v 3,5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt ett implntt utn lottde gängor i en envolym som är cirk 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel kn dett vr olämpligt iomekniskt och estetiskt. Bsert på långtidsuppföljningr v frmför llt mskineretde Brånemrks implntt, verkr det som om implntt kortre än 10 mm är mindre lyckosmm än längre implntt, vilket också är en utredd uppfttning. Senre uppföljningsstudier hr vist på liknnde resultt med lång såväl som kort implntt [2]. Dett kn ero på tt vi sedn ett tiotl år nvänder ytmodifierde implntt med ättre inläkningsegenskper och tt klinikern generellt sett är ättre iomekniskt skolde. Dock är litterturen motsägelsefull när det gäller överlevnden för kort implntt i mxillns posterior delr. Ptienter med resorerde käkr där envolymen understiger ovn nämnd 5 x 7 mm ställer i dg även de krv på fst protetisk lösningr. Nedn följer en översikt v de vnligste envolymsöknde ehndlingsteknikern. en översikt v enuppyggnde tekniker och klinisk resultt Tgning v utologt en Beroende på områdets omfttning kn ett entrnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vid ett egränst ingrepp för en- eller flertndsluck i den prtiellt etndde ptienten, hämts trnsplnttet vnligen från rmus mndiule (figur i) eller melln de åd formen mentle (figur ii) med fissurorr eller ensåg under loklnestesi. Beniten som till störst del estår v kortiklt en kn nvänds som ett lock eller mls för pckning på kristn, i defekter och i sinus mxillris. Moriditetsstudier hr vist tt ptientern i llmänhet hr mindre esvär efter entgning från rmus jämfört med hkn [1]. Andr mindre invsiv tekniker för tt få tillgång till entrnsplntt är tt sml enprtiklr i ett filter under orrning i närliggnde en Figur I. Bentgning från rmus mndiule. () Friläggning. () Efter preprtion. (c) Benit som kn nvänds hel eller mld efter losstgning med osteotom. c Figur II. Bentgning från symphysis mndile. () Friläggning och () preprtion v enlock. Figur III. () Uppsmling v enspån med ett enfilter under preprtion v implnttsäten. () Ben spån. Figur IV. () Bentgning från höftkmmen. () Benlock som kn dels eller mls. (figur iii) eller genom vskrpning v enytorn med särskild enhyvlr eller skrpor. För större rekonstruktioner nvänds en från höftkmmen (figur iv). Beroende på entgningsteknik kn mn få lock som estår v åde kortiklt och trekulärt en till olik grder. Det kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än det mjuk trekulär enet och nvänds vnligen för uppyggnd, medn det trekulär enet nvänds för tt pck melln enlocken och som inlägg i sinus mxillris och näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet i nrkos på inneliggnde ptient. En korrekt trumtisk entgning leder i dg i llmänhet till få postopertiv kompliktioner. Det är dock viktigt tt kirurgen är väl förtrogen med den lokl ntomin för tt förhindr störning v muskelfästen och nervfunktion i området [1]. Benugmenttion i smnd med implnttehndling en teknik- och litterturöversikt