Tandvård i Skandinavien så olika är bidragssystemen

Transkript

1 ETIK INOM TANDVÅRDEN Tndvård i Skndinvien så olik är idrgssystemen SAMMANFATTAT Bidrgssystemen inom tndvården i, Sverige och Norge är mycket olik. Trots skillndern melln systemen är tndhälsn likrtd i de skndinvisk ländern och ovsett idrgssystem får 80 procent v ptientern endst ett mindre eller inget idrg. Christin Holt strtegisk nlytiker, cnd polit, Tndlægeforeningen, E-post: ch@tdl.dk D enn rtikel fokuserr på tt eskriv vd ptienter i, Norge och Sverige får när det gäller tndvård (omfttning och typer v ehndling) smt den historisk utvecklingen på dett område. Vidre eskrivs hur ehndlingen finnsiers, uppdelt på ptientens egen kostnd och idrg från det offentlig. Beskrivningen omfttr endst den generell tndvård som erjuds vuxenefolkningen. Vi hr således inte tgit med någon eskrivning v idrgsordningr till särskild ptientgrupper. Finsk förhållnden är inte medtgn här men kommer tt eskrivs i en senre rtikel. Accepterd för pulicering 3 oktoer 2012 dnmrk Bidrg till tndvård Det generell idrget till den vuxn efolkningens tndvård hr sin utgångspunkt i den lndsomfttnde överenskommelse som Dnsk Tndlægeforening och de då privt sjukkssorn ingick Överenskommelsen omfttde idrg till fyllningr, rotehndlingr och extrktioner och fortstte i oförändrd form frm till 1961, då den efter en fyrårig period utn överenskommelse förnydes och lnd nnt utvidgdes med idrg till undersökningr. Överenskommelsen 1965 vr nrytnde genom tt den utvidgdes från tt enrt gäll ehndlingr till tt också omftt en undersökning som innehöll informtion om god munhygien. Det vr det först steget på vägen mot en tndvård som innehåller profylx. Nytt vr också tt mn införde ett förhöjt idrg till ptienter född efter De fick nu ett idrg på 75 procent, förutstt tt de gick regelundet till tndläkre. Ptienter född före 1945 fick även i fortsättningen ett idrg på 66 procent. Överenskommelsen innehöll således också ett element som skulle uppmuntr till regelundn esök hos tndläkren övertog mtern (lndstingen) sjukkssorns funktion och överenskommelsen fortstte tt gäll i stort sett oförändrd frm till Det föreyggnde elementet utvidgdes med två ny åtgärder och mn införde idrg till prodontlehndlingr. I stället tog mn ort det förhöjd idrget till ptienter född efter Sedn dess hr det endst skett mindre ändringr v överenskommelsen, frmför llt grdvis sänkningr v idrget. Bidrget till ehndlingr som omftts v överenskommelsen hr olik innehåll. En rd åtgärder hr ett idrg på 40 procent och smtidigt ett fst pris, det vill säg ptienten etlr själv 60 procent. Det gäller lnd nnt undersökningr och prodontlehndlingr. Fyllning v en yt hr ett fst pris och idrget utgör cirk 15 procent v kostnden. För fyllningr v 2 3 ytor ges likså ett fst idrg, men då priset är fritt FAKTA 1. HISTORIK I KORTHET n I såg det först lndsomfttnde idrgssystemet dgens ljus Det hde fokus på tt endst omftt de mest sl och nödvändig ehndlingrn. Från mitten v 1960-tlet yggdes idrgssystemet ut och mn örjde fokuser på föreyggnde åtgärder. Men i grunden hr idrgssystemet inte ändrts rdiklt och omfttr fortfrnde endst idrg till grundläggnde tndvård. n I Sverige är det nuvrnde idrgssystemet sert på Tndvårdsreformen från 1974, vrs huvudsklig syfte vr tt hjälp ptienter med stort ehndlingsehov. Det svensk idrgssystemet hr präglts v återkommnde neddrgningr frm till 1999, då systemet ldes om och liknde den dnsk principen med idrg till grundläggnde tndvård för tt 2008 ändrs tillk i stil med reformen n I Norge hr det vrit trdition tt inte ge idrg till tndvård för vuxn, och denn trdition gäller fortfrnde dock med en väsentlig ändring. Under de senste tio åren hr det skett en mrknt utvidgning v idrg till den del v den vuxn efolkningen som på grund v»medfödd omständigheter«hr särskild ehov v tndvård. 56

2 Christin Holt: Bidrg till tndvården i Skndinvien kommer egenvgiften normlt tt vr på minst 75 procent och oftst i storleksordningen 90 procent. Till endodonti ges motsvrnde ett fst idrg, men då priset är fritt kommer egenvgiften oft tt vr på 80 procent eller mer. Den totl omsättningen v tndvård under Tndläkrvtlet 1 uppgår 2011 till cirk miljoner dkk, vrv regionern ger ett idrg på miljoner dkk. I genomsnitt utgör egenvgiften därför cirk 75 procent. Härtill kommer kostnder för ehndlingr som inte omftts v Tndläkrvtlet. Det rör sig i först hnd om fst och vtgr protetik, implntt med mer tillsmmns cirk miljoner dkk, där merprten etls v ptientern själv. I genomsnitt etlr ptientern 80 procent v tndvårdskostnden själv. Bidrg till och kostnder för tndvård Från 1980 och frm till i dg hr det skett en grdvis förskjutning melln idrg och ptienterns egenvgift, från i genomsnitt 44 procent idrg och 56 procent egenvgift till 20 procent idrg och 80 procent egenvgift. Förskjutningen hr fler orsker: Bespringr som ett led i finnspolitisk åtstrmningr i örjn v 1980-tlet,»överflyttning«v idrg från Tndläkrvtlet till finnsiering v den kommunl tndvården och slutligen omläggning från procentuellt idrg till ett fst elopp för ett ntl ehndlingr där priset smtidigt släpptes fritt. Med den kunskp vi hr om utnyttjndet v tndvård ntl ptienter och konsumtionen v tndvårdsåtgärder ser det inte ut som tt den ökde egenvgiften hr hft någon väsentligt negtiv inverkn på konsumtionen. Dett eror snnolikt på två sker: dels den generell ökningen v ekonomiskt välstånd, dels tt ptientern generellt prioriterr tndvård högt (figur i). De två kurvorn i figur i indikerr tt ptientern nser tt tndvård är en»viktig konsumtionsvr«som mn generellt inte vill spr på om det finns risk för eller redn hr inträfft en försämring v privtekonomin. Från 2000 till 2003 sker en modert ökning v den totl privt konsumtionen. För tt få råd med vd konsumentern nser som den»nödvändig«tndvårdskonsumtionen är hushållen därför tvungn tt nvänd en öknde ndel v den totl konsumtionen på tndvård. Som ndel v den totl konsumtionen stiger kostnden för tndvård därför från 0,70 till 0,85 procent. I den kommnde perioden från 2003 till 2007 sker en krftig ökning v den privt konsumtionen. Den»nödvändig«tndvårdskonsumtionen kn därför täcks genom tt mn nvänder en sjunknde ndel v den totl konsumtionen v tndvård ndelen fller från 0,85 till 0,77 procent. Från 2007 och frmåt regerr hushållen på förvänt Totl konsumtion % v konsumtion Figur i. Hushållens totl privt konsumtion i 2005 års priser (DKK) och ndel i procent härv till tndvård, Käll: Konsumentundersökningr och Ntionlräkenskpssttistik, s Sttistik. TABELL 1. Tndvårdskostnder fördelde efter elopp och ptientens ålder 2011 Intervll, DKK % ptienter Genomsnitt DKK/ptient Intervll, år Genomsnitt DKK/ptient > 250 2, , , , , , , Käll: dt. > , All 100, ning om ekonomisk nedgångr genom tt minsk privtkonsumtionen och ök sprndet. För tt täck ehovet v tndvård är det därför åter nödvändigt, liksom under perioden , tt vsätt en öknde ndel v konsumtionen till tndvård. Som procent v den totl konsumtionen stiger ndelen för tndvård mrknt från 0,77 till 0,92 procent. Hur stor vritioner det är i tndvårdskostnden hr Tndlægeforeningen fått inlick i sert på upplysningr om knppt ptienters totl tndvårdskostnd 2011 (tell 1). Den totl kostnden är i genomsnitt dkk, vrv regionern ger ett idrg på 493 dkk vilket motsvrr 18,7 procent. Ptientndelen utgör därför i genomsnitt dkk. 2,1 procent v ptientern hr en totl kostnd på mindre än 250 dkk och efter idrg en egenvgift på i genomsnitt 129 dkk. Huvuddelen 75 procent hr en totl kostnd på under dkk. Som förväntt stiger kostnden med åldern åringr e- 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 1. Tndläkrvtlet Det dnsk Tndläkrvtlet (Tndlægeoverenskomsten) nger rmrn för privtprktisernde tndläkres erjudnden inom vuxentndvården.! TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 105 NR

3 ETIK INOM TANDVÅRDEN TABELL Omfttningen v ehndlingr under Tndläkrvtlet. Utvld år Undersökningr Professionell profylx Fyllningr Rotehndling Extrktion* Ap + up** Sugingivl depurtion per ptienter Undersökningr Professionell profylx Fyllningr Rotehndling Extrktion* Ap + up** Sugingivl depurtion * Extrktion och opertion. ** Ap (»lmen prodontl ehndling«) + up (»udvidet prodontl ehndling«): Generell och utvidgd prodontl ehndling. Åtgärdern innehåller en komintion v dignostik och ehndling. Käll: Tndlægesttistik, Amtsrådsforeningen/Dnske Regioner. TABELL 3. Konsumtion v tndvård fördeld efter ålder Index 20 år = 1 åtgärd. 20 år 30 år 40 år 50 år 60 år 70 år Undersökning 1,00 1,04 1,13 1,24 1,33 1,39 Fyllning 1,00 1,52 1,55 1,80 1,99 2,01 Extrktion* 1,00 1,53 1,24 1,73 2,16 2,63 Apikl mputtion 1,00 3,09 3,21 3,10 2,88 2,28 Sugingivl depurtion 1,00 6,40 15,63 32,69 40,49 39,87 Omfttnde sugingivl depurtion 1,00 6,24 16,17 33,68 46,98 47,87 Käll: Tndlægesttistik, Dnske Regioner. Anmärkning: * Extrktion och opertion. Figur ii. Andel v den vuxn efolkningen efter ålder som hr vrit till tndläkre 1990 och Käll: Tndlægesttistik, Amtsrådsforeningen/Dnske Regioner. tlr i genomsnitt dkk och de på dkk Kostnden stiger dock endst frm till och med årsåldern, för tt därefter vr ungefär v smm storlek i de efterföljnde åldersintervllern.»utnyttjnde v tndvård» mätt på om mn hr vrit till tndläkre eller inte hr (figur ii) ändrt sig mrknt under r de senste 20 åren. Medn 75 procent v åringrn kom till tndläkre under klenderåret 1990 hr ndelen sedn fllit till 50 procent. De väsentligste orskern är förmodligen den krftigt förättrde tndhälsn som gör tt fler och fler dels klls till undersökning med ett intervll på mer än tolv månder, dels själv väljer tt gå till tndläkre med längre intervll. Däremot går fler och fler i de äldre åldersgruppern till tndläkre. Exempelvis kom endst 30 procent v de över 70 år till tndläkre 1990 mot 60 procent Förmodligen ett resultt v tt de äldre i stignde grd evrr sin tänder och hr en önskn om tt fortsätt med det. Dess siffror om tndläkresök ygger på officiell registreringr och inte på ptientintervjuer, som oft är fllet i ndr länder. Behndlingrn I krft v systemet med idrg till enskild åtgärder är tndehndlingr under Tndläkrvtlet väldokumenterde tillk till Tell 2 visr utvecklingen i ehndlingrn under Tndläkrvtlet. De känneteckns v n tt ntlet fyllningr hr sjunkit mrknt per ptient hlvert från två till en fyllning n tt förhållndet melln extrktioner och rotehndlingr hr ändrts till fördel för rotehndlingr frmför extrktioner n förskjutningr i ehndlingsmönstret med ökning v ntlet prodontlehndlingr. Den generellt förättrde tndhälsn frmgår inte helt i tell 1 eftersom ptienterns ålderssmmnsättning över tiden hr ändrts väsentligt. Exempelvis utgör de årig 23 procent v ptientern 1990 mot endst 12 procent Motstt utgör de över 60 år endst 16 procent v ptientern 1990 mot det dul 32 procent Den mrknt ändrde ålderssmmnsättningen förklrr ökningen från 1990 och frmåt i ntl rotehndlingr och extrktioner. Att konsumtionen v tndvård påverks väsentligt v ålder frmgår v tell 3. Med utgångspunkt i konsumtionen hos ptienter i åldern 20 år får en ptient på 70 år n 1,4 gånger så mång undersökningr n dul ntlet fyllningr n extrhert 2,6 gånger så mång tänder n 2,3 gånger fler rotehndlingr. 58

4 Christin Holt: Bidrg till tndvården i Skndinvien Men som mn kn se lir skillnden i konsumtionen särskilt tydlig när det gäller prodontlåtgärder, exempelvis i form v sugingivl depurtion och omfttnde sugingivl depurtion. Summn v extrktion + opertion och pikl mputtion är i stort sett oförändrd för de 30-, 40-, 50-, 60- och 70-årig ptientern, men förskjuts från rotehndling till extrktion + opertion. Som frmgår v tellen får en ptient på 70 år duelt så mång fyllningr gjord som en ptient på 20 år. Konkret är skillnden 0,6 fyllning mot 1,2. Medn Tndläkrvtlet ger säkr upplysningr och historisk dt om ntlet och typen v tndehndlingr, sker det inte någon registrering v ehndlingr utnför vtlet. Två undersökningr med 30 års intervll ger emellertid inlick i utvecklingen på dett område. Tell 4 visr således tt omfttningen v kron-/roehndlingr i det närmste är oförändrd. Omfttningen v ehndlingr med vtgr protetik hr däremot reducerts med en fktor 10 i åd åldersgruppern. På grund v den generellt förättrde tndhälsn hr det förmodligen skett en förskjutning i smmnsättningen v ehndlingr med fst protetik i riktning mot fler ehndlingr med kronor och färre med ror (tell 5). Mn kn i övrigt se tt tndersättningr med vtgr protetik stiger speciellt för åldersgruppen 60 år och över. Förskjutningen v ehndling från fst till vtgr protetik eror dels på ptientens ekonomisk sitution, men ntgligen också på pensionärerns möjlighet tt få kommunlt ekonomiskt stöd till sådn ehndling. sverige Tndvårdsstöd Det svensk idrgssystemet hr sin rötter i Tndvårdsreformen från 1974 med det dul syftet tt säkerställ 1. en geogrfiskt ättre tillgång till tndvård 2. tt det är ekonomiskt överkomligt tt gå till tndläkre. Vid reformens strt vr det 50 procent idrg till tndvårdskostnder under sek och 75 procent idrg för kostnder över sek. TABELL 4. Ptienter ehndlde med kron/ro eller protes. Procentndel 1974 och 2004/05. Ptientålder år Ptientålder 45+ år / /05 Kron/ro* 3,6 3,3 5,0 5,4 Protes** 2,4 0,2 11,1 1,0 * Inklusive gjutet inlägg. ** Exklusive helprotes. Käll: Tndplejen i 1974, III ehndlingerne. Tndlægeldet 1976; 80: Undersøgelse f frie ydelser 2004 og Dnsk Tndlægeforening. Ett centrlt element i det svensk idrgssystemet är tt vi det så kllde högkostndsskyddet skydd efolkningen mot stor tndvårdskostnder som vhåller ptienter med stor ehndlingsehov från tt gå till tndläkre. Bidrgssystemet reviderdes de följnde åren, frm till 1999, i fler omgångr med konstnt minskning v idrget och motsvrnde ökning v egenvgiften. Bkgrunden till ändringrn vr dels en generellt försämrd svensk ekonomi, dels en politisk önskn om tt utveckl ett idrgssystem som mer siktde på tt främj föreyggnde v tndsjukdomr i stället för tt r ge idrg till redn uppstådd och i mång fll stor ehov v ehndling. Systemet ändrdes väsentligt 1999 och kn på två punkter närmst eteckns som en uppgörelse med det tidigre systemet. Det infördes generell idrg till tndvård smtidigt som systemet med fstställd ersättningr (tndvårdstxn) vskffdes. Möjligheten för tndläkrn tt själv fstställ ersättningrn för tndehndling resulterde dock i tt prisern steg mer än mn från politiskt håll hde förväntt. Eftersom idrgen skedde i form v en fst ersättning kom ptientern tt etl en stignde ndel v tndvårdskostnden. Den stignde ptientetlningen resulterde smtidigt i sjunknde ntl tndläkresök. Exempelvis föll frekvensen för tndläkresök under perioden med»bidrgssystemet reviderdes de följnde åren, frm till 1999, i fler omgångr med konstnt minskning v idrget «TABELL 5. Utvld ehndlingr per ptientkontkter fördelde efter ålder, 2004/05. Ålder,år Kron Inlägg Fsd Bro 3 led Bro 4+ led Implntt Delprotes Unitor Helprotes Antl pt kontkter ,60 0,41 1,64 0,82 0,00 2,05 0,00 0,82 0, ,20 1,78 0,00 3,05 0,25 2,03 0,76 1,78 0, ,38 4,30 0,78 2,93 0,39 2,35 0,39 2,54 1, ,96 3,05 0,00 4,24 2,37 2,37 2,03 4,41 3, ,02 2,71 0,62 4,38 3,76 7,30 5,01 7,93 6, ,83 2,59 1,15 4,03 2,30 4,89 6,91 11,80 10, All 36,45 2,73 0,58 3,47 1,67 3,55 2,53 4,96 3, Käll: Dnsk Tndlægeforening. Undersøgelse f frie ydelser 2004 og

5 ETIK INOM TANDVÅRDEN TABELL 6. Sttligt tndvårdsstöd. Miljoner SEK 2004 till Käll: Budgetpropositionen för tio procentenheter för åringr, liksom den också föll för de årig. Från politiskt håll fnns det därför ett önskemål om ett nytt idrgssystem som 1. i högre grd motiverr till regelundet utnyttjnde v tndvård och föreyggnde åtgärder 2. innehåller en lnserd egenvgift i form v ett krenselopp som å en sidn motiverr till nsvr för egen tndhäls och å ndr sidn inte är så högt tt det direkt motverkr ett utnyttjnde v tndvården. Resulttet lev ett nytt idrgssystem som trädde i krft den 1 juli Huvuddelrn estår v 1. ett llmänt tndvårdsidrg (t) procent egenvgift v tndvårdskostnder upp till sek 3. ett högkostndsskydd. t sk uppmuntr till utnyttjnde v regelunden tndvård. Bidrget är på 150 sek till personer i åldersgruppen år och 300 sek till åldersgruppern år och 75 år och däröver. t är tänkt som ett generellt idrg till i först hnd undersökningr och föreyggnde tndvård, men kn efter mottgrens önskemål nvänds till ll former v tndvård med undntg för rent kosmetisk tndvård, exempelvis tndlekning. Bidrget tilldels ptienten vrje år och det TABELL 7. Totl kostnd i SEK för tndvård, egenvgift och idrg över 12 månder efter ålder. Käll: [2] Ålder Totl kostnd* Egenvgift i genomsnitt Bidrg i genomsnitt Bidrg % , , ,2 TABELL 8. Bidrg till ptienter som omftts v högkostndsskyddet. Fördelning efter ålder 1 juli juni Krensnivå SEK Krensnivå SEK Ålder Genomsnitt 99:e percentilen Genomsnitt 99:e percentilen Käll: [1]. går tt»spr«mximlt två år. Högkostndsskyddet träder i krft när tndvårdskostnden överskrider sek och innehåller ett idrg på 50 procent v kostnden för tndvård från till sek och 85 procent v kostnden över sek. Bidrg och kostnder för tndvård Mn edömde tt ändringen i idrgssystemet skulle medför tt det sttlig idrget förduldes från 3 miljrder till 6 miljrder sek. Som frmgår v tell 6 hr idrget också stigit jämfört med 2007, men det hr inte skett en förduling, och idrget hr till och med (tell 6) fllit 2010 jämfört med året innn. Med högkostndsskydd förväntr mn sig större skillnder i vd ptientern får i idrg i det svensk idrgssystemet än i det dnsk. Äldre ptienter får i genomsnitt ett större idrg än yngre och i synnerhet ptienter med stor ehndlingsehov. Tell 7 visr den totl tndvårdskostnden under en period på tolv månder för ptienter som hde först esöket hos en tndläkre i perioden 1 juli till 31 oktoer I genomsnitt hde de årig en totl kostnd för tndvård på sek och ett idrg på 614 sek motsvrnde 27,0 procent. Som förväntt stiger kostnden med åldern och detsmm gör idrget, men i procent är det inte tl om någon etydnde ökning. Däremot gör högkostndsskyddet tt det sker en stor differentiering i idrget till tndvård oeroende v ehndlingsehovet. Som ndel v efolkningen får 15,4 procent idrg från högkostndsskyddet. 13,6 procent får idrg till kostnder i intervllet sek och får tillsmmns ett idrg på miljoner sek i perioden 1 juli 2009 till 30 juni Ytterligre 1,8 procent v efolkningen får idrg till tndvårdskostnder över sek och ett totlt idrg på miljoner sek. Däremot får 85 procent v efolkningen endst ett reltivt litet idrg i form v t (årligen 150 respektive 300 sek eroende på ålder). De årig får totlt i genomsnitt ett idrg på sek och för 99:e percentilen ett idrg på sek (tell 8). Den ndelen v de årig som hr en tndvårdskostnd på sek eller mer får i dett kostndsintervll ett idrg på i genomsnitt sek och på 99:e percentilen sek. I dess elopp hr mn inte räknt med det idrg som de hr fått under det först krensintervllet. Så det totl genomsnittsidrget för denn grupp är i storleksord- 60

6 Christin Holt: Bidrg till tndvården i Skndinvien ningen sek (1 950 sek sek). Men som frmgår får om än r ett fåtl ptienter ett etydnde idrg. Knske något överrsknde finns det änd ner i åldersgruppen årig ptienter de som hr lyckts tt»spr ihop«till ett etydnde ehndlingsehov i storleksordningen sek eller mer. norge Tndvårdsstöd I Norge hr det vrit en trdition tt den vuxn efolkningen själv sk klr tndvårdskostnden. Men det håller på tt förändrs, för under de senste åren hr det skett en etydnde ökning v det offentlig idrget till vuxentndvården.»lov om sykeforsikring«från 1909 gv endst idrg till extrktioner när orsken vr smärt eller inflmmtion och exempelvis inte skulle tjän som underlg för en protes. Med undntg för idrg till tndreglering (som infördes 1939) vr den offentlig finnsieringen v tndvården änd frm till örjn v 1980-tlet i stort sett förehållet rn och särskild grupper v vuxenefolkningen de så kllde prioriterde gruppern (psykiskt sjuk med fler). Bidrg till vuxentndvården sker efter estämmelsern i»lov om folketrygd«. Där gäller fortstt en hög grd v egenvgift. Men det hr skett en grdvis större offentlig medfinnsiering i krft v en utvidgning v»folketrygdelovens«5 6, som hndlr om stöd till tndehndling och en utvidgning v»folketrygdelovens«5 22, som hndlr om idrg till tndehndling.»folketrygdelovens«5 6 utvidgdes 1998 med idrg till ptienter med sällsynt medicinsk åkommor som resulterr i ökt ehov v tndvård utvidgdes lgen igen med förhöjt idrg till ehndling v prodontit och 2003 med ytterligre idrg till rehilitering som följd v prodontit.»folketrygdelovens«5 22 utvidgdes 1998 till tt omftt utyte v tndfyllningr på grund v llergisk rektioner och tndehndling som följd v cncer i munhåln utvidgdes idrget till tt gäll implntt, fst eller vtgr protetik som följd v tndextrktioner som led i en infektionsföreyggnde ehndling. Prllellt infördes 2003 ett nytt regelverk (så kllt»egenndelstk-2-ordning«) som innehåller idrg till viss former v tndehndling. Regelverket syftr till tt ge idrg till ptienter med särskilt hög kostnder för tndvård i smnd med sjukdom. Reglern om idrg hr sedn förenklts och är i dg smlde i 5 6 som ger rätt till idrg till tndehndling i smnd med/som en följd v 1. sällsynt medicinsk sjukdom 2. läpp käk gomsplt 3. svulster i munhåln och ngränsnde vävnd 4. infektionsföreyggnde ehndlingr vid särskild medicinsk tillstånd TABELL 9. Folketrygdens kostnder för tndvård. Utvld år , miljoner NOK * * Budget. Käll: Helsedirektortet. 5. sjukdomr och nomlier i munhål och käke 6. prodontit 7. tndutvecklingsstörningr 8. ettnomlier 9. ptologisk förlust v tndsustns genom ttrition/erosion 10. hyposlivtion 11. llergisk rektioner mot tndersättningsmteril 12. tndskd genom godkänd yrkesskd 13. tndskdor i smnd med olyck 14. tndskdor som följd v ristnde egenomsorg i smnd med kronisk sjukdom eller nedstt funktionsförmåg. Som huvudregel ges inte idrg till föreyggnde ehndlingr, puts och polering och ehndling v kries och ehndlingr som följd v kries (kronor, ror med mer). Det ges dock idrg till ehndling v kries om kries är ett resultt v en komliggnde sjukdom eller ehndling v denn. Bidrg och kostnder för tndvård Bidrg till tndvård efter 5 6 uppgick 2006 till totlt 743,2 miljoner nok. Härv utgör idrg till tndreglering huvuddelen, 355,2 miljoner nok (48 procent). Bidrg till kirurgisk ehndling utgör 96,3 miljoner nok, rehilitering i nknytning till prodontit 86,3 miljoner nok och ehndling v prodontit 61,9 miljoner nok. Dess idrg utgör lltså tillsmmns 599,7 miljoner nok eller 80 procent v det totl idrget. Efter 5 22 gvs smm år 103,4 miljoner nok i idrg. Totlt gvs således 2006 ett idrg på totlt 846,6 miljoner nok till tndvård. Det norsk idrgssystemet är lltså inriktt på tt i först hnd tillgodose ptienter med sjukdomr som hr ett stort ehndlingsehov tilldeldes omkring 5 6 procent v den vuxn efolkningen idrg till tndvård och fick i genomsnitt cirk nok i idrg. Bidrg till tndvård steg endst måttligt under perioden (från omkring 200 miljoner nok till 300 miljoner nok). Sedn dess hr idrget stigit etydligt, se tell 9. Omsättningen i privtprktiker vr uppskttningsvis 6,5 miljrder nok 2004 och 7,7 miljrder nok Bidrget utgör således 10 procent v omsättningen 2004 och 16 procent Om omsättningen i privtprktiker hr ökt i smm tkt som den llmänn prisutvecklingen är den uppskttningsvis 8,2 miljrder nok 2012 och i- 61

7 ETIK INOM TANDVÅRDEN 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 TABELL 10. Tndvårdskostnder efter ålder, Intervll NOK All Kostnd, genomsnitt Bidrg, genomsnitt Käll: Levekårundersøking, Sttistisk sentrlyrå. 1,2 1,1 1,0 0,9 0, ,7 0,6 drget hr därmed stigit ytterligre till cirk 20 procent. Som förväntt stiger tndvårdskostnden för norsk ptienter också med åldern. Enligt tell 10 utgör idrget i genomsnitt 9 procent v kostnden lltså en etydnde vvikelse från det idrg som är eräknt utifrån upplysningrn i tell 9 och den uppskttde omsättningen på 7,7 miljrder nok Förklringen sk nog söks i det fktum tt siffrorn i tell 10 ygger på intervjuer och knske ptientern ättre minns storleken på sin tndvårdskostnd än vd som hr getts i idrg.»bidrgs systemen i Norge, och Sverige är som frmgår olik.«dk Figur iii. Egenvgift för tndvård i procent v totl privt konsumtion, Källor: : Konsumentundersökning, s Sttistik. Norge: Konsumentundersökningr, Sttistisk sentrlyrå. Sverige: Upplysningr om ptientvgifter för tndvård, Budgetpropositionen för 2012 och hushållens konsumtion från ntionlräkenskpssttistiken, Sttistisk centrlyrån. S N vslutning Avsnittet om dominerr i krft v tt det i motsts till Norge och Sverige finns väldokumenterde upplysningr om ehndlingrn över en längre tid. Bidrgssystemen i Norge, och Sverige är som frmgår olik. Det dnsk idrgssystemet hr som huvudsyfte tt stödj utnyttjnde v regelunden tndvård och hde till en örjn dessutom målet tt låt ptientern slipp stor utgifter, så länge det rörde sig om sl tndläkrehndlingr. Bidrget hr dock med tiden minskts och det koncentrers i dg till undersökningr och föreyggnde tndvård, medn ptientern i stort sett själv måste etl störst delen v kostndern för ehndlingr, ovsett om de får idrg till dem eller inte. Det svensk idrgssystemet hr från örjn vrit fokusert på tt tillgodose ptienter med stor ehndlingsehov. För tt stimuler övrig ptienter till regelundn tndläkresök hr idrgssystemet nyligen kompletterts med ett llmänt tndvårdsidrg (t). Det norsk systemet hr från strten vrit inriktt på tt ptientern själv sk klr sin utgifter för tndvård. Men under de senste tio åren hr det skett en etydnde ökning v idrget, riktt till personer med stor ehndlingsehov som följd v medfödd fktorer. Ovsett skillnder i idrg gäller tt mjoriteten (i storleksordningen 80 procent) v ptientern i de tre nordisk ländern dels hr en årlig tndvårdskostnd under kronor (i lokl vlut) och tt de själv måste etl störst delen v kostnden. Ytterligre ett gemensmt drg är (figur iii) tt ptienterns egenvgift för tndvård i de tre ländern utgör liknnde procentuell ndel v ders totl privt konsumtion. I och Sverige utgör ptienterns utgifter för tndvård 2009 drygt 0,9 procent v den totl privt konsumtionen. Det krftigt ökde idrget till tndvård i Norge resulterr i tt hushållen de senste åren dels nvänder en mindre del v ders totl konsumtion till tndvård och uppenrligen också en mindre del än ders dnsk och svensk grnnr. DK english S summry Reimursement systems for dentl cre in Scndinvi N Christin Holt Tndläkrtidningen 2013; 105 (1): In Denmrk, the first ntionl reimursement system ws creted in 1921 solely focusing on covering the most sic nd necessry tretments. From the middle of the 1960s, the reimursement system ws extended with eginning focus on prophylxis. But fundmentlly, the reimursement system hs not undergone rdicl chnges nd still only covers reimursement of sic dentl cre. In Sweden, the present reimursement is - 62

8 63 Christin Holt: Bidrg till tndvården i Skndinvien TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 105 NR REFERENSER 1. Försäkringskssn. Nyttjnde v det sttlig tndvårdsstöd som infördes 1 juli Anlys utifrån ett demogrfiskt och socioekonomiskt perspektiv. Socilförsäkringsrpport 2011:9. 2. Försäkringskssn. Prisutvecklingen inom tndvården smt nlys v ptientkostnden i det gml respektive ny tndvårdsstödet. Socilförsäkringsrpport 2010: Det kongelige helse og omsorgdeprtement. Folketrygdens stønd til dekning v utgifter til tnnehndling. Rundskriv I 2/2009 B. 4. Det kongelige helse og omsorgdeprtement. Tilgjengelighet, kompetnse og sosil utjevning Frmtids tnnhelsetjenester. St.meld. nr. 35 ( ). 5. Norges offentlige utredninger. Det offentlige engsjement på tnnhelsefeltet: Et godt tilud til de som trenger til mest. Oslo: Norges offentlige utredninger 2005: Sttistisk sentrlyrå. Tnnhelse. Personell og kostnder, tnnhelsetilstnd og tnnlegeesøk. Sttistisk sentrlyrå. Rpportr 29/2010. Artikeln är överstt från dnsk v Nordisk Oversættergruppe, Köpenhmn. Den finns på Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? 54 tndläkrtidningen årg 101 nr tndläkrtidningen årg 101 nr Minerliseringsstörd emlj Jälevik & Norén T nden är en mycket speciell struktur, väl evrd genom evolutionen och resulttet v ett delikt smrete melln ektoderm och mesenkym. En gång ildd hr tnden ingen förmåg till förändring. De höggrdigt specifik och sttisk egenskpern hos en färdigildd tnd gör den känslig för störningr som kn dr ett rn under tndutvecklingsperioden. Avviknde kron- och rotildning, mkro- och mikrodonti, defekter i emlj och dentin liksom övertl, undertl och ntl tänder är ll exempel på störningr i tndildningen. Genetisk störningr, metolisk sjukdomr, rister i nutritionen och medikmenter är exempel på orsker till störningr i tndildningen [1]. Det är vnligt med minerliseringsstörd emlj. Cirk hälften v efolkningen oende i ett område med låg fluorhlt hr vist sig h minst en tnd med minerliseringsstörning [2]. Fluorhlten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. Tänder med minerliseringsstörningr ställer oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. Tändern kn också fll sönder, is och vr svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. Tndutvecklingen och emljildning De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitelcellern och tndmesenkymet ilds en tnd. De emljildnde cellern, melolstern, är v Minerliseringsstörd emlj Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen Birgitt Jälevik Odont dr, ötdl, Centrum för ortodonti/pedodonti, Linköping E-post: irgitt. jlevik@lio.se Jörgen G Norén Professor, Inst för odonto logi, Göteorgs universitet ektodermlt ursprung medn dentin, rot och pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävnd. Emljen är kroppens hårdste vävnd och den end hårdvävnd i kroppen som är v epitelilt ursprung. Som vävnd är den också unik eftersom den när den är ildd förlorr kontkt med levnde celler och kn därför ldrig reprers eller remodellers. Emljen är uppyggd v emljprismor, som estår v untr med mycket tätt pckde och väl orgniserde hydroxidptitkristller. Vrje prism hr ildts v fyr melolster. Prismorn är orienterde från emlj-dentin-gränsen mot emljytn. Det ytterst skiktet estår v så klld prismtisk emlj. Bildningen v emlj kn grovt dels in i tre fser: 1. Mtrixildning när emljproteinern, till exempel Amelogeniner, producers och emljen yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen så gott som omedelrt minerlisers till cirk 30 procent. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistionen äger rum. Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsfsen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn emljen estår v 96 procent minerler, huvudskligen hydroxidptit, och 4 procent vtten och orgniskt mteril. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, i emlj. På emljytn syns de som räfflor, perikymt (figur i) och är resulttet v stopp eller inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt syns de som koncentrisk ringr, på längdsnitt som en serie linjer. Mn kn likn dem med årsringr hos ett träd och de är resulttet v den periodisk tillväxten v emljen [4]. Tndutvecklingen pågår under lång tid med örjn i ndr fostermånden, när de primär incisivern påörjr sin differentiering, till cirk 18-årsåldern när visdomständern erupterr. Dt rörnde kronologin för tänderns utveckling och minerlisering grundr sig på en klssisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tnden som utveckls är sexårstnden. Den initiers i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern är dock till stor del okänd och de individuell vritionern är snnolikt stor [6]. Störningr i emljildningen En störning som drr de emljildnde cellern, melolstern, under ders sekretions- och/eller minerlistionsfs kn ge upphov till en estående defekt. Är störningen lokl till sin krktär drr den enstk tänder eller en grupp grnntänder (figur ii). Är störningen ge- SAmmANfATTAT Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs om och ptientern riskerr tt utveckl tndvårdsrädsl. God kunskper smt tidig dignostik och terpiplnering är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vård. Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i emlj. Figur II. 11, 21 hypoplsier och opciteter. Tolvårig pojke vrs mjölktänder intruderdes vid cirk 20 månders ålder. Noter skillnden på grden v skd på de incisl delrn där emljen vr i mogndsfsen jämfört med de cervikl delrn där emljen vr i sekretionsfsen vid tidpunkten för trumt. Figur III. MIH ) Fjortonårig pojke där ll incisiver förutom 42 och även hörntänderns kusptoppr uppvisr välvgränsde opciteter v vriernde storlek och färg. d) Sexårständer med vriernde grd v MIH från lindrig till grv. nerell men under en egränsd tidsperiod (kronologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (figur iii). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns c d Referentgrnskd Accepterd för pulicering 6 pril 2009 nerell men under en egränsd tidsperiod (kro nologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (fi ). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns nerell men under en egränsd tidsperiod (kro nologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (fi ). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns 54 tndläkrtidningen årg 103 nr R esturtion v medelstor till stor defekter i posterior tänder kn vr prolemtisk och tidskrävnde, speciellt vid omfttnde och sugingivl pproximl skdor. En korrekt ehndling v ondingmteril och kompositer är vgörnde för tt få en god dpttion melln fyllningsmteril och tnd. Vi förordr tt mn lltid följer tillverkrens instruktioner och rekommendtioner, men härdningstiden måste öks om det är stort vstånd till härdlmpn. Som lterntiv till omullsrullr och ndr sorernde mteril i komintion med vkuumsug, är kofferdm ett lämpligt hjälpmedel för en effektiv torrläggning v retsfältet. Antomisk form med tät och korrekt plcerde kontktpunkter till grnntänder reducerr risken för rndvulstfrktur och»food-impction«. Vid korrekt nvändning v interdentl kilr och seprtionsringr kn olik mtrissystem funger r. Ett pssivt system som inte är eroende v mnipulering under härdningsprocessen ger äst resultt. Vid stegvis uppyggnd v resturtionen rekommenders tt mn pplicerr mterilet i sned skikt för tt få tillräcklig härdning, miniml kontrktionsspänningr och därmed mindre risk för splter och mikroläckge. inledning Principern för invsiv ehndling v skdde tänder är viktig i klinisk odontologi. Under minst hundr år hr åde kvitetsutformning, teknik och instrument npssts till mlgm som fyllningsmteril. Krv på estetik och egränsningr v nvändningen eller förud mot Att gör en fyllning Aspekter vid prktiskt resturtionsrete Torgils Lægreid tdl, doktornd vid Institutt for klinisk odontologi, Det medisinskodontologiske fkultet, universitetet i Bergen, Norge E-post: Tom Pulseth tdl, undervisningstndläkre, Odontologisk universitetsklinikk, universitetet i Bergen, Norge Arne Lund tdl, Bergen, Norge smmnfttt Komposit är i dg det mest nvänd fyllningsmterilet i reprtiv tndvård. Kunskp om tekniker som kn led till optiml fuktkontroll, tillfredsställnde ntomisk form och god dpttion melln fyllningsmteril och tndsustns är viktig. Accepterd för pulicering 8 oktoer 2010 mlgm hr gjort tt dgens fyllningsmteril i huvudsk estår v resinserde kompositer och i mindre grd glsjonomercement. Kompositmteril i komintion med dhesiver hr ett rett indiktionsområde. Den klinisk hållrheten hr med tiden dokumenterts och kn för små och medelstor posterior resturtioner i dg mät sig med mlgmfyllningr [1]. Tndskdor kn vrier från primär kriesngrepp som kräver invsiv ehndling till ersättning v stor, existernde fyllningr där kvitetsutformningen är given. Oft står mn inför vlet melln direkt fyllningr eller indirekt teknik med kronor. I denn rtikel förutsätts kviteten vr färdigexkverd och preprerd, klr tt resturers med ett direkt plcert resinsert mteril. Syftet med rtikeln är tt elys någr klinisk prolemställningr vid resturtion v medelstor till stor tndskdor. prolemställningr De störst prolemen under restureringsproceduren är tt n upprätthåll optiml torrläggning n uppnå en tillfredsställnde ntomisk form med tillhörnde kontktpunkt till grnntnden n få god nslutning melln tnd och komposit. Dett är särskilt svårt vid stor pproximl defekter som ligger sugingivlt. torrläggning Kontmintion v tndytn med sliv, lod eller gingivlvätsk under restureringsproceduren medför en lägre indningsstyrk och därmed försämrde egenskper för hel resturtionen, även om de nytillkomn dhesivsystemen hr minskt dett prolem något [2, 3]. Det är vnligt i klinisk prxis tt nvänd omullsrullr eller ndr sorernde mteril i komintion med vkuumsug för fuktkontroll. Erfrn kliniker kn nvänd dett effektivt och känner till riskern med tt de sorernde mterilen mätts och efter hnd vger vätsk. Oft krävs kontinuerlig ssistns under ehndlingen. Dessutom hr ptientens tung fri tillgång till retsområdet och sekretion v sliv från sulingul spottkörtlr, host och luftfuktighet i munhåln kn ge prolem. Användning v kofferdm ger enligt förfttrn äst fuktkontroll, 5 Lgreid_s54-59.indd Lægreid et l: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND tndläkrtidningen årg 103 nr översikt i retsområdet, skydd mot spirering eller nedsväljning v instrument och mteril, god infektionskontroll och ptientkomfort. I mång fll är det också tidsesprnde. För tt få en tät duk som täcker interdentlppillen är det viktigt tt plcer hålen med tillräckligt vstånd, centriskt över vrje tnd. Duken retiners med hjälp v en klmmer plcerd på grnntnden posteriort. Klmmer med vingr kn förenkl plceringen och ger ett översiktligt retsfält. Anteriort kn duken om nödvändigt fästs med klmmer eller gummind. Duken ör vr påmonterd under hel fyllningsproceduren och delr v putsningen. mtriser Mtriser är vgörnde för tt få god utformning v resturtionen. En korrekt plcerd och utformd kontktpunkt (figur i ) minskr risken för rndvulstfrktur och»food-impction«. Det finns fler typer v förkonturerde mtrisnd speciellt utformde för kompositmteril. De är tunn, ntomiskt npssde och flexil. Grden v konturering vgör hur stor utyggning som kn uppnås. Uttld förkonturering v ndet ger möjlighet till stor pproximl utyggnd, men gör det svårt tt plcer ndet i trång pproximlrum. Bnden strms r lätt intill tnden, eftersom hård åtstrmning skulle deformer mtrisndet (figur ii) [4]. Trditionell mtrisnd vsedd för mlgm är oft inte lämplig till kompositresturtioner eftersom de ger mindre möjlighet för god ntomisk utformning. Sektionsmtriser i komintion med sepr- Figur i En förkonturerd mtris kn ge fyllningen en korrekt ntomisk form (). Kontktpunkten är här vsiktligt plcerd gingivlt om rndvulsten med mycket kompositmteril som understödjer utyggnden. Därmed minsks risken för rndvulstfrkturer. En rk mtris kn ge en kontktpunkt () där rndvulsten är dåligt understödd och därmed lätt kn frkturer. Det är också risk för tt kontkten till grnntnden försvinner vid putsning och polering. Figur ii Tofflemire mtrishållre är väl lämpd för fler typer v mtrisnd och kn vr ett lterntiv till den trditionell Nyströmshållren. Den trumtiserr inte gingiv lik lätt som Nyströmshållren. 5 Lgreid_s54-59.indd tndläkrtidningen årg 104 nr TEMA: patienter MEd nedsatt hälsa metoliskt syndrom (MetS) Metoliskt syndrom är nmnet på en smmnstt grupp v metol tillstånd. Gruppen krktärisers v en ökd mängd insulin i lodet hos insulinresistent individer och är predisponernde för hypertension, hyperlipidemi och typ 2-dietes (t2d) och är därför en idrgnde orsk till krdiovskulär sjukdom (cvd) [1]. Idén kom MetS-dignosen är tt den kn nvänds som ett enkelt sätt tt edöm risken för tt en ptient utvecklr t2d eller cvd [2, 3]. I den senste versionen v definitionen ingår gränsvärden för en rd riskfktorer. Dess riskfktorer är ökt midjemått, ökd triglycerid och minskt hdl-kolesterol (hdl-k) i lodet, hypertension smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. Insulinresistens (ir) nses vr en gemensm nämnre för dess riskfktorer, och undersökningr pekr på tt förloppet deuterr med ptologisk mängder viscerl fettvävnd. Etiologin kom MetS är dock fortfrnde oklr (figur i). Andr orsker till tt dess riskfktorer uppstår Metoliskt syndrom och dietes så påverkr det munhåln smmnfttt Odignostiserde dietiker och personer med MetS utgör en stor och växnde popultion. Det är mycket viktigt tt ptientern dignostisers så tidigt som möjligt. Screening v ptienter kn därför vr v stor etydelse och smretet melln läkre och tndläkre ör utveckls mer än vd vi ser i dg. Accepterd för pulicering 27 juli 2011 hos smm ptient är lnd nnt kronisk ktivering v immunsystemet, kronisk stress, signlämnen som urskiljts från fettceller smt multipl genkomintioner [3, 4]. Nuvrnde konsensus inneär tt MetS är en premorid fs, vrför ptienter med en cvd- eller t2d-dignos sk utesluts och MetS-dignosen eskriver här individer som är i riskzonen för tt utveckl sjukdom [3]. Prevlensen generellt är procent för män och procent för kvinnor. I åldersgrupper över 50 år kn prevlensen vr upp till 45 procent [5]. Betydelsen v MetS MetS hr inte vist sig vr en ättre prediktionsmodell för cvd och t2d än ndr känd riskmodeller [1, 7, 8]. Prediktionsvärdet är strkre för t2d än cvd, men litterturen är inte entydig [4, 10 13]. MetS är emellertid ett utrett och nvänt hjälpmedel för identifiering v riskpersoner i kliniken, och ju tidigre MetS identifiers och dekvt ehndling sätts in, desto mindre är ris- TABELL 1. Klinisk dignostisk kriterier för MetS [4] Prmeter Gränsvärde Ökt midjemått Popultionsspecifikt, i 88 cm för kvinnor och 102 cm för män. Mätt mitt emelln nederst revenet och toppen på höftenet. Ökd triglycerid 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Reducert HDL-c < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) för män; < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) för kvinnor Förhöjt lodtryck Systoliskt 130 och/eller distoliskt 85 mm Hg Förhöjt fsteplsmglukos > 5,5 mmol/l (100 mg/dl) Morten Grulle odont knd, doktornd, Afd for Prodontologi, Odont Inst, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Arhus Universitet, E-post: mcg@sund. ku.dk Jokim Rydnert forskrstipendit, Afd for Prodontologi, Odont Inst, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Line Groth-Clusen odont knd, Afd for Prodontologi, Odont Inst, Det Sundhedsviden skelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Søren Schou prof, PhD, odont dr, Afd for Kæekirurgi & Orl Ptologi, Odont Inst, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Arhus Universitet, Plle Holmstrup prof, PhD, odont dr, dr odont (hc), Afd for Prodontologi, De Sundhedsvidenskelige Fkulteter, Tndlægeskolerne, Køenhvns og Arhus Universiteter, Alln Flyvjerg prof, MD, med dr, Inst for Klinisk Medicin Medicinsk Endokrinologisk Afd, MEA, NBG, Arhus Universitet, Grulle_s64-71.indd Grulle et l: Metoliskt syndrom och dietes tndläkrtidningen årg 104 nr Figur i. Föreslgen ptogenes för MetS, med tillstånd från Friedlnder et l [18]. *ff: fri fettsyror **hdl-c: high density lipoprotein-cholesterol Överdrivet kloriintg och stillsittnde livsstil Viktökning ÖKAT MIDJEMÅTT dipocyter utvecklr insulinresistens dipocyter kn inte uppt glukos och lgr ff* dipocyter friger ff till det systemisk kretsloppet Muskelceller upptr mång (men inte ll) ff Muskelceller utvecklr insulinresistens Muskelceller kn inte uppt glukos HYPERGLYKEMI Bukspottkörteln producerr extr insulin (hyperinsulinemi) det symptisk nervsystemet stimulers Kärlkonstriktion, N+-resortion i njurrn smt vttenretention HYPERTENSION Överskjutnde ff skicks till levern ff ändrr leverns produktion v lipoproteiner TRIGLYCERIDNIVÅN HDL-c**-NIVÅN ken för utveckling v sjukdom [14]. Li et l hr utrett klinisk riktlinjer för hur tndläkre kn identifier odignostiserde dietiker. De nämner en rd riskfktorer där ll MetS-kriterier ingår (för klinisk riktlinjer, se [15]). Då det oft är fler MetS-riskfktorer hos smm person, är det viktigt tt undersök personen ytterligre när en v riskfktorern är konstterd [2, 10, 12, 16]. Simmons et l konkluderr tt MetS är nvändrt utifrån ett utildningsperspektiv, men nger, liksom den övrig litterturen, tt MetS hr sin egränsningr som ett prktiskt dignostikinstrument. Förfttrn eskriver tnken med tt nvänd MetS så här: 1. MetS är en r kgrund för forskning med syfte på identifiering v en möjlig gemensm ptofysiologisk orsk för den oserverde gruppen v riskfktorer. 2. MetS kvntifierr den fortstt risken för en sjukdom i efolkningen och främjr möjligheten för jämförelser v olik undersökningr. 3. MetS understöder edömning v reltiv risk, prognos och ehndlingslterntiv. 4. MetS inneär ett lättförståeligt folkhälsoudskp och på minner sjukvårdspersonl om tt ifll det finns en riskfktor, sk mn let efter de ndr [3]. Behndling Livsstilsförändring med mindre kloriintg och mer motion är det primär ehndlingsv-» det hr vist sig tt viktminskning ovsett metod oft reducerr ir «foto: colourox Grulle_s64-71.indd Lægreid et l: i En förkonturerd mtris kn ge fyllningen en korrekt ntomisk form (). Kontktpunkten är här vsikt ligt plcerd gingivlt om rndvulsten med mycket kompositmteril som understödjer utyggnden. Därmed minsks risken för rndvulstfrkturer. En rk mtris kn ge en kontktpunkt () där rnd vulsten är dåligt understödd och därmed lätt kn frkturer. Det är också risk för tt kontkten till grnntnden försvinner vid putsning och polering. Lægreid et l: En förkonturerd mtris kn ge fyllningen en korrekt ntomisk form (). Kontktpunkten är här vsikt ligt plcerd gingivlt om rndvulsten med mycket kompositmteril som understödjer utyggnden. Därmed minsks risken för rndvulstfrkturer. En rk mtris kn ge en kontktpunkt () där rnd vulsten är dåligt understödd och därmed lätt kn frkturer. Det är också risk för tt kontkten till grnntnden försvinner vid putsning och polering. 74 tndläkrtidningen årg 103 nr Accepterd för pulicering 29 ugusti 2010 K riesexkvering och preprtion syftr till tt vlägsn infekterd, krierd tndhårdvävnd men också till tt skp en gynnsm kvitetsform. Mycket tlr för tt mängden kvrvrnde tndhårdvävnd påverkr ehndlingsresulttet på sikt. Hos en resturerd tnd ökr risken för misslycknde med ntlet fylld ytor. Minimlt invsiv vård inneär däremot inte lltid tt en mximl mängd tndhårdvävnd sk sprs. Ilnd måste tndsustns vverks för tt på sikt egräns risken för frkturer. Kriesskdd tndhårdvävnd kn vlägsns med ett flertl metoder. Även om ll tekniker edöms kunn skp kriesfrihet hr vrje metod specifik egenskper. Fler metoder kn kominers för tt nå ett optimlt resultt. Kriesexkvering syftr till tt vlägsn uppmjukt, infektert dentin så tt progressionen stnnr v. Även om det ntytts i enstk studier tt kriesprocessen vstnnr och tt pulpn ehåller sin vitlitet är den smlde edömningen tt det i nuläget skns vetenskpligt stöd för tt lämn kvr infektert, kriert dentin (så klld indirekt överkppning). Kriesexkvering och kvitetsdesign Thoms Jcosen universitetslektor (Associte professor), DDS, Odont Dr. (PhD), vd för criologi, Odontologisk institutionen, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet E-post: thoms. jcosen@dentl.pp.se Anders Linderg DDS, Med Dr. (PhD), Folktndvården Skellefteåkliniken, Skellefteå Vid exkvering v djup kries ökr risken för pulpexponering. Risken reducers vid stegvis exkvering jämfört med omedelr fullständig exkvering. introduktion Exkvering och preprtion syftr till tt vlägsn krierd tndhårdvävnd men också till tt skp en gynnsm kvitetsdesign. Kvitetens form och storlek kommer tt påverk möjligheten till insyn och pplicering v fyllningsmteril. Dessutom kn designen inverk på hållfstheten hos åde fyllning och tnd. Historiskt extenderdes kvitetspreprtionen oft långt utnför kriesskdns gränser. Amitionen vr tt minsk risken för ny kriesskdor (extension for prevention) men också tt möjliggör retention för fyllningr i mlgm. Principern för reprtiv tndvård hr förändrts under de senste decenniern och utvecklingen v dhesiv teknik hr möjliggjort en modifiering v kvitetsdesignen. Kviteten följer i dg mer kriesskdns utredning än en stndrdiserd mll. Vi är dessutom mindre eroende v meknisk retention. Resulttet lir tt vi kn spr intkt tndsustns och därmed snnolikt åde ök fyllndsöverlevnd och minsk kompliktionsrisken. Smtidigt hr kriesehndling fått en mindre invsiv och mer preventiv inriktning. Minimlt invsiv tndvård strävr mot en mer hälsoinriktd vård genom tt på lång sikt spr så mycket intkt tndsustns som möjligt [1]. Det kn givetvis diskuters om egränsde skillnder i mängden vverkd tndsustns påverkr ehndlingsresulttet. På kort sikt är påverkn snnolikt mycket liten. Men under en tnds livscykel utsätts den oft för återkommnde reprtiv instser. Konsekvensern v vrje smmnfttt Syftet med kriesexkvering är tt vlägsn uppmjukt, infektert dentin men smtidigt minimer vverkn v frisk tndhårdvävnd. För tt uppnå dett kn fler olik metoder för kriesexkvering kominers. Figur I. Både mterilvl och ttityd till kriesehndling hr förändrts under de senste decenniern. 6 Art 2 Jcosen_s74-79.indd Grulle et l: Metoliskt syndrom och dietes Kriesexkvering och kvitetsdesign Vid exkvering v djup kries ökr risken för pulpexponering. Risken reducers vid stegvis exkvering jämfört med omedelr fullständig Exkvering och preprtion syftr till tt vlägsn krierd tndhårdvävnd men också till tt skp en gynnsm kvitetsdesign. Kvitetens form och storlek kommer tt påverk möjligheten till insyn och pplicering v fyllningsmteril. Dessutom kn designen inverk på hållfstheten hos åde fyllning och tnd. Historiskt extenderdes kvitetspreprtionen oft långt utnför kriesskdns gränser. Amitionen vr tt minsk risken för ny kriesskdor (extension for prevention) men också tt möjliggör retention för fyllningr i mlgm. Principern för reprtiv tndvård hr förändrts under de senste decenniern och utvecklingen v dhesiv teknik hr möjliggjort en modifiering v kvitetsdesignen. Kviteten följer i dg mer kriesskdns utredning än en stndrdiserd mll. Vi är dessutom mindre eroende v meknisk retention. Resulttet lir tt vi kn spr intkt tndsustns och därmed snnolikt åde ök fyllndsöverlevnd och minsk kompliktionsrisken. Smtidigt hr kriesehndling fått en mindre invsiv och mer preventiv inriktning. Minimlt invsiv tndvård strävr mot en mer hälsoinriktd vård genom tt på lång sikt spr så mycket intkt tndsustns som möjligt [1]. Det kn givetvis diskuters om egränsde skillnder i mängden vverkd tndsustns påverkr ehndlingsresulttet. På kort sikt är påverkn snnolikt mycket liten. Men under en tnds livscykel utsätts den oft för återkommnde reprtiv instser. Konsekvensern v vrje 75 tndläkrtidningen årg 103 nr Jcosen & Linderg: Tem TT resturer en Tnd nytt ingrepp dders vilket ökr kompliktionsrisken. Mycket tlr för tt reltionen melln fyllningens storlek och därmed mängden kvrvrnde tndhårdvävnd påverkr ehndlingsresulttet [2, 3, 4]. Överlevnden hos fyllningr i komposit tycks vr eroende v hur mång ytor som omftts. I en 17-årsuppföljning visde sig den reltiv risken för misslycknde för fyllningr med två respektive tre och fler ytor vr 2,3 respektive 3,3 gånger högre jämfört med enytsfyllningr [4]. Om kviteterns storlek kn minsk förvänts fyllningr i komposit h en god överlevnd även vid direkt tuggelstning [5]. Avsikten med denn rtikel är tt presenter olik spekter på kriesexkvering och kvitetsdesign. Dessutom ges exempel på littertur för ytterligre fördjupning. kriesexkvering Mnifest, progrediernde kriesskdor åtgärds som regel opertivt. Vid ll kriesexkvering är det primär målet tt vlägsn tillräckligt mycket kriert dentin tt ngreppet stnnr v. Mssler [6] eskriver en yttre zon i en ktiv kriesskd där dentinet är infektert och deminerlisert. Dessutom är kollgenet denturert. Denn enämns den infekterde zonen. Även i den inre så kllde kriespåverkde zonen är dentinet deminerlisert men kollgenet är intkt och det finns förutsättningr för reminerlisering. I den kriespåverkde zonen är kterieförekomsten låg. Vi kn välj melln ett flertl exkveringsmetoder för tt vlägsn kriesskdd tndhårdvävnd [7]. Även om ll tekniker edöms kunn skp kriesfrihet hr vrje metod specifik egenskper. Inte sälln måste fler metoder kominers för tt nå ett optimlt resultt. Exkveringsmetoder Borr Det råder ingen tvekn om tt orr är en effektiv metod vid kriesexkvering och preprtion. Möjligheten tt i smnd med orrexkvering skilj melln frisk och kriesskdd tndsustns är egränsd. I en in vitro-studie [8] konstters tt orr vlägsnr mer frisk tndsustns i jämförelse med hndexkvering, kemo-meknisk teknik och ir-rsion. Hndexkvering Hndexkvering är en effektiv metod vid kriesexkvering men förutsätter tt kriesskdn är tillgänglig. Tekniken får ses som komplement till orr och är mer vävndsevrnde än tt enrt nvänd orr som metod för exkvering. Celierti et l [9] menr tt i jämförelse med ndr exkveringstekniker uppvisr hndexkvering den äst komintionen v ehndlingseffekt och effektivitet. Kemo-meknisk exkvering En systemtisk översikt [10] visr tt åde exkvering med orr och ehndling med kemomeknisk teknik är effektiv för tt vlägsn kries. Förfttrn konstterr också tt ehndling med kemo-meknisk teknik är förknippd med en hög ptientcceptns, men kräver längre ehndlingstid jämfört med orr. Det förefller också snnolikt tt kemo-meknisk teknik ger en lägre frekvens v smärt vid exkvering jämfört med nvändning v orr. En in vitro-studie [8] visr tt kemo-meknisk teknik är en mer tndsustnsevrnde exkveringsmetod jämfört med orr. Metodens nvändrhet egränss då det krävs tillgång till kriesskdn. Air-rsion I en in vitro-studie [8] konstters tt den kriesvlägsnnde effekten v ir-rsion vrierr mer än för ndr studerde exkveringsmetoder. Resulttet nses eroende v vilken typ v prtiklr som nvänds. I ytterligre en in vitro-studie [11] understryker förfttrn tt luminiumprtiklr vverkr intkt dentin mer effektivt jämfört med kriert dentin. I en icke systemtisk översikt v olik exkveringstekniker diskuters de iologisk effektern v erosolen [7]. Förfttrn rpporterr tt äldre studier ntyder en potentiell risk för lungpåverkn. Det hävds dock tt senre tekniker nvänder mer effektiv evkuering v erosolen. Det spekulers i rtikeln om dett i komintion med skyddsutrustning för åde personl och ptient kn reducer riskern. Det tycks skns vetenskpligt underlg för tt edöm effekter v erosolen på retsmiljön. Exkvering med Er:YAG lser Jämfört med trditionell meknisk teknik är nvändning v lser (Eriumlsrr) en reltivt ny metod, vrs utredning i Norden ännu är egränsd. När lserstrålen träffr tndytn sorers ljuset v vttenmolekyler i tndhårdvävnden. Dett resulterr i tt vttnet snt upphetts och förångs. Rektionen skpr ett högt loklt tryck och en mikroexplosion vrvid tndhårdvävnd vlägsns. Sttens eredning för medicinsk utvärdering (su) [12] redovisr i en systemtisk översikt to- 6 Art 2 Jcosen_s74-79.indd tndläkrtidningen årg 103 nr M ålsättningen med rtikeln är tt presenter och diskuter dgens forskningsserde kunskp om metoder för tt ehndl kries på rn och ungdomr, och speciellt om det finns underlg för tt lägg större vikt vid icke-opertiv terpi och därmed minsk ehovet v fyllningsterpi (opertiv terpi). Trots en viss vetenskplig osäkerhet hävdr interntionellt lednde forskre tt det finns forskningsserd grund för icke-opertiv kriesterpi, vilket inneär tt reverser, stopp eller försen progressionen v initil kriesngrepp med hjälp v profylktisk och icke-opertiv metoder. Dett förutsätter tt mn nvänder dignostisk rutiner som upptäcker tidig stdier i kriesutvecklingen och edömer risken för tt de vidreutveckls. Tndvården för rn och ungdomr ör därför npsss så tt principern för icke-opertiv kriesterpi införs. Dett förutsätter snnolikt en del strukturell förändringr i kllningsrutiner, emnning och incitment för de nställd inom tndvården. Icke-opertiv terpi kräver mång ehndlingssekvenser och kort inkllningsinter vll för ptienter med kriesktivitet och en för utsättning för kostndseffektivitet är tt mn hr tillräcklig tillgång till lämplig personl, som tndhygienister och tndsköterskor med speciell utildning. Dessutom måste ekonomisk och ndr incitment, åde för de nställd och för tndvården, npsss till strtegin. Bonussystem som fvoriserr opertiv terpi skulle lltså kunn vr ett hinder. huvududskp n Medn mn med opertiv kriesterpi (fyllningsterpi) ehndlr symtom i vncerde stdier i kriesprocessen, syftr icke-opertiv terpi till tt reverser, stopp eller hämm processen i tidig stdier. I kliniskt rete Mgne Rdl prof, odont dr, Inst for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Norge E-post: Ivr Espelid prof, odont dr, Inst for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo; chef för Tnnhelsetjenestens kompetnsesenter for Nord-Norge, Troms fylkeskommune, Norge Cles-Görn Crossner prof, odont dr, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Tromsø, Norge Kries hos rn och ungdomr Icke-opertiv terpi jämfört med opertiv smmnfttt Dgens forskningsserde kunskp om metoder för tt ehndl kries på rn och ungdomr presenters. kompletterr dess metoder vrndr. n Interntionell forskningsmiljöer menr tt det finns grund för tt inför progrm serde på icke-opertiv terpi, men hittills finns det få kontrollerde, klinisk studier. n Två nordisk studier, där effekten mättes genom ntlet sprde fyllningr i ung permnent tänder, tyder på hög effektivitet hos dess progrm. n En förutsättning för tt dess progrm sk li kostndseffektiv är ökd nvändning v tndhygienister och nnn hjälppersonl smt incitment för tt nvänd terpin. klinisk relevns Kriesprofylx och kriesterpi är tndvårdens viktigste uppgifter för rn och ungdomr. Opertiv kriesterpi (fyllningsterpi) är en symtomtisk ehndlingsform där mn ehndlr lesioner som hr utvecklt kvitet. Icke-opertiv terpi är en kusl ehndlingsform som syftr till tt dignostiser tidig stdier i kriesprocessen och stopp eller reverser lesionen innn kvitet uppstår. Eftersom opertiv kriesterpi inneär en rd nckdelr som förlust v frisk tndsustns, ehov v omgörning v fyllningr och ptientens oro inför tndehndling ör större vikt läggs vid nvändning v icke-opertiv terpi inom tndvården. Kries är en multifktoriell sjukdom [1]. Ptogenesen är välkänd och ccepterd såtillvid tt det är normlflorns kterier i iofilmen på tndytn som producerr svg orgnisk syror som ett resultt v metolisering v kolhydrter. Vilk kterier som producerr de orgnisk syror som är vgörnde för initiering och utveckling v kries, är i dg omdiskutert. Trditionellt hr tidigre littertur fokusert på mutnsstreptokocker och lktociller, men senre forskning med molekyläriologisk metoder hr påvist en mängd kterier som kn spel en roll [2, 3]. Men Accepterd för pulicering 24 juni Art 1 Rdl_s64-73.indd tndläkrtidningen årg 103 nr tänder är viktig i klinisk odontologi. Under en. Dessutom hr ptientens tung fri tillgång till retsområdet och sekretion v sliv från sulingul spottkörtlr, host och luftfuktighet i munhåln kn ge prolem. Användning v kof ferdm ger enligt förfttrn äst fuktkontroll, tänder är viktig i klinisk odontologi. Under en. Dessutom hr ptientens tung fri tillgång till retsområdet och sekretion v sliv från sulingul spottkörtlr, host och luftfuktighet i munhåln kn ge prolem. Användning v kof ferdm ger enligt förfttrn äst fuktkontroll, 65 Rdl et l: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND tndläkrtidningen årg 103 nr Figur I: Fktorer som medverkr till utvecklingen v kries. kunskpen om tt det föreligger en rd riskfktorer utöver dett gör tt mn inte längre r kn etrkt denn sjukdom som etingd v de tre välkänd cirklrn i Keyes trid; tnd, sustrt och mikroorgnismer, eventuellt också tid som den fjärde cirkeln. En rd personlig fktorer som påverkr den introrl miljön spelr en så stor roll för förståelsen v sjukdomen tt modellen med de 3 4 cirklrn hr utvidgts till tt omftt ndr riskfktorer och därmed krktäriser kries som en multifktoriell sjukdom. Figur i är ett exempel på en sådn modell serd på puliktioner v Fejerskov [4] och Selwitz och medretre [1]. Det finns dessutom en öknde cceptns för tt också rv spelr en etydnde roll för kriesförekomst [5]. Kries etrkts som en kronisk sjukdom där symtomen vrierr från suklinisk, ytlig deminerlisering under ytskiktet till infektion och destruktion v dentinet, med och utn kvitetsildning [6]. Hos de flest människor växlr processen vrje dg periodvis melln deminerlisering och reminerlisering. Huruvid sjukdomen progredierr, vstnnr eller reverserr eror på lnsen melln de- och reminerlisering. Det är när plcken (iofilmen) kn få mogn över lång tid som kriesprocessen progredierr. Initil stdier v sjukdomen är därför reversil om sockerintget minsks, iofilmen vlägsns och tndytn hålls ren. dignostik Nigel Pitts [7] hr illustrert kriesförekomsten som ett iserg sert på vilken dignostisk nivå mn nvänder, här illustrert som en pyrmid (figur ii). Förekomsten v llvrlig krieslesioner, som lesioner till pulp och kviteter in i dentinet, är lltid förknippd med förekomsten v mång mindre llvrlig lesioner. Om vi r ehndlr de llvrlig symtomen på toppen v iserget med opertiv terpi, som fyllningsterpi och endodontisk terpi, ehndlr vi inte sjukdomen kuslt. När mn sk ehndl sjukdomen är det nödvändigt tt fstställ en dignostisk nivå, en»cut-off«för vr i symtomutvecklingen mn sätter gränsen för tt registrer tt en tnd, en yt eller en individ hr ehndlingskrävnde kries [8 10]. Dett kn vr prolemtiskt i de tidig stdiern v sjukdomen, som i interntionell littertur enämns»initil«,»incipient«och»noncvitted lesions«, där denn gräns är strkt eroende v vilken dignostisk metod mn nvänder [11]. Sensitiviteten och specificiteten hos de vnlig dignostisk teknikern som visuell, tktil och röntgenologisk undersökning vrierr krftigt för olik tänder och tndytor och är speciellt svårt på pproximlytor och i fissurer. Även om någr v de senre teknikern som fieroptisk trnsillumintion (FOTI och DiFOTI), lserfluorescens (DIAGNOdent, KVo Dentl Figur II: Föreslgn terpiformer serde på kriesdignostisk nivå. Socil sttus Ekonomisk sttus Kunskper Attityder och normer Utildning Tndhälso- eteende Sliv Fissur- försegling Fluor Tuggummi Plck Antikteriell ämnen Socker C 2+ P0 43- Tnd Tid KARIES Kostvnor Bkterier i iofilm n Personlig fktorer n Intr-orl fktorer n Direkt orsksfktorer (Modifiert efter Selwitz, Ismil & Pitts 2007 [1]) (Modifiert efter Pitts 2001 [7]) Pulp - lesioner + dentinlesioner + lesioner med kvitet, egränst till emlj + lesioner som kn påviss kliniskt, är egränsde till emlj, men utn kvitet + lesioner som endst kn påviss med trditionell hjälpmedel (till exempel Bitewing rtg) + suklinisk, initil lesioner Föreyggnde och opertiv ehndling rekommenders Icke-opertiv ehndling rekommenders Föreyggnde ehndling Progrediernde/med kvitet Avstnnd/utn kvitet 5 Art 1 Rdl_s64-73.indd tndläkrtidningen årg 104 nr TEMA: patienter MEd nedsatt hälsa B kgrunden för ett möjligt smnd melln hjärt kärlsjukdom (hks) och mrginl prodontit är ktuell kunskp tt ischemisk hjärtsjukdom (ihs), som eror på förklkningsprocesser i koronrrtärern, är en sjukdom vrs utveckling hr en etydnde inflmmtorisk komponent. Vid ihs sker förklkningsprocesser i teromtös plck, och sjukdomsutvecklingen eror på om dett plck är stilt eller instilt. Hos instil plck kn plckens vägg rist (figur i), och speciellt tromocyter och leukocyter kn träng in genom kärlväggen och ild en ockludernde trom vrvid en del v hjärtmuskulturen lir ischemisk. Därmed ilds en infrkt. Det instil plcket krktärisers v förstoring v lipidkärnn och uttunning v väggen med dysfunktion i endotelcellern, som spelr en centrl roll i sjukdomsutvecklingen. De processer som kn led till instil plck kn stimulers v inflmmtion. Denn inflmmtion kn tänks förmedld v inflmmtionsmeditorer, cytokiner, som syntetisers på stället eller förs dit efter syntes vid inflmmtionsprocesser på ndr ställen i orgnismen. Inflmmtion i prodontiet kn därmed tänks idr till destilisering v det teromtös plcket genom påverkn v endotelcellern och genom frisättning v cytokiner från inflmmtionsprocessen i de prodontl vävndern till lodnn. Dessutom kn kteriemi som en följd v inflmmtion i prodon Smndet melln mrginl prodontit och hjärt kärlsjukdom Accepterd för pulicering 14 juni 2011 Plle Holmstrup prof, PhD, odont dr, odont dr (hc), Afd for Prodontologi, Tndlægeskolerne, De Sundhedsvidenskelige Fkulteter, Køenhvns og Arhus Universiteter, E-postdress: ph@ sund.ku.dk Björn Klinge prof, PhD, odont dr, Avd för prodontologi och dentl implntt, Inst för odontologi, Krolinsk Institutet; Avd för prodontologi, Odontologisk fkulteten, Mlmö högskol, Sverige Bjrne Sigurd överläkre, klinisk lektor, specilistläkre, Krdiologisk Afd Y, Bispejerg Hospitl; Det Sundhedsfglige Fkultet, Køenhvns Universitet, smmnfttt Under fler år hr en etydnde del v den prodontologisk forskningen vrit riktd mot de möjlig smnden med en rd sjukdomr, lnd nnt hjärt kärlsjukdom (HKS). Eftersom mn tidigre tgit upp dett smnd i de nordisk tndläkrtidningrn [1] fokuserr vi i denn rtikel på de senste resultten inom dett område. tiet [3] inneär tt orl kterier inder sig till det teromtös plcket, där de kn initier och driv inflmmtionsprocessen. Andr möjligheter till påverkn v ptogenesen vid ihs är förändring v lipidmetolismen som följd v prodontl inflmmtion. påverkn v endotelcellern En v de mest överrsknde studiern i dett smmnhng pulicerdes v Tonetti och medretre 2007 [4]. Studien visde tt prodontl ehndling medförde förättring v den endotelcellstyrd kärldilttionen. Sex månder efter en prodontl ehndling skedde en signifiknt förättring v endotelfunktionen, mätt som flödesmedierd kärldilttion i rmrtären. Studien visde emellertid också tt prodontl ehndling ledde till en tydlig ktivering v inflmmtionsmeditorer och försämrd endotelfunktion 24 timmr efter ingreppet. Den klinisk etydelsen v dess fynd är ännu oklr. Undersökningen tydde således på tt mrginl prodontit medförde endotelil dysfunktion, vilken, som tidigre nämnts, är en viktig komponent vid ihs. I förlängningen v dett hr Ghorni och medretre just redovist tt endotelcellstyrd kärlkontrktion i koronrkärl från råttor lir känsligre för kärlkontrhernde sustns efter inkuering med lipopolysckrid (lps) från Porphyromons gingivlis [5]. Hypotesen skulle således kunn vr tt lps som frigörs till lodnn från prodontl infektion kn medför ökd kärlkontrktion i koronrkärl, vilket är ogynnsmt i smnd med ihs. kteriemi Vid lodig ingrepp i munhåln uppstår kteriemi, men också vrdglig ktiviteter som tndorstning, rengöring med tndtråd och tuggning kn medför kteriemi. Omfttning och förekomst v kteriemi är eroende v dess ktiviteter, men också inflmmtioner i pr odontiet spelr en vgörnde roll. Således uppträder kteriemi oftst vid prodontit, medn frisk prodontl förhållnden skyddr mot Holmstrup et l_s60-63.indd Holmstrup et l: Prodontit och hjärt kärlsjukdom tndläkrtidningen årg 104 nr kteriemi [3]. Prodontl ehndling är därmed ett viktigt led i föreyggndet v kteriemi med orl kterier. Som ett led i tt klrlägg kteriemiers etydelse för ihs hr mn i fler undersökningr försökt t red på om orl kterier slår sig ner i teromtöst plck, där de kn medför inflmmtion med utveckling v instilt plck (figur ii). Ing studier hr emellertid kunnt påvis levnde orl kterier i teromtöst plck, men fler undersökningr hr vist spår v orl kterier i dett plck. Således hr mn isolert dn från de viktigste perioptogenern, Porphyromons gingivlis (P.g.), Prevotell intermedi, Aggregticter ctinomycetemcomitns, Treponem denticol och Tnnerell forsythensis och från ndr orl kterier [6, 7]. Dess fynd inneär emellertid inte tt kteriern hr infektert det teromtös plcket, men frgment v kteriern kn h förts dit från munhåln eller lodnn, till exempel vi fgocyter. Intresset för de orl kterierns etydelse hr ökt eftersom insprutning v perioptogener, lnd nnt P.g. ntingen intrvenöst eller vi orl dministrtion, hr medfört förstärkt utveckling v teromtöst plck i experimentell modeller, lnd nnt hos mus med ApoE rist, Figur i. Schemtisk frmställning v inflmmtorisk fktorer och utveckling v teromtos. (1) Aktiverd inflmmtion i kärlväggen, här symoliserd med ökt C-rektivt protein (CRP), medför (2) endotelil dysfunktion, som (3) ktiverr monocytdhesion och -migrtion genom det skdde endotelet, som igen (4) leder till omildning v monocytern till skumceller och därmed lipidnsmling i kärlväggen. (5) Dett kn medför sprängning v kpselmterilet melln det cirkulernde lodet och kärlvävnden och härmed strt tromocytggregtion och tromildning (inte vist). Modifiert från [2]. Figur ii. Prodontit och ischemisk hjärtsjukdom. Prodontit kn vi kteriemi och vi frisättning v cytokiner från prodontiet tänks påverk utvecklingen v ischemisk hjärtsjukdom. Bkteriemi med infektion eller cytokinmedierd inflmmtion i teromtöst plck i koronrkärlen är således en möjlig fktor vid försvgningen v kppn över teromet, vrvid plckruptur kn uppstå (jämför punkt 5 i figur i). 5. Plck- ruptur 1. Inflmmtion 2. Endotelil dysfunktion 3. Monocyt- migrtion genom endotel 4. Bildning v plck en trnsgen mus med extr enägenhet tt utveckl åderförklkning [8]. frisättning v cytokiner till lodnn En rd cytokiner nses h etydelse för ptogenesen vid ihs. Det gäller primärt Interleukin (il) 1, Tumor Necrosis Fctor (tnf) α och il 6, eftersom dess inflmmtionsmeditorer kn potentier inflmmtion. Då ll dess fktorer producers vid inflmmtion i prodontiet, och därifrån kn överförs till lodnn, finns det möjlighet för påverkn v vävnder utnför munhåln (figur ii). Ytterligre en möjlighet för en sådn påverkn är cytokinproduktion som en följd v kteriemi. Således visde Forner och medretre (2006) tt ett resultt v kteriemi efter orl procedurer (pproxi Bkterier Inflmmtionsmeditorer Gingiv Ulcertion Inflmmtion och nedrytning Kärllumen»Prodontl ehndling är ett viktigt led i föreyggndet v kteriemi med orl kterier.«illustrtion: colourox Holmstrup et l_s60-63.indd smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. Inst, Det Sundheds videnskelige Fkultet, Figur II: Föreslgn terpiformer serde på kriesdignostisk nivå. (Modifiert efter Pitts 2001 [7]) + lesioner som kn påviss kliniskt, är egränsde till emlj, men utn kvitet + lesioner som endst kn påviss med trditionell hjälpmedel (till exempel Bitewing rtg) + suklinisk, initil lesioner Prodontit och hjärt kärlsjukdom smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. videnskelige Fkultet, Figur II: Föreslgn terpiformer serde på kriesdignostisk nivå. (Modifiert efter Pitts 2001 [7]) är egränsde till emlj, men utn kvitet + lesioner som endst kn påviss med trditionell hjälpmedel (till exempel Bitewing rtg) + suklinisk, initil lesioner Prodontit och hjärt kärlsjukdom 70 tndläkrtidningen årg 104 nr TEMA: patienter MEd nedsatt hälsa I tndvården ehndlr vi oft ptienter som medicinerr med olik typer v tromocythämmre eller ntikogulnti. Det är väl känt tt ingrepp såsom tndextrktion eller depurtion kn inneär en ökd lödningsrisk. Inför sådn ehndlingr hr det funnits önskemål om tt dess mediciner sk sätts ut eller tt dosen modifiers. Ptienten hr vi sin vårdmottgning livit ordinerd en nedtrppning, lterntivt stt ut läkemedlet på egen hnd. Vd mn då glömmer är tt ptienten hr en komliggnde sjukdom och tt ändring i doseringen inneär en ökd medicinsk risk. Whl et l [1] rpporterde i en översiktsrtikel tt lnd 774 ptienter som genomgick mer än extrktioner eller ndr opertiv ingrepp i munhåln utn tt mn ändrde ders Wrn medicinering vr det endst tolv (< 2 procent) som ehövde extr omhändertgnde, utöver lokl ehndling v såret, på grund v efterlödning. I den grupp v 526 ptienter som fick Wrn utstt inför ingreppet rpporterdes däremot fem llvrlig tromo-emolisk tillstånd, vrv fyr vr dödsfll. Slutstsen vr tt det är Mts Wllström ötdl, Specilistkliniken för käkkirurgi, Folktndvården i Västr Götlnd E-post: mts. wllstrom@vgregion.se Vldimir Rdulovic specilistläkre, Kogultionscentrum, sektionen för hemtologi och kogultion, Shlgrensk universitetssjukhuset/shlgrensk Orl kirurgi v ptienter med ökd lödningsrisk smmnfttt Tndläkre som utför ingrepp på ptienter med ökd lödningsrisk ör dels h kunskp om ingreppet, dels h rutiner för hnternde v eventuell lödningskompliktioner som kn uppstå fler timmr eller dgr efter utförd ehndling. I nnt fll rekommenders remiss till käkkirurg eller sjukhustndläkre. Accepterd för pulicering 26 oktoer 2011 tre gånger vnligre tt det inträffr en llvrlig kompliktion när mn sätter ut läkemedlet, än tt en lokl efterlödning uppstår på de ptienter som iehåller sin Wrn -medicinering. Det senre tillståndet är det som är lättst tt åtgärd. Inte r Wrn -ptienter löper en ökd risk med tt insjukn i sin grundsjukdom, utn dett gäller även ptienter som står på tromocythämmre [2]. Målsättningen är tt vi inom tndvården sk kunn ehndl den grupp v ptienter som står på läkemedel som inneär en ökd lödningsrisk, på ett så säkert sätt som möjligt vid kirurgisk ingrepp i munhåln. hemostsen När ett lodkärl skds sker en rd händelser som leder frm till en tromocytplugg. Dett för tt förhindr lodförlust. Först sker en kärlkontrktion för tt minsk ytterligre lodförlust. I den skdde kärlväggen exponers vävndsfktorer som ildr komplex med kogultionsfktorer i lodet, vilket strtr själv hemostsen. Tromin ktiverr därefter tromocytern som ändrr form och inds mot den skdde kärlväggen genom von Willernds fktor. Denn process klls oft den primär hemostsen och inneär tt det slutr löd inom någr minuter. Kogultionssystemet nsvrr sedn för tt den primär tromocytpluggen omvndls till ett mer stilt kogel. Kogultionsproteinern, vilk enämns med romersk siffror, ktivers i en sekvenstrerd kskd där slutmålet lnd nnt är tt ild stor mängder v tromin. Dett tromin omvndlr sedn cirkulernde firinogen till firin som i lång kedjor därefter rmerr och förstärker tromocytpluggen, men även ildr firinpluggr. Koglet måste efter tt det fullgjort sin uppgift löss upp. Dett görs genom det firinolytisk systemet. Cirkulernde plsminogen omvndls till plsmin som hr till uppgift tt ryt ner firinet och firinpluggen. När dett sker påörjs sårläkningen. För tt lodet inte sk koguler på fel ställe utn endst på pltsen för kärlskdn, finns det protein c-eroende systemet. Dett system ktivers v tromin som förhindrr vidre kogultion [3, 4]. Hos frisk ptienter råder det en god hemosttisk lns, men denn lns kn rus ntingen v sjukdom eller olik läkemedel.»hos frisk ptienter råder det en god hemosttisk lns, men denn lns kn rus ntingen v sjukdom eller olik läkemedel.«foto: colourox Wllström_s70-75.indd smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. modell för cvd och t2d än ndr känd riskmo- ken för utveckling v sjukdom [14]. Li et l hr utrett klinisk riktlinjer för hur tndläkre kn identifier odignostiserde dietiker. De nämner en rd riskfktorer där ll MetS-kriterier ingår (för klinisk riktlinjer, se [15]). Då det oft är fler MetS-riskfktorer hos smm person, är det viktigt tt undersök personen ytterligre när en v riskfktorern är konstterd [2, 10, 12, 16]. Simmons et l konkluderr tt MetS är nvändrt utifrån ett utildningsperspektiv, men nger, liksom den övrig litterturen, tt MetS hr sin egränsningr som ett prktiskt di- Förfttrn eskriver tnken med tt nvänd MetS är en r kgrund för forskning med syfte på identifiering v en möjlig gemensm ptofysiologisk orsk för den oserverde MetS kvntifierr den fortstt risken för en sjukdom i efolkningen och främjr möjligsmt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. ) nses vr en gemensm nämnre för dess riskfktorer, och undersök ningr pekr på tt förloppet deuterr med p tologisk mängder viscerl fettvävnd. Etiologin kom MetS är dock fortfrnde oklr (figur Andr orsker till tt dess riskfktorer uppstår Klinisk dignostisk kriterier för MetS [4] smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. modell för cvd och t2d än ndr känd riskmo ken för utveckling v sjukdom [14]. Li et l hr ut rett klinisk riktlinjer för hur tndläkre kn identifier odignostiserde dietiker. De näm ner en rd riskfktorer där ll MetS-kriterier in går (för klinisk riktlinjer, se [15]). Då det oft är fler MetS-riskfktorer hos smm person, är det viktigt tt undersök personen ytterligre när en v riskfktorern är konstterd [2, 10, 12, 16]. Simmons et l konkluderr tt MetS är n vändrt utifrån ett utildningsperspektiv, men nger, liksom den övrig litterturen, tt MetS hr sin egränsningr som ett prktiskt di Förfttrn eskriver tnken med tt nvänd MetS är en r kgrund för forskning med syfte på identifiering v en möjlig gemensm ptofysiologisk orsk för den oserverde MetS kvntifierr den fortstt risken för en sjukdom i efolkningen och främjr möjlig smt ökd plsmglukos (tell 1) [4]. ) nses vr en gemensm nämnre för dess riskfktorer, och undersök ningr pekr på tt förloppet deuterr med p tologisk mängder viscerl fettvävnd. Etiologin kom MetS är dock fortfrnde oklr (figur Andr orsker till tt dess riskfktorer uppstår Klinisk dignostisk kriterier för MetS [4] 71 Wllström & Rdulovic: Ökd lödningsenägenhet vid medicinering tndläkrtidningen årg 104 nr läkemedel som påverkr lödningsenägenheten Krdiovskulär sjukdomr ligger i topp lnd sjukdomstillstånd i västvärlden, åde när det gäller sjuklighet och dödlighet. Efter tt en krdiovskulär händelse hr inträfft är det viktigt tt föreygg eventuellt återfll (så klld sekundär profylx), och lnd ndr läkemedel ges också tromocythämmre och/eller ntikogulnti. Tromocythämmrn motverkr den primär hemostsen genom tt locker olik vägr till tromocytktivering och de som nvänds mest är cetylslicylsyr (s) och dp-receptorlockerre (till exempel clopidogrel). s är en hörnsten för ehndling v sjukdomr på rtärsidn, som till exempel koronrskleros (kärlkrmp), hjärtinfrkt, perifer rterioskleros (cludictio fönstertittrsjuk) smt hjärninfrkt (stroke). Clopidogrel nvänds vid s-överkänslighet eller som tillägg till s, i fll där mer intensiv ehndling krävs såsom vid perkutn koronr intervention (pci) med vidgning v det trång prtiet i ett krnskärl och insättning v ett nät stent. Efter stentinsättning fordrs intensiv duel tromocythämning i 3 6 månder (stent i metll) eller 6 12 månder (stent impregnert med läkemedel). Antikogulnti påverkr mest den så kllde sekundär hemostsen och där ingår heprin i olik vrinter (nvänds mest inom slutenvård) smt wrfrin (vitmin k-ntgonist). Blnd indiktionern för ntikogulnti finns profylx och ehndling v venös tromoser, meknisk hjärtklffr, förmksflimmer och en del ndr, mindre vnlig, tillstånd. Förmksflimmer är en sjukdom som ökr i den industriliserde världen. Nästn vr tionde person över 80 år drs. Sjukdomen ökr påtgligt risken tt drs v stroke, i synnerhet vid smsjuklighet (smtidig förekomst v dietes, högt lodtryck, tidigre genomgången stroke med mer). Av den nledningen förespråkr mång riktlinjer mer lierl nvändning v ntikogulnti (i dgens läge mest wrfrin) även hos äldre. Enligt de europeisk krdiologisk riktlinjern sk vrje kvinn över 65 år med förmksflimmer ehndls med lodförtunnnde. Fler ny läkemedel är på gång för den indiktionen. De hr lite nnorlund verkningsmeknism jämfört med wrfrin och de flest syftr till tt hämm ntingen ktiverd kogultionsfktor x eller ii (tromin). En trominhämmre digtrn etexilt (»Prdx«) hr redn livit godkänd för strokeprofylx vid flimmer i us och nyligen även i Europ. Ett nnt ntikogulnti fktor X-hämmre rivroxn (»Xrelto«) hr i septemer 2011 livit rekommendert för godkännnde för smm indiktion v ett v meriknsk fd:s sukommittéer. Hur mn sk hndsks med dess ny medel och ders eventuell lödningskompliktioner är fortfrnde inte helt klrt, och vi får lär oss dett efter hnd, den dgen de finns på mrknden. Viss dokument om digtrn och opertiv ingrepp finns redn tt tillgå (läs mer på monitorering v ntikogulnti Bestämning v effekten v Wrn sker genom tt mn mäter kogultionstid i ett plsmprov, vilket återspeglr nivån v någr v de i levern syntetiserde fktorern (ii,vii,x enligt metoden vi nvänder i Norden). Genom en kvot melln ptientens kogultionstid/norml kogultionstid får mn frm mätvärdet Interntionl Normlized Rtio (pk inr). En opåverkd kogultion ligger runt 1. Hos ptienter som ehndls med Wrn, rukr måltlet för inr ligg melln 2,0 och 3,5 [5] eroende på vilken sjukdom ptienten hr. Ett högre värde etyder längre lödningstid. odontologiskt omhändertgnde Det finns i dg fler studier som visr tt ptienter som inte ändrr sin medicinering inför ett kirurgiskt ingrepp i munnen, inte löper någon signifiknt ökd risk för extensiv efterlödning [6]. Vidre finns det också ett ntl studier som ger riktlinjer kring hntering v den Wrn ehndlde ptienten [7]. För tt mn på ett säkert sätt sk kunn t hnd om ptienten eskriver Ferrieri et l [8] ett omhändertgnde i tre delr: 1) Ptientens lödningsrisk edöms. 2) Ingreppet utförs med så trumtisk kirurgisk teknik som möjligt. 3) Noggrnn postopertiv instruktion och informtion. Inför vrje ny ehndling är det viktigt tt uppdter den llmänn nmnesen och ptientens medicinlist. I nmnesen sk mn ställ frågor kring ökd lödningsenägenhet, det vill säg om ptienten hr lätt tt få låmärken, om det tr längre tid för sår tt slut löd, om tndköttslödningr, om näslödningr oft förekommer smt tidigre erfrenhet kring extrktioner. I viss situtioner kn det vr r tt t kontkt med nsvrig läkre för tt diskuter ehndling. Tromocythämmre Ptienter som står på tromocythämmre (till exempel Tromyl, Plvix) sk nog informers»inför vrje ny ehndling är det viktigt tt uppdter den llmänn nmnesen och ptientens medicinlist.«wllström_s70-75.indd mn mäter kogultionstid i ett plsmprov, vilket återspeglr nivån v någr v de i levern syntetiserde fktorern (ii,vii,x enligt metoden vi nvänder i Norden). Genom en kvot melln ptientens kogultionstid/norml kogultionstid får mn frm mätvärdet Interntionl Normlized Rtio (pk inr). En opåverkd kogultion pk inr). En opåverkd kogultion pk inr ligger runt 1. Hos ptienter som ehndls med Wrn, rukr måltlet för inr ligg melln 2,0 inr ligg melln 2,0 inr och 3,5 [5] eroende på vilken sjukdom ptienten hr. Ett högre värde etyder längre lödningstid. odontologiskt omhändertgnde Det finns i dg fler studier som visr tt ptienter som inte ändrr sin medicinering inför ett kirurgiskt ingrepp i munnen, inte löper någon signifiknt ökd risk för extensiv efterlödning [6]. Vidre finns det också ett ntl studier som ger riktlinjer kring hntering v den Wrn ehndlde ptienten [7]. För tt mn på ett säkert sätt sk kunn t hnd om ptienten eskriver Ferrieri et l [8] ett omhändertgnde i tre Ptientens lödningsrisk edöms. Ingreppet utförs med så trumtisk kirurgisk teknik som möjligt. Noggrnn postopertiv instruktion och informtion. Inför vrje ny ehndling är det viktigt tt uppdter den llmänn nmnesen och ptientens medicinlist. I nmnesen sk mn ställ frågor kring ökd lödningsenägenhet, det vill säg om ptienten hr lätt tt få låmärken, om det tr längre tid för sår tt slut löd, om tndköttslödningr, om näslödningr oft förekommer smt tidigre erfrenhet kring extrktioner. I viss situtioner kn det vr r tt t kontkt med nsvrig läkre för tt diskuter ehndling. Tromocythämmre Ptienter som står på tromocythämmre (till exempel Tromyl, Plvix) sk nog informers 64 Sennery et l tndläkrtidningen årg 102 nr TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT tndläkrtidningen årg 102 nr Lrs Sennery odont dr, prof, Avd för iomterilvetenskp, Inst för klinisk vetenskper, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet E-post: lrs.sennery@ iomterils.gu.se Stefn Lundgren odont dr, prof, Käkkirurgisk kliniken, Odontologisk inst, Medicinsk fkulteten, Umeå universitet Lrs Rsmusson med dr, prof, Avd för orl & mxillofcil kirurgi, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet Accepterd för pulicering 14 ugusti 2009 SAmmANfATTAT Mång ptienter hr ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Här presenters en översikt v de vnligste envolyms öknde teknikern. F örlust v tänder leder i vriernde grd till nedrytning v det lveolär enet smt en ökd utredning v käkhålorn i den posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängden en för integrtion v orl implntt minskr [1]. Infektioner, cystisk förändringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter och kongenitl vsknd v vävnd är ndr orsker till tt mn kn hmn i en sitution med indekvt enmängd för implntt i åde över- och underkäken. Mång ptienter hr därför ett ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Målet med en implnttehndling är i först hnd tt ersätt förlorde tänder för tt återställ en god ettfunktion. Därtill finns det en glidnde skl v estetisk mål vilk eror på ptientens önskemål, på den ehndlnde tndläkrens ehndlingsfilosofi och utildning smt på de iologisk eller ekonomisk förutsättningrn tt möt dess krv. På en änden v skln hr vi situtionen där implntt sätts när det inte finns tillräckligt med en för tt möjliggör instlltion och inläkning v implntt för förnkring v en ro. I den ndr änden v skln hittr vi situtioner där mn nvänder vävndsuppyggnde tekniker med mål tt återställ den ursprunglig morfologin, även om dett inte ehövs för osseointegrtion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet v enuppyggnd vrierr eroende vr på skln mn efinner sig. Där en ehndlre uppfttr en terpi som självklr kn en nnn se det som överterpi. Det finns även geogrfisk skillnder där vi i Skndinvien är tämligen konservtiv medn enuppyggnde tekniker oft nvänds i resten v världen. Dett gör det svårt tt fstställ riktlinjer när mn sk utför enuppyggnde terpier i smnd med implnttehndling. Den vetenskplig litterturen är också sprsm när det gäller systemtisk genomgångr v ehndlingslterntiven: Systemtic reviews och Rndomised Controlled Trils (rct). Hur mycket en som krävs för ett fullgott resultt är inte helt klrlgt. De kortste implntten är cirk 7 till 8 mm lång med en dimeter v 3,5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt ett implntt utn lottde gängor i en envolym som är cirk 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel kn dett vr olämpligt iomekniskt och estetiskt. Bsert på långtidsuppföljningr v frmför llt mskineretde Brånemrks implntt, verkr det som om implntt kortre än 10 mm är mindre lyckosmm än längre implntt, vilket också är en utredd uppfttning. Senre uppföljningsstudier hr vist på liknnde resultt med lång såväl som kort implntt [2]. Dett kn ero på tt vi sedn ett tiotl år nvänder ytmodifierde implntt med ättre inläkningsegenskper och tt klinikern generellt sett är ättre iomekniskt skolde. Dock är litterturen motsägelsefull när det gäller överlevnden för kort implntt i mxillns posterior delr. Ptienter med resorerde käkr där envolymen understiger ovn nämnd 5 x 7 mm ställer i dg även de krv på fst protetisk lösningr. Nedn följer en översikt v de vnligste envolymsöknde ehndlingsteknikern. en översikt v enuppyggnde tekniker och klinisk resultt Tgning v utologt en Beroende på områdets omfttning kn ett entrnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vid ett egränst ingrepp för en- eller flertndsluck i den prtiellt etndde ptienten, hämts trnsplnttet vnligen från rmus mndiule (figur i) eller melln de åd formen mentle (figur ii) med fissurorr eller ensåg under loklnestesi. Beniten som till störst del estår v kortiklt en kn nvänds som ett lock eller mls för pckning på kristn, i defekter och i sinus mxillris. Moriditetsstudier hr vist tt ptientern i llmänhet hr mindre esvär efter entgning från rmus jämfört med hkn [1]. Andr mindre invsiv tekniker för tt få tillgång till entrnsplntt är tt sml enprtiklr i ett filter under orrning i närliggnde en Figur I. Bentgning från rmus mndiule. () Friläggning. () Efter preprtion. (c) Benit som kn nvänds hel eller mld efter losstgning med osteotom. c Figur II. Bentgning från symphysis mndile. () Friläggning och () preprtion v enlock. Figur III. () Uppsmling v enspån med ett enfilter under preprtion v implnttsäten. () Ben spån. Figur IV. () Bentgning från höftkmmen. () Benlock som kn dels eller mls. (figur iii) eller genom vskrpning v enytorn med särskild enhyvlr eller skrpor. För större rekonstruktioner nvänds en från höftkmmen (figur iv). Beroende på entgningsteknik kn mn få lock som estår v åde kortiklt och trekulärt en till olik grder. Det kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än det mjuk trekulär enet och nvänds vnligen för uppyggnd, medn det trekulär enet nvänds för tt pck melln enlocken och som inlägg i sinus mxillris och näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet i nrkos på inneliggnde ptient. En korrekt trumtisk entgning leder i dg i llmänhet till få postopertiv kompliktioner. Det är dock viktigt tt kirurgen är väl förtrogen med den lokl ntomin för tt förhindr störning v muskelfästen och nervfunktion i området [1]. Benugmenttion i smnd med implnttehndling en teknik- och litterturöversikt sed on Tndvårdsreformen (the dentl cre reform) from 1974 which hd s its min gol to help especilly ptients requiring lot of tretment. The Swedish reimursement system hs een chrcterised y extensive chnges in the shpe of regulr reductions until 1999 where the system ws chnged to ecoming more similr to the Dnish principle with reimursement of sic dentl cre, only gin in 2008 to e chnged ck to system more similr to the 1974 reform. In Norwy, reimursement for the dentl cre of the dult popultion hs trditionlly not een provided nd this trdition persists however, with one significnt chnge. In the lst 10 yers, there hs een sustntil increse in reimursements for the prt of the dult popultion who due to»congenitl conditions«hve specil needs regrding dentl cre. The Finnish sitution is not included in this rticle ut will e descried in susequent rticle.