Tanden är en mycket speciell struktur,

Transkript

1 Minerliseringsstörd Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen Smmnfttt Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs om och ptientern riskerr tt utveckl tndvårdsrädsl. God kunskper smt tidig dignostik och terpiplnering är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vård. Referentgrnskd Accepterd för pulicering 6 pril 2009 Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i emlj. Birgitt Jälevik Odont dr, ötdl, Centrum för ortodonti/pedodonti, Linköping E-post: irgitt. jlevik@lio.se Jörgen G Norén Professor, Inst för odonto logi, Göteorgs universitet Tnden är en mycket speciell struktur, väl evrd genom evolutionen och resulttet v ett delikt smrete melln ektoderm och mesenkym. En gång ildd hr tnden ingen förmåg till förändring. De höggrdigt specifik och sttisk egenskpern hos en färdigildd tnd gör den känslig för störningr som kn dr ett rn under tndutvecklingsperioden. Avviknde kron- och rotildning, mkro- och mikrodonti, defekter i emlj och dentin liksom övertl, undertl och ntl tänder är ll exempel på störningr i tndildningen. Genetisk störningr, metolisk sjukdomr, rister i nutritionen och medikmenter är exempel på orsker till störningr i tndildningen [1]. Det är vnligt med minerliseringsstörd emlj. Cirk hälften v efolkningen oende i ett område med låg fluorhlt hr vist sig h minst en tnd med minerliseringsstörning [2]. Fluorhlten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. Tänder med minerliseringsstörningr ställer oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. Tändern kn också fll sönder, is och vr svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. Tndutvecklingen och emljildning De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitelcellern och tndmesenkymet ilds en tnd. De emljildnde cellern, melolstern, är v ektodermlt ursprung medn dentin, rot och pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävnd. Emljen är kroppens hårdste vävnd och den end hårdvävnd i kroppen som är v epitelilt ursprung. Som vävnd är den också unik eftersom den när den är ildd förlorr kontkt med levnde celler och kn därför ldrig reprers eller remodellers. Emljen är uppyggd v emljprismor, som estår v untr med mycket tätt pckde och väl orgniserde hydroxidptitkristller. Vrje prism hr ildts v fyr melolster. Prismorn är orienterde från emlj-dentin-gränsen mot emljytn. Det ytterst skiktet estår v så klld prismtisk emlj. Bildningen v emlj kn grovt dels in i tre fser: 1. Mtrixildning när emljproteinern, till exempel Amelogeniner, producers och emljen yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen så gott som omedelrt minerlisers till cirk 30 procent. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistionen äger rum. Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsfsen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn emljen estår v 96 procent minerler, huvudskligen hydroxidptit, och 4 procent vtten och orgniskt mteril. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, i emlj. På emljytn syns de som räfflor, peri- 54 tndläkrtidningen årg 101 nr

2 Minerliseringsstörd emlj emlj Figur II. 11, 21 hypoplsier och opciteter. Tolvårig pojke vrs mjölktänder intruderdes vid cirk 20 månders ålder. Noter skillnden på grden v skd på de incisl delrn där emljen vr i mogndsfsen jämfört med de cervikl delrn där emljen vr i sekretionsfsen vid tidpunkten för trumt. kymt (figur i) och är resulttet v stopp eller inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt syns de som koncentrisk ringr, på längdsnitt som en serie linjer. Mn kn likn dem med årsringr hos ett träd och de är resulttet v den periodisk tillväxten v emljen [4]. Tndutvecklingen pågår under lång tid med örjn i ndr fostermånden, när de primär incisivern påörjr sin differentiering, till cirk 18-årsåldern när visdomständern erupterr. Dt rörnde kronologin för tänderns utveckling och minerlisering grundr sig på en klssisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tnden som utveckls är sexårstnden. Den initiers i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern är dock till stor del okänd och de individuell vritionern är snnolikt stor [6]. Störningr i emljildningen En störning som drr de emljildnde cellern, melolstern, under ders sekretionsoch/eller minerlistionsfs kn ge upphov till en estående defekt. Är störningen lokl till sin krktär drr den enstk tänder eller en grupp grnntänder (figur ii). Är störningen ge- c d Figur III. MIH ) Fjortonårig pojke där ll incisiver förutom 42 och även hörntänderns kusptoppr uppvisr välvgränsde opciteter v vriernde storlek och färg. d) Sexårständer med vriernde grd v MIH från lindrig till grv. nerell men under en egränsd tidsperiod (kronologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (figur iii). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns tndläkrtidningen årg 101 nr

3 Figur IV. Amelogenesis imperfect, hypoplstisk typ. ) Buckl horisontell fåror. ) Multipl gropr. Figur V. ) Amelogenisis imperfect, hypomturtionstyp. ) Behndld med porslinsfsder vid 15 års ålder. Figur VI. Amelogenesis imperfect, hypoclcifiktionstyp vid ) tre års ålder och ) tio års ålder. Primär molrer och sexårständer försedd med stålkronor för tt förhindr ttrition och ettsänkning. Figur VII. Fluoros i stignde grd. 56 tndläkrtidningen årg 101 nr

4 Minerliseringsstörd emlj emlj oeroende v minerliseringstidpunkt. (figur iv vi). En långvrig generell påverkn under tndens minerliseringstid v sjukdom eller miljö kn också ge upphov till en störning v generell krktär (figur vii) Om melolstern störs under sin sekretionsfs resulterr det i minskd tjocklek v emljen, en hypoplsi (figur ii, iv). Störs melolstern under sin mogndsfs lir resulttet en porösre emlj, en hypominerlistion, som också enämns opcitet på grund v sitt klinisk utseende. Dess dels in i välvgränsde (figur iii) och diffus opciteter (figur v vii) [7]. etiologi Defektern kn vr genetiskt etingde eller h förorskts v utifrån kommnde störningr, så kllde miljöetingde. Ärftlig, genetiskt etingde emljdefekter kn vr symtom på en vvikelse som endst drr emljen, som vid melogenesis imperfect, eller ett symtom på en generell sjukdom, som vid hypoprthyreoidism, epidermolysis ullos. Yttre, miljöetingde emljdefekter kn orsks v generell eller lokl fktorer. Lokl orsksfktorer kn vr trum, infektion eller strålning. Exempel på generell fktorer är risttillstånd, sjukdomr, läkemedel eller ndr kemisk medel i miljön. Fluor och tetrcyklin är välkänd kemisk medel som förorskr specifik störningr i emljen. Näringsrist, metolisk störningr och infektionssjukdomr hr också påståtts kunn förorsk minerliseringsstörningr [8]. Oft går det dock inte tt fstställ smndet melln störning och etiologi. Dessutom är det endst vid ett fåtl typer v störningr som meknismen kom störningen på cellnivå hr livit klrlgd. Skdor med likrtt utseende kn h olik orsksfktorer, och tvärtom kn smm orsksfktorer orsk olik typer v skdor eroende på i vilket utvecklingsstdium den drde vävnden efinner sig [9]. Genetiskt etingde minerliseringsstörningr Amelogenesis Imperfekt (i) är en genetiskt etingd minerliseringsstörning som drr emljen hos ll eller flertlet tänder i ett ett. Sjukdomen orsks v muttioner i de gener som reglerr melogenesen. Ärftlighetsmönstret vrierr. i är en heterogen grupp v emljstörningr med vriernde grd v emljhypoplsi, hypominerlistion eller ådder. Den klinisk ilden är vriernde och otlig vrinter hr eskrivits [10]. Trditionellt gruppers i efter den klinisk ilden i fyr grupper: 1. hypoplstisk typ (figur iv) 2. hypomturtionstyp (figur v) 3. hypoclcifiktionstyp (figur vi) 4. ssocierd med turodontism Denn indelning är dock numer ifrågstt. Störningen är som regel mer uttld i det permnent ettet än det primär. Den rpporterde prevlensen vrierr från 0,06/1 000 i us, 0,25/1 000 i södr Sverige till 1,4/1 000 i norr Sverige [11 13]. Någr syndrom och genetiskt etingde eller förvärvde sjukdomr såsom epidermolysis ullos, tuerös scleros och celiki hos mycket ung ptienter kn vr förende med emljutvecklingsstörningr. Sjukdomr som påverkr klcium/fosformetolismen hos rn, till exempel vitmin d-rist, hypofosftsi, hypoprthyreoidism, förorskr i regel emljhypoplsier [8]. yttre etingde minerliseringsstörningr Lokl fktorer Trum mot de primär frmtändern är den mest väldokumenterde lokl orsken till emljstörningr hos den permnent efterföljren. Studier hr vist tt ungefär tio procent v emljdefektern i de permnent frmtändern hr orskts v trum mot motsvrnde mjölktnd. Cirk hälften v ll trum mot primär tänder nses ge upphov till emljutvecklingsdefekter hos de permnent efterföljrn. Ju yngre rnet är vid mjölktndstrumt, desto större är risken för tt efterföljren skds. Om mjölktnden lir intryckt mot nlget är skderisken större för nlget än om tnden slås ut. De llvrligste skdorn uppstår om rnet får sin mjölktänder intryckt kort tid efter tt de kommit frm. De permnent tändern löper då stor risk tt få en emljhypoplsi (figur ii). Inträffr trumt senre kn skdn li i form v opciteter. Risken för emljdefekter på de medil incisivern vid måttligt trum mot de primär tändern efter tre års ålder är liten [14]. Infektion i mjölktnden är också en välkänd orsk till defekt hos den permnent tnden. Denn typ v störning är numer inte så vnlig i Sverige, mycket eroende på en väl fungernde rntndvård. Generell fktorer Dentl fluoros är sedn länge den mest känd typen v minerliseringsstörning. Smndet melln förekomsten v fluoros och fluorhlten i dricksvttnet är väl dokumentert. Diffus opciteter som drr homolog tänder är kännetecknet för fluoros. Opcitetern vrierr från vit tunn tvärgående linjer till omfttnde opk områden. Begränsningrn är lltid diffus. Posteruptiv missfärgningr och ytlig sönderfll i så kllde pits (smågropr) är vnligt i llvrligre fll. Denn typ v emljdefekter nses vr krktäristisk för fluoros (figur vii) men förändringrn vid viss typer v i kn h ett liknnde kliniskt utseende. Histologiskt visr sig emljfluoros som porös områden längs Retziuslinjern strx under emljens ytterst ytlger och syns kliniskt vid lindrig fluoros som ett ccentuert perikymt. Vid öknde grd v fluoros lir de porös områden tndläkrtidningen årg 101 nr

5 Trum Strålning Infektion Idioptisk Lokl störning En tnd eller någr närliggnde tänder längs Retziuslinjern mer och mer ccentuerde, går djupre ner i emljen och porositetsgrden ökr [15]. Minerliseringsstörd sexårständer, mih Uppskttningsvis vrt femte rn i Sverige uppvisr minerliseringsstörningr i form v opk välvgränsde fläckr v vriernde storlek i emljen. En, två, tre eller ll fyr sexårsmolrer kn vr drde i olik grd. En eller fler v incisivern är oft smtidigt drde (figur iii). Emljen är norml i form och tjocklek när tnden ryter frm, men vid grv störningr kn emljen snrt efter eruptionen fll sönder v tuggtrycket. Denn typ v emljstörning hr enämnts olik i olik länder och studier. För tt råd ot på denn egreppsförvirring hr mn sedn 2001 kommit överens om tt kll tillståndet Molr Incisor Hypominerliztion (mih) [16]. Tändern är svår tt resturer, speciellt om störningen är utredd. Sönderfll v incisiverns emlj är inte lik vnligt, men om opciteten sitter åtkomlig för tuggtrycket kn mn även se sönderfll hos dess tänder. I slipsnitt undersökt i polristionsmikroskop ser mn en porös zon i den inre delen v emljen, medn mn i grv fll ser tt den porös zonen sträcker sig genom hel emljen och endst täcks v ett tunt, yttre väl minerlisert lger emlj. Störningen följer emljprismorns riktning [17]. Orsken till störningen är ännu inte klrlgd. Den klinisk ilden tlr för någon yttre generell påverkn under egränsd tid under de tre först levndsåren. Studier Minerliseringsstörd emlj Mlnutrition Metolisk störningr Miljö, kemiklier Till exempel Fluor, Tetrcyklin Infektion Idioptisk Kronologisk Kn relters till ett specificert tidsintervll Generell störning Fler tänder utspridd i ettet Endst emljstörning Kronisk sjukdom Genetisk Emljstörning i komintion med nnn sjukdom Långvrig påverkn v miljö eller sjukdom Idioptisk Kronisk förgiftning Ej kronologisk Kn ej relters till ett specificert tidsintervll Figur VIII. Schem för en systemtisk klssificering och härledning v tänkr orsker till en minerliseringsstörning. under senre år hr presentert fler tänkr orsker, såsom dioxiner i röstmjölk, medicinsk prolem i smnd med födelsen och hälsoprolem såsom övre luftvägsinfektioner, öroninflmmtioner och stm. De nämnd fktorern kn dock inte förklr ll fll [18,19]. den klinisk undersökningen Vid undersökning v en eller fler tänder med minerliseringsstörd emlj registrers följnde: 1. Anmnestisk uppgifter ) llmänsjukdom eller syndrom ) fmiljemedlemmr med emljstörningr c) fluorhltigt vtten d) fluortillskott e) moderns häls under grviditeten f ) grviditetslängd g) förlossningskompliktioner h) mningstid i) häls och eventuell medicinering vid tidpunk t en för tänderns ildnde j) trum eller infektioner i primär ettet 2. Klinisk undersökning ) utredningsmönstret i. lokl eller generell ii. kronologisk eller ej kronologisk iii. primär tänder, permnent tänder eller åd dentitionern ) typ v störning i. hypoplstisk ii. hypominerlistion 1. välvgränsd opcitet 2.diffus opcitet 3. Röntgenologisk undersökning Med utgångspunkt från dess uppgifter kn dignos och tänkr etiologi fstställs (figur viii). I en del fll är det ändå svårt tt finn den exkt orsken, eftersom störningen oftst hr ett ospecifikt utseende som snrre reflekterr tidpunkt och grd v störning än typ v störning [9]. Behndlingsplnering Behndlingsehovet hos vrje enskild ptient måste identifiers. Hänsyn ts till om störd tänder orskr smärt, sönderfll eller risk för sönderfll v porös emlj och om de förorskr estetisk prolem. Behndling v emljutvecklingsdefekter från tänderns eruption till vuxen ålder kn dels in i tre fser: kutehndling, oservtionsperiod, permnent ehndling. Akutehndling Minerliseringsstörd tänder som är smärtsmm, fller sönder och/eller slits ner snt måste ehndls så snrt som möjligt efter eruption. Ung människor med grvt minerliseringsstörd tänder lir oft mycket smärtkänslig och det finns stor risk för estående tndvårdsrädsl. Fullgod smärtkontroll, gärn i komintion med sedering är därför mycket viktig. Vid stor e- 58 tndläkrtidningen årg 101 nr

6 Minerliseringsstörd emlj hndlingsehov hos ung ptienter kn generell nestesi vr tt föredr. Oservtionsperiod Efter tt den kut ehndlingen är genomförd kommer perioden då mn följer de störd tändern och ettets utveckling. Under denn period drs också riktlinjern upp för den permnent terpin, i komplicerde fll i smråd med ortodontist, protetiker, käkkirurg, rdiolog och ndr ktuell specilister. Under denn period gäller det tt finn den mest lämplig tidpunkten för olik ehndlingr såsom tndreglering, extrktioner och protetisk ehndling. Permnent terpi Den långsiktig ehndlingen syftr till tt ge ptienten ett välfungernde ett med god estetik och frihet från smärt. Vid grv och/eller omfttnde störningr kommer lltid ptienten tt vr i ehov v regelundn kontroller, i synnerhet om protetisk rekonstruktioner hr krävts. ehndling v någr vnlig typer v störningr Fluoros Huvudprolemtiken vid lindrig och måttlig fluoros är missprydnde frmtänder i överkäken. De flest fll v fluoros är lindrig, och opcitetern är då egränsde till emljens ytskikt. Utseendet kn förättrs genom microrsion (figur ix) [20]. Vid mer uttld fluoros kn porslinsfsder krävs för ett r estetiskt resultt. Grv fluoros kräver omfttnde ehndling liknnde ehndling vid grv i (se nedn). Molr Incisor Hypominerliztion, MIH Minerliseringsstörd sexårständer ställer till stor prolem för de drde. Oft isr tändern redn när de örjt erupter och dett medför tt det är svårt och plågsmt tt orst dem. Cirk en tredjedel v de drde tändern hr så porös emlj tt den fller sönder v tuggtrycket så snrt tnden kommer i ocklusion. Det lir då ännu svårre tt orst och snt kries. Tnden är i regel svåredövd på grund v inflmmtion i pulpvävnden [21] och svår tt lg på grund v typisk kviteter och svårigheter tt ond till porös emlj. Följden lir upprepde restureringr. En studie hr vist tt redn som nioåringr hr rn med grv mih lgt sexårständern nio gånger så oft jämfört med en kontrollgrupp. De drde rnen uppvisr också oft tndvårdsrädsl [3]. För tt föreygg dess prolem är det därför mycket viktigt tt de drde rnen uppmärksmms så snrt mn konsttert mih. Föräldrrn måste instruers tt skonsmt men noggrnt rengör tändern för tt minsk prolemet med isningr. Dett är inte lltid lätt eftersom tändern är mycket sensil. Om fyllningsterpi Figur IX. Behndling v tänder med lindrig fluoros med mikrorsion för tt förättr estetiken. 18 procent sltsyr uppslmms i pimpsten. Blndningen gnuggs sedn försiktigt mot tndytn vrvid det ytterst hypominerliserde lgret v emlj vlägsns. Behndlingen vsluts med tt ytn täcks med 2 procent NF-gel i fem minuter. Kofferdm är oligtoriskt! tndläkrtidningen årg 101 nr

7 Referenser 1. Koch G, Thersleff I. Development disturnces in numer nd shpe of teeth nd their tretment. In: Koch G, Poulsen S, eds. Peditric dentistry clinicl pproch. Munksgrd, Copenhgen 2001; Dummer PM, Kingdon A, Kingdon R. Prevlence nd distriution y tooth type nd surfce of developmentl defects of dentl enmel in group of 15- to 16-yer-old children in South Wles. Community Dent Helth 1990; 7: Jälevik B, Klingerg GA. Dentl tretment, dentl fer nd ehviour mngement prolems in children with severe enmel hypominerliztion of their permnent first molrs. Int J Peditr Dent. 2002; 12: Shore RC, Roinson C, Kirkhm J, Brookes SJ. Structure of mture enmel In: Roinson C, Kirkhm J, Shore R, eds. Dentl enmel: Formtion to destruction. CRC Press, Boc Rton Schour I, Mssler M. The development of humn dentition. J Am Dent Assoc 1941; 28: Sug S. Enmel hypominerliztion viewed from the pttern of progressive minerliztion of humn nd monkey developing enmel. Adv Dent Res 1989; 3: FDI Commision on Orl Helth, Reserch nd Epidemiology. A review of the developmentl defects of enmel index lir nödvändig sk mn sträv efter tt gör en optiml fyllning redn från örjn för tt slipp tt lpp och lg i frmtiden. Det inneär tt mn om möjligt sk vlägsn ll porös emlj och lg med komposit. Om emljskdn är så utredd tt dett är omöjligt, fyller mn i stället med glsjonomercement för tt få en kemisk indning till kvrvrnde porös emlj. Smärtfri ehndling är helt nödvändig för tt få ett r resultt. När det är svårt tt få tnden riktigt edövd, hr det vist sig vr en fördel tt ptienten seders med lustgs. Om de skdde tändern är så svårt skdde tt det är svårt tt få en hållr ehndling, eller om tnden fortsätter tt vr hypersensiel ör (DDE Index) Int Dent J 1992; 42: Alluusu S, Bäckmn B, Brook AH, Lukinm P-L. Developmentl defects of dentl hrd tissue nd their tretment. In: Koch G, Poulsen S, eds. Peditric dentistry clinicl pproch. Munksgrd, Copenhgen 2001; Cutress TW, Suckling GW. The ssessment of noncrious defects of enmel. Int Dent J 1982; 32: Crwford PJ, Aldred M, Bloch-Zupn A. Amelogenesis Imperfect. Orphnet J Rre Dis 2007; 2: Witkop CJ Jr, Suk JJ Jr. Heritle defects of enmel. In: Stewrt RE, Prescott GH, eds. Orl fcil genetics. CV Mosy, Sint Louis. 1976; Sundell S, Koch G. Hereditry melogenesis imperfect. Epidemiology nd clinicl clssifiction in Swedish child popultion. Swed Dent J 1985; 9: Bäckmn B, Holm A-K. Amelogenesis imperfect: prevlence nd incidence in nothern Swedish county. Community Dent Orl Epidemiol 1986; 14: Andresen JO, Sundström B, Rvn JJ. The effect of trumtic injuries to primry teeth nd their permnent successors I. A clinicl nd histologic study of 117 injured permnent teeth. Scnd J Dent Res 1971; 79: Fejerskov O, Richrds A, DenBesten P. The effect of fluoride on tooth minerliztion. In: Fejerskov O, Ekstrnd J, Burt BA, eds. Fluoride in dentistry. Munksgrd, Copenhgen Weerheijm KL, Jälevik B, Alluusu S. Molrincisor hypominerlistion. Cries Res 2001; 35: Jälevik B, Norén JG. Enmel hypominerliztion of permnent first molrs: morphologicl study nd survey of possile etiologicl fctors. Int J Peditr Dent 2000; 10: Alluusu S, Lukinm P-L, Koskimies M, Pirinen S, Hölttä P, Kllio M, Holttinen T, Slmenperä L. Development dentl defects ssocited with long rest feeding. Eur J Orl Sci 1996; 104: Jälevik B, Norén JG, Klingerg G, Brregård L. Etiologic fctors influencing the prevlence of demrcted opcities in permnent first molrs in group of Swedish children. Eur J Orl Sci 2001; 109: Croll TP. Enmel microrsion for removl of superficil dysminerliztion nd declcifiction defects. JADA 1990; 120: Rodd HD, Morgn CR, Dy PF, Boissonde FM. Pulpl expression of TRPV 1 in molr incisor hypominerlistion. Eur Arch Ped Dent 2007; 8: Jälevik B, Möller M. Evlution of the occlusl development fter extrction of hypominerlized permnent first molrs. Int J Peditr Dent 2007; 17: extrktion övervägs. I mång fll är extrktion en r lösning [22], men eftersom det vid viss ettvvikelser är mindre lämpligt tt extrher ör en ortodontist konsulters innn ingreppet. Generellt kn sägs tt mn oftst får en god spontn luckslutning om först molren extrhers innn ndr molren erupterr. Mn får snre luckslutning i överkäken än i underkäken. Pltsrist och förekomst v visdomständer är positivt för ett r slutresultt, men oftst kn mn inte vgör om visdomstnden finns vid den tidpunkt mn ör t ställning till extrktion v sexårsmolren. Amelogenesis Imperfect Den klinisk prolemtiken utgörs v dålig estetik, sensil tänder, svårigheter tt tugg och ettsänkning orskd v ttrition. Prolemens storlek är vhängig typ och grd v störning. När det gäller hypoplstisk-i och hypomturtions-i är det oftst inte ktuellt med ehndling förrän i det permnent ettet. Den tidig ehndlingen i permnent ettet när det gäller hypoplsier kn estå v tt fyll i gropr med komposit för tt förhindr missfärgningr och ttrition smt för tt förättr estetiken. Den permnent terpin vid lindrigre typer v i estår oft i fsder för tt förättr estetiken. Det kn också li nödvändigt med kronterpi i molrprtier på grund v ttrition och emljfrkturer i tuggytorn. Vid fll v hypoklcifiktions-i är det oft nödvändigt tt så snrt de primär molrern kommit frm förse dem med stålkronor, dels för tt tändern är mycket sensil, dels för tt förhindr ttrition och ettsänkning (figur vi ). Även sexårstnden måste v smm skäl oft snt förses med stålkronor, gjutn onlys eller kronor. Incisivern lgs under växelettsperioden med komposit vid sönderfll v emlj. Oft fungerr ondning, men nnrs får mn nvänd glsjonomermodifierde mteril. Eftersom tänderns färg är vviknde, kn det vr svårt tt finn en r färg i den vnlig kompositfärgskln. Ett tips är då tt nvänd dentinfärger som är mer opk. Eftersom de estetisk prolemen kn vr stor under uppväxttiden, inställer sig frågn hur snrt mn kn utför den permnent protetisk terpin i form v kronor, onlys och fsder (figur v ). I de fll när kronn endst är fläckvis drd kn mn gör ehndlingen så snrt ll permnent tänder kommit frm och mn kn edöm tt det inte finns ehov v ortodonti. Om ll emlj är drd, kn mn inte gör definitiv terpi förrän hel tnden är erupterd så tt mn kn komm åt tt täck hel emljytn. I dess fll kn det li ktuellt med semipermnent terpi, det vill säg mn ör tänk sig tt ehöv gör om även kronor och fsder som i ndr fll kunnt ses som permnent. 60 tndläkrtidningen årg 101 nr