Så behandlades parodontitskadorna

Transkript

1 VETENSKAP & KLINIK Så ehndldes prodontitskdorn SAMMANFATTAT I förr numret v Tndläkrtidningen presenterdes fyr ptientfll där du fick terpiplner prolemtänder nteriort om molrer. Här redovisr vi ptient fllen efter ehndling och uppföljning. Del 2: Vd tycker du om vår terpivl? Godkänd för pulicering 16 mrs 2012 Gunnr Heden ötdl, spec i prodontologi och endodonti, Krlstd fllpresenttion ptientfll 1 Behndling Bselineundersökningen på prodontologikliniken kompletterdes med sugingivlt kterieprov 15 mesilt för tt utrön eventuell förekomst v de i dett läge (1990-tlet) mest misstänkt (nero) prodontitptogen kteriern. Prov svret visde inget direkt vviknde från vd som nsågs vr»normlt«vid grv prodontitskdor. Dett idrog till eslut tt inte sätt in ntiiotikehndling prllellt med den rekonstruktiv prodontlkirurgi som edömdes vr indicerd (scling och rotplning hde utförts på remitternde klinik åde fyr och två månder före selineundersökningen). Utn kompletternde ehndling edömdes risken stor för ytterligre prodontl vävndsför- Figur i. Ptientfll 1. Regio preopertivt. lust mesilt med åtföljnde prognosförsämring för såväl 15 som ron i sin helhet (figur i). Lmåkirurgi utfördes, vrvid det noterdes en vid endefekt v 3-väggstyp (figur ii ). Roten uppvisde åde skrovligheter, små»jck«och en sml vertikl får mesilt. Efter kompletternde försiktig meknisk rengöring, spolning med Christer Slotte med dr, ötdl, spec i prodontologi, Odontologisk institutionen, Avd för prodontologi/ endodonti, Jönköping E-post: * Preprtet mrkndsförs numer under nmnet Strumnn Emdogin. Figur ii. Ptientfll 1. ) Bendestruktion mesilt 15. Roten intill lesionen mekniskt rengjord, ehndld med edt-gel och huvudsuturen»föreredd«(för sn förslutning v sårområdet efter pplicering v Emdogin *). ) Emdogin är sprutpplicerd. 70 tndläkrtidningen årg 104 nr

2 Heden & Slotte: Fllpresenttion Figur iii. Ptientfll 1. ) Sexårskontroll efter utförd rekonstruktiv kirurgi 15. Fästevinst mesilt 5 mm utn nämnvärd gingivl retrktion. ) Röntgen visr en envinst 4 mm mesilt 15. Figur iv. Ptientfll 2. Bseline. ) 15 rotfylld. Ver tikl endefekt upp till pex re gi o nen distlt 15. ) Destruktionen mesilt 14 hr ökt i omfttning senste två må nders pe ri oden. NCl, rotkonditionering med edt (PrefGel ) och ny renspolning pplicerdes Emdogin och lmåern suturerdes (figur ii ). Klorhexidinsköljning i sex veckor, suturtgning efter 7 10 dgr. Kontroll efter fyr och sex veckor med reinstruktion i försiktig orstning efter fyr veckor och interdentlrengöring efter sex veckor. Därefter stödehndlingsschem tre, sex, nio och tolv månder postopertivt. En först röntgenundersökning gjordes vid ettårskontrollen, då smmntgen utvärdering fick vägled hur fortstt, individuellt ehovsprövt stödehndlingsprogrm skulle se ut. I dett fll lev rekommendtionen 2 3 esök per år hos tndhygienist och en årlig kontroll v tndläkre. Ptienten återgick till remitternde klinik för dett, återkom dock till prodontologikliniken för ehndlingsutvärdering efter två, tre respektive sex år (figur iii, ). Ptientens uppfttning och vår prognos Vid sexårskontrollen nsågs prognosen för 15 (och efintlig ron) vr långsiktigt god, även om r cirk 50 procent v roten (mesilt) hr prodontlt stöd enligt röntgen. Ptienten själv vr mycket nöjd med tt hennes önskemål hde uppfyllts. Frmtiden för 15 (och treledsron) är helt eroende v fortstt gott intresse och god vård från såväl ptientens som tndvårdstemets sid! ptientfll 2 Behndling Trots»vitlt svr«vid pulptest v 15 (hos remitternde tndläkre) rekommenderdes (vid telefonkonsulttion med prodontologikliniken) snr endodontisk ehndling v 15. Sådn utfördes och sex veckor senre kom ptienten till specilistkliniken (seline). I smråd med ptienten eslutdes tt genomför lmåkirurgi i syfte tt närmre inspekter och edöm hur 15 och 14 skulle kunn ehndls. Ficksttus och förekomst v lödning vid sondering (BoP+) vr i princip oförändrde i jämförelse med uppgiftern från remitternde tndläkre (se rtikel 1, Tndläkrtidningen 2012; 104 (7): 74 7). Lmåkirurgi utfördes i regio distlt. Tnd 15 visde på selineröntgen två rotfyllningr till gott rensdjup, ökd endefekt distlt upp till pex och diffus vgränsning mot sinus mxillris. Hos 14 syntes nu ökd endestruktion mesilt, eventuellt även något distlt (figur iv, ). Kliniskt uppvisde 15 en omfttnde endestruktion från mrgo upp till pex och snett upp över pltinlytn till mesiopltinl xil vinkeln mrginlt. Hos 14 noterdes tydlig tecken på längsfrktur. Tnd 17 hde en mindre vertikl endefekt mesilt-cerviklt. I smråd med ptienten eslutdes om extrktion v 14 och rekonstruktiv prodontlkirurgi tndläkrtidningen årg 104 nr

3 VETENSKAP & KLINIK Figur v. Ptientfll 2. ) Ettårskontroll. God egenvård, tekniskt svårst vid 17. ) Röntgen ett år efter utförd rekonstruktiv kirurgi (Emdogin ). Figur vi. Ptientfll 2. ) Sexårskontroll. Fortstt god egenvård, slivsten cerviklt 17. Minimlt ökd gingivretrktion distlt 15 jämfört med ettårskontrollen. ) Röntgen sex år efter utförd rekonstruktiv kirurgi. på 15, eftersom pex 15 efter sedvnlig försiktig meknisk rengöring efnns vr entäckt, om än r lite. Tnd 14 togs ort, lveolen skrpdes ur och rekonstruktiv ehndling med Emdogin utfördes på smm sätt som eskrivits för ptientfll 1 liksom fortstt lokl stödehndling och uppföljning. En sn lokl sttusförättring skedde. Ptienten esvärdes dock v sin tndluck regio 14 och remitternde tndläkre utförde inom två månder en temporär ro och under ndr hlvåret efter seline en permnent ro Ptienten skötte egenvården på ett utmärkt sätt, lltifrån strt. Ptientens uppfttning och vår prognos Ptienten vr primärt ytterst nöjd med tt»kunn ehåll egn tänder och slipp implntt«. Successiv kontroller visde lltmer positivt utfll och figur v och vi visr sttus vid ett- respektive sexårskontrollen. Den senre visr på röntgen (figur vi ) frmför llt en uttld förättring distlt 15 med synlig teckning v lmin dur ner till hlv rothöjden. Även förättring mesilt 17. Prognosen för 15, liksom för den nygjord ron, edömdes vr fortstt god. En förutsättning är, givetvis, tt såväl ptienten själv som tndvårdstemet på hemorten fortsätter egenvård och stödehndling v god kvlitet. ptientfll 3 Behndling Vid undersökningen på prodontologikliniken plnerdes dels inlednde konservernde prodontlehndling, dels senre prodontlkirurgi och 11. Vid kirurgitillfället (lmåkirurgi regio 16 21) noterdes furkturinvolvering på 16, vertikl endefekt 14 mesilt smt en sml djup endefekt 11 mesioucklt med en vertikl rotsprick på smm ställe. Vid utvärdering efter kirurgin fnns kvrstående restfickor med lödning vid sondering i kvdrnt 1 i ungefär smm omfttning som före kirurgin. I det läget edömdes tt det inte fnns r förutsättningr för läkning vid i först hnd 16 och 14 (furkturskdor + två rötter hos 14). 72 tndläkrtidningen årg 104 nr

4 Heden & Slotte: Fllpresenttion Figur vii. Ptientfll 3. ) Tändern togs sedermer ort ett år efter utförd prodontlkirurgi regio Implntt instllerdes i regio ) Röntgen regio 15 ett år efter implnttinstlltion. Figur viii. Ptientfll 3. Bettet tre år efter utförd implnttinstlltion respektive två och ett hlvt år efter utförd kronterpi på implntten i överkäkens premolrområden. Perfekt plckkontroll och ing ptologisk tndköttsfickor. I smråd med ptienten fortstte påörjt stödehndlingsprogrm och vi vlde tt vvkt först årskontrollen för tt då t ställning till eventuell extrktioner i höger överkäke. Vid först årskontrollen hde fickorn livit ännu djupre och dess tänder togs ort. Efterföljnde implnttinstlltioner i överkäkens premolrområden sex månder senre lev komplicerde på grund v egränsd entillgång (figur vii). Ptientens uppfttning och vår prognos Ptienten är nöjd med ehndlingen och tycker tt hon fått en frisk mun och en god tuggförmåg. Vid utvärdering v genomförd ehndlingr noters ett r ehndlingsresultt (figur viii). God ettstilitet är uppnådd, prodontl och periimplntär förhållnden är utmärkt och vår smmntgn långsiktig prognosedömning är positiv, då ptienten hr en mycket god plckkontroll och får regelunden uppföljning och stödehndling. En osäkerhetsfktor är tt de protetisk konstruktionern inte gjordes smmnundn, vilket strkt ökr risken för förlust v osseointegrering, i synnerhet med tnke på den egränsde envolymen i området. ptientfll 4 Behndling Vid undersökningen på prodontologikliniken plnerdes och genomfördes inlednde prodontlehndling. Vid utvärdering sju månder senre noterdes perfekt plckkontroll och reducert ntl tndköttsfickor men ett flertl fickor med kvrstående fickdjup med lödning vid sondering. Prodontlkirurgi utfördes i kvdrnt 2 för tt värder»vävndssvret«och därvid få underlg för eventuellt eslut om prodontlkirurgi i övrig kvdrnter. Vid kirurgin noterdes lnd nnt uttld fästeförlust och furkturinvolveringr hos 26 och 27. Under den postopertiv uppföljningsfsen visde 14 ökd moilitet. Selektiv ettslipning utfördes och 14 fixerdes. Två månder senre sågs så fint vävndssvr i kvdrnt 2 tt kirurgi nu utfördes även i övrig kvdrnter. Därvid verifierdes tydlig vävndsförlust vid 15 och 14, i ndr hnd även 35 och 45. tndläkrtidningen årg 104 nr

5 VETENSKAP & KLINIK Figur ix. Ptientfll 4. Sttus vid åttårskontrollen. Stil periimplntär och prodontl förhållnden. Utmärkt plckkontroll. Introrl röntgenild v implntten infälld i pnormröntgenilden. Prognosen för dess fyr tänder edömdes som osäker. Vid utvärdering fyr månder postopertivt noterdes fortstt perfekt plckkontroll och endst en kvrstående lödnde fick på 5 mm (21 distlt). Nu eslutdes tt fortsätt stödehndling vr 3 4:e månd. Vid ettårskontrollen vr läget oförändrt och stödehndlingsprogrmmet ändrdes inte. Vid treårskontrollen sågs en krftigt ökd moilitet hos 15 och 14 med oundviklig extrktioner till följd. Tre månder senre instllerdes implntt (AstrTech) i regio och sex månder senre en implnttstödd ro. Vid kontroll ått år efter utförd implnttterpi ses stil prodontl och periimplntär förhållnden (figur ix). Ptienten hr klrt tt håll en perfekt plckkontroll och fått hjälp med professionell stödehndling 3 4 gånger årligen. Röntgen ått år efter implnttinstlltionen visr i princip generellt oförändrd mrginl ennivå. Ptientens uppfttning och vår prognos Ptienten vr hel tiden frm till åttårskontrollen mycket nöjd med ehndlingen. Ojektivt kn resulttet etrkts som lyckt. Prognosen för hel ettet edömer vi vr god, llt dock eroende v fortstt perfekt plckkontroll och fortstt gott stödehndlingsprogrm från tndvårdstemets sid. diskussion Fyr ptientfll hr presenterts. Är du överens med oss? Hde du helt ndr förslg? I princip skulle vi h kunnt vänd upp och ner på vår utförd ehndlingr, det vill säg kstt om så tt fll 1 2 hde ehndlts med extrktioner och implnttprotetik och fll 3 4 med rekonstruktiv prodontlkirurgi. Vem hde kunnt säg, tt sådn förslg skulle vrit felktig? Däri ligger svårigheten, eller sk vi säg turen, tt det inte finns endst en snning. Att vr kliniker är till delr en skön utmning, där vår förmåg tt utnyttj evidensserde tnkegångr och terpier i komintion med (egen) god klinisk erfrenhet sätts på prov, i princip dgligen. Visst är det väl så även för dig? Vi hr velt vis tt grvt prodontlt skdde tänder kn hndläggs på olik sätt. Som tndläkre hr vi skyldighet tt informer vår ptienter om möjlig ehndlingslterntiv, inklusive för- och nckdelr med dess [1, 2]. Sedn är det upp till ptienten själv tt ftt eslut. Hur oft sker det? 74 tndläkrtidningen årg 104 nr

6 Heden & Slotte: Fllpresenttion Vi upplever tt ptienter inte lltid erjuds ens en chns tt spr en tnd med grv prodontl skd, fstän mång fktiskt önskr så och det, dessutom, finns evidensserde, eprövde metoder tt kunn nå det målet, dock givetvis inte till 100 procent [3] (vilken ehndling gör det?). Vi upplever vidre tt ptienter i fll som i dess två rtiklr, oft får något v lterntiven»extrher och ersätt«eller»extrher och inte ersätt lls«. Dett kn givetvis vr»rätt«, men lir rätt först när åde ptient och terpeut hr tillräcklig informtion och insikt om tt så är fllet [4]. Håller du med? Att ur en grupp ptienter med medelsvår till grv prodontit välj ut dem som, efter ehovsprövd ehndling v sin grundsjukdom (= orsks in rik td prodontlehndling), kn och ör ehndls med rekonstruktiv kirurgi är ilnd lätt, men oft nog så svårt. Att edöm vd som är möjligt och relistiskt är en sk, tt även koppl ihop det med estetik och kostndseffektivitet är en nnn. Båd är viktig. Alterntiven extrktion + ersättning med implnttprotetik, nnn protetik eller ingen protetik lls kn ge lik påtglig eslutsvånd. Som terpeuter måste vi dessutom vr uppdterde om fördelr och risker med olik ehndlingslterntiv, i synnerhet för ptienter med prodontitkänslighet. Ovsett vilken ehndlingsstrtegi som väljs finns risk för kslg v olik typ och omfttning. Sjukdomen kn progredier med fortstt respektive ny vävndsförlust som följd, även om primär edömning och plnering funnit denn risk vr mycket liten. Om försämring uppstår, är sn upptäckt och snt gernde viktigt. Ju större kostnd ptienten hft, desto mindre förväntr sig ptienten ny utlägg för»räddningsktioner«v olik slg. Dett gäller i extr hög grd om ptienten inte informerts i förväg om risker för möjlig kompliktioner. Känner du igen dig? Om du som llmäntndläkre känner konsulttionsehov, utnyttj den möjligheten! Given feed-ck på din gjord edömningr är då r en v fler positiv fktorer för din egen fortstt utveckling som terpeut. Specilistkliniker är för mång nturlig remissinstnser, men det kn även finns duktig, mycket erfrn llmänprktiker tt rådfråg och/ eller smret med. Vilket du väljer är inte det viktigste. Det är snrre din egen insikt och tillit smt din ptienters förtroende för tt du»gör rätt«, som är det viktig! Rekonstruktiv prodontlkirurgi innefttr olik tekniker och mteril. Vår rtiklr är inte vsedd tt ge en helhetsild v dess, utn snrre tt vis hur så klld regenertiv kirurgi kn förättr prognosen för tänder med stor prodontl vävndsförlust. Här illustrerr vi dett genom emd-teknologi, det vill säg nvändning v EmljMtrixDerivt (emljmtrixproteiner) [3, 5]. Vi hr åd lång och god klinisk erfrenhet v dett iomteril och tillhörnde teknik. I su-utredningen»kronisk prodontit prevention, dignostik och ehndling«[1] edömdes tilläggsehndling (vid lmåkirurgi v vertikl enfickor) med memrnteknik eller emd h strk evidensstyrk, ingen skillnd dem emelln. Om det efter utförd rekonstruktiv prodontlkirurgi verkligen lir en reell regenertion eller rör sig om en komintion v läkning (»repir«) och regenertion [5], det är en fråg som i dett smmnhng är v underordnd etydelse. Vi själv tror i mång fll på ett»åde och«. Till sist vill vi med skärp påpek, tt när tänder»rädds«med rekonstruktiv prodontlkirurgi eller extrhers och ersätts med implntt(protetik), då föreligger exkt smm, stor krv på ptienten som ktiv deltgre frmöver (åde vd gäller egenvård och tt följ upprättt stödehndlingsprogrm) och på tndvårdstemet (postopertiv uppföljning och professionell stödehndling). Utn tt dett fungerr väl, lir (långsiktig) prognosen lidnde [6]. Vi vet även ll, tt misslycknden uppträder v och till trots tt ovnstående gäller, men ju mer vi vet, ju ättre insikt vi hr och ju ättre vi kommunicerr med och smretr med såväl ptient som tndvårdstemet i övrigt (främst vår tndhygienister) desto oftre når vi lyckde resultt. Du håller säkert med om dett! REFERENSER 1. Kronisk prodontit prevention, dignostik och ehndling. Systemtisk litterturöversikt. Sttens eredning för medicinsk utvärdering (SBU) ISBN ISSN Socilstyrelsen. Ntionell riktlinjer för vuxentndvård 2011 stöd för styrning och ledning. ISBN: socilstyrelsen.se/tndvrdsriktlinjer 3. Heden G, Wennström JL. Five-yer follow-up of regenertive periodontl therpy with enmel mtrix derivtive t sites with ngulr one defects. J Periodontol 2006; 77: Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? 4. Lundgren D, Rylnder H, Lurell L. To sve or to extrct, tht is the question. Nturl teeth or dentl implnts in periodontitissusceptile ptients: clinicl decision-mking nd tretment strtegies exemplified with ptient cse presenttions. Periodontol ; 47: Bosshrdt DD. Biologicl meditors nd periodontl regenertion: review of enmel mtrix proteins t the cellulr nd moleculr levels. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): Holm-Pedersen P, Lng NP, Muller F. Wht re the longevities of teeth nd orl implnts? Clin Orl Implnts Res 2007; 18 (Suppl 3): Den finns på Potentiell indningr eller jävsförhållnden: Ing uppgivn. tndläkrtidningen årg 104 nr