Svalget, farynx, utgör förbindelsen mellan

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Svalget, farynx, utgör förbindelsen mellan"

Transkript

1 Svlgfunktionen Videordiogrfisk undersökning under sväljning och tl smmnfttt Ett svårförståeligt tl är ett socilt hndikpp som kn misstolks som tt individen hr en intellektuell funktionsnedsättning. Sväljningssvårigheter kn vr livshotnde om mten hmnr i luftstrupen, de kn påverk individen fysiskt med viktnedgång och socilt i umgänget kring måltider. Ett dysfunktionellt svlg kn förutom tl- och sväljningssvårigheter orsk snrkning, sömnpné och i värst fll kvävning. Videordiogrfisk undersökning är en viktig del vid edömning v vvikelser i svlget och som underlg för ehndlingsvl. universitetslektor, övertndläkre, orl dignostisk rdiologi, institutionen för odontologi, Medicinsk fkulteten, Umeå universitet E-post: Ev.Levring. odont.umu.se Svlget, frynx, utgör förindelsen melln näshål och munhål till struphuvudet, lrynx och mtstrupen, esofgus. Svlget är därmed delktigt i de livsuppehållnde funktionern ndning och sväljning. Luft och föd måste turs om tt psser genom svlget för tt luften inte sk hmn i mgen och ännu viktigre, tt födn inte sk hmn i luftvägen. Svlget är ktivt under tl, hostning, kräkning och kväljning. Dess funktion är komplex och kräver koordintion v en mängd muskler och nerver. Svlget estår v mjukvävnd; innerst finns slemhinn, utnför den en muskelhinn och ytterst finns ett indvävsskikt. Mn delr in frynx i nsofrynx (även kllt epifrynx) orofrynx och hypofrynx (även kllt lryngofrynx) (figur 1). Frynx NK Näskviteten NP Nsofrynx OP Orofrynx HP Hypofrynx L Lrynx Tr Trke T Tung TB Tungs } Velum, mjuk gommen Uvul, gomspenen frynxdysfunktion Frynxdysfunktion inneär tt mn hr en störd eller vviknde funktion i svlget som kn ero på exempelvis nervskdor efter stroke och sklltrum, störd muskelfunktion, morfologisk vvikelser i smnd med gomsplt och ndr krniofcil defekter, ptologisk tillväxt vid orl och fryngel cncer, smt som kompliktion efter tumörehndling på grund v opertionsdefekter och strålehndling. Om vävndern i svlget helt eller delvis kollpsr under sömn kn det led till ndningshinder som kn orsk ndningsuppehåll eller snrkning. Frynxdysfunktion kn också led till tt födn hmnr i luftvägen i stället för i mtstrupen Epiglottis Glottis och stämnd Figur 1. Schemtisk ild som illustrerr svlget, struphuvudet och ngränsnde strukturer i sgittlplnet. Övre esofgussfinktern Esofgus, mtstrupe när mn sväljer. Även tlfunktionen kn påverks vilket kn led till klngvvikelser och svårförståeligt tl. Frynxdysfunktion som ger symtom kn med ndr ord vr mycket esvärnde, oft hndikppnde och i värst fll livshotnde. 68

2 TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Figur 2. Videordiogrfisk undersökning i lterl projektion v ptient med norml tlfunktion. (A) Velum i vilnde läge. (B) God velofryngel slutning under tl. Velum sluter med red kontkt mot den kre svlgväggen. Rdiopkt mteril som en och kontrst tecknr sig mörkt i genomlysning. Figur 3. Videordiogrfisk undersökning i frontl projektion. Norml funktion hos tndlös ptient. (A) Frynx sidoväggr i vilnde läge. (NS) Nässkiljevägg, (NG) näsgolv. (B) Frynx sidoväggr deltr i slutningen v velofrynxsfinktern under tl. Väggrn hr rört sig medilt för tt möt ett höjt velum. tlfunktionen Vi producerr tl med hjälp v utndningsluften som modifiers v stämnden och tlröret. Tlröret estår v strukturern ovnför stämnden: lrynx, frynx, munhål och näskviteten. Klngen och resonnsen i tlet förändrs när rtikultorern (det vill säg läppr, underkäke, tung, mjuk gommen (velum), svlget och struphuvudet) är i rörelse. Det är dess strukturer och ders rörelse mn vill följ i en undersökning v tlfunktionen. Velofrynxsfinktern ligger i nivå med pltinlplnet och estår v mjuk gommen smt svlgets kvägg och sidoväggr. Vid norml funktion lyfter mjuk gommen (velum), kåt och uppåt mot nsofrynx. Smtidigt rör sig svlgets sidoväggr in mot medellinjen och velum medn kväggen oftst rör sig frmåt och möter velum [1] (figur 2, 3 och 4). velofrynxinsufficiens Vid velofrynxinsufficiens läcker luft upp genom velofrynxsfinktern som normlt sk tät till upp mot näsn när vi uttlr orl ljud; det vill säg ljud där llt tryck sk komm ur munnen. I det svensk språket är de flest ljud orl, utom /m/ /n/ och /ng/ som är nsl. Velofrynxinsufficiens eror vnligen på ntomisk och strukturell vvikelser, nervskdor eller störd muskelfunktion [2]. En nnn orsk till nslt luftläckge är tt individen hr en öppning i gommen melln mun- och näshål (oronsl fistel) på grund v en gomsplt som inte slutits eller en läkningsdefekt efter slutning v en gomsplt [3]. videordiogrfisk undersökning Videordiogrfisk undersökning v velofrynxfunktionen under tl introducerdes v Skolnick 1969 [1]. Att gör en fullständig klinisk undersökning v velofrynxfunktionen är inte möjligt. En röntgenundersökning är ett nödvändigt komplement [4]. Optimlt är tt undersökningen görs i smrete melln rdiolog och logoped [5, 6]. Den videordiogrfisk undersökningen inneär tt mn i röntgengenomlysning följer rörelsern i munhål och svlg under funktion (figur 5). Undersökningen spels in på videofilm. Ptienten sitter upprätt med stöd för huvudet. För S FB MG S Figur 4. Bild från fierskopisk undersökning v velofrynxsfinkterns funktion. Ptient med norml tlfunktion och sluten velofrynxsfinkter. Mjuk gommen (MG) hr höjt sig med en tydlig musculus uvule och når frm till frynx kvägg (FB), frynx sidoväggr (S) hr rört sig medilt och sluter mot velum ilterlt. 69

3 FAKTA 1. LJUD OCH FRASER Vid en videordiogrfisk undersökning v tlfunktionen får ptienten uttl stndrdiserde ljud och frser, exempelvis: n Orl ljud som kräver tt luftflödet stopps i munnen: exempelvis /p, t, k/ n Ljud som kräver tt luftflödet psserr genom munnen med friktion: exempelvis /f, s, c/ n Ljud som producers långt frm i munnen: exempelvis /p/ n Ljud som producers långt k i munnen: exempelvis /k/ n Exempel på ljud och frser: /m:m:m//pi:pi:pi// k:k:k//mmm och mimmi// en kopp kffe//i dg är det tisdg//pippi åker polisil/ tt gör det möjligt tt vild mjukvävndern i munhål och svlg tillförs flytnde riumsulftkontrstmedel vi näsn med ollsprut (figur 6) Kontrsten fäster väl och kn därmed uttpetser mjukvävndern som sk undersöks. Resulttet v den videordiogrfisk undersökningen sk kunn nvänds som underlg för fortstt ehndling. För tt mn sk kunn gör en korrekt edömning v tlfunktionen vid den videordiogrfisk undersökningen är det viktigt tt ptienten kn nvänd sin optiml förmåg tt uttl ord och ljud. Vid undersökningen får ptienten uttl stndrdiserde ljud och frser (fktrut 1). Ilnd hr ptienten utvecklt kompenstorisk strtegier i tlet som helt eller delvis stt sfinktern ur funktion. Då måste mn välj individuellt npssde ljud och frser under undersökningen för tt kunn gör en korrekt edömning v den optiml sfinkterfunktionen [7]. Att h en logoped närvrnde vid undersökningen och kunn utnyttj hns eller hennes kompetens är v vgörnde etydelse för en god dignostik. Projektioner För tt få en fullständig ild v velofrynxsfinkterns funktion undersöks ptienten i olik projektioner. Vilk olik projektioner som krävs och vilket ntl som ehövs vid en utredning v tlfunktionen hr eskrivits och diskuterts [8 10]. En interntionell forskrgrupp hr tgit frm rekommendtioner för en stndrdiserd utvärdering v velofrynx [11]. Forskrn rekommenderr nsofierskopi och videordiogrfisk undersökning i minst två projektioner; frontloch sidoprojektion. Ptientern kommer vnligen på remiss från foniter, logoped eller öron-, näs- och hlsläkre. Vid postopertiv kontroller remitterr även plstikkirurg. I Sverige utförs undersökningen vid en hndfull sjukhus. Till vdelningen för orl dignostisk rdiologi vid Norrlnds universitetssjukhus i Umeå remitters ptienter från hel Norrlndsregionen. De flest ptienter är rn i förskoleåldern. Mång tillhör redn den orgniserde sjukvården på grund v tt de hr ett syndrom eller gomsplt. Om de inte redn finns inom sjukvården är det oftst föräldrrn eller distriktssköterskn på rnvårdscentrlen (vc) som uppmärksmmr en klngvvikelse. I sådn fll remitters rnet till logoped eller öron-, näs- och hlsmottgning. Brn i skolåldern remitters från skolhälsovården eller vårdcentrlen. Allmäntndläkre som möter ptienter som esvärs v, men inte livit utredd för ett svårförståeligt tl, ör rekommender fmiljen tt uppsök vc eller skolhälsovården för remiss RR BM Figur 5, (till vänster). Den videordiogrfisk utrustningen inställd för undersökning i ) sidoprojektion och ) frontlprojektion. Röntgenrör (RR). Bildmottgre (BM). Bilden är rrngerd. Figur 6 (till höger). I urken finns smkstt riumsulftpulver som mn löser i vtten vid tilllndning v kontrstsuspension. Bollsprutn nvänds när kontrsten dropps vi näskviteten för uttpetsering v mjukvävndern i frynx för tt underlätt edömning v strukturerns rörelser. Sked med flytnde kontrst nvänds vid undersökning v sväljningsfunktion v flytnde olus. Hårt röd med kontrst simulerr fst föd vid undersökning v tugg- och sväljningsfunktion. 70

4 TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Figur 7. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktion i sidoprojektion. Mindre velofrynxinsufficiens. Velum når inte änd frm till den kre svlgväggen sedn ptienten genomgått Le Fort I-osteotomi med frmflyttning v mxilln för tt förättr käkreltionern. Följden hr livit hypernslt tl. Figur 8. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktionen i sidoprojektion. Ptienten hr en stor denoid (d) i nsofrynx och en mycket kort mjuk gom i förhållnde till svlgdjupet. Om denoiden vlägsns eller tillkilds med åldern kn det led till förvärrt hypernslt tl. Figur 9. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktion i frontl projektion. Ptienten hr stor tonsiller ) som möts i medellinjen under tl och ) hindrr optiml funktion v frynx sidoväggr i velofrynxsfinkterplnet. Här kn tonsillektomi ot ett hypernslt tl. Figur 10. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktionen i sidoprojektion. Ptienten med velofrynxinsufficiens som ehndlts med velofrynxlmå. En mjukvävndsrygg hr fällts upp från frynx kvägg och fästs in i velum. Luft kn psser ilterlt om lmån för näsndning. För optiml velofrynxfunktion sk frynx sidoväggr slut n mot lmån under tl. till logoped eller öron-, näs- och hlsmottgning. Även vuxn kn drs v velofrynxinsufficiens till exempel i smnd med neurologisk skdor som stroke, eller på grund v vävndsdefekter efter exempelvis en tumöropertion. Interdisciplinär edömning Vid en utredning v tlfunktionen görs en interdisciplinär, gemensm edömning v den odontologisk rdiologen, logoped smt foniter. Utredningen estår v videordiogrfisk smt nsofierskopisk undersökning. Bedömningen görs gemensmt. Mn diskuterr fynd och tidigre ehndling smt olik ehndlingslterntiv. Beslutet kn li tt skick remiss till plstikkirurg för ställningstgnde om ehndling med tlkorrigernde opertion eller till logoped för tlträning. Mång ptienter som remitters hr redn genomgått tlträning som inte gett önskt resultt, oftst på grund v tt det skns morfologisk eller neurologisk förutsättningr för norml velofrynxfunktion. Bedömning v tlfunktion och fynd vid röntgenundersökning I en sidoprojektion kn mn följ mjuk gommens rörelse och ntomi i förhållnde till svlgets ntomi och rörelse (figur 2). Mn gör en edömning v mjuk gommens förmåg tt höj sig och om den är tillräckligt lång för tt kunn nå och slut n mot svlgets kre vägg. I den här projektionen kn storleken på en eventuell insufficiens edöms (figur 7 och 8). Om ptienten hr en oronsl fistel i gommen ör den täcks över för tt luft inte sk läck ut genom näsn den vägen och för tt mn sk kunn edöm den optiml velofrynxsfinkterfunktionen. Om ptienten sknr musculus uvule eller om den är ristfällig ntomiskt eller funktionellt kn mjuk gommen teckn sig med två konturer i sidoprojektion. Vid undersökningen edöms storleken på denoiden, det vill säg körteln kom näsn, smt tonsillerns inverkn på sfinkterfunktionen i sgittlplnet. Visr det sig tt denoiden idrr till slutning eller minskr in- 71

5 FAKTA 2. RÖNTGENFYND 1 Exempel på röntgenfynd vid velofrynxinsufficiens. n Kort gom i förhållnde till svlgdjupet. n Dålig rörlighet i gommen, gommen lyfter otillräckligt och sluter inte n mot svlgets kvägg. n Dålig sidoväggsktivitet i velofrynxsfinkterplnet, sidoväggrn når inte frm till mjuk gommen. n Förstorde tonsiller som hindrr gommen från tt nå kväggen eller sidoväggrns rörelse medilt. n Dul konturer i mjuk gommen som tecken på ristfällig eller vsknd v musculus uvule. n Mjuk gommen lyfter mot en ojämn denoid med läckge som följd. n Kontrstulor upp mot näskviteten under tl. Tecken på luftläckge. Figur 11. Schemtisk ild v fierskopets läge i näsn vid undersökning v velofrynxfunktionen. sufficiensen (figur 8) kn ett öppet nslt tl förvärrs om denoiden ts ort eller om den med åldern tillkilds. Melln mjuk gommen och svlgets kväg kn det ligg stor tonsiller som hindrr slutning v sfinktern. Även läpprns och tungns rörelse under tl kn edöms med sidoprojektion. I frontl projektion edöms svlgets funktion, symmetri och nivå för den mximl rörligheten i sidoväggrn i förhållnde till sfinkterplnet (figur 3). Stor tonsiller som möts i medellinjen vid rörelse och som påverkr sidoväggrns möjlighet tt nå frm till velum i horisontlplnet kn dignostisers med frontl projektion (figur 9) [12]. Informtionen om sidoväggrns funktion hr etydelse för ehndlingsplnering och prognosen för en eventuell plstikkirurgisk korrigering v velofrynxsfinktern. Förutsättningen för tt få ett r resultt på tlklngen med en velofrynxlmå (figur 10) ökr ju ättre sidoväggsktiviteten i svlget är. Bredden på lmån kn npssd efter sidoväggsktiviteten. Vid en postopertiv undersökning edömer mn om sidoväggrn når frm till lmån i frontl projektion. Nsofierskopi De videordiogrfisk undersökningrn i frontl och sidoprojektion ör kompletters med en undersökning v sfinktern uppifrån. I litterturen eskrivs olik sätt tt gör en sådn vildning med videordiogrfi [8]. I dg görs vnligen en nsofieroptisk undersökning v en foniter som är specilist på röst-, tl- och språkstörningr smt sväljstörningr. Efter ytnestesi förs ett fierskop in i näskviteten i den mellerst näsgången, ovnför den nederst näsmussln (figur 11). På så sätt kn mn uppifrån studer ntomi och sfinkterfunktion under tl (figur 12). Fynden kn vr insufficiens med luftläckge på grund v tt mjuk gommen fungerr dåligt eller är för kort. Det kn också vr dålig sidoväggsktivitet, vävndsdefekter eller en ojämn och uktnde denoid som mjuk gommen inte kn slut n till fullständig. Vid vsknd v, eller ristfällig musculus uvule hr mn en försämrd funktion i mjuk gommen; och mn kn se en får centrlt i mjuk gommen (figur 12 ) i stället för en uktnde muskel. I nslutning till fårn får mn oft en dålig slutning med luftläckge i velofrynxsfinktern under tl (figur 12 ). De vnligste röntgenfynden vid velofrynxinsufficiens presenters i fktrut 2. Indiktioner för undersökning För tt kunn genomför undersökningrn måste ptienten kunn tl, säg efter smt sitt still. Bortsett från kontrsten som ges vi näsn är den videordiogrfisk undersökningen inte invsiv. Vid nsofierskopi måste nässlemhinnn edövs och fierskopet förs in i näsn. Den proceduren är mer krävnde för ptienten och därför görs den undersökningen oftst sist. Den vnligste indiktionen för videordiogrfi v tlfunktionen är tt ptienten lider v hypernslt/öppet nslt tl; det vill säg, det läcker ut luft genom näsn under tl på grund v velofrynxinsufficiens. Nslt tl kn också förekomm dilektlt men denn form hr en nnn krktär än hypernslitet. Hypernslt tl kn dignostisers genom tt mn lyssnr, undersöker munhål och svlg under tl smt genom tt håll en spegel under näsn när ptienten uttlr orl ljud, då ilds imm på spegeln. Motstsen till hypernslt tl är hyponslt tl. Vid hyponslt tl hindrs luftpssgen genom näsn helt eller delvis och det låter som om ptienten är täppt i näsn. En stor del v de ptienter som undersöks hr någon form v gomsplt, med eller utn splt i läpp och käke. Blnd rn med olik former v läpp-, käk- och gomdefekter hr procent tlvvikelser som till stor del eror på velofrynxsinsufficiens [2]. Gomsplten kn sitt i hård och mjuk gommen men kn också vr egränsd till mjuk gommen. Vid sumukös gomsplt ser mn ilnd endst en deld uvul och en slemhinnetäckt splt i mjuk gommens medellinje där det skns muskultur (figur 13). I dess fll kn mn som regel plper ett hk i hård gommen. 72

6 TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Ett tillstånd som är svårt tt dignostiser är så klld ockult gomsplt. Vid ockult gomsplt är uvuln hel, det finns inte någon tydlig splt under slemhinnn i mjuk gommen utn endst rister i muskulturen. Gomfunktionen kn vr påverkd och resulttet kn li velofrynxinsufficiens. Den här typen v gomsplt upptäcks oft först när mn gör en nsofierskopisk undersökning. En nnn indiktion för undersökning är postopertiv kontroll efter tlkorrigernde kirurgi. Kirurgisk ehndling och postopertiv kontroll Innn mn utför tlkorrigernde kirurgi ör mn kontroller tt tonsillern inte är förstorde så tt de stör sfinkterns funktion. I så fll ör mn först t ort tonsillern. Bristnde slutning v velofrynxsfinktern kn korrigers genom muskelplstik med gomförlängning. Vid gomplstik förlängs mjuk gommen för tt den sk räck längre k i svlget och ättre kunn delt i slutningen v velofrynxsfinktern. Ett nnt lterntiv på ehndling är tt en vävndsrygg, en lmå, fälls upp i medellinjen i den kre svlgväggen och fästs i mjuk gommen (figur 10). Efter opertion sk luft kunn psser ilterlt om lmån vid näsndning. Vid postopertiv undersökning kn mn fieroptiskt kontroller tt luften hr fri pssge. Om pssgen är trång kn ptienten drs v hyponslitet och snrkesvär. Mn kn också edöm lmåns läge i förhållnde till sfinktern åde fieroptiskt och videordiogrfiskt. Vid undersökningen kn mn även se om svlgets sidoväggr når frm till lmån under tl smt om lmån hindrr mjuk gommens höjning, vilket kn inträff om den fäster lågt i svlgets kre vägg. Ett nnt mindre vnligt ingrepp är utyggnd v svlgets kvägg. Ingreppet går till så tt teflon, silikon eller rosk pplicers under slemhinnn i sfinkternivå. Avsikten är tt förättr mjuk gommens möjlighet tt nå änd k till svlgets kvägg. Övrig ehndlingsmetoder Om undersökningen visr tt det finns morfologisk och funktionell förutsättningr för normlt tl och ptienten inte fått eller kunnt medverk vid tlträning tidigre remitters ptienten till logoped för tlträning. Ptienter som sknr muskelktivitet på grund v en neuromuskulär sjukdom eller som hr vävndsdefekter efter en tumöropertion kn ehndls med gompltt. Gomplttn kn yggs ut kåt smt uppåt mot mjuk gommen och svlget och funger som en oturtor för tt slut större vävndsdefekter. Den kn också h en gomlyftnde funktion det vill säg, den kn lyft mjuk gommen och underlätt slutning v velofrynxsfinktern. Mn kn också få en viss effekt v så klld iofeedck. Behndlingen går till så tt ptienten får se hur sfinktern fungerr när de tlr med hjälp v ett fierskop. Ptienten frmringr olik ljud och kn då hitt ett sätt tt utnyttj sin funktion optimlt. Stråldoser De flest tlundersökningr görs på rn. Brn är känsligre för röntgenstrålning än vuxn och därför är det viktigt tt egräns dosen. Som jämförelse motsvrr stråldosen vid en genom- H FB V T f V S c S Adenoid V S Figur 12. Fierskopisk undersökning v velofrynxsfinktern. och ) Ptient med velofrynxinsufficiens. ) Vilnde; frynx kvägg (FB), velum (v) med får (f) på grund v ristfällig musculus uvule som skulle h fyllt fårn, frynx sidovägg (S), högr tonsillen (T). ) Under tlktivitet med ristfällig slutning centrlt i sfinktern i nslutning till fårn. c) Ptient med denoid vävnd i svlgets kvägg. Figur 13. Orl inspektion med nsofierskopi. Ptient med sumukös gomsplt. Muskultur skns i medellinjen på mjuk gommen. Uvuln är deld, ifid, pilr mrkerr de två spetsrn. Ett hk (H) kn plpers i hård gommen. 73

7 Figur 14. Norml fryngel sväljning. ) När olus psserr in i svlget utlöses sväljningsreflexen, tuggning och ndning upphör, mjuk gommen höjer sig och hindrr olus tt läck upp i näsn. ) Propgtionsvågen, peristltiken, för olus ner genom frynx. Epiglottis fäller sig och hindrr olus från tt läck in i lrynx. c) Bolus fortsätter genom frynx. Epiglottis är fälld som skydd. Den övre esofgussfinktern är öppen och olus kn fortsätt ner genom esofgus. d) När olus hr pssert frynx sänker sig mjuk gommen och epiglottis höjer sig till ursprungsläget. e) Övre esofgussfinktern är sluten och ndningsvägen är öppen igen. (Pulicers med tillstånd v Act Otolryngologic [24].) snittlig videordiogrfisk undersökning den kgrundsstrålning vi normlt utsätts för under knppt ett dygn [13]. Den videordiogrfisk undersökningen motivers v tt dignostiken i de flest fll leder till en åtgärd som förättrr ptientens tlklng och förmåg tt kommunicer. Undersökningen görs oft på ptienter med gomsplt eller ndr medfödd krniofcil defekter. Det är ptienter som utsätts för mång röntgenundersökningr tidigt i livet och därför ör mn kritiskt värder motiven för vrje undersökning. sväljningsfunktionen Sväljningsfunktionen kn dels in i tre fser: den orl, den fryngel och den esofgel [14]. Förkortningr i ilden: (MG) Mjuk gommen, (B) Bolus, (E) Epiglottis, (L) Lrynx, (ÖES) Övre esofgussfinktern. c d e 1. Den orl fsen Den orl fsen är viljestyrd. Bolus (tuggn, iten eller om det hndlr om flytnde föd, klunken) preprers genom tt den erets och tillförs sliv. Den forms och förs kåt i munnen till svlget. Sväljningsreflexen utlöses då, normlt i nivå med de främre gomågrn. När sväljningsreflexen utlösts är funktionen inte längre viljestyrd. Vr sväljningsreflexen utlöses eror på vilket område olus erör: de främre gomågrn, mjuk gommen eller olik områden i svlget och struphuvudet (lrynx). Att reflexen kn utlöss på ndr ställen än när den psserr in i svlget från munhåln är för tt vi till exempel sk kunn svälj ner föd, sliv, mginnehåll och nässekret som kommit in i svlget utn tt psser gomågrn eller om olus pssert utn tt reflexen utlösts. 2. Den fryngel fsen ( figur 14) När sväljningsreflexen utlöses upphör tuggning och ndning, det senre för tt olus sk kunn psser svlget utn tt mt och dryck följer med luften ner i luftstrupen (spirtion), mjuk gommen höjer sig och velofrynxsfinktern sluts för tt undvik tt olus åker upp i näsn. Smtidigt utlöses en perilistisk våg, det vill säg en rd muskelsmmndrgningr som pressr födn nedåt i svlget. Struphuvudet höjs smtidigt som struplocket sänker sig och skyddr ingången till svlget så tt olus inte sk kunn träng in i luftvägen. Luftvägens viktigste skydd är stämnden som sluts medn födn psserr. När olus når den övre sfinktern i mtstrupen (övre esofgussfinktern) öppnr den sig så tt olus kn psser ner i mtstrupen. Den preprerde födn psserr genom svlget på 0,5 1,5 sekunder. 3. Den esofgel fsen I den esofgel fsen förs olus vidre genom mtstrupen till mgsäcken med en långsmmre peristlisk våg än i den fryngel fsen. undersökning v orl och fryngel sväljning Inte långt efter tt röntgenstrålningen upptäckts år 1895 togs de först stillildern v sväljningsfunktionen. Bildern togs på djur år 1898 medn de först ildern på sväljningsfunktionen hos människ kunde ts 1927 [14]. På 1950-tlet fick cinerdiogrfin stor spridning. I dg nvänds dock huvudskligen videordiogrfi som ger upp till 70 gånger lägre strålningsdos [15]. Inom odontologisk rdiologi undersöks den orl och fryngel fsen v sväljningsfunktionen smt den övre esofgussfinktern. Vid dysfgi där mn inte kn uteslut tt symtomen kommer från esofgus krävs medicinsk kompetens och undersökningen sk inkluder den esofgel fsen v sväljningen. Mn kn nvänd ndr vildningsmetoder 74

8 TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER för tt undersök sväljningsfunktionen till exempel dtortomogrfi, ultrljud, mgnetresonnsundersökningr och nukleär medicinsk metoder. Ptienter som genomgår en videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktionen får normlt örj med tt svälj en mindre mängd flytnde kontrst (3 10 ml) under genomlysning. I regel nvänds åde en lterl och en frontl projektion. Ptienten får sitt upprätt i en position som känns r vid sväljning. Mn nvänder smm utrustning och inställningr som vid tlundersökningr (figur 5), strålfältet är dock något större. Den kontrstvätsk, rium, som ptienten sväljer hr förmåg tt fäst vid mjukvävnden i munhål och svlg vilket underlättr identifieringen v olik mjukvävndsstrukturer i området. Kontrstens konsistens, mer eller mindre trögflytnde, är eroende v frågeställningen. Undersökningrn spels in och grnsks i efterhnd. På grund v tt olus psserr så snt genom svlget (0,5 1,5 sek), grnsks filmen i slow motion för tt mn sk hinn se ll eventuell vvikelser i funktion. Undersökningen går till så tt ptienten först får håll kvr kontrsten (som är något tjockre än mjölk och normlt ges med sked) i munnen för tt mn sk kunn edöm förmågn tt kontroller tuggn/olus. Ptienten uppmns sen tt svälj för tt förmågn tt initier sväljning sk kunn edöms. Vid den här undersökningen kn mn se om eventuell opertionsdefekter fylls v kontrst och om olus läcker in i svlget utn tt sväljningsreflexen utlöses. Beroende på frågeställning och fynd tests sedn ndr mängder och konsistenser på olus. Vd är det som undersöks? Dignostiken inkluderr edömning v ptientens förmåg tt kontrollert håll olus i munnen, tuggfunktion, förmåg tt initier sväljning, vr sväljningsfunktionen utlöses, hur mång sväljningr som krävs för tt svälj ner en normlstor tugg eller klunk, velofrynxsfinkterns slutning, epiglottis fällning, den tid det tr för födn tt psser genom svlget, struphuvudets och tungenets höjning, övre esofgussfinkterns öppning och timing. Mn studerr även koordintionen i sväljningsförloppet, eventuellt residul i munhål och svlg när sväljningen vslutts, om olus tränger in i struphuvudet smt om olus tränger ner i luftstrupen, det vill säg spirtion v olus nednför stämnden. Ptienten kn h lätt till krftig symtom. Hos ptienter med krftig esvär vill mn dignostiser typ och grd v dysfunktion men också försök hitt det äst sättet för ptienten tt svälj utn tt till exempel få mt i felstrupen. Hos ptienter med lättre funktionsstörningr där esvären r uppträder ilnd vill mn hitt orsken och därmed få ptienten tt svälj sin»sämst sväljning«[16]. Det senre är inte lätt tt uppnå vid undersökningstillfället eftersom ptienter med lättre esvär oft koncentrerr sig så tt sväljningen sker utn till exempel spirtion. Om mn undersöker ptienter med krftig esvär och mn med hjälp v röntgenundersökningen vill hitt strtegier för tt hjälp ptientern tt svälj symtomfritt ör undersökningen ske i smrete med logoped [16]. Indiktioner för undersökning Den vnligste indiktionen för undersökning är tt ptienten hr symtom vid sväljning (dysfgi). Ptienten kn också skn tydlig sväljningssymtom men esvärs v upprepde lunginflmmtioner, host vid måltid och viktminskning. Fryngel sväljningsesvär kn till exempel estå v felsväljning/spirtion, det vill säg tt födn hmnr i luftstrupen och utlöser en hostreflex. Hos ptienter med neurologisk skdor kn olus läck ner i luftstrupen utn tt hostreflexen löses ut (så klld tyst spirtion). Aspirtion kn orsk upprepde lunginflmmtioner och ärrildning i lungorn. När en ptient hr tydlig klinisk spirtionssymtom krävs ingen röntgenundersökning för tt konstter det men röntgenundersökningen kn vr en hjälp för tt utform en lämplig ehndlingsstrtegi [17]. Aspirtion kn uppstå på grund v ett orofryngelt känselortfll. Orsken kn vr medfödd skdor, neurogen skdor efter till exempel stroke och skllskd smt neurologisk sjukdom som fortskrider långsmt [18]. Skdor kn också uppstå som kompliktioner efter opertioner i munhål och svlg eller efter strålehndling [19 22]. Att strålehndling kn led till känselortfll med risk för sväljningsesvär är en reltivt ny kunskp [21, 23]. Mn hr funnit neurogen skdor i gommen hos ptienter med sömnpnésyndrom [24] och i studier v sväljningsfunktionen hr vi funnit tt sömnpné och snrkning är korrelert till vviknde sväljningsfunktion ovsett om ptienten hr sväljningsesvär eller inte [25, 26]. Snnolikt är det de virtioner och drgningr som uppstår i vävndern i gommen vid snrkning och sömnpné som orskt nervskdorn som i sin tur kn led till sväljningsdysfunktion. Neurogen skdor kn även orsk klumpkänsl i hlsen, glouskänsl, som ilnd r är en senstion, det vill säg det finns ingenting vre sig i svlget eller i vgränsnde område. Residul, vätsk eller mtrester som finns kvr i svlget när sväljningen vslutts, kn också ge glouskänsl (figur 15). Hos ptienter med neurogen skdor i svlget kn det finns kvr vätsk eller mtrester i svlget utn tt ptienten känner det. Eftersom ptienten inte känner v restern v olus upprepr hn eller hon inte sväljningen och försöker inte heller skölj ort mtrester med dryck som 75

9 en person med norml sensiilitet skulle gör. Risken för spirtion ökr när mtrester finns kvr i svlget efter vslutd sväljning och ndningen åter kommer igång. Då kn rester v mt följ med inndningsluften ner i luftstrupen. Zenkers divertikel är en ptologisk fickildning som kn uppstå i nslutning till den övre esof- Figur 15. Videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktion i sidoprojektion. Residul, kvrstående olus, i vllekule och på epiglottis (E) sedn sväljningen vslutts. Mjuk gommen (MG) och velofrynxsfinktern sluter inte längre mot nsofrynx. Lrynx (L) och därmed luftvägen, är öppen med risk för spirtion om ptienten nds in häftigt. (Pulicers med tillstånd v Act Otolryngologic [24].) Figur 16. Videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktion i sidoprojektion. () Läckge v olus in i frynx ner till epiglottisnivå (E) utn tt sväljningsreflexen utlöses. Luftvägen är fortfrnde öppen. () En liten mängd olus (B) hinner läck in i lrynx (L) innn sväljningsreflexen utlöses. Bolus psserr tillk in i struphuvudet när det höjs, och det sker ingen spirtion nednför stämnden. Mjuk gommen (MG). (Pulicers med tillstånd v Act Otolryngologic [24]. gussfinktern. I den här fickn kn olus stnn kvr. Om sfinktern sluter för tidigt eller om olus rinner ner i svlget utn tt sväljningsreflexen löses ut kn mtrester och vätsk också retiners i sinus piriformis, fördjupningrn intill den övre esofgussfinktern. Bolus kn också stnn kvr i vllekule, fickorn som ligger ilterlt om epiglottis, eller på själv epiglottis om det höjer sig för tidigt och drr med sig delr v olus som inte hunnit psser. Residul kn också förekomm i opertionsdefekter i munhål och svlg, till exempel efter en cnceropertion. Hos ptienter med funktionsstörningr på grund v känselortfll eller vävndsdefekter i mjuk gommen, gomågr eller munhål kn olus rinn ner i svlget utn tt sväljningsreflexen löses ut. Därmed finns en uppenr risk för spirtion eftersom ndningen inte vstnnr smtidigt som epiglottis inte fäller sig och sluter ingången till struphuvudet, som därmed står öppet när olus psserr in i svlget (figur 16, 17). Aspirtionsrisk finns också om residul finns kvr i svlget när sväljningen vslutts (figur 15). När ptienten örjr nds igen kn olus följ med ner i luftstrupen. Brister i velofrynxsfinktern kn led till tt mt eller dryck läcker upp i näsn, så klld nsl regurittion. Ptienter med hypernslitet hr dock inte lltid sådn sväljningssymtom. Det eror på tt tl- och sväljningsfunktionern inte styrs på smm sätt centrlt, smt tt de muskelgrupper som ktivers delvis skiljer sig åt. Det finns en rd vnlig röntgenfynd vid orl och fryngel sväljningsdysfunktion [27] (fktrut 3). Behndling och instruktioner Förmågn tt kontroller olus och initier sväljningsreflexen smt risken för residul eller spirtion vrierr hos olik ptienter eroende på vilken konsistens, mängd eller tempertur det som sk sväljs ner hr. Vid en undersökning ör mn därför test åde flytnde olus och tuggor med olik konsistens. Även mängden kn vriers om undersökningen hr terpeutiskt syfte. För tt ök stimuli smt underlätt tt sväljningen kommer igång kn mn ge olus med en sked som tydligt trycks mot tungn [17]. I det dglig livet kn mn på olik sätt få rätt konsistens på födn. Mn kn till exempel lnd ner geltin i dryck eller del fst föd till pure. Hos ptienter som drts v stroke hr mn prövt tktil stimulering v olik områden i munhål och svlg för tt förättr sensiilitet och funktion. Ptienter som hr upprepde residul v föd i svlget ör få rådet tt drick vtten innn de tlr eller vslutr måltider för tt tömm svlget. På så sätt minskr risken för spirtion v kvrvrnde mtrester. Beroende på typ v dysfunktion kn mn i terpeutiskt syfte för tt få symtomfri sväljning instruer ptienten i hur hn eller hon kn nvänd 76

10 TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER FAKTA 2. RÖNTGENFYND 2 Vnlig röntgenfynd vid orl och fryngel sväljningsdysfunktion. n Svårigheter tt initier sväljning när olus förs kåt i munhåln. n Dålig tungfunktion vid tuggning och sväljning. n Dålig oluskontroll i munhåln, kontrsten rinner okontrollert in i svlget. n Premturt läckge, olus psserr ner i svlget utn tt utlös sväljningsreflex. n Nsl regurgittion, olus läcker upp i näsn vid sväljning. n Penetrtion, olus läcker in i lrynx men psserr inte nednför stämnden. n Aspirtion, olus läcker in i lrynx, psserr stämnden och vidre ner i trke. n Stämnden sluter inte. n Dyskoordintion, de olik stegen i sväljningen koordinerr inte; velum höjer sig inte eller höjer sig för sent, epiglottis fäller sig inte, endst delvis eller för sent, lrynx höjer sig inte korrekt, den övre esofgussfinktern öppnr sig inte i tid när olus når sfinktern lterntivt sluter innn hel olus pssert in i esofgus. olik individuellt npssde huvudpositioner. Andr sätt tt minsk symtomen är tt lär ptienten olik sväljningsmnövrr för tt ättre kunn slut stämnden och luftvägen innn sväljningen utlöses, eller för tt få mer krft och effektivitet i sväljningen och kunn tömm vllecule. Mn kn även nvänd Mendelsohns mnöver, som syftr till tt ge ökd och längre höjning v lrynx och därmed ökd och förlängd öppning v m. cricofryngeus så tt hel tuggn hinner psser ner i mtstrupen under sväljning [17]. Ptientern kn få sin instruktioner efter röntgenundersökningen men ger mn dem under själv undersökningen kn mn lättre kontroller hur effektiv de är. Kn mn gör undersökningen tillsmmns med en logoped underlätts därför möjlighetern tt hitt optiml positioner, mnövrr och konsistens på olus. Vid grv sväljningssvårigheter, där ptienten inte kn få i sig tillräckligt med mt eller spirtionsrisken är stor, kn ehndling med nsogstrisk sond, som läggs in vi näsn genom svlg och mtstrupe till mtsäcken, vr en temporär lösning. Med perkutn endoskopisk gstrostomi (peg) vses en sond som mer permnent läggs in i mgsäcken vi ukväggen för mtning. Kirurgisk ehndling Kirurgisk ehndling v sväljningsdysfunktion förekommer vid Zenkers divertikel, spsmer och strikturer smt om sväljningsfunktionen påverks v tonsiller (pltin) eller tungtonsill. Stråldos Videordiogrfisk undersökningr v orl och fryngel sväljningsdysfunktion utförs till störst del på vuxn och stråldosen vrierr eroende på hur mång sväljningr mn ehöver test för n Långsm propgtion genom frynx. n Asymmetri i sidoväggsfunktionen. n Enkelsidig lterlisering v olus vid pssge föri lrynx. n Bristnde öppning v musculus cricofryngeus i esofgussfinktern. n Strikturer. n Residul, det vill säg rester v olus i munhål och svlg, på slemhinnor, i munotten, vllecule, sinus piriformis, på epiglottis eller i opertionsdefekter efter tt sväljningen vslutts. Residul kn ses på en eller åd sidor i frynx. n Zenker divertikel (fick i nslutning till den övre esofgussfinktern). n Återflöde v olus från esofgus. n Osteofyter, ptologisk enutskott på ryggrden som uktr in i frynx och stör sväljningsfunktion eller ger dysfgisymtom. n Tonsillvävnd kn utgör ett hinder för oluspssge genom frynx. Figur 17. Videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktion i sidoprojektion. Läckge v olus från munhåln in i svlget (vit pilr) och lrynx utn tt sväljningsreflexen utlöses. Aspirtion ses med kontrst (svrt pilr) i lrynx (struphuvud) och trke (luftstrupe) nednför stämndsnivå. Vidre ses residul i vllecule (V) och sinus piriformis (R) som följd v dyskoordinerd sväljning. Luftvägen är öppen eftersom sväljningsreflexen inte utlösts. tt kunn gör en optiml edömning. Dosen vrierr från motsvrnde ett knppt dygns till ett pr dygns genomsnittlig kgrundsstrålning. Kontrstmedel Briumsulft är den vnligste typen kontrst vid sväljningsundersökningr. Medlet hr en god vidhäftningsförmåg som utnyttjs för tt uttpetser och visuliser mjukvävnder vid videordiogrfisk undersökning v tl och sväljning. Smken och lukten är cceptel men konsistensen är»sndig«och mn kn känn en viss torrhet i slemhinnn. Jämfört med jodhltig kontrst ger riumsulft ättre röntgenkontrst. Vid misstnke om till exempel perfortioner, fistlr eller stenoser i mg-trmknlen nvänds dock vttenlöslig resorerr jodhltig kontrstmedel medn vlet 77

11 v kontrst vrierr vid misstnke om spirtion. Briumsulftsuspension är toxisk och nses mer skonsm för ronker och lveoler i lungorn jämfört med de gml vttenlöslig jodkontrstmedlen [16, 28]. Briumsulft är dock inte resorerr och fungerr som en främmnde kropp. Därför är det viktigt tt ptienten kn host upp kontrst som eventuellt hmnr i luftvägen. english summry Videordiogrphic exmintion of phryngel function during speech nd swllowing Tndläkrtidningen 2009; 101 (1): Unintelligile speech mkes communiction difficult. It cn e socil hndicp nd the ptient my e judged s eing retrded. Dysphgi, e.g. spirtion with coughing nd choking, cn e socil nd physicl hndicp since eting plys n importnt role for nutrition s well s in socil life. In worst cse, it cn e life-thretening. Phrynx connects the orl nd nsl cvity with lrynx nd oesophgus nd is prt of the vitl functions; respirtion nd deglutition. The phrynx is lso ctive during e.g. speech nd coughing. Phryngel dysfunction cn led to unintelligile speech, dysphgi, snoring, sleep pnoe, nd choking. Videordiogrphy is vlule id for evluting function in ptients with devint speech or swllowing nd cn lso serve to determine tretment strtegies. Brium sulphte sed contrst medi is used to visulize the soft tissue to fcilitte interprettion of function during speech nd swllowing. Further, it serves s olus when function during chewing nd swllowing is exmined. referenser 1. Skolnick ML. Video velophryngogrphy in ptients with nsl speech, with emphsis on lterl phryngel motion in velophryngel closure. Rdiology 1969; 93: Lohmnder A, Persson C, Henningsson G. Tlstörningr v ntomiskt/ strukturell orsker hos rn och ungdomr. In: Hrtelius L, Nettelldt U, Hmmrerg B, editors. Logopedi. Studentlittertur; p Henningsson G, Iserg A. Oronsl fistuls nd speech production. In: Brdch J, Morris H, editors. Multidisciplinry mngement of cleft lip nd plte. Phildelphi: WB Sunders; p Eisench CR 2nd, Willims WN. Compring the unided visul exm to lterl cinefluorordiogrphy in estimting severl prmeters of velophryngel function. J Speech nd Hering Disord 1984; 49: Skolnick ML. A ple of n interdisciplinry pproch to rdiologicl study of the velophryngel portl. Cleft Plte J 1977; 14: Iserg AM, Willims WN. Rdiogrphic exmintion of velophryngel function. In: DelBlso AM, editor. Mxillofcil imging. Phildelphi: Sunders; p Henningsson G, Iserg AM. Velophryngel movement ptterns in ptients lternting etween orl nd glottl rticultion: clinicl nd cinerdiogrphic study. Cleft Plte J 1986; 23: Kummer AW. Videofluoroscopy nd other forms of rdiogrphy. In: Kummer AW, editor. Cleft plte nd crniofcil nomlies. Effect on speech nd resonnce. 2nd ed. Clifton Prk, New York: Thomson Delmr Lerning; p Hvstm C, Lohmnder A, Persson C, Dotevll H, Lith A, Lilj J. Evlution of VPI-ssessment with videofluoroscopy nd nsoendoscopy. Br J Plstic Surgery 2005; 58: Henningsson G, Iserg A. Comprison etween multiview videofluoroscopy nd nsendoscopy of velophryngel movements. Cleft Plte J 1991; 28: Golding-Kushner KJ, Argmso RV, Cotton RT, Cotton RT, Grmes LM, Henningsson G et l. Stndrdiztion for reporting of nsophryngoscopy nd multiview videofluoroscopy: report from n Interntionl Working Group. Cleft Plte J 1990; 27: Henningsson G, Iserg A. Influence of tonsils on velophryngel movement in children with crniofcil nomlies nd hypernslity. Am J Orthod Dentofcil Orthop 1988; 94: Iserg A, Julin P, Krepelien T, Henrikson CO. Asored doses nd energy imprted from rdiogrphic exmintion of velophryngel function during speech. Cleft Plte J 1989; 26: Svensson P. Ät- och sväljningsfunktion hos vuxn. In: Hrtelius L, Nettelldt U, Hmmrerg B, editors. Logopedi. Studentlittertur; p Perlmn AL, Lu C, Jones B. Rdiogrphic contrst exmintion of mouth, phrynx, nd esophgus. In: Perlmn AL, Schulze- Delrieu KS, editors. Deglutition nd its disorders. Antomy, physiology, clinicl dignosis nd mngement. Sn Diego: Singulr Pulishing Group Inc p Ekerg O. Rdiologic evlution of swllowing. In: Groher ME, editor. Dysphgi. Dignosis nd mngement. Boston: Butterworth- Heinemnn; p Logemnn JA. Evlution of swllowing disorders. In: Logemnn JA, editor. Evlution nd tretment of swllowing disorders. Austin, Texs: Pro ed; p Logemnn JA. Swllowing disorders cused y neurologic impirments. In: Logemnn JA, editor. Evlution nd tretment of swllowing disorders. Austin, Texs: Pro ed; p Puloski BR, Logemnn JA. Impct of tongue se nd posterior phryngel wll iomechnics on phryngel clernce in irrdited postsurgicl orl nd orophryngel cncer ptients. Hed Neck 2000; 22: Lurell G, Krepelien T, Mvroidis P, Lind BK, Fernerg JO, Beckmn M et l. Stricture of proximl esophgus in hed nd neck crcionom ptients fter rdiotherpy. Cncer 2003; 97: Bodin I, Levring Jäghgen E, Iserg A. Introrl senstion efore nd fter rdiotherpy nd surgery for orl nd phryngel cncer. Hed Neck 2004; 26: Levring Jäghgen E, Berggren D, Dhlqvist Å, Iserg A. Prediction nd risk of dysphgi fter uvulopltophryngoplsty nd uvulopltoplsty. Act Otolryngol 2004; 124: Levring Jäghgen E, Bodin I, Iserg A. Swllowing disorders fter tretment for orl nd phryngel cncer. Hed Neck 2008; 30: Frierg D, Gzelius B, Hökfelt T, Nordlnder B. Anorml fferent nerve endings in the soft plte mucos of sleep pnoic nd hitul snorers. Regul Pept 1997; 71: Levring Jäghgen E, Berggren D, Iserg A. Swllowing dysfunction relted to snoring. A videordiogrphic study. Act Otolryngol 2000; 120: Levring Jäghgen E, Frnklin KA, Iserg A. Snoring, sleep pne nd swllowing dysfunction: videordiogrphic study. Dentomxillofc Rdiol 2003; 32: Logemnn JA. Disorders of deglutition. In: Logemnn JA, editor. Evlution nd tretment of swllowing disorders. Austin, Texs: Pro ed; p Fork F-T. Kontrstmedelseffekter på mgtrmknlen och ukorgn. In Kontrstmedelseffekter. Klinisk spekter. Nycomeds fktserie p

SLING MONTERINGS- OCH BRUKSANVISNING

SLING MONTERINGS- OCH BRUKSANVISNING SLING MONTERINGS- OCH BRUKSANVISNING FOC_SLING_1107 Introduktion Dett är en ruksnvisning för det dynmisk rmstödet SLING som monters på rullstol, stol eller nnn nordning. SLING tillverks v FOCAL Meditech,

Läs mer

Långtidssjukskrivna. diagnos, yrke, partiell sjukskrivning och återgång i arbete. En jämförelse mellan 2002 och 2003 REDOVISAR 2004:7.

Långtidssjukskrivna. diagnos, yrke, partiell sjukskrivning och återgång i arbete. En jämförelse mellan 2002 och 2003 REDOVISAR 2004:7. REDOVISAR 2004:7 Långtidssjukskrivn dignos, yrke, prtiell sjukskrivning och återgång i rbete En jämförelse melln 2002 och 2003 Smmnfttning Kvinnor svrr för 65 procent v de långvrig sjukskrivningrn som

Läs mer

Varför är. kvinnor. mer sjukskrivna. änmän. -just här? Reflektioner och ett fortsatt lärande

Varför är. kvinnor. mer sjukskrivna. änmän. -just här? Reflektioner och ett fortsatt lärande Vrför är kvinnor mer sjukskrivn änmän -just här? Reflektioner och ett fortstt lärnde Smmnställning v vunnen kunskp och reflektioner Under tre dgr hr 29 medrbetre från sex myndigheter i norr Västmnlnd fördjupt

Läs mer

1. Tvätta händerna och abborrens yttre samt använd rent material. Lägg abborren på skärbrädan framför dig. Studera dess utseende.

1. Tvätta händerna och abborrens yttre samt använd rent material. Lägg abborren på skärbrädan framför dig. Studera dess utseende. 1 st färsk orre - Denn kn du köp i en livsmedelsutik som hr fiskdisk. Koll så tt den inte livit rensd (men hr de oftst inte livit). Aorren ör helst väg 250 g eller mer, nnrs kn det li lite pilligt. 1 st

Läs mer

Slutrapport Jordbruksverket Dnr. 25-12105/10 Kontroll av sniglar i ekologisk produktion av grönsaker och bär

Slutrapport Jordbruksverket Dnr. 25-12105/10 Kontroll av sniglar i ekologisk produktion av grönsaker och bär Slutrpport Jordruksverket Dnr. 25-125/ Kontroll v sniglr i ekologisk produktion v grönsker och är Projektledre: Birgitt Svensson, Område Hortikultur, SLU Innehåll sid Smmnfttning 3 Bkgrund / Motivering

Läs mer

Råd och hjälpmedel vid teledokumentation

Råd och hjälpmedel vid teledokumentation Råd och hjälpmedel vid teledokumenttion Elektrisk Instlltörsorgnistionen EIO Innehåll: Vd skiljer stndrdern åt När sk vilken stndrd nvänds Hur kn gmml och ny stndrd kominers Hur kn dokumenttionen förenkls

Läs mer

Campingpolicy för Tanums kommun

Campingpolicy för Tanums kommun 1(8) Cmpingpolicy för Tnums kommun 1. Bkgrund Strömstds och Tnums kommuner diskuterde gemensmt sin syn på cmpingverksmhetern i respektive kommun år 2003 och kunde då se ett stort behov v tt en likrtd syn

Läs mer

Extraktion eller operativt avlägsnande

Extraktion eller operativt avlägsnande Öhmn et l Rdiologisk undersökningr v visdomständer grnsks Smmnfttt En grnskning hr gjorts v den rdiologisk undersökningens roll inför vlägsnnde v visdomständer i underkäken. Studien visr tt pnormröntgen

Läs mer

Videoradiografisk undersökning av svalgfunktion under tal och sväljning

Videoradiografisk undersökning av svalgfunktion under tal och sväljning T EMA: BILDEDANNENDE TEKNIKKER Nor Tannlegeforen Tid 2009; 119: 38 47 Eva Levring Jäghagen Videoradiografisk undersökning av svalgfunktion under tal och sväljning Att ha ett svårförståeligt tal är ett

Läs mer

MEDIA PRO. Introduktion BYGG DIN EGEN PC

MEDIA PRO. Introduktion BYGG DIN EGEN PC BYGG DIN EGEN PC MEDIA PRO Introduktion Dett är Kjell & Compnys snguide till hur Dtorpketet MEDIA PRO monters. Att ygg en dtor är idg myket enkelt oh kräver ingen tidigre erfrenhet. Det ehövs ing djupgående

Läs mer

Så behandlades parodontitskadorna

Så behandlades parodontitskadorna VETENSKAP & KLINIK Så ehndldes prodontitskdorn SAMMANFATTAT I förr numret v Tndläkrtidningen presenterdes fyr ptientfll där du fick terpiplner prolemtänder nteriort om molrer. Här redovisr vi ptient fllen

Läs mer

Internetförsäljning av graviditetstester

Internetförsäljning av graviditetstester Internetförsäljning v grviditetstester Mrkndskontrollrpport från Enheten för medicinteknik 2010-05-28 Postdress/Postl ddress: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsl, SWEDEN Besöksdress/Visiting ddress: Dg Hmmrskjölds

Läs mer

BLÖTA BOKEN. Monteringsanvisning PALLADIUM DE LUXE II HÖRNA MED SKJUTDÖRR W1 E1= 10 VIKTIG INFORMATION. LÄS DETTA INNAN MONTERINGEN PÅBÖRJAS.

BLÖTA BOKEN. Monteringsanvisning PALLADIUM DE LUXE II HÖRNA MED SKJUTDÖRR W1 E1= 10 VIKTIG INFORMATION. LÄS DETTA INNAN MONTERINGEN PÅBÖRJAS. W Monteringsnvisning BLÖTA BOKEN VIKTIG INFORMATION LÄS DETTA INNAN MONTERINGEN PÅBÖRJAS 1 Läs igenom hel nvisningen innn monteringen påbörjs PALLADIUM DE LUXE II HÖRNA MED SKJUTDÖRR 2 Kontroller produkten

Läs mer

PASS 1. RÄKNEOPERATIONER MED DECIMALTAL OCH BRÅKTAL

PASS 1. RÄKNEOPERATIONER MED DECIMALTAL OCH BRÅKTAL PASS. RÄKNEOPERATIONER MED DECIMALTAL OCH BRÅKTAL. Tl, bråktl och decimltl Vd är ett tl för någonting? I de finländsk fmiljern brukr det vnligtvis finns två brn enligt Sttistikcentrlen (http://www.tilstokeskus.fi/tup/suoluk/suoluk_vesto_sv.html).

Läs mer

Månadsrapport september 2013. Individ- och familjeomsorg

Månadsrapport september 2013. Individ- och familjeomsorg Måndsrpport september 2013 Individ- och fmiljeomsorg Innehållsförteckning 1 Ekonomi och verksmhet... 3 1.1 Resultt per verksmhet... 3 1.2 Volymer, sttistik och kostndsnyckeltl... 5 Individ- och fmiljeomsorg,

Läs mer

Monteringsanvisning. Bakåtvänd montering. Godkänd höjd 61-105 cm. Maximal vikt 18 kg. UN regulation no. R129 i-size. Ålder 6 mån - 4 år. 1 a.

Monteringsanvisning. Bakåtvänd montering. Godkänd höjd 61-105 cm. Maximal vikt 18 kg. UN regulation no. R129 i-size. Ålder 6 mån - 4 år. 1 a. 1 6 d c e Monteringsnvisning f h g i j k l m 7 8 10 2 3 9 c e d Bkåtvänd montering Godkänd höjd 61-105 cm 4 5 11 12 Mximl vikt 18 kg Ålder 6 mån - 4 år UN regultion no. R129 i-size 8 9 Tck för tt du vlde

Läs mer

Byt till den tjocka linsen och bestäm dess brännvidd.

Byt till den tjocka linsen och bestäm dess brännvidd. LINSER Uppgit: Mteriel: Teori: Att undersök den rytnde örmågn hos olik linser och tt veriier linsormeln Ljuskäll och linser ur Optik-Elin Med hjälp v en lmp och en ländre med ler öppningr år vi ler ljusstrålr,

Läs mer

Kylfrysguide [Namn] Elektroskandia Sverige AB [år-månad-dag]

Kylfrysguide [Namn] Elektroskandia Sverige AB [år-månad-dag] Kylfrysguide [Nmn] Elektroskndi Sverige AB [år-månd-dg] Kylfrysguide Vilken kyl-frys sk du välj? Nturligtvis är det utrymmet som är det först tt t hänsyn till. Vnligst instlltionsbredd är 60 cm, men även

Läs mer

Nya regler för plåtbalkar-eurokod 3-1-5

Nya regler för plåtbalkar-eurokod 3-1-5 Bernt Johnsson 008-0-5 Ny regler för plåtlkr-eurokod --5 Bkgrund Med plåtlk mens en lk som är uppyggd v smmnsvetsde plåtr på engelsk plted structure. Plåtlkr nvänds när vlsde lkr inte räcker till eller

Läs mer

En ny aktiv fluorformel i Sverige

En ny aktiv fluorformel i Sverige En ny ktiv fluorformel i Sverige Fördelr målinriktd fluor på tndytorn Ger ökd fluorkonentrtion i oh omkring tnden Underlättr reminerlisering v initil kriesskdor Ökr tänderns motståndskrft mot syrngrepp

Läs mer

Skyddseffekt mot snytbaggeskador för Merit Forest, Forester, Hylobi Forest och Conniflex

Skyddseffekt mot snytbaggeskador för Merit Forest, Forester, Hylobi Forest och Conniflex Skyddseffektt mot snytggeskdor för Merit Forest, Forester, Hyloi Forest och Conniflex Smmnställning v försök nlgd 2-92 9 på As och Tönnersjöhedens försöksprker Delrpport nr 3 Kristin Wllertz & Ulf Johnsson

Läs mer

BLÖTA BOKEN MONTERINGSANVISNING PALLADIUM DE LUXE PLUS VIKDÖRR I NISCH VIKTIG INFORMATION. LÄS DETTA INNAN MONTERINGEN PÅBÖRJAS.

BLÖTA BOKEN MONTERINGSANVISNING PALLADIUM DE LUXE PLUS VIKDÖRR I NISCH VIKTIG INFORMATION. LÄS DETTA INNAN MONTERINGEN PÅBÖRJAS. MONTERINGSANVISNING BLÖTA BOKEN PALLADIUM DE LUXE PLUS VIKDÖRR I NISCH VIKTIG INFORMATION. LÄS DETTA INNAN MONTERINGEN PÅBÖRJAS. 1. Läs igenom hel nvisningen innn monteringen påbörjs. 2. Kontroller produkten

Läs mer

> VD har ordet: Frösunda satsar på anhörigfrågorna > Frösunda främjar kvinnors företagande i Indien > 5 frågor: Sofia Hägg-Jegebäck

> VD har ordet: Frösunda satsar på anhörigfrågorna > Frösunda främjar kvinnors företagande i Indien > 5 frågor: Sofia Hägg-Jegebäck > VD r ordet: Frösund stsr på nörigfrågorn > Frösund främjr kvinnors företgnde i Indien > 5 frågor: Sofi Hägg-Jegebäck APRIL 2015 Nyetsbld med ktuell informtion till dig som rbetr i Frösund. VD HAR ORDET

Läs mer

Läsanvisningar för MATEMATIK I, ANALYS

Läsanvisningar för MATEMATIK I, ANALYS Läsnvisningr för MATEMATIK I, ANALYS Läsnvisningrn är tänkt i först hnd för dig som läser kursen mtemtik I på distns, och de sk vägled dig på din res genom nlysen. Stoffet är i stort sett portionert på

Läs mer

Lödda värmeväxlare, XB

Lödda värmeväxlare, XB Lödd värmeväxlre, XB Beskrivning/nvändning XB är en lödd plttvärmeväxlre utveckld för nvändning i fjärrvärmesystem t ex, luftkonditionering, värme, tppvrmvtten. XB lödd plttvärmeväxlre tillverks med fler

Läs mer

Kan det vara möjligt att med endast

Kan det vara möjligt att med endast ORIO TORIOTO yllene snittet med origmi ed endst någr få vikningr kn mn få frm gyllene snittet och också konstruer en regelbunden femhörning. I ämnren nr 2, 2002 beskrev förfttren hur mn kn rbet med hjälp

Läs mer

Förekomsten av bakterier med resistens

Förekomsten av bakterier med resistens Blomgren et l Få indiktioner för ntiiotikprofylx John Blomgren Speilistkliniken för Sjukhustndvård Göteorg Kungälv, Folktndvården, Västr Götlndsregionen Gunnr Dhlén Orl mikroiologi, Institutionen för odontologi,

Läs mer

Induktion LCB 2000/2001

Induktion LCB 2000/2001 Indution LCB 2/2 Ersätter Grimldi 4. Reursion och indution; enl fll n 2 En tlföljd n nturligtvis definiers genom tt mn nger en explicit formel för uträning v n dess 2 element, som till exempel n 2 () n

Läs mer

temaunga.se EUROPEISKA UNIONEN Europeiska socialfonden

temaunga.se EUROPEISKA UNIONEN Europeiska socialfonden temung.se T E M AG RU P P E N U N G A I A R B E T S L I V E T n n u k k s g n u r All e d u t s r e l l e b job EUROPEISKA UNIONEN Europeisk socilfonden »GÅ UT GYMNASIET«Mång ung upplever stress och tjt

Läs mer

Skapa uppmärksamhet och få fler besökare till din monter!

Skapa uppmärksamhet och få fler besökare till din monter! Skp uppmärksmhet och få fler esökre till din monter! För tt vinn den tuff tävlingen om uppmärksmheten, på en plts där hel rnschen är smld, gäller det tt slå på stor trummn och tl om tt du finns. Till en

Läs mer

Naturresurser. Vatten. Kapitel 10. Översiktsplan 2000

Naturresurser. Vatten. Kapitel 10. Översiktsplan 2000 Kpitel 10 Nturresurser Att hushåll med jordens nturresurser är en viktig del i den översiktlig fysisk plneringen. Mål Tillgång till vtten v god kvlité sk säkrs för frmtiden. Läckge v näringsämnen och ndr

Läs mer

Gustafsgårds åldringscentrum Ålderdomshem Dagverksamhet Servicecentral

Gustafsgårds åldringscentrum Ålderdomshem Dagverksamhet Servicecentral Gustfsgårds åldringscentrum Ålderdomshem Dgverksmhet Servicecentrl 1 På Gustfsgård uppskttr mn följnde sker: invånres välmående ett gott liv ktivt smrbete med de nhörig kompetens i gerontologisk vård personlens

Läs mer

Förekomsten av bakterier med resistens

Förekomsten av bakterier med resistens Blomgren et l Få indiktioner för ntiiotikprofylx John Blomgren Speilistkliniken för Sjukhustndvård Göteorg Kungälv, Folktndvården, Västr Götlndsregionen Gunnr Dhlén Orl mikroiologi, Institutionen för odontologi,

Läs mer

DeLaval mjölkningsenhet MP400 Instruktionsbok

DeLaval mjölkningsenhet MP400 Instruktionsbok DeLvl mjölkningsenhet MP400 Instruktionsbok 91323231 2012-10-29, Version 2 Bruksnvisning i originl Innehållsförteckning EG-försäkrn om överensstämmelse - DeLvl mjölkningsenhet MP400... 5 Säkerhetsföreskrifter...

Läs mer

Videoradiografisk undersökning av svalgfunktion under tal och sväljning

Videoradiografisk undersökning av svalgfunktion under tal och sväljning Videoradiografisk undersökning av svalgfunktion under tal och sväljning Eva Levring Jäghagen tt ha ett svårförståeligt tal är ett socialt handikapp som kan misstolkas som att individen har en intellektuell

Läs mer

Tanden är en mycket speciell struktur,

Tanden är en mycket speciell struktur, Minerliseringsstörd Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen Smmnfttt Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver

Läs mer

Programmeringsguide ipfg 1.6

Programmeringsguide ipfg 1.6 Progrmmeringsguide ipfg 1.6 Progrmmeringsklr i-ört pprter (CIC, knl, fullonh) Progrmmeringsklr kom-ört pprter CS-44 Phonk-version Progrmmeringsklr miropprter CS-44 Phonk-version 1 2 1 2 1 2 ipfg 1.6 stndrd

Läs mer

GOLV. Norgips Golvskivor används som underlag för golv av trä, vinyl, mattor och andra beläggningar. Här de tre viktigaste konstruktionerna

GOLV. Norgips Golvskivor används som underlag för golv av trä, vinyl, mattor och andra beläggningar. Här de tre viktigaste konstruktionerna GOLV Norgips Golvskivor nvänds som underlg för golv v trä, vinyl, mttor och ndr beläggningr. Här de tre viktigste konstruktionern 1. Ett lg golvskivor på träunderlg 2. Flytnde golv med två lg golvskiv

Läs mer

Från fotbollsplan till affärsplan. Berättelsen om Newbody

Från fotbollsplan till affärsplan. Berättelsen om Newbody Från fotbollspln till ffärspln Berättelsen om Newbody Vi hjälper skolor och föreningr tt tjän pengr till cuper, träningsläger och skolresor. Genom tt sälj vår populär strumpor och underkläder kn de lätt

Läs mer

GOODTIMES. teknikens framkant. Prisbelönat samarbetsprojekt i ONE.2014

GOODTIMES. teknikens framkant. Prisbelönat samarbetsprojekt i ONE.2014 Sidn 4 Avbrottsfritt för SVT Sidn 6-7 Full kontroll i Sidn 8 Hydro stsr på bättre styrning GOODTIMES ONE.2014 Prisbelönt smrbetsprojekt i teknikens frmknt Världens modernste forskningslbortorium byggs

Läs mer

Lamellgardin. Nordic Light Luxor INSTALLATION - MANÖVRERING - RENGÖRING

Lamellgardin. Nordic Light Luxor INSTALLATION - MANÖVRERING - RENGÖRING INSTALLATION - MANÖVRERING - RENGÖRING Se till tt lmellgrdinen fästes i ett tillräckligt säkert underlg. Ev motor och styrutrustning skll instllers v behörig elektriker. 1 Montering Luxor monters med de

Läs mer

Tandvård i Skandinavien så olika är bidragssystemen

Tandvård i Skandinavien så olika är bidragssystemen ETIK INOM TANDVÅRDEN Tndvård i Skndinvien så olik är idrgssystemen SAMMANFATTAT Bidrgssystemen inom tndvården i, Sverige och Norge är mycket olik. Trots skillndern melln systemen är tndhälsn likrtd i de

Läs mer

13.9.2006 Dnr 6/002/2006. Till pensionsstiftelser som bedriver tilläggspensionsskydd och är underställda lagen om pensionsstiftelser

13.9.2006 Dnr 6/002/2006. Till pensionsstiftelser som bedriver tilläggspensionsskydd och är underställda lagen om pensionsstiftelser FÖRESRIFT 13.9.2006 Dnr 6/002/2006 Till pensionsstiftelser som edriver tilläggspensionsskydd och är underställd lgen om pensionsstiftelser FÖRSÄRINGSTENIS BERÄNINGR OCH DERS BERÄNINGSGRUNDER FÖR PENSIONSSTIFTELSER

Läs mer

Etisk och estetisk tandbehandling

Etisk och estetisk tandbehandling VETENSKAP & KLINIK ETIK INOM TANDVÅRDEN TEMA, DEL 2: ETIK INOM TANDVÅRDEN Vi presenterr den ndr och vslutnde delen v den smnordisk rtikel serien kring temt Etik inom tndvården, som strtde i förr numret

Läs mer

CHECKLISTA FÖR PERSONALRUM

CHECKLISTA FÖR PERSONALRUM CHECKLISTA FÖR PERSONALRUM Checklistn är ett hjälpmedel både vid plnering v ny personlrum och vid genomgång v befintlig personlutrymmen. Den innehålller bl frågor om klädrum, torkskåp och torkrum, tvätt-

Läs mer

TATA42: Föreläsning 4 Generaliserade integraler

TATA42: Föreläsning 4 Generaliserade integraler TATA42: Föreläsning 4 Generliserde integrler John Thim 29 mrs 27 Vi hr stött på begreppet tidigre när vi diskutert Riemnnintegrler i föregående kurs. Denn gång kommer vi lite mer tt fokuser på frågn om

Läs mer

Exponentiella förändringar

Exponentiella förändringar Eonentiell förändringr Eonentilfunktionen - llmänt Eonentilfunktionen r du tidigre stött å i åde kurs oc 2. En nyet är den eonentilfunktion som skrivs y = e. (Se fig. nedn) Tlet e, som är mycket centrlt

Läs mer

Lösningar basuppgifter 6.1 Partikelns kinetik. Historik, grundläggande lagar och begrepp

Lösningar basuppgifter 6.1 Partikelns kinetik. Historik, grundläggande lagar och begrepp Lösningr bsuppgifter 6.1 Prtikelns kinetik. Historik, grundläggnde lgr och begrepp B6.1 1-2) Korrekt 3) elktig (Enheten skll inte vr med här; om exempelvis m 2 = 10 kg, så är m 2 g = 98,1. Uttrycket m

Läs mer

GENETIK. en introduktion av Ingela Carlén 1988 och 1999

GENETIK. en introduktion av Ingela Carlén 1988 och 1999 GENETIK en introduktion v Ingel Crlén 1988 och 1999 Innehållsförteckning Innehåll Sidn Förord 3 Kromosomer 4 DN 4 Muttioner 5 Gregor Mendel 5 Mendels metod 6 Mendelklyvning (monohybrid) 6 Dihybrid klyvning

Läs mer

Repetitionsuppgifter i matematik

Repetitionsuppgifter i matematik Lärrprogrmmet Ingång Mtemtik och Lärnde Repetitionsuppgifter i mtemtik Inför vårterminens mtemtikstudier kn det vr r tt repeter grundläggnde räknefärdigheter. Dett mteril innehåller uppgifter inom följnde

Läs mer

Rapport gällande LUS- resultat under höstterminen 2011

Rapport gällande LUS- resultat under höstterminen 2011 Rpport gällnde LUS- resultt under höstterminen 2011 Kommunen hr sedn mång år tillk eslutt tt ll låg- och mellnstdieskolor sk gör ett läsutvecklingstest (LUS) på vrje rn en till två gånger per termin. Dett

Läs mer

Trigonometri. 2 Godtyckliga trianglar och enhetscirkeln 2. 3 Triangelsatserna Areasatsen Sinussatsen Kosinussatsen...

Trigonometri. 2 Godtyckliga trianglar och enhetscirkeln 2. 3 Triangelsatserna Areasatsen Sinussatsen Kosinussatsen... Trigonometri Innehåll 1 Rätvinklig tringlr 1 Godtyklig tringlr oh enhetsirkeln 3 Tringelstsern 4 3.1 restsen.............................. 4 3. Sinusstsen.............................. 5 3.3 Kosinusstsen.............................

Läs mer

Skogstorp i framtiden

Skogstorp i framtiden I SKOGSTORP www.skogstorp.om/soildemokrtern Skogstorp i frmtiden Redovisning v enkät genomförd under perioden Novemer- Deemer 2005. 1. Tyker Du liksom fler v oss tt det ehövs yggs en förifrt utnför skogstorp?

Läs mer

LINJÄR ALGEBRA II LEKTION 1

LINJÄR ALGEBRA II LEKTION 1 LINJÄR ALGEBRA II LEKTION JOHAN ASPLUND INNEHÅLL. VEKTORRUM OCH DELRUM Hel kursen Linjär Algebr II hndlr om vektorrum och hur vektorrum (eller linjär rum, som de iblnd klls) beter sig. Tidigre hr mn ntgligen

Läs mer

Finita automater, reguljära uttryck och prefixträd. Upplägg. Finita automater. Finita automater. Olika finita automater.

Finita automater, reguljära uttryck och prefixträd. Upplägg. Finita automater. Finita automater. Olika finita automater. Finit utomter, reguljär uttryck och prefixträd Algoritmer och Dtstrukturer Mrkus Sers mrkus.sers@lingfil.uu.se Upplägg Finit utomter Implementtion Reguljär uttryck Användningr i Jv Alterntiv till inär

Läs mer

Ett förspel till Z -transformen Fibonaccitalen

Ett förspel till Z -transformen Fibonaccitalen Ett förspel till Z -trnsformen Fibonccitlen Leonrdo Pisno vnligen klld Leonrdo Fiboncci, den knske störste mtemtiker som Europ frmburit före renässnsen skrev år 10 en bok (Liber bci) i räknelär. J, fktiskt.

Läs mer

SPEL OM PENGAR FÖR - EN FRÅGA FÖR SKOLAN? VERKTYG, ÖVNINGAR OCH KUNSKAPSBANK FÖR ARBETE MED SPEL OM PENGAR I SKOLAN

SPEL OM PENGAR FÖR - EN FRÅGA FÖR SKOLAN? VERKTYG, ÖVNINGAR OCH KUNSKAPSBANK FÖR ARBETE MED SPEL OM PENGAR I SKOLAN Övningr och verktyg för år 7-9 och gymnsiet SPEL OM PENGAR - EN FRÅGA FÖR SKOLAN? ANPASSAT FÖR BLAND ANNAT SVENSKA, SPEL I KONSTHISTORIEN BILD, MATEMATIK OCH SAMHÄLLSKUNSKAP IILLEGALT SPEL VERKTYG, ÖVNINGAR

Läs mer

x 12 12 = 32 12 x 11 + 11 = 26 + 11 x 20 + 20 = 45 + 20 x=3 x=5 x=6 42 = 10x x + 10 = 15 x + 10 10 = 15 10 11 + 9 = 20 x = 65 x + 36 = 46

x 12 12 = 32 12 x 11 + 11 = 26 + 11 x 20 + 20 = 45 + 20 x=3 x=5 x=6 42 = 10x x + 10 = 15 x + 10 10 = 15 10 11 + 9 = 20 x = 65 x + 36 = 46 Vilket tl sk stå i rutn så tt likheten stämmer? + Lös ekvtionen så tt likheten stämmer. = + 9 = + = + = = Det sk stå 9 i rutn. Subtrher båd leden med. r -termen sk vr kvr i vänstr ledet. Skriv rätt tl

Läs mer

Så behandlades patienterna

Så behandlades patienterna VETENSKAP & KLINIK Så ehndldes ptientern FALLBESKRIVNING I förr numret v Tndläkrtidningen presenterde de svensk föreningrn för ortodonti, pedodonti oh protetik tre flleskrivningr. Fllen diskuterdes vid

Läs mer

Gör slag i saken! Frank Bach

Gör slag i saken! Frank Bach Gör slg i sken! Frnk ch På kppseglingsbnn ser mn tävlnde båtr stgvänd lite då och då under kryssrn. En del v båtrn seglr för styrbords hlsr och ndr för bbords. Mn kn undr vem som gör rätt och hur mn kn

Läs mer

upp skannern och kontrollera komponenterna Mikro-USB-kabel SD-kort Snabbguide DVD-ROM

upp skannern och kontrollera komponenterna Mikro-USB-kabel SD-kort Snabbguide DVD-ROM Snguide DSmoile 820W Börj här DSmoile 820W DSmoile 920DW Tck för tt du hr vlt Brother! Vi värderr dig som kund. Innn du kn nvänd mskinen sk du läs den här Snguiden så tt sknnern ställs in och instllers

Läs mer

Dental erosion. Modernt tandslitage och en ny folksjukdom. vetenskap & klinik ann-katrin johansson

Dental erosion. Modernt tandslitage och en ny folksjukdom. vetenskap & klinik ann-katrin johansson vetenskp & klinik nn-ktrin johnsson nn-ktrin johnsson, odont dr, övertndläkre, Odontologisk utildningsenheten, Centrum för specilisttndvård och Ntionellt kunskpscentrum för ätstörningr nät, Örero läns

Läs mer

VÅRT MILJÖARBETE MILJÖ HÄLSA SÄKERHET ENERGI 2006

VÅRT MILJÖARBETE MILJÖ HÄLSA SÄKERHET ENERGI 2006 VÅRT MILJÖARBETE MILJÖ HÄLSA SÄKERHET ENERGI 2006 SCA GRAPHIC SUNDSVALL ETT SCA FOREST PRODUCTS FÖRETAG 1 I KORTHET SCA GRAPHIC SUNDSVALL SCA Grphic Sundsvll tillverkr klorfri sulftmss, CTMP och psorbtionsmterilet

Läs mer

Sfärisk trigonometri

Sfärisk trigonometri Sfärisk trigonometri Inledning Vi vill nvänd den sfärisk trigonometrin för beräkningr på storcirkelrutter längs jordytn (för sjöfrt och luftfrt). En storcirkel är en cirkel på sfären vrs medelpunkt smmnfller

Läs mer

C100-LED Duschhörn med LED-Belysning

C100-LED Duschhörn med LED-Belysning SVENSKA C100-LE uschhörn med LE-elysning COPYRIGHT CAINEX A ARUMSPROUKTER, LJUNGY, SWEEN MONTERINGSANVISNING Totl höjd: 1900 mm 6 mm härdt gls A 900 800 700 884 784 684 C 900 800 800 884 784 784 39 8 Prod.#

Läs mer

!Anmäl omgående till transportören/

!Anmäl omgående till transportören/ Läs dett vid mottgndet v ditt Str Center Kök eller Bomnkök! Viktigt tt tänk på! När levernsen kommer, kontroller ntlet kollin smt tt emllget är oskdt. Anmäl omgående till trnsportören / leverntören synligt

Läs mer

Innehåll. Arbetsanvisning. Sid Produkt

Innehåll. Arbetsanvisning. Sid Produkt Innehåll Aretsnvisning Sid Produkt 1 Isover Drev och Isover Drev 2 Isover Fog och Isover Fogfier 3 Isover Plstfolie 5 Isovers skrvprodukter 7 Isover Vrio KM Duplex UV 9 Isover Vrio Stos 11 Isover Vrio

Läs mer

Bokstavsräkning. Regler och knep vid bokstavsräkning

Bokstavsräkning. Regler och knep vid bokstavsräkning Mtemtik Bokstvsräkning Du står nu inför en ny kurs i mtemtik, där meningen är tt du sk tillgodogör dig ny teorier, som smtlig leder frm till övningr och uppgifter. Även om du förstått vd teorin sk nvänds

Läs mer

Under årens lopp har många lärare och forskare beskrivit hur nybörjarstudenterna

Under årens lopp har många lärare och forskare beskrivit hur nybörjarstudenterna B. Grevholm, J. Lundqvist, L-E. Persson & P. Wll Ett mentorprojekt för gymnsieelever i Luleå Hur får vi fler gymnsieelever intresserde v tt örj läs mtemtik vid universitetet? Den frågn hr mång mtemtiklärre

Läs mer

KAPITEL 1.10 BESTÄMMELSER OM TRANSPORTSKYDD

KAPITEL 1.10 BESTÄMMELSER OM TRANSPORTSKYDD 2 112/213 KAPITEL 1.1 BESTÄMMELSER OM TRANSPORTSKYDD Bestämmelser om trnsportskydd och förpliktelser i smnd med trnsport v frlig ämnen finns i TFÄ-lgen smt i 6, 8 5 mom., 15 1 mom. 5 och 6 punkten och

Läs mer

Månadsrapport maj 2014. Individ- och familjeomsorg

Månadsrapport maj 2014. Individ- och familjeomsorg Måndsrpport mj Individ- och fmiljeomsorg Innehållsförteckning 1 Ekonomi och verksmhet... 3 1.1 Resultt per verksmhet... 3 1.2 Investeringsuppföljning... 3 1.3 Volymer, sttistik och kostndsnyckeltl... 4

Läs mer

Elektromagnetisk bromsning förbättrar stålkvaliteten vid stränggjutning

Elektromagnetisk bromsning förbättrar stålkvaliteten vid stränggjutning Elektromgnetisk romsning förättrr stålkvliteten vid stränggjutning Elektromgnetisk romsning v stålflödet i kokillen i stränggjutningsmskiner förättrr kvliteten hos det gjutn stålet genom tt mängden icke-metllisk

Läs mer

Innovation GAT med guldkant

Innovation GAT med guldkant Innovtion GT med guldknt Med nytänknde och uppfinningsrikedom hr bubbelbdkret nu tgits till en helt ny nivå. tt bdkr ur GTs Innovtion-serie ger dig fler vlmöjligheter, enklre funktioner och mssge utöver

Läs mer

Kvalificeringstävling den 2 oktober 2007

Kvalificeringstävling den 2 oktober 2007 SKOLORNAS MATEMATIKTÄVLING Svensk Mtemtikersmfundet Kvlifieringstävling den oktober 007 Förslg till lösningr 1 I en skol hr vr oh en v de 0 klssern ett studieråd med 5 ledmöter vrder Per är den ende v

Läs mer

Daiseikai Polar Luft/luft värmepump

Daiseikai Polar Luft/luft värmepump Diseiki Polr Luft/luft värmepump Användrmnul Inomhusenhet: RAS-10SKVP-ND RAS-13SKVP-ND RAS-16SKVP-ND Utomhusenhet: RAS-10SAVP-ND RAS-13SAVP-ND RAS-16SAVP-ND Jnuri 2007 Tck för tt Du vlt tt invester i en

Läs mer

Det energieffektiva kylbatteriet

Det energieffektiva kylbatteriet Croline Hglund, Civ.ing. SP Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut, Energiteknik, Borås, croline.hglund@sp.se Per Fhlén, Prof. Inst. för Instlltionsteknik, CTH, Göteorg, per.fhlen@hvc.chers.se Det

Läs mer

Kallelse till årsstämma i Samfälligheten Askträdet

Kallelse till årsstämma i Samfälligheten Askträdet Kllelse till årsstämm i Smfälligheten Askträdet Hej, Vrmt välkomn till års stämm för medlemmrn i Smfälligheten Askträdet; Torsdg mrs 9. på Förskoln Tårpilsgränd Väl mött, Styrelsen . Vl v mötesordförnde

Läs mer

Rektangulär kanal, K. Produktbeteckning. Beteckningsexempel. Sida A (se storlekstabell) Sida B (se storlekstabell)

Rektangulär kanal, K. Produktbeteckning. Beteckningsexempel. Sida A (se storlekstabell) Sida B (se storlekstabell) K Rektngulär knl, K Produkteteckning Produkt K c d Sid A (se storlekstell) Sid B (se storlekstell) Längd 1=2000 mm 2= 1250 mm 3= 1000 mm 4= 600 mm 5= Löpnde längd nges i klrtext (mx 2500 mm) 1= Skrv i

Läs mer

Naturvärdesinventering i området Talldungen, Häggvägen, Ånestad, Linköping

Naturvärdesinventering i området Talldungen, Häggvägen, Ånestad, Linköping Nturvärdesinventering i området Tlldungen, Häggvägen, Ånestd, Linköping 9 septemer 2011 Nturvärdesinventering i området Tlldungen, Häggvägen, Ånestd, Linköping Inledning Nrdus - Ekologisk konsult hr fått

Läs mer

Facit - Tänk och Räkna 4a

Facit - Tänk och Räkna 4a Vår tl Fit Tänk oh Räkn 9 9 69 996, 997, 998 998, 999, 000 6 6699, 6700, 670, 670, 670, 670 67 m, 67 m, 67 m 800 m, 900 m, 000 m 900 m, 90 m, 90 m NAF 06 7 9 d 6 8 e 7 76 f 8 8 d 6 e 0 f 8 9 7 8 88 d 80

Läs mer

UPPSTÄLLNINGSBESLAG FÖR FÖNSTER OCH DÖRRAR

UPPSTÄLLNINGSBESLAG FÖR FÖNSTER OCH DÖRRAR UPPSTÄLLNINGSBESLAG FÖR FÖNSTER OCH DÖRRAR I Innehållsförtekning I Art. nr Benämning Del Sid 84 Spärrnordning I 179 85 Ventiltionseslg I 179 86 Ventiltionseslg I 179 92 Ventiltionseslg I 178 93 Ventiltionseslg

Läs mer

analys Nuläges- Redo för nästa steg Flens kommun idag Det bästa med Flens kommun är Eldsjälarna som brinner för sin ort Invånare om Flens kommun

analys Nuläges- Redo för nästa steg Flens kommun idag Det bästa med Flens kommun är Eldsjälarna som brinner för sin ort Invånare om Flens kommun Nuläges- nlys Redo för näst steg För tt kunn sätt mål och gör en hndlingspln för tt nå dit, måste mn vet vr mn befinner sig. Den kunskpen får vi genom nulägesrpporten som försöker ge en övergripnde beskrivning

Läs mer

Implantatens livslängd beroende av stödbehandlingen

Implantatens livslängd beroende av stödbehandlingen Nieminen et l Implnttens livslängd eroende v stödehndlingen Anj Nieminen dr odont, speciltndläkre i klinisk tndvård (prodontologi), seniorforskre, Inst för odontologi, Helsingfors universitet E-post: nj.nieminen@

Läs mer

T-konsult. Undersökningsrapport. Villagatan 15. Vind svag nordvästlig, luftfuktighet 81%, temp 2,3 grader

T-konsult. Undersökningsrapport. Villagatan 15. Vind svag nordvästlig, luftfuktighet 81%, temp 2,3 grader Unersökningsrpport Villgtn 15 Vin svg norvästlig, luftfuktighet 81%, temp 2,3 grer Dtum: 2011-12-19 Beställre: Sven Svensson Kmeropertör: Tom Gisserg Aress Telefon E-post Hemsi Spikrn 152 070 338 47 70

Läs mer

Remissversion - maj 2013. Cykelplan 2013. Enköpings kommun

Remissversion - maj 2013. Cykelplan 2013. Enköpings kommun Remissversion - mj 2013 Cykelpln 2013 Enköpings kommun UTGIVARE Enköpings kommun Kungsgtn 42, 745 80 Enköping Tfn: 0171-62 50 00 Fx: 0171-392 68 E-post: informtion@enkoping.se Webbplts: www.enkoping.se

Läs mer

Stûv 16-in [sv] instalace installation installatie installazione instalación instalação instalace FÖR FACKMANNEN

Stûv 16-in [sv] instalace installation installatie installazione instalación instalação instalace FÖR FACKMANNEN zione instlción instlção instlce instlltion instlltie instllzione instlción instlção instlce instlltion instlltie instllzione instlción instlção instlce instlltion instlltie instllzione instlción instlção

Läs mer

MATEMATISKT INNEHÅLL UPPGIFT METOD. Omvandla mellan olika längdenheter. METOD BEGREPP RESONEMANG. Ta reda på omkrets. 5 Vilken omkretsen har figuren?

MATEMATISKT INNEHÅLL UPPGIFT METOD. Omvandla mellan olika längdenheter. METOD BEGREPP RESONEMANG. Ta reda på omkrets. 5 Vilken omkretsen har figuren? Kn du dett? Uppgiftern här är tänkt tt nvänds för utvärdering v hur elevern tillägnt sig kpitlets mtemtisk innehåll. Låt elevern, prvis eller i mindre grupper, lös uppgiftern tillsmmns och förklr för vrndr

Läs mer

Utgångspunkter för lokala överenskommelser om nyanländas etablering

Utgångspunkter för lokala överenskommelser om nyanländas etablering METODSTÖD Utgångspunkter för lokl överenskommelser om nynländs etblering Frmtgen i smrbete melln Arbetsförmedlingen, Försäkringskssn, länsstyrelsern, Migrtionsverket smt Sveriges Kommuner och Lndsting.

Läs mer

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19]

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] Dysfagi Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] 2005-05-19 1 Dysfagi Information om orala och faryngeala sväljningssvårigheter Dysfagi är ett symptom på onormal sväljningsförmåga. Problemen

Läs mer

Allmän information (1 av 1)

Allmän information (1 av 1) ASI Uppföljning ASI Uppföljning är en stndrdintervju för uppföljning v personer i missruks- och eroendevård. Den nvänds för tt stämm v personens sitution och hjälpehov smt för uppföljning v instser. Intervjun

Läs mer

Dynamisk stabilitet i knäleden efter främre korsbandsskada

Dynamisk stabilitet i knäleden efter främre korsbandsskada NY AVHANDLING Dynmisk stbilitet i knäleden efter främre korsbndsskd Avhndlingen Dynmic knee stbility fter nterior crucite ligment injury - Emphsis on rehbilittion försvrdes vid Linköpings Universitet 7

Läs mer

KLARA Manual för kemikalieregistrerare

KLARA Manual för kemikalieregistrerare KLARA Mnul för kemiklieregistrerre Version 16.4 (2015-05-08) Utrbetd v Anders Thorén och Björn Orheim Först utgåv 2002-11-01 Innehåll Introduktion 3 Vd är KLARA? 3 Systemkrv och övrig informtion 3 Vd säger

Läs mer

Susanne Westerbring Leg logoped Logopedmottagningen

Susanne Westerbring Leg logoped Logopedmottagningen Susanne Westerbring Leg logoped Logopedmottagningen Dysfagibegreppet Transport av mat från munnen till magen Subjektiva & objektiva svårigheter att svälja fast/flytande föda Sätter i halsen och/eller hostar

Läs mer

MER MASSAGE - MINDRE LJUD

MER MASSAGE - MINDRE LJUD MR MSSG - MINR LJU Nytt unikt bottensystem med vttenmssge Nytt unikt system - dkr med ljusterpi System sic, ett något enklre mssgesystem Nytt system i xclusive serien Revolutionernde tyst mssge ger en

Läs mer

Kmerobjektiv oc elokusering Zoomobjektiv Ett kmerobjektiv sk normlt vbil ett objekt som beinner sig på någr meters vstån på en ilm i en krtig örminskning. Det innebär tt okllängen på et objektiv mn sk

Läs mer

Vnse s"lse{ Verkeï f or f ost'rsn oah ut'bildming. VERKsAMHETsPLAN nön mor6on- oc+ EFTER,UTDDAøs- VERKSAMHET TNOM DEN 6RUNDL {G6ANDE UTBILDNIN6EN

Vnse slse{ Verkeï f or f ost'rsn oah ut'bildming. VERKsAMHETsPLAN nön mor6on- oc+ EFTER,UTDDAøs- VERKSAMHET TNOM DEN 6RUNDL {G6ANDE UTBILDNIN6EN Vnse s"lse{ Verkeï f or f ost'rsn oh ut'bildming Jl VERKsAMHETsPLAN nön mor6on- oc+ EFTER,UTDDAøs- VERKSAMHET TNOM DEN 6RUNDL {G6ANDE UTBILDNIN6EN 2014 INNEHALLSFöRTECKNING 1. Principer för ordnnde v verksmheten

Läs mer

Ny generation av blodförtunnande läkemedel så påverkar de tandvården

Ny generation av blodförtunnande läkemedel så påverkar de tandvården Ny genertion v lodförtunnnde läkemedel så påverkr de tndvården SAMMANFATTAT En ny genertion v perorl ntikogulnti hr lnserts. Dess kogultions hämmre är godkänd i Sverige som skydd emot stroke vid förmks

Läs mer

TOWER-32AM PG2 / 90 PG2 Trådlös PowerG, Kombi spegeldetektor med antimask

TOWER-32AM PG2 / 90 PG2 Trådlös PowerG, Kombi spegeldetektor med antimask A Svensk TOWER-32AM PG2 / TOWER-32AM K9-90 90 PG2 Trådlös PowerG, Komi spegeldetektor med ntimsk Instlltionsnvisningr 1. INTRODUKTION TOWER-32AM PG2 och TOWER-32AM K9-90 PG2 (husdjursimmun) komintionsdetektor

Läs mer

Säkerhetsföreskrifter för Danderyds Sjukhus AB

Säkerhetsföreskrifter för Danderyds Sjukhus AB DS2013-1389 10_Säkerhetsföreskrifter för Dnderyds Sjukhus AB 1 v 23 Nmn på dokument Säkerhetsföreskrifter för Dnderyds Sjukhus AB Enhet: Urspr. version SGS, Stb (dtum) 2011-08-17 Fstställd/Gäller från:

Läs mer

Allmän information (1 av 1)

Allmän information (1 av 1) ASI Grund ASI Grund är en stndrdintervju för krtläggning och edömning v prolem och resurser för personer med missruks- och eroendeprolem. Intervjun innehåller huvudskligen frågor om sju livsområden: fysisk

Läs mer