Faktorer som påverkar dietisters förskrivning av näringsdrycker

Transkript

1 Examensarbete C, 15hp Grundnivå ht 2015 Faktrer sm påverkar dietisters förskrivning av näringsdrycker en enkätundersökning Sara Sjöström Anna-Karin Snögren Institutinen för kstvetenskap Bx 560 Besöksadress BMC, Husargatan Uppsala

2 UPPSALA UNIVERSITET ht Institutinen för kstvetenskap Examensarbete C 15 hp/hk C, 15hp Grundnivå Titel: Faktrer sm påverkar dietisters förskrivning av näringsdrycker en enkätundersökning Författare: Anna-Karin Snögren ch Sara Sjöström Intrduktin Förskrivning av näringsdryck är en vanlig nutritinsåtgärd till patienter sm inte uppfyller sitt energi- ch näringsbehv, dck finns inga natinella riktlinjer gällande förskrivning av näringsdryck. Det är ftast dietister sm förskriver näringsdryck ch sm därmed beslutar m vilken prdukt sm skall förskrivas till patienten. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka vilka näringsdrycker sm dietister vanligast förskriver ch vilka faktrer sm påverkar valet av näringsdryck. Vidare var syftet att undersöka dietisternas syn på smakvariatin relaterat till följsamhet. Metd ch material En kvantitativ metd med instrumentet enkätundersökning för datainsamlingen, där verksamma dietister i Sverige sm förskriver näringsdryck mbeds att delta. Ttalt skickades 1480 elektrniska enkäter ut ch 133 deltagare besvarade enkäten. Resultat Onklgi- ch geriatrikpatienterna var de största grupperna sm fick näringsdryck förskriven. I genmsnitt gjrdes 4-7 förskrivningar av näringsdryck per vecka, ch den vanligaste näringsdrycken sm förskrevs var extra energirik mjölkliknande näringsdryck (200 kcal/100ml, 9-10 gram prtein/100ml). Majriteten av deltagarna (52 %) ansåg att patientens preferenser är den mest betydelsefulla faktrn för vilken näringsdryck sm de förskriver. Majriteten (83 %) ansåg att variatin av smaker påverkar följsamheten till rdinatinen. Hälften av deltagarna har ingen eller liten möjlighet att låta patienten prvsmaka näringsdryck innan förskrivning. Slutsats Den vanligaste förskrivna näringsdrycken var extra energirik mjölkliknande (200 kcal/100ml, 9-10 gram prtein/100ml). Påverkande faktrer var främst patientens energi ch näringsbehv, patientens diagns samt faktrn, sm ansågs vara mest betydelsefull, patientens preferenser gällande smak ch knsistens. En överhängande majritet ansåg att smakvariatin hade betydelse för följsamheten, mer frskning krävs inm mrådet. NYCKELORD Oral nutritinal supplement (ONS), enteral nutritin, prescribing, sip-feed, registered dietitian, evidence based, nutritinal assessment. 2

3 UPPSALA UNIVERSITY ht-2015 Department f Fd, Nutritin and Dietetics Bachelr thesis, 15 ECTS credit pints/ HK C, 15 ECTS Title: Factrs affecting prescriptin f ral nutritinal supplements by dietitians - a questinnaire based study. Authr: Anna-Karin Snögren and Sara Sjöström Intrductin Oral nutritinal supplements (ONS) is a cmmn nutritinal measure fr patients wh are unable t meet their energy and nutritinal needs. N natinal guidelines fr prescriptin f ONS exists. Since dietitians are the mst cmmn prescriber f ONS they ultimately decides what is prescribed. Aim The aim with this study is t investigate what type f ONS is mst cmmnly prescribed by dietitians and what factrs influence chice f ONS. Further, the aim was als t investigate the dietetians view n taste variety related t cmpliance. Methd and material A quantitative apprach, with data cllectin thrugh a survey, is selected. Swedish dietitians that prescribe ONS are asked t participate web surveys where sent ut and 133 participants respnded. Results Onclgy and geriatrics patients were the mst cmmn t receive ONS. Average f 4-7 ONS prescriptins was made per week, and the mst cmmnly ONS that was prescribed was extra high energy (200 kcal/100ml, 9-10 g prtein/100 ml). 52 % f the participants felt that patient preference is the mst imprtant factr which ONS they prescribe. The majrity (83 %) felt that the flavr variatin affect adherence t prescriptin. Half f the participants have n r little pprtunity t let the patient sample ONS befre prescribing. Cnclusin Extra high energy ONS (200 kcal/100ml, 9-10 g prtein/100 ml) was mst cmmnly prescribed. Influencing factrs were mainly "the patient's energy and nutrient needs", the "patient diagnsis" and, what was cnsidered the mst imprtant, "the patient's preferences regarding taste and texture". The majrity felt that variatin regarding taste was imprtant fr adherence, mre research is required. KEYWORDS Oral nutritinal supplements (ONS), enteral nutritin, prescribing, sip feed, registered dietitian, evidence based, nutritinal assessment. 3

4 Innehållsförteckning 1. Intrduktin Näringsdryck Förskrivning av näringsdryck Faktrer sm påverkar förskrivningen Prblemfrmulering Syfte ch frågeställningar Metd ch material Litteratursökning Urval Datainsamlingsmetd Utfrmning av enkät Genmförande av undersökning Brtfall Databearbetning ch analys Resultat Deltagare Patientgrupper sm får näringsdryck förskriven Näringsdrycker sm förskrivs Faktrer sm har betydelse vid dietisters förskrivning av näringsdryck Variatin på smaker ch följsamhet Diskussin Resultatdiskussin Faktrer sm påverkar förskrivningen av näringsdryck Metddiskussin Metdval Brtfallsanalys Validitet ch reliabilitet Uppsatsens resultat i relatin till dietistprfessinen Slutsats Förslag på ytterligare studier

5 7. Referenser Bilaga 1: Arbetsfördelning Bilaga 2: Missivbrev Bilaga 3: Enkäten 5

6 1. Intrduktin Att få sitt energibehv tillgdsett är en mänsklig rättighet (Förenta Natinerna, 1948). Trts det är sjukdmsrelaterad undernäring vanligt inm häls- ch sjukvården. Enligt en sammanfattning av 25 studier mfattande 5000 patienter i Sverige led 30 % av undernäring (Scialstyrelsen, 2000). Liknande resultat framkmmer i en internatinell sammanställning av studier, där prevalensen av undernäring hs inneliggande patienter varierade mellan 20-50% (Nrman, Pichard, Lchs & Pirlich, 2008). Förekmsten av undernäring är starkt kpplad till hög ålder, förekmst av cancer samt krniska tillstånd (Crreia & Camps, 2003). Faktrer sm kan leda till undernäring är bakmliggande sjukdm, mag- tarm prblem, lika typer av behandlingar, mediciner, sväljsvårigheter, allergier, dålig munstatus, funktinella svårigheter samt sciala ch kulturella faktrer (Scialstyrelsen, 2011). Undernäring påverkar patienterna negativt ch leder till längre vårdtider, ökad risk för kmplikatiner samt fler återinläggningar vilket i sin tur bidrar till en ökad vårdknsumtin ch därmed ökade kstnader för samhället. Undernäring är även kpplat till ökad mrtalitet (Agarwal, Fergusn, Banks, Batterham, Bauer, Capra & Isenring, 2013; Nrman et al., 2008; NHS Natinal Institute fr health and clinical excellence, 2006). I Sverige ska alla patienter ch vårdtagare inm häls- ch sjukvård få sitt näringstillstånd bedömt. Detta kan antigen göras av läkare, sjuksköterska eller dietist (Scialstyrelsen, 2011). Bedömningen bör baseras på tre faktrer: frivillig viktförlust, ätsvårigheter samt undervikt. Om den sammanlagda bedömningen visar att patienten har en ökad risk för undernäring, bör en ytterligare utredning utföras. Alla vårdenheter bör ha en vårdplan för nutritinsbehandling vid undernäring (Kndrup, Allisn, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). Nutritinsbehandling vid undernäring innebär att man tillför energi ch näringsämnen med målet att uppfylla patientens energi- ch näringsbehv. Utgångspunkten i behandlingen är alltid en kstbehandling (Scialstyrelsen, 2011). Kstbehandling med eller utan nutritinsstöd i frm av ksttillägg kan ge en psitiv ökning av krppssammansättning, ökad handgreppsstyrka samt ökad vikt hs undernärda patienter (Baldwin & Weekes, 2011). För att öka energin i maten bör livsmedelsval, måltidsrdning samt matlagningsmetder utredas ch anpassas till patientens behv. Det är även viktigt att sätta in ätstödjande åtgärder m detta behövs. Kstbehandlingen kan ckså inbegripa specialkst, anpassad kst, berikad kst eller knsistensanpassad kst. För många patienter räcker det inte med att anpassa ksten, utan ytterligare stöd behövs för att mtverka en försämring av nutritinstillståndet. Då blir det viktigt att kmplettera den anpassade ksten (Scialstyrelsen, 2011). Detta kan göras med ksttillägg sm exempelvis näringsdrycker, energimduler eller berikningsprdukter (Jnes, 2003; Scialstyrelsen, 2011). Bland ksttillägg är näringsdrycker det mest använda i Sverige. För ett litet antal patienter är förmågan att äta så pass försämrad att de inte räcker till med anpassad kst ch ksttillägg. Då bör sjukvårdspersnal utreda patientens behv av artificiell nutritin, sm antingen tillförs i magtarmkanalen (enteral nutritin) eller direkt i bldbanan (parenteral nutritin) (Scialstyrelsen, 2011). 6

7 Enligt Dietisternas Riksförbund (DRF) är dietistens uppgift att förebygga ch lindra sjukdm ch symtm med hjälp av nutritinsbehandling, genm ral ch/eller enteral alternativt parenteral nutritin. Dietister ska grunda sin behandling på vetenskaplig evidens ch beprövad erfarenhet (Dietisternas Riksförbund, 2009). Många dietister använder sig av nutritinsbehandlingsprcessen (NCP), sm är en systematisk prblemlösande metd för nutritinsbehandling. Den innefattar nutritinsutredning, nutritinsåtgärd, nutritinsdiagns samt uppföljning ch utvärdering. Nutritinsbehandlingsprcessen är cyklisk ch syftar till att dietisten ska utvärdera de insatta åtgärderna ch vid behv sätta in nya åtgärder ch förnya diagnsen (Lacey & Pritchett, 2003). 1.2 Näringsdryck Näringsdryck är ett ksttillägg sm återfinns under kategrin Livsmedel för särskilda ändamål (sär-när). Sådana livsmedel är specifikt sammansatta för att passa lika medicinska diagnser ch är till för persner sm behöver en mdifierad kst. Sär-när innehåller många lika prduktgrupper, varav en är livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP), vilket ksttillägget näringsdryck tillhör. Dessa livsmedel bör endast användas under medicinsk övervakning (Livsmedelsverket, 2015). Idag finns det ett strt utbud av näringsdrycker ch prduktutvecklingen har varit intensiv de senaste åren (Faxén Irving, Karlström & Rthenberg 2010). Under 2012 såldes 3 miljner liter av ksttillägg för specifika medicinska ändamål (Statens beredning för medicinsk utredning, 2014). Den övergripande indelningen av näringsdrycker är kmpletta, icke- kmpletta samt kmpletta sjukdmsspecifika näringsdrycker. De kmpletta näringsdryckerna har en näringssammansättning sm mtsvarar kstrekmmendatinerna för friska individer. De används främst för att kmplettera vanlig mat, men kan ckså användas sm enda källa till energi ch näring (Scialstyrelsen, 2011; Strattn, Green & Elia, 2003). De kan variera i sin sammansättning av energi ch näringsgivande ämnen. Faxén Irving et al. (2010) föreslår följande indelning av de kmpletta näringsdryckerna: mjölkliknande kmpletta näringsdrycker ( kcal/ 100ml, 3,8-6,3g prtein /100ml), prtein- ch energirika mjölkliknande näringsdrycker ( kcal/ 100 ml, 9,4-10g prtein/100ml), samt extra energirika mjölkliknande näringsdrycker (200 kcal/100ml, 9-10g prtein /100ml). De icke- kmpletta näringsdryckerna innehåller inget fett ch sammansättningen av vitaminer ch mineraler mtsvarar inte rekmmendatinerna för friska individer (Scialstyrelsen, 2011). Faxén Irving et al. (2010) definierar dessa sm klara saftliknande näringsdrycker ( kcal/ 100ml, 4g prtein/100ml). Då dessa näringsdrycker innehållsmässigt inte mtsvarar kstrekmmendatinerna för friska, ska de endast användas sm kmplement till den vanliga maten, ch bör inte användas sm enda källa till energi ch näring. Med fördel kan den icke kmpletta näringsdrycken användas sm ett alternativ till energifattig dryck (Scialstyrelsen, 2011). Kmpletta sjukdmsspecifika näringsdrycker är framtagna för att passa behven vid lika sjukdmstillstånd, ch kan delvis eller helt ersätta vanlig mat. Exempelvis så finns sjukdmsspecifik näringsdryck till patienter med njursjukdm, sm inte behandlas med dialys. Då är innehållet av prtein ch vissa elektrlyter reducerat (Can et al. 2006). Det finns även sjukdmsspecifika näringsdrycker för diagnsen krnisk bstruktiv lungsjukdm, 7

8 sm främst innehåller mindre klhydrater ch hög andel fett (Anker et al., 2006). Dck baseras innehållet i de sjukdmsspecifika näringsdryckerna ftast på ett svagt vetenskapligt underlag (Scialstyrelsen, 2011). Can et al. (2006) påtalar att det inte finns tillräckligt belägg för att välja kmplett sjukdmsspecifik näringsdryck framför kmplett näringsdryck vid behandling av patienter med njursvikt sm inte går i dialys. Detta framhåller även Anker et al. (2006) angående näringsdrycker anpassade för krnisk bstruktiv lungsjukdm. Scialstyrelsen rekmmenderar att man till patienter väljer en näringsdryck sm är energität (200 kcal/ 100ml) ch har en hög prteintäthet, m det inte finns några specifika kntraindikatiner (Scialstyrelsen, 2011). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade en rapprt 2014 där nyttan med ksttillägg, inkluderande näringsdrycker, för undernärda äldre inte kunde fastställas. Samtidigt framhåller SBU att psitiva effektiva av ksttillägg för persner yngre än 70 år har påvisats i andra systematiska litteraturöversikter (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Strattn & Elia (2010) framhåller att det finns faktaunderlag sm stödjer användningen av ksttillägg, evidensen är starkast hs akut sjuka, hs äldre (65 år ch äldre) samt undernärda patienter. Ksttilläggen har hs dessa patienter visat kliniska fördelar, bland annat en minskning av kmplikatinerna sm trycksår ch infektiner samt minskad mrtalitet (Strattn et al. 2003; Strattn & Elia, 2007; Strattn et al. 2010). Det finns många riktlinjer ch vägledningar sm rekmmenderar användandet av ksttillägg till patienter i strt ch till specifika patientgrupper (Lchs et al. 2006; NHS Natinal Institute fr health and clinical excellence, 2006; Scialstyrelsen, 2011). 1.3 Förskrivning av näringsdryck Hemmabende patienter sm rdineras näringsdryck, kan idag få dessa förskrivna. Det innebär att de får näringsdryckerna sm de blivit rdinerade till ett subventinerat pris, vilket bekstat av respektive landsting (SOU 1999:114), det vill säga billigare än m patienten på eget initiativ köper näringsdryck på apteket (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Förskrivning av näringsdryck till persner över 16 år, är inte detaljreglerat, utan alla landsting ch reginer tar själva fram egna rekmmendatiner (Scialstyrelsen, 2006). Scialstyrelsen anser att det är verksamhetscheferna sm är bäst lämpade för att utse vilken häls- ch sjukvårdspersnal sm ska vara behörig att förskriva näringsdryck samt andra ksttillägg. Vidare är det verksamhetschefen sm ansvarar för att den persnal sm ska utföra förskrivningarna har den kmpetens sm krävs (Scialstyrelsen, 2006). År 2012 utförde Läkemedelsverket en natinell kartläggning på uppdrag av regeringen, där man tittade på subventineringen av sär-när för persner över 16 år. Där framgick det att det till str del är dietister sm förskriver näringsdryck, men även läkare ch sjuksköterskr gör detta i vissa landsting (Läkemedelsverket, 2012). En uppskattning av användning av ksttillägg, där näringsdrycker är den mest använda prdukten, visar att 60 prcent av förskrivningarna sker till persner i hemmet (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Vid förskrivning av näringsdryck till patienter i hemmet är det många landsting ch reginer sm har ett upphandlat srtiment. De sm har ett upphandlat srtiment av näringsdrycker, har ett avtal med företagen sm prducerar prdukterna ch får dessa till ett reducerat pris (Läkemedelsverket 2012). Läkemedelsverkets rapprt visade ckså att alla landsting ch reginer subventinerar, sär-när prdukter. Dck 8

9 varierar kstnader för individen, vilka prdukter sm förskrivs samt vilka tillstånd ch diagnser sm har möjlighet att utnyttja subventinerna (Läkemedelsverket 2012). 1.4 Faktrer sm påverkar förskrivningen Precis sm vilken behandling sm helst är det viktigt att näringsdryck används på ett så effektivt ch lämpligt sätt sm möjligt. En nutritinsbehandling innehållande näringsdryck ska anpassas till patientens individuella behv, men det är ckså viktigt att ta hänsyn till individens preferenser angående typ av prdukt, hur de vill få leveransen samt hur de vill knsumera prdukten (Strattn et al. 2010). Vilka näringsdrycker sm kan förskrivas styrs vanligen av ett upphandlat srtiment inm varje enskilt landsting/regin i Sverige (Läkemedelsverket 2012). På vårdinstanser där inga upphandlingar är gjrda är det trligt att valen av näringsdrycker ändå baseras på innehåll ch pris (Smith, 2012). Hward et al. (2006) understryker att ett högre pris på prdukten inte nödvändigtvis innebär att prdukten är bättre än billigare alternativ. Enligt Läkemedelsverkets (2012) kartläggning kunde landstingen vid val av näringsdryck även utgå från en bilaga i Läkemedelsverkets föreskrifter m förskrivning av vissa livsmedel, (LVFS 1997:13). I föreskriften finns det en bilaga med subventinerade prdukter sm gäller för vissa av regeringens fastställda sjukdmar. Vidare utgick vissa landsting från leverantörens srtiment, en egen lista, eller så valde de prdukt efter patientens behv i första hand (Läkemedelsverket, 2012). En hög följsamhet till rdinatinen är viktigt för att behandlingen med näringsdryck ska fungera. Det finns flera lika faktrer sm påverkar följsamheten, men patientens smakacceptans för näringsdrycken är central (Strattn et al. 2010). Studier har visat att m patientens vätskeintag från början är lågt, någt sm inte är helt vanligt bland äldre patienter, kan följsamhet vara sämre m mängden sm skall förtäras är str. Vid dessa tillfällen kan en näringstätare dryck med mindre vlym vara ett alternativ för patienten. En annan viktig faktr för följsamhet är att tillgdse patientens smakpreferenser (Smith, 2012; Kennelly et al. 2009). Tdrivic (2005) menar att användandet av lika typer ch smaker av näringsdrycker till en ch samma patient trligen är mer effektivt än att använda endast en srt hela tiden, särskilt vid långvarig behandling. Acceptans ch följsamhet blir trligen bättre m patienten är med ch bestämmer smak, knsistens ch hur länge behandlingen skall pågå (Tdrvic, 2005). 1.5 Prblemfrmulering Sammanfattningsvis finns inga natinella riktlinjer gällande förskrivning, vilket gör att det är mycket upp till dietisterna själva att kmpnera ihp sin förskrivning till patienter. Idag saknas kunskap m svenska dietisters förskrivningar av näringsdrycker ch vidare vad sm inverkar på dietistens val av näringsdrycker i en förskrivning. En kartläggning m dietisternas förskrivningar kan vara ett första steg i att ta reda på m natinella riktlinjer nödvändigt för jämlik vård. 9

10 2. Syfte ch frågeställningar Syftet med denna studie är att undersöka vilka näringsdrycker sm dietister vanligast förskriver ch vilka faktrer sm påverkar valet av näringsdryck. Vidare var syftet att undersöka dietisternas syn på smakvariatin relaterat till följsamhet. Frågeställningar: -Vilken typ av näringsdryck är vanligast att förskriva? -Vilka faktrer har betydelse för dietisters förskrivning av näringsdryck? -Vilka patientgrupper får näringsdryck förskrivet? - I vilken grad anser dietisterna att variatinen på smaker på näringsdrycken påverkar följsamheten för rdinatinen? 3. Metd ch material 3.1 Litteratursökning Ämnesförslaget km från ett företag sm tillverkar ksttillägg sm ville undersöka förskrivning av näringsdrycker bland svenska dietister. Litteratursökningen skedde under periden till , i databaserna CINAHL, pubmed, Cchrane, PEN, Scpus samt Svemed+. Sökrd: Oral nutritinal supplement (ONS), enteral nutritin, prescribing, sip-feed, registered dietitian, evidencebased, nutritinal assesment. Manuell sökning efter rapprter skedde även på Scialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering samt Läkemedelsverket. 3.2 Urval Inklusinskriterier för att delta i undersökningen var att persnen skulle vara legitimerad dietist ch förskriva näringsdrycker till patienter. Urvalet bestd av handledare vid den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) för dietister hösten 2015, dietister sm fanns med i Dietisternas Riksförbunds (DRF) ffentliga arkiv med mailadresser, samt medlemmar sm får DRF:s nyhetsbrev. Då urvalet baserades på dietister sm fanns tillgängliga är urvalet ett bekvämlighetsurval (Eliassn, 2013). Dietister sm inte förskrev näringsdrycker exkluderades från studien genm att infrmera i missivbrevet att undersökningen riktade sig till dietister sm förskriver näringsdryck (se Bilaga 2, Missivbrev). 3.3 Datainsamlingsmetd Val av metd En kvantitativ studiedesign med en internetbaserad enkätundersökning sm instrument valdes då det ansågs passande för att mäta de lika bestämda variablerna i syftet inm den bestämda gruppen (se figur 1). Metden är ckså lämplig då avsikten var att undersöka en str grupp dietister, vilket inte skulle vara genmförbart med en kvalitativ metd (Eliassn, 2013). En kvantitativ undersökning ger svar på var, vad, när ch hur men inget svar på varför (Eliassn, 2013; Bell, 2006). En enkätundersökning ansågs passande eftersm den är snabbare ch billigare att administrera än strukturerade intervjuer, sm ckså är ett vanligt instrument vid kvantitativa undersökningar. Vidare är en enkät lättare att anpassa till deltagaren, då den kan besvaras då denne har tid ch möjlighet. Risken för en intervjuareffekt minskar ckså avsevärt, men samtidigt kan inga snderings eller uppföljningsfrågr ställas. Man kan heller 10

11 inte veta vem sm besvarar enkätfrågrna m enkäten administreras över internet (Bryman, 2011) Utfrmning av enkät Sextn enkätfrågr utfrmades. De två första frågrna i enkäten bestd av bakgrundsfrågr: i vilket landsting eller regin deltagaren arbetade samt inm vilken typ av vårdenhet. Sedan följde en fråga rörande vilka patientgrupper dietisterna förskrev näringsdryck till, svarsalternativen baserades på vilka patientgrupper sm fta får näringsdryck förskriven (Strattn et al. 2003). Vidare har Faxén Irving (2010) utarbetat en kategrisering av näringsdrycker vilken användes sm svarsalternativ för frågan där deltagarna skulle rangrdna näringsdrycker sm de förskrev mest ch minst. Därefter km frågr m lika faktrer sm kan tänkas påverka valet av näringsdryck, svarsalternativen var fasta men det fanns även plats för fritext. Vidare km avslutande frågr gällande dietistens syn på variatin av smaker relaterat till följsamhet av förskrivningen (se bilaga 3, Enkät). För att minska brtfallsrisken innehöll enkäten framförallt slutna frågr, vilket ansåg öka deltagarnas svarsfrekvens. Dck förekm ett öppet alternativ Annat/ övrigt på många av frågr, för att fånga upp alla tänkbara svar (Bryman, 2011). För att ytterligare minska brtfallet utfrmades enkäten med alla frågr synliga för deltagaren, då risken för brtfall ökar m deltagaren inte vet hur många frågr sm är kvar att besvara (Trst, 2012). Enkäten skapades i Ggle frmulär (Ggle, 2015), sm är ett webbaserat prgram för att skicka ut elektrniska enkäter. Elektrniska enkäter är tidsbesparande ch billiga, då de snabbt når respndenten ch snabbt kan skickas tillbaka efter att de besvarats (Bethlehem & Biffignandi, 2012). Via Ggle frmulär sparades resultatet direkt ner i en Excelfil, vilket ckså ansågs tidsbesparande. Enkäten gjrdes i ett prgram sm inte krävde installatin av ny prgramvara för deltagaren, i enlighet med Trst (2012) sm menar att man inte ska använda teknik sm inte alla tänkta respndenter har tillgång till. Enkäten skickades ut sm en öppen länk utan inlggning, för att det skulle bli så enkelt sm möjligt att kmma åt enkäten (Bethlehem & Biffignandi, 2012) Genmförande av undersökning En piltstudie genmfördes för att dels testa hur lång tid den tg att besvara enkäten, men ckså för att se hur deltagarna uppfattade frågrna vilket minskar risken för klarheter i den slutgiltiga enkäten (Bell, 2006). Piltenkäten skickades till sex yrkesverksamma dietister, varav hälften arbetade inm primärvård ch andra hälften inm slutenvård. Pilttestarna ska m möjligt inte ingå i det urval man gjrt i den ppulatin man vill undersöka. Istället ska man använda deltagare sm på någt sätt är jämförbara med den ppulatin man vill undersöka (Bryman, 2011). Eftersm enkäten var väldigt yrkesspecifik var det svårt att hitta jämförbara testpersner, ch yrkesverksamma dietister fick därför agera pilttestare. Pilttestarna sm deltg i piltenkäten undanbads att besvara enkäten när den blev utskickad till dem igen. Enkäten granskades även av en sakkunnig inm mrådet. Enkäten skickades ut i två mgångar. Första utskicket skedde 1 december till DRF:s ffentliga mailadresser samt till handledare från VFU Efter utskick inkm ett mail från en verksamhetschef, sm erbjöd sig att skicka ut enkäten till ytterligare 30 dietister inm dennes verksamhet, vilket accepterades. Det andra utskicket skedde den 7 december med 11

12 DRF:s nyhetsbrev. Ttalt skickades 1480 enkäter ut (se tabell 1). Enkäten skickades i två lika mgångar för att kmma igång med datainsamlingen så frt sm möjligt. Enkätsvaren behövde vara inne senast den 9 december för att hinna analyseras, men DRF:s nyhetsbrev skickades inte fören den 7 december. Nyhetsbrevet ansågs dck vara ett bra sätt att nå ut till så många respndenter sm möjligt. Tabell 1. Beskriver vilka grupper sm fått enkäten ch antalet utskickade enkäter till respektive grupp. Grupper sm fått enkäter Antal utskickade enkäter Handledare, VFU DRF:s ffentliga mailadresser DRF:s nyhetsbrev Ttalt: 15st 185st + 30st vidarebefrdrade 1250st 1480st 3.4 Brtfall Den 1 december sändes 200 enkäter ut ch 30 vidarebefrdrades, vilket resulterade i att 97 enkätsvar inkm innan den 7 december, då nyhetsbrevet med enkäten skickades ut. Av 1250 nyhetsbrev innehållande enkäten inkm 42 enkätsvar innan stppdatumet 9 december utsända enkäter resulterade i 139 deltagare, vilket gav ett ttalt externt brtfall på 1350 enkäter. Sex deltagare exkluderades då de endast besvarat de två första frågrna i enkäten. Ttalt antal inkluderade deltagare var Databearbetning Datan från enkäten bearbetades i Statistical Package fr the Scial Sciences fr Windws 17.0 (SPSS). Datan analyserades sedan ytterligare i Micrsft Office Excel där tabeller ch figurer skapades för att få en tydlig bild av resultaten. Figur 1. Flödesschema sm beskriver empiriska prcessen av undersökning. 12

13 3.6 Etiska aspekter Studiens utfrmning gör det möjligt att identifiera deltagarna ch inga känsliga uppgifter inhämtades. Resultatet kan inte kpplas ihp med enskilda deltagare, vilket går i linje med knfidentialiteteskravet. Infrmatinskravet ch samtyckeskravet följs ckså, då det i missivbrevet infrmeras m: studiens syfte, vem sm står bakm studien, vad sm krävs av deltagarna, att medverkan är frivillig, att man kan avbryta sin medverkan, hur lång tid medverkan tar samt vad sm händer med de inhämtade svaren (Bryman, 2011; Vetenskapsrådet, 1990). De handledare sm kntaktades hade inte givit samtycke till att kntaktas i andra syften än för just den kursen. Ett medgivande till att kntaktas för denna undersökning bör ha inhämtats innan enkäten skickades ut till dem, någt sm inte skedde. Det är ett företag sm beställt undersökningen men detta får deltagarna infrmatin m, ch inga företagsspecifika frågr förekm i enkäten. Vidare ansågs resultatet av undersökningen vara av intresse för dietister ch alla företag på marknaden. 13

14 4. Resultat 4.1 Deltagare Ttalt inkm 133 svar på enkäten från deltagare i lika delar av Sverige. 17 av 21 landsting eller reginer representerades av deltagare. De landsting sm representerades av flest deltagare var Stckhlms läns landsting (n=27), landstinget Sörmland (n=23), Västra Götalandsreginen (n=15) samt landstinget Västmanland (n=13). De landsting/reginer sm ej representerades var landstinget i Kalmar län, landstinget Blekinge, landstinget Dalarna ch regin Halland. Deltagarna arbetade inm primärvård (n=39), slutenvård (n=74), både primärvård ch slutenvård (n=5), samt övrigt (n=15) (se Figur 2). Kategrin övrigt avser deltagare sm arbetade inm habilitering, öppenvård, avancerad sjukvård i hemmet, rehabilitering, specialistvård, samt barnmttagning. Deltagarnas arbetsplatser 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1% Ej svarat 29% 4% Primärvård Primärvård ch slutenvård 55% Slutenvård 11% Övrigt Figur 2. Prcentuell svarsfördelning över vilken arbetsplats deltagarna arbetade vid (n=133). Majriteten av deltagarna svarade att de i genmsnitt gjrde 4-7 förskrivningar av näringsdryck per vecka (n=63), därefter km 0-3 förskrivningar (n=51) i genmsnitt per vecka (se Figur 3). 100% 80% 60% 40% 20% 0% Förskrivningar av näringsdryck 39% 47% 11% Figur 3. Prcentuell svarsfördelning för hur många förskrivningar av näringsdryck deltagarna gjrde i genmsnitt per vecka (n=133). 4.2 Patientgrupper sm får näringsdryck förskriven Näringsdrycker förskrevs till de flesta patientgrupperna. Dck var nklgi samt 3% 0 till 3 4 till 7 8 till eller fler 14

15 geriatrikpatienter de två största grupperna bland deltagarna (se Figur 4). Övrigt kategrin innefattar deltagarnas fritextsvar sm bland annat var pediatrik, habilitering, ätsvårigheter, dysfagi, neurpsykiatriska funktinsnedsättningar, undernäring utan specifik diagns samt patienter inm psykiatrin. Deltagarna kunde välja mer än en kategri därför överstigs 100 %. Patientgrupper sm får näringsdryck förskrivet 100% 80% 60% 40% 20% 0% 38% 37% 9% 26% 26% 53% 13% 53% 29% 5% 14% 37% Figur 4. Prcentuell svarsfördelning för vilka patientgrupper sm deltagarna förskrev näringsdryck till (n=133). Fler svarsalternativ var tillåtna, därför överstigs 100%. 4.3 Näringsdrycker sm förskrivs Extra energirika mjölkliknande näringsdrycker (200 kcal/100ml, 9-10g prtein /100ml) var den typ av näringsdryck sm flest deltagare (n=39) svarade var den vanligaste att förskriva, tätt följt av prtein- ch energirika mjölkliknade ( kcal/ 100 ml, 9,4-10g prtein/100ml) (n=34). De näringsdrycker sm majritet av deltagarna (n=63) svarade var minst vanligast i förskrivningen var sjukdmsspecifika näringsdrycker (se Figur 5). Den vanligaste respektive minst vanliga näringsdrycken i deltagarnas förskrivningar 100% 80% 60% 40% 20% 0% 30% 10% Extra energirika mjölkliknade 200kcal/100ml 18% 49% Sjukdmspecifika 26% 21% 12% 13% 16% 5% Prtein ch energirika mjölkliknade kcal/100ml 1: Mest vanlig 5: Minst vanlig Mjölkliknade kmpletta kcal /100ml Klara saftliknade kcal/100ml Figur 5. Prcentuell svarsfördelning gällande den näringsdryck sm var vanligast respektive minst vanlig i deltagarnas förskrivning (n=133). På frågan m i vilken grad deltagarna valde sjukdmsspecifika näringsdrycker m de fanns till patientens diagns, svarade drygt hälften (57 %, n=75) att dessa valdes i ganska låg 15

16 grad eller inte alls. Resterande (42 %, n=57) deltagare svarade att de valde sjukdmsspecifika näringsdrycker i mycket hög grad eller ganska hög grad. 4.4 Faktrer sm har betydelse vid dietisters förskrivning av näringsdryck På frågan m deltagarna utgår från ett upphandlat srtiment svarade 71 % av deltagarna (n=94) att de utgår från ett upphandlat srtiment vid förskrivning av näringsdrycker medan resterande 29 % (n=38) inte utgår från ett upphandlat srtiment. Huvuddelen av deltagarna (84 %, n=111) hade möjlighet att förskriva näringsdrycker sm inte var upphandlade medan 16 % (n=21) inte hade den möjligheten. De vanligaste faktrerna för dietistens val av näringsdryck var Patientens preferenser gällande smak ch knsistens (96 %), följt av Patientens energi ch näringsbehv (93 %) Vidare var det Patientens diagns (85 %) samt Dietistens erfarenhet, det sm brukar fungera för patientgruppen (75 %) (se Figur 6). Övrigt innefattar fritextsvaren: allergi, innehåll av specifika mineraler, det vetenskapliga underlaget för näringsdrycken, tillgängligheten av näringsdrycker på aptek samt landstingets egna lista över rekmmenderade prdukter för respektive diagns. Prcentsatsen överskrider 100 % då deltagarna kunde välja flera alternativ. Figur 6. Prcentuell svarsfördelning av vilka faktrer deltagarna ansåg påverka valet av näringsdryck vid förskrivning. (n=133). Fler svarsalternativ var tillåtna, därför överstigs 100%. 16

17 Majriteten (52 %) av deltagarna ansåg att patientens preferenser gällande smak ch knsistens var den mest betydelsefulla faktrn för vilken näringsdryck sm de förskrev. Därefter ansåg 26 % att patientens energi ch prteinbehv var det mest betydelsefulla. Vidare ansåg 11 % att patientens diagns var den mest betydelsefulla faktrn (se Figur 7). Det inkm kmmentarer (n=5) angående den mest betydelsefulla faktrn ch det framgick av dem att det var svårt att endast välja en enskild faktr sm var den mest betydelsefulla då kmmentarerna innehöll synpunkter m att det är många lika faktrer sm avvägs. Vidare var det 22 deltagares svar sm exkluderades då de skrivit flera faktrer. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Den mest betydelsefulla faktrn sm påverkar förskrivningen av näringsdryck 11% Patientens diagns 5% Erfarenhet av patientgrupp 26% Patientens energi- ch näringsbehv Figur 7. Prcentuell svarsfördelning av den faktr deltagarna tyckte var den mest betydelsefulla för innehållet i förskrivning av näringsdryck (n=111). Majriteten av deltagarna ansåg att prduktspecialisters infrmatin ch närvar påverkade deras val av näringsdryck i ganska låg grad eller inte alls (n=85). En tredjedel (n=46) av deltagarna ansåg att prduktspecialisters infrmatin ch närvar påverkade i ganska hög grad eller i mycket hög grad (se Figur 8). 52% Patientens preferenser gällande smak ch knsistens 6% Patientens tlerans för lika näringsämnen Figur 8. Prcentuell svarsfördelning angående vilken grad deltagarna ansåg att prduktspecialisters närvar/infrmatin påverkade vilka näringsdrycker sm de själva förskrev (n=132). 17

18 4.5 Variatin på smaker ch följsamhet Graden av möjlighet för patienten att prvsmaka näringsdrycken innan förskrivningen varierade. Hs merparten (51 %) av deltagarna kunde patienterna i ganska låg grad eller inte alls prvsmaka (se Figur 9). Figur 9. Prcentuell svarsfördelning angående i vilken grad patienter hade möjlighet att prvsmaka näringsdrycker innan förskrivning (n=131). Majriteten (57 %) av deltagarna ansåg att variatinen på smaker påverkade följsamheten psitivt till rdinatinen i ganska hög grad, ch nästan en tredjedel (26 %) ansåg att det påverkade psitivt i mycket hög grad (se Figur 10). Figur 10. Prcentuell svarsfördelning angående vilken grad deltagaren bedömde att variatinen på smaker påverkar följsamheten till rdinatinen av näringsdryck (n=131). 18

19 5. Diskussin 5.1 Resultatdiskussin Deltagarna hade en str natinell spridning, dck var inte alla reginer/landsting representerade ch vissa reginer/landsting hade fler deltagare än andra. Deltagare från samma arbetsplats eller landsting kan ha samma lkala riktlinjer att följa ch kan därför antas svara på liknande sätt. Därför kan en jämn fördelning av deltagarna ge upphv till ett missvisande resultat. Resultatet visade att nklgi- ch geriatrikpatienterna var de största grupperna sm fick näringsdryck förskriven. Merparten av deltagarna gjrde 4-7 förskrivningar av näringsdryck i genmsnitt per vecka, ch den vanligaste näringsdrycken sm förskrevs var extra energirik mjölkliknande näringsdryck (200 kcal/100ml, 9-10 gram prtein/100ml). Vidare svarade 71 % av deltagarna att de utgår från ett upphandlat srtiment vid förskrivning av näringsdryck. Huvuddelen av deltagarna (84 %) hade möjlighet att förskriva näringsdrycker sm inte var upphandlade. Vidare visade resultatet att majriteten av deltagarna (52 %) ansåg att patientens preferenser är den mest betydelsefulla faktrn för vilken näringsdryck sm de förskriver. Övervägande majriteten (83 %) ansåg att variatin av smaker påverkar följsamheten till rdinatinen. Hälften av deltagarna svarade dck att patienten inte har någn möjlighet eller har ganska låg grad av möjlighet att prvsmaka näringsdrycken innan förskrivning. Tidigare studier har visat att äldre samt patienter med cancerdiagnser ch krniska tillstånd har en ökad förekmst av undernäring (Scialstyrelsen, 2000; Crreia et al. 2003). Detta var ckså de patientgrupper sm flest deltagare förskrev näringsdrycker till i denna undersökning. En betydande del av deltagarna (47 %) förskrev näringsdryck i genmsnitt 4-7 gånger per vecka, vilket kan översättas till nästan en förskrivning av näringsdryck per arbetsdag. Det indikerar att det är en vanlig åtgärd sm deltagarna använder sig av, ch det går i linje med Scialstyrelsen (2011) sm beskriver åtgärden näringsdryck sm en av de vanligaste åtgärderna vid undernäring. Den vanligaste näringsdrycken sm förskrevs var den kmpletta extra energirika mjölkliknande näringsdrycken (200 kcal/100ml, 9-10 g prtein/100ml). Det tenderar att följa Scialstyrelsen (2011) rekmmendatin, att en extra energität ch prteinrik kmplett näringsdryck ska användas, m det inte finns några kntraindikatiner. Vidare var den näst vanligaste näringsdrycken sm förskrevs den kmpletta prtein- ch energirika mjölkliknande näringsdrycken ( kcal/100ml, 9,4-10g prtein). Valet av näringsdrycken med någt längre energiinnehåll följer ckså till viss del Scialstyrelsens rekmmendatin, att välja en kmplett näringsdryck framför den icke-kmpletta klara näringsdrycken. Den kmpletta näringsdrycken med någt lägre energiinnehåll var i en tidigare studie på Irland den vanligaste förskrivna (Kennely et al. 2009). I studien på Irland var det främst läkare sm förskrev näringsdrycken till patienten. Skillnaden i resultat mellan den irländska studien ch denna undersökning i vilken näringsdryck sm förskrevs mest, kan ber på lika grad av kunskap ch utbildning inm nutritin. Vidare skulle skillnader även kunna ber på att patienternas behv skiljer sig åt i undersökningarna. 19

20 Sjukdmsspecifika näringsdrycker valdes sm den minst vanliga att förskriva av merparten (49 %). Detta kan ber på att dessa näringsdrycker endast finns till ett begränsat antal diagnser. Det kan även avspegla Scialstyrelsen (2011) uttalande m att sjukdmsspecifika näringsdrycker fta baseras på ett tunt vetenskapligt underlag. Detta styrks ytterligare av Can et al. (2006) samt Anker et al. (2006) sm anser att det inte finns någn fördel att använda näringsdrycker anpassade för njursjukdm utan dialys respektive krnisk bstruktiv lungsjukdm jämfört med vanliga näringsdrycker Faktrer sm påverkar förskrivningen av näringsdryck Av de ni faktrer sm deltagarna kunde välja bland var det sex faktrer sm valdes av över hälften av deltagarna. Dessa var Patientens preferenser gällande smak ch knsistens, Patientens energi ch näringsbehv, Patientens diagns, Erfarenhet, det dietisterna vet brukar fungera för patientgruppen, Upphandlade prdukter samt Patientens tlerans för lika energi ch näringsämnen. Detta indikerar att det är många faktrer sm styr innehållet i förskrivningen. Det förstärks även av svaren på fråga 11, där det var 16 % av deltagarna sm skrev mer än en faktr trts att de var mbedda att skriva den enskilt viktigaste. Fem deltagare kmmenterade även fråga 11 i den öppna avslutningen ch tyckte då att det var svårt att välja en faktr eftersm det enligt dem krävs en sammanvägning av lika faktrer för att välja rätt näringsdryck. Utifrån detta resultat är det svårt att peka på en specifik faktr sm är den mest betydelsefulla vid val av näringsdryck till förskrivning. En avvägning av många faktrer sm styr valet av näringsdryck vilket ckså stöds av Strattn et al. (2010) sm menar att näringsdrycken både måste anpassas till individens behv ch preferens gällande smak ch knsistens för att öka följsamheten. Vidare visade rapprten från Läkemedelsverket (2012) att valet av näringsdryck kan grundas på vilka prdukter sm finns tillgängliga, vilket vanligen är de upphandlade inm landstinget eller reginen. Majriteten av deltagarna (71 %) utgick från ett upphandlat srtiment på sin arbetsplats, men utöver det hade 84 % av deltagarna möjlighet att välja näringsdrycker till förskrivning sm ej var upphandlade. Det antyder att det upphandlade srtimentet är en påverkande faktr men att den hs de flesta kan brtses från vid behv. Patienterna kan då få tillgång till ett strt utbud av näringsdrycker m dietisten anser att patienten har behv av någn sm ej är upphandlad vilket är psitivt för behandlingen. Dck kan det bli dyrare för både patienten ch landstinget berende på hur landstingets subventiner ser ut. Många dietister jbbar efter nutritinsbehandlingsprcessen (NCP), sm är en systematisk prblemlösningsmetd. Den används för att tänka kritiskt, ta beslut kring nutritinsbehandling samt säkerställa att en säker ch effektiv vård ges till patienterna. Metden i sig stödjer ch verkar för en individualiserad vård anpassad för patienterna (Lacey et al. 2003). Resultatet i denna undersökning tenderar att avspegla dietisternas vilja att individanpassa nutritinsbehandlingen till patienterna, då de faktrer sm flest av deltagarna valde var faktrer sm utgår från patienten sm individ. Majriteten av deltagarna valde patientens preferenser sm den mest betydelsefulla faktrn, vilket sannlikt är kpplat till att dietisten vidare vill att patienten ska dricka näringsdrycken enligt rdinatinen. Just att tillgdse patientens smakpreferenser är en viktig del för en hög följsamhet (Smith, 2012; Kennelly et al. 2009; Tdrivic 2005). 20

21 Majriteten av deltagarna (83 %) ansåg att variatin på smaker påverkade följsamheten psitivt till rdinatinen i mycket hög grad ch ganska hög grad. Deltagarnas tr på att smakvariatinen ökar följsamheten skulle eventuellt kunna medföra att förskrivningen innehåller flera lika smaker. Knappt hälften av deltagarna kunde erbjuda patienterna att prvsmaka näringsdrycken i hög eller ganska hög grad innan förskrivning. Enkäten mäter dck bara m deltagarna kunde erbjuda patienterna att prvsmaka näringsdryck inför förskrivningen, inte m deltagarna faktiskt gör det i praktiken. Då smak visat sig vara en betydelsefull faktr för följsamheten (Smith, 2012; Kennelly et al. 2009), finns det sannlikt ett behv av att låta patienter prvsmaka innan de får näringsdrycker förskrivna. Prvsmakning skulle kunna öka följsamheten av rdinatinen ch därmed öka chansen att få en effektiv nutritinsbehandling, förutsatt att den är adekvat för nutritinsprblemet. Ett intressant resultat gäller prduktspecialisters påverkan på valet av näringsdryck. Drygt en tredjedel av alla deltagarna svarade att prduktspecialisters närvar ch infrmatin påverkar deras val i ganska hög grad. Enligt Faxén Irving et al. (2010) finns det ett strt utbud, ch prduktutvecklingen har varit str den senaste tiden. Detta kan bidra till att det blir svårt för dietister att alltid vara fullt uppdaterade inm mrådet. Vidare kan då prduktspecialisters kunskap uppskattas ch tas i åtanke vid val av näringsdryck. Dck så ska man kmma ihåg att de är företagsrepresentanter ch livnär sig på att sälja företagets prdukter. Liknande resultat återfanns i en studie på läkare i Tyskland där 42 % av läkarna sm deltg ansåg att företagsrepresentanter påverkade deras förskrivningar ibland eller fta. De såg ckså att de läkare sm aktivt undvek kntakt med företag hade mer lgisk grund för det läkemedel de valde till förskrivning (Lieb & Scheurich, 2014). En studie gjrd i Danmark pekade ckså i riktning mt att representanter påverkar förskrivningsvanrna hs läkare. Läkemedlet fick en större marknadsandel hs de mttagningar sm fått infrmatin m läkemedlet till skillnad från de sm inte fått någn infrmatin (Søndergaard, Vach, Kragstrup & Andersen, 2009). 5.2 Metddiskussin Metdval Kvantitativ metd valdes då ett större antal dietister skulle undersökas inm ett strt gegrafiskt mråde. Utifrån syftet ansågs metden lämplig, för att mäta de bestämda variablerna i den bestämda gruppen (Eliassn, 2013). Urvalet var ett bekvämlighetsurval, då det grundades på dietister sm vi hade mailadresser till samt de sm fick DRF:s nyhetsbrev. I I större studier bör man välja ett stickprv sm är representativt för ppulatinen man vill undersöka, för att kunna dra slutsatser ch generalisera resultatet (Bell, 2006). I planeringen ligger denna undersökning nära en ttalundersökning, vilket skulle kunna vara minst lika bra sm ett representativt stickprv, men med tanke på den låga svarsfrekvensen så kan man inte generalisera resultatet i det här fallet (Eliassn, 2013). Utan det går enbart att beskriva hur det såg ut bland deltagarna sm besvarat enkäten. En webbaserad enkät valdes sm datainsamlingsmetd, för att nå ut till så många sm möjligt inm den begränsade tidsramen. Enkäter ger en liten belastning på deltagarna, är billiga ch ger möjlighet att ställa identiska frågr till alla deltagare, ch ingen påverkan från intervjuare 21

22 finns (Bryman, 2011). Nackdelen med en enkät är att man inte kan ställa uppföljningsfrågr för att fördjupa deltagarnas svar ch man kan heller inte vara säker på att det är rätt persn sm svarat på enkäten (Bryman, 2011). Enkäten granskades av en sakkunnig på mrådet ch en piltstudie genmfördes innan enkäten skickades ut. Detta för att undersöka m frågrna fungerade bra ch m svaren på frågrna verkligen behandlade syftet i studien (Bryman, 2011). Efter piltstudien bearbetades vissa frågr för att öka förståelsen. Pilttestarna exkluderades ur den faktiska studien, då de ingick i ppulatinen sm skulle undersökas. Pilttestarna valdes ur ppulatinen då enkäten ansågs vara så pass yrkesspecifik att det hade varit svårt för en icke insatt att kmma med förändringsförslag. Det fanns en möjlighet att pilttestarna var medlemmar i DRF ch de därför skulle kunna få enkäten via dem. För att undvika pilttestarnas deltagande i den faktiska undersökningen skickades ett mail där de mbedes att ej delta i enkäten sm km ut med nyhetsbrevet. Detta gick dck inte att kntrllera då enkäten inte krävde en särskild inlggning. Att förse enkäten med inlggning ansågs dck påverka svarsfrekvensen negativt. Det är svårt att utfrma en enkät (Bryman, 2011) ch detta fall var inget undantag. Att göra en lättbegriplig enkät sm samtidigt uppfyller syftet var en utmaning. I efterhand är det några frågr sm hade behövt ytterligare bearbetning. Det var framförallt fråga 11, där deltagarna skulle välja en faktr sm de tycker påverkade valet av näringsdryck mest. Meningen var att deltagarna skulle välja från alternativen i fråga 10, ch skriva en enda faktr. Dck var det många (n=22) sm besvarade frågan med fler faktrer. En tydligare fråga ch ett stängt svar hade med str sannlikhet gett fler svar med endast en faktr. I fråga 5 skulle deltagarna rangrdna näringsdryckerna efter vilken de vanligtvis förskrev till patienterna. Denna fråga besvarades på ett krrekt sätt av deltagarna, men i databearbetningen var den svår att sammanställa. Sedan inkm kmmentarer (n=6) på fråga 11, sm undrade m deltagarna skulle kunna välja en icke-kmplett sjukdmsspecifik näringsdryck med gd cmpliance till förskrivning m det fanns en sådan tillgänglig. Det framkm att det var en hyptetisk fråga ch svårtlkad, vilket inte bör finnas med i enkäter (Bryman 2011) frågan hade behövts mfrmuleras. Fråga 12 hade behövt ytterligare bearbetning då den innehöll två frågr, både prduktspecialisters närvar ch infrmatin. Det hade blivit ett tydligare resultat m man delat upp frågan i två lika. Även ett svarsalternativ på fråga 10 innehöll två lika variabler smak ch knsistens dessa variabler hade behövt ett varsitt svarsalternativ. I fråga 1 Vilken är din arbetsplats? svarade flera deltagare att de arbetade med öppenvård i fritexten. Alternativet sjukhus skulle därför ha funnits med i stället för alternativet slutenvård, då dietister på sjukhus inte per autmatik arbetar med slutenvård utan även kan arbeta med öppenvård. Fråga 14 gällande i vilken grad variatinen av smaker på näringsdrycken påverkar följsamheten till rdinatinen, bör ha preciserats. I den befintliga frågan finns inte någn definitin på hur följsamheten påverkas. Dck har deltagarna med hög sannlikhet den kunskap sm behövs för att tlka frågan på det sätt sm var meningen. Det vill säga m variatinen på smaker har en psitiv påverkan på följsamheten. Svaren på frågan går ckså i 22

23 linje med tidigare frskning sm pekar på att variatinen påverkar följsamheten psitivt (Tdrivic, 2005) vilket styrker att deltagarna uppfattade frågan på ett krrekt sätt. I graderingsfrågrna i enkäten (fråga 6, 12, 13, 14, 15) var det en balans mellan svarsalternativen. Att inkludera i mycket låg grad hade resulterat i lika många psitiva ch negativa svarsalternativ ch givit en bättre balans. Frågrna 7, 8, 9 brde även ha alternativet vet ej Brtfallsanalys Risken för skevhet i resultatet ökar med ett strt brtfall m man inte har möjlighet att visa att de sm inte svarat på enkäten inte skiljer sig från de sm besvarat enkäten. Vid ett bekvämlighetsurval sm i denna studie är ett strt brtfall av mindre vikt, då urvalet ändå inte är representativt för ppulatin m alla deltagare svarat (Bryman, 2011). Ett brtfall kan vara externt bestående av ej besvarade enkäter, eller internt, där enkäterna inte fyllts i krrekt eller fullständigt. Svarsfrekvensen hs dietister sm fått persnliga mail med enkäten eller fått den vidarebefrdrad från sin verksamhetschef var 52 %. De hade 9 dagar att besvara enkäten, men alla svar inkm under de första 3 dagarna. Dck uppstd ett prblem vid utskick av enkäten till de ffentliga mailadresserna. Enkäten stppades av skräppstfiltret vid det första utskicket då det var för många mttagande adresser. Detta medförde att enkäten fick skickas ut på nytt men då till ni adresser i taget. Att enkäter blir stppade på grund av effektiva skräppstfilter tar Trst (2012) upp sm en tänkbar rsak till eventuellt brtfall. Det bör uppmärksammas att de sm fanns med på den ffentliga maillistan från DRF:s hemsida, själva valt att finnas med där, ch till viss del uppskattar att bli kntaktade i lika frågr, vilket i sig kan ge bias. Svarsfrekvensen för enkäterna sm skickats med DRF:s nyhetsbrev var 3,4 %. Det externa brtfallet på 1208 enkäter kan ber på att nyhetsbrevet från DRF hade många andra punkter i nyhetsbrevet, samt att det går ut till många samtidigt vilket kan upplevas persnligt. Det kan även ber på att vissa medlemmarna var studenter, inte arbetade med patienter, inte hade tid, inte vara intresserade eller att de inte sett infrmatinen för enkäten i nyhetsbrevet. Svarstiden var begränsad till 2 dagar, då nyhetsbrevet km ut väldigt sent i datainsamlingen. Detta framgick inte i infrmatinen, vilket det brde ha gjrt (Bryman, 2011). En annan möjlig rsak till att enkäten inte nådde respndenterna via nyhetsbrevet, är att vissa mailtjänster sm exempelvis Gmail srterar nyhetsbrev till en ickeprimär inkrg. I efterhand hade DRF:s nyhetsbrev kunnat uteslutas då deltagarna inte fick en ärlig chans att hinna svara på enkäten ch att svarsfrekvensen inte var särskilt hög. Brtfallet kan vara mycket avgörande för resultatet, m alla respndenter sm inte besvarade enkäten har haft samma skäl till att inte besvara enkäten ch m de dietister sm inte nåtts av enkäten skiljer sig från dem sm deltagit kan detta leda till fel ch skevheter i resultatet. Då brtfallet är strt i denna undersökning ch det saknas infrmatin m hur brtfallet ser ut är resultatet i denna undersökning endast applicerbart på deltagarna i denna undersökning. Det vill säga inte representativt för Sveriges dietister (Bryman, 2011). 23