Identfiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått Åtgärdstyp Ska risken åtgärdas genom att orsaken: Bakomliggande orsaker

Transkript

1 Risk (möjlighet att e egativ RiskID Beskrivig av risk 4.1 R1 Öskemåle kommer osorterat och geererar måga aalyser - ökad arbetsisats och kostader Ma hittar ite 4.1 R2 produktera i lista 4.2 R3 Svårigheter att få tillgåg till ödvädig dokumetatio för beslut frå leveratör 4.2 R4 Verksamhetschef tvekar/ekar att ta på sig tillverkarasvaret. Idetfiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått Åtgärdstyp Ska riske åtgärdas geom att orsake: Bakomliggade orsaker Åtgärdsförslag Samtlig Hälso- och sjukvårdpersoal skall ha möjlighet att ge förslag om reprocesserig Bristade avädbarhet/avädarvälighet produktlista Dokumetatio ka iefatta företagshemligheter. Otillräckräcklig kuskap hos beslutade chef Otillräckligt/felaktigt beslutsuderlag 4.2 R.5 Eligt uppgift frå leveratöre Risk för att felaktig iehåller produktlista produkter som bedömig ka leda till leveratöre ite tycker är "så bra" att Olika material i likade produkter, produkter som ej ka lämpar sig mer eller midre väl för reprocesseras reprocesserig. trasporteras till reprocesserigsleveratör e- miljöaspekt/kostad -? - och/eller Ekel beslutsblakett - checklista RAME till verksamhetschef som uderlag för iitierig av aalys där omslutig-totalkostad skall överstiga /år, volym >100 st, pris >500kr, produkte skall vara avtalad. I avtalet formuleras att lista skall vara sökbar på atrikleummer, leveratörsam och produktgrupp. Dokumetöverförig mella Leveratör - LiV skall regleras i avtalet Utbildig för verksamhetschefer av leveratöre och iter kompetes. Checklista och aalysarbete vid beslutsprocess iför reprocesserig. Validerig av produktlista itert iom LiV. Metod för uppföljig Mäta adel ikoma förslag som ledde till att aalys iitierades Uppföljig avtal/avtalsvård Uppföljig avtal/avtalsvård Beslut Uppdragsgivares godkäade Asvarig för geomförade /LP /LP /LP /LP Beskriv åtgärdes resultat och hävisigar till evetuella uderlag 4.3 R6 Rutie stödjer ej de verkliga arbetsgåge för varje eskild produkt Alla aktiviteter har ej beaktats utifrå varje eskild produkt. Aalys och apassig av ruti som e del av förudersökige.

2 4.4 R7 LiVs produktlista blir ej uppdaterad efter att ya produkter har blivit godkäda för reprocesserig. Det fis ej ågo orgaisatio eller asvarsfördelig för detta. 4.5 R8 Erforderliga RAME-dokum Asvarig verksamhetschef vet ite hur och vad som skall skickas 5.1 R9 Godset ka förkomma itert - distribueras till fel Bristade iter ruti för adressat godsmottagig R10Hälso- och lagrar RAME uta att upptäcka att produkt och följsedel ej överesstämmer R11Hälso- och lagrar RAME uta att upptäcka att produkte är osteril, förpackig trasig, fuktig etc R12Hälso- och lagrar RAME uta att upptäcka att ma placerat RAME på fel lagerplats, att ma har för få på lager/ ej rätt atal, att sterildatum gått ut. Bristade utbildig, Arbetsbelastig Bristade utbildig, Arbetsbelastig Lagersystem sakas. Befitligt system iom LiV - T-doc ej avädbart för detta ädamål. Lagerhållig av RAME kräver mauell haterig av persoal på eligt uvarade ruti. Skapa orgaisatio - förslag; asvaret läggs på steriltekiska ehete Skapa ruti i sambad med förudersökige Arbete påbörjas 1/ RAME-produkt tas emot på Steriltekisk avdelig som har upparbetade rutier för dea haterig. RAME-produkt tas emot på Steriltekisk avdelig som har upparbetade rutier för dea haterig. Hatera eligt uvarade ruti. Lågt mål att askaffig av lagersystem. Roy Sjöqvist Staffa Flodi

3 5.2.4 R13Hälso- och bryter förpackig uta att upptäcka att det är fel produkt. Leder till kassatio eller miskad hållbarhet frå 5 till 1 år geererar ökad kostad. Ma ka ite urskilja vilke typ/sort av RAME-produkt det är eftersom RAME är förpackad i e eutral förpackig. Medarbetara är vaa med orgialförpackige som har bild och färgmärkig. Ta kotakt med leveratöre av RAME. Produktutvecklig? R14Att ma aväder RAME uta att upptäcka att hållbarhetstide är utgåget Lagersystem sakas -T-doc ej avädbart för detta ädamål. Lagerhållig av RAME kräver mauell haterig. Hatera eligt uvarade ruti. Lågt mål att askaffa lagersystem R15Hälso- och märker ej upp orgialförpackige är ma iordigställer bord till e - persoal på opsale vet ite att orgialförpackige/prod ukte skall sparas för reprocesserig och produkte måste kasseras. För att märka upp RAME måste hälsooch bryta avdeligsförförpackige. Leder till kassatio eller miskad hållbarhet frå 5 till 1 år geererar ökad kostad. Steriltekiska avdelig är validerade för att kua bryta och sluta avdeligsförpackigar och ka därför åtaga sig uppmärkig av RAME. Obs detta förutsätter att leverasadress är STC Avvikelsrapporterig 5.3. R16 Risk att produkte kommer åter frå leveratöre trots felhaterig frå oss. Kotroll av leveratöres förmåga till upptäckt av fel R17Risk att hälso- och sjukvårdspersoal på ssale släger orgialförpackige. Produkte är ite uppmärkt Persoale har ite käedom om rutiera Stress/arbetsbelastig Steriltekiska avdelig är validerade för att kua bryta och sluta avdeligsförpackigar och ka därför åtaga sig uppmärkig av RAME. Obs detta förutsätter att leverasadress är STC. Återkommade utbildig och iformatio till persoal. Avvikelsehaterig

4 5.3.2 R18Upptäcker ej skadad produkt, miljö aspekter - trasport av skräp R19 Risk att rutier ite följs - hadhar RAME-produkte felaktigt, Risk att ma aväder NaCl. Risk att produkte måste kasseras av leveratöre Risk att medarbetara utsätts för blodsmitta Haterige fördröjer ästa opstart R20 Bristade utbildig, Arbetsbelastig Bristade utbildig. Arbetsbelastig. NaCl aväds som ruti vid er och fis på sbordet. Svårt att särskilja klara vätskor. Stäk vid geomspolig Adekvat skyddsutrustig; rock, hadskar, visir R21 Produkte är ej märkt uta ssjuksköterska måste själv "hålla reda på" vilke produkt och vilke förpackig som hör ihop. Detta är speciellt svårt vid de fall ma aväder två likadaa produkter som har olika hållbarhetstider och där ma aväder måga likade produkter eller har e stressig arbetsmiljö - akuta situatioer. Bristade utbildig och rutier för dea haterig. Bristade avädarvälighet blakett. Blakett på egelska. Reprocesstillverkare ka ite se att produkte har aa hållbarhetstid ä de som står på de kopplade förpackige. Risk att ssjuksköterska ej kopplar rätt produkt till rätt orgialförpackig med häseede till typ av produkt och hållbarhetstid - LOTr. Risk att ssk ej vill påta sig asvaret för att koppla produkt och orgialförpackig. Risk att blakett ej blir korrekt ifylld. Risk att reprocesserigstillverkare ej ka upptäcka att produkt och förpackig är felkopplad R R23Risk attgodset ligger lägre ä 2 veckor. Risk att trasportera ej Otydliga rutier, otydlig samordas iom CSK asvarsfördelig. vilket är geererar måga små leveraser - miljöaspekte. och. Studiebesök på avdelig där dea ruti aväds. Återkommade utbildigar och iformatiostillfälle. Apassig av blakett. Kotroll av reprocessleveratöres förmåga till upptäckt av fel. Utse asvarig för uppsamligslåda. Upprätta ruti för kasserig om liggtid överstiger 2 veckor Avvikelserapporterig. Avvikelserapporterig.

5 5.3.8 R24Överlämig till speditöre? Registrerig? R25Risk att om leveratöre upptäcker fel på RAME produkte ka ite LiV spåra dea till rätt patiet. Vid LiV fis idag iget datastöd för scaig av streckkod till patietjoural. Haterig av RAME som uvarade då de klassificeras som klass 1 produkt eligt lage om medicitekiska produkter. Accepteras Lågt mål - askaffig av datastöd. 6 Verksamhete litar ite på leveratöres processbeskrivig och kräver stickprovskotroller, kostadsdrivade. Bristade kuskap om processe. Kvalitetskotroll LiV; fuktio, odlig, atal reprocesserigar 3 ggr/år Översätta "validerigs stadard dokumetet" till sveska