Alternativa vœrdformer

Transkript

1 Alternativa vœrdformer -fšrdelar och farhœgor ur ett patientperspektiv Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Juridiska Institutionen TillŠmparuppsats 20 p Medicinsk rštt VT 2001 Eva Hedstršm Handledare Lotta Vahlne-WesterhŠll

2 1. InnehŒllsfšrteckning 1. InnehŒllsfšrteckning... sid Inledning Problemformulering Syfte AvgrŠnsning Material och metod Disposition SjukvŒrd Šr politik SjukvŒrden i Sverige Historik Behšvdes ett systemskifte? Patientšverflšd och personalbrist Morgondagens vœrdkonsument Alternativa driftformer Definition av alternativa driftformer Nationell šverblick BestŠllar Ð utfšrar modellen Stockholmsmodellen Organisation DRG prissšttning Effekter utav Stockholmsmodellen Privat vœrd och privata vœrdfšrsškringar Privat sjukvœrd Privata sjukvœrdsfšrsškringar...27

3 7. RŠttslig reglering Alternativt kontra offentligt driven vœrd PatientrŠttigheter God hšlsa och vœrd pœ lika villkor Etiska principer vrigt patientskydd Relevant EG-rŠttslig lagstiftning Framtida riktlinjer och ny lagstiftning Alternativa former uppmuntras InskrŠnkningar i driftformerna Internationell utblick AllmŠn orientering Det amerikanska sjukvœrdssystemet SjukvŒrdssystemet i Storbritannien Fler intressanta internationella exempel Undersškning med hjšlp av HSAN:s beslut Brist pœ vissa fakta Problem vid informationssškning TillvŠgagŒngssŠtt Resultat av undersškningen Informationsavvikelser Resultat av samtliga beslut med disciplinpœfšljd Redovisning av statistik ifrœn Socialstyrelsen Intressanta fakta bidrar till helheten AnmŠlningsbenŠgenheten škar...58

4 11. PatientnŠmndsenkŠt Anledningen att všnda sig till PatientnŠmnderna EnkŠtens genomfšrande Resultat Alternativa vœrdformers andel av hšlso- och sjukvœrden Sammanfattning och analys Slutord KŠllfšrteckning Offentligt tryck Litteratur Artiklar vriga kšllor...76 Tabeller 1. ldersfšrdelning av vœrdpersonal inom landstingen Kombinationsmšjligheter mellan privat och offentlig vœrdproduktion och finansiering Huvudsaklig finansiering och vœrdgivarform i ett urval lšnder Fšrdelar och farhœgor i offentliga och alternativa vœrdformer...70 Diagram 1. Nationell fšrdelning av disciplinpœfšljder hos offentliga och alternativa vœrdgivare Fšrdelning av disciplinpœfšljder hos offentliga och alternativa vœrdgivare i SLL...56

5 2. Inledning 2.1. Problemformulering Den svenska hšlso- och sjukvœrden har genomgœtt mycket stora fšršndringar under 1990-talet och in i bšrjan av 2000-talet. Den svenska sjukhusmodellen, trygg och offentligt driven, fick sig en kraftig tšrn. Innebar tryggheten ocksœ en tršghet och en brist pœ framœtanda? Var de lœnga vœrdkšerna ett facit av rœdande system? Ja, sœ lšd tongœngarna och sœ resonerade nog mœnga mšnniskor. FšrŠndringarnas vind blœste och med den kom privata akutsjukhus, Šldreboenden pœ entreprenad, personalkooperativ, privata vœrdfšrsškringar, bestšllare och utfšrare. Patienten švergick till att bli en vœrdkonsument och den som utfšrde vœrden en vœrdproducent. Det nya, flexibla VŒrdsverige skulle bli mer serviceinriktat och allt gœ i valfrihetens tecken. Personalen skulle trivas bšttre och vœrdkvaliteten bibehœllas till en lšgre kostnad. FrŒgan Šr vad facit har blivit hitintills? Klart Šr att vœrdkšerna initialt minskade, om Šn de nu pœ vissa omrœden škar igen. MŒnga landsting har infšrt ett stort mœtt valfrihet. Patienterna fœr lov att všlja vœrdgivare inom det egna landstinget. Det gœr fšrvisso att ifrœgasštta valfriheten fšr de mšnniskor som inte bor i en stšrre kommun, eller i ett glesbefolkat landsting. r det valfrihet att fœ Œka 20 mil extra fšr att uppsška en annan vœrdgivare Šn den nšrmsta? Ja, kanske. Samtidigt pœgœr en markant škning i utbudet av sœvšl privata vœrdtjšnster som privata vœrdfšrsškringar. Kšn till en starroperation kan fšrsvinna raskt fšr den som Šger kronor. ÓVem lšser pœ julklapparna i Œr?Ó frœgar sig privatlškaren i annonsen 1 och upplyser vidare om att Óvi opererar mormors grœ starr Ð fšre juló. IfrŒn offentligt lškarhœll hšjs ršster fšr att infšra ett moratorium fšr vidare privatisering tills konsekvenserna av det nya marknadstšnkandet utvšrderats. 2 SjŠlvfallet varken kan eller bšr man fšrbjuda att mšnniskor betalar fšr de tjšnster de vill kšpa. Problemet Šr ett annat. I fšrlšngningen Šr risken att kvaliteten pœ den offentliga vœrden tunnas ut. Det vœrdutbud som skall erbjudas alla behšver kanske inte vara sœ heltšckande nšr mœnga ŠndŒ ser šver sin egen situation? Privata vœrdfšrsškringar hœller pœ att švergœ frœn att vara en smidig lšsning fšr fšretagsledare, till en lšnefšrmœn fšr relativt sett mœnga mšnniskor. Vart leder den utvecklingen? 1 Gšteborgs-Posten Nov Dagens Medicin , lškarna Bengt och Johannes JŠrhult

6 Problemet nšr man lšser om alternativen till en offentligt driven hšlso- och sjukvœrd Šr att det finns fœ konkreta svar pœ frœgan hur vœrden egentligen fšršndrats sedan alternativa driftsformer infšrdes och andra vœrdlšsningar škade pœ allvar. Givetvis Šr det ocksœ relevant att stšlla sig frœgan vad det Šr man efterstršvar. Det Šr sjšlvklart viktigt att sœvšl patient som personal trivs, att en patient faktiskt kan garanteras vœrd inom en viss tidsgršns och kanske ocksœ všlja vœrdgivare. ndœ Šr kanske det allra viktigaste att det sammantaget Šr en kvalitativ vœrd som erbjuds. Grunden fšr den svenska hšlso- och sjukvœrden Šr, lite fšrenklat, att erbjuda en god vœrd pœ lika villkor 3 fšr alla mšnniskor. Det Šr med den frasen i ryggmšrgen jag angripit alla dessa frœgor, och det Šr pœ sštt och vis dšr allting till syvende och sist hamnar. Vilka Šr fšr- respektive nackdelarna fšr patienten i de olika systemen, men viktigast av allt - innebšr alla dessa fšršndringar och Šven stora planer pœ fšršndringar att den svenska befolkningen ges en god vœrd pœ lika villkor? 2.2. Syfte Syftet med detta arbete Šr dels att beskriva de olika alternativ som finns till en offentligt finansierad och producerad vœrd, bl. a. genom att visa pœ sœvšl fšr- som nackdelar ur ett patientperspektiv. Vidare Šr syftet att sška knyta an dessa teorier och modeller till verkligheten, genom empiriska undersškningar. SlutmŒlet Šr sœ att kunna ge en indikation pœ huruvida de alternativa vœrdmodellerna uppfyller kraven pœ god vœrd pœ lika villkor eller ej AvgrŠnsning mnesomrœdet jag har valt Šr oerhšrt stort och komplext och samtidigt mycket intressant. Jag har varit tvungen att hantera vissa omrœden mer šversiktligt, eftersom flera av dem i sig kunde utgjort uppsatsšmnen. Jag har sett det som viktigt fšr helheten att trots allt nšmna dem, med fšrhoppningen att en intresserad lšsare sjšlv gœr vidare i informationssškningen. Trots att Šldreomsorgen ligger mig personligen varmt om hjšrtat, har jag sett mig nšdd att inte gœ in pœ det omrœdet mer Šn mycket šverskœdligt och fšrenklat. Fšrklaringen Šr helt enkelt att omrœdet Šr alltfšr omfattande och att skynda igenom Šmnet skulle inte varit att gšra det ršttvisa. 3 MŒlet med den svenska hšlso- och sjukvœrden enligt 2 HSL.

7 2.4. Material och metod I mitt arbete har jag huvudsakligen anvšnt mig av sedvanlig juridisk metod. Jag har studerat fšrarbeten, offentliga utredningar, juridisk doktrin, fackpress och litteratur. DŒ brist rœder pœ litteratur vilken tšcker den specifika frœgestšllningen i detta arbete, har jag fœtt vidga cirklarna i sškandet efter information. SŒledes har jag sškt mig till sœvšl det juridiska, det rent ekonomiska, det medicinska, som det hšlsoekonomiska omrœdet. Vidare har jag tagit del av Œtskilliga av Socialstyrelsens dokument, bl. a. statistiska Œrsbšcker. Jag har Šven personligen besškt HŠlso- och sjukvœrdens ansvarsnšmnd i Stockholm fšr att fšrsška skapa mig en uppfattning om hur stor andel av besluten som hšrršr sig till alternativa driftformer, respektive offentligt producerad vœrd. Slutligen har jag varit i kontakt med samtliga landstings patientnšmnder via e-post, bl. a. fšr att sška en korrekt uppfattning šver omfattningen av den alternativa vœrden samt fšrhšra mig om hur tongœngarna lyder hos nšmnderna, vilka arbetar nšra sœvšl patienter som personal. NŠmnas bšr att mœnga av de personer jag kommit i kontakt med under arbetets gœng varit mycket behjšlpliga. Inte minst gšller det vissa av patientnšmnderna, vilka bidragit med intressant material Disposition Fšr att underlštta lšsningen och fšrstœelsen av detta arbete kršvs en šversiktlig beskrivning. Arbetets inledande delar ger en lšgesrapport šver rœdande svenska fšrhœllanden, sœvšl historiskt som nutida. Exempel ges pœ alternativa driftformer. Avsnitt sju kan sšgas sammanfatta arbetets fšrsta del, med en redogšrelse fšr relevant lagstiftning och aktuella bestšmmelser. Vidare ges i avsnitt Œtta en inblick i internationella sjukvœrdssystem, viktiga inte minst att ta lšrdom av pœ omrœden dšr vi i Sverige fortfarande Šr noviser. Detta avsnitt avslutar ocksœ den mer deskriptiva delen av arbetet. Fšljande avsnitt bestœr av empiriska undersškningar, dels hos HŠlso- och sjukvœrdens ansvarsnšmnd samt hos patientnšmnderna. I denna del av arbetet redovisas vidare ocksœ statistisk ifrœn bl.a. Socialstyrelsen och Landstingsfšrbundet fšr att sška faststšlla alternativa driftformers andel av den totala hšlsooch sjukvœrden. Slutligen ges en lšttšverskœdlig bild šver de alternativa driftformernas fšrdelar och farhœgor ur ett patientperspektiv. Arbetet och dess slutsatser sammanfattas sœ till sist i en analys.

8 3. SjukvŒrd Šr politik NŠr man studerar problematiken kring sjukvœrden och dess upplšggning stœr det ganska snart klart att det handlar mycket om politik och inte juridik. SjŠlvfallet Šr det ju sœ att lagar stiftas genom politiskt arbete, men sšllan framgœr det sœ tydligt som i sjukvœrdsfrœgorna vilken stor betydelse de bakomliggande politiska ideologierna har. Ena sidan propagerar kraftfullt fšr valfrihet och konkurrensutsšttning och den andra fšr statlig stabilitet och trygghet. Eftersom sjukvœrden faktiskt angœr, eller sedermera kommer att angœ oss alla, Šr den ett tacksamt och hett debattšmne. Nu Šr det inte sœ ensidigt och enkelt att en viss politisk inriktning helt avvisar ex. konkurrensutsšttning. TvŠrtom Šr snarare fallet sœ att den politiska kœren i landet Šr relativt enig om att nœgot slags systemskifte var, och Šr positivt. Skillnaden bestœr framfšr allt i att vissa beslutsfattare Šr fšr snabba och genomgripande fšršndringar, medan andra fšršndrar rœdande system nœgot lœngsammare. Vad innebšr det dœ att diskussionerna om sjukvœrden i sœ stor utstršckning fšrgas av den politiska debatten? Ja, dels betyder det att man som lšsare av debattinlšgg och litteratur mœste vara extra kritisk och ta viss hšnsyn till vad kšllan till uppgifterna Šr. Politiska Œsikter lyser igenom mœnga argument och ibland ter det sig det som om diskussioner švergœr till rena principfrœgor snarare Šn konkreta patientfrœgor. Framfšr allt innebšr det politiska inflytandet dock att eftersom vi i Sverige har kommunalt sjšlvstyre šver ŠldrevŒrden och landsting som administrerar sjukvœrden i respektive omrœde, uppstœr en mšngd olika všgar att gœ i vœrden. Fšrvisso Šr det sœ att staten ger de grundlšggande riktlinjerna, anger mœl och ger ramar fšr sjukvœrden. Det finns Œtskillig lagstiftning som sštter gršnser. LikvŠl blir friheten fšr landsting och kommuner stor. Innebšrden har blivit att vissa landsting och kommuner har avancerat snabbt i omorganisationer. Sjukhus har sœlts och praktiskt taget all vœrd gjorts mšjlig att lšggas ut pœ entreprenad, fršmst i storstadsregionerna. I kontrast till detta finns andra delar av landet dšr man všljer att inte gœ lika lœngt. Det finns dšrmed ingen generell bild fšr hur vœrdutbudet ser ut och vart utvecklingen egentligen Šr pœ všg. Kontentan fšr den enskilde blir sœlunda att en enhetlig tillšmpning saknas, vilket ur patientsynpunkt kan vara fšrvirrande.

9 4. SjukvŒrden i Sverige 4.1. Historik VŒrden i Sverige har genomgœtt stora fšršndringar under Œren. Efter andra všrldskrigets slut skedde en všldig expansion av sœvšl vœrdenheter och kostnader, som anstšllda. Sverige gick, under dšrpœ fšljande Œrtionden, i fršmsta ledet fšr en hšgkvalitativ sjukvœrd som skulle vara offentligt finansierad och tillgšnglig fšr alla. Riktigt sœ hade fallet inte varit tidigare. Det fanns exempelvis inte nœgon reglering av huruvida privatpatienter fick fšretršde i den offentliga vœrden eller ej, nœgot som sedermera Šndrades genom den s.k. sjukronorsreformen Detta expansiva skede i historien innebar att personal utbildades i stora mšngder och de offentliga resurserna fšr hšlso- och sjukvœrden sjudubblades frœn 1955 till Det var egentligen fšrst i slutet av 1980-talet och bšrjan av 1990-talet, som kritiken mot rœdande sjukvœrdssystem pœ allvar bšrjade všxa. Det var dœ som resultatet av den svaga ekonomin i samhšllet blev uppenbar Šven inom sjukvœrden. 6 Kraven pœ att vœrden mœste bli effektivare hšjdes i takt med att vœrdkšernas lšngd škade och kritik framfšrdes vidare att patienterna hade en alltfšr svag stšllning i systemet. 7 Undersškningar visade att medborgaren i allmšnhet upplevde att vœrden som gavs var av god kvalitet men att patienten sjšlv hade ett litet inflytande i sjukvœrden. 8 Enkelt uttryckt var det sœ att avstœndet mellan patientens fšrvšntning pœ sjukvœrden, och det som sjukvœrden med sina begršnsade resurser kunde prestera, všxte. 9 En statlig utredning fšr att sška komma tillrštta med problemen tillsattes Utredningen fick namnet KommittŽn om hšlso- och sjukvœrdens finansiering och organisation (HSU 2000), och hade till uppgift att reda ut vœrdens behov i ett tioœrsperspektiv. Uppdraget bestod bl. a. i att se šver formerna fšr den statliga styrningen inom hšlso- och sjukvœrden. KommittŽns arbete har sedermera lett till ett antal offentliga utredningar, av vilka flera kommer att nšmnas i detta arbete. 4 Dahlgren, Framtidens sjukvœrdsmarknader, s Prop. 1999/2000:140 s SOU 1999:66 s Prop. 1994/95:195 8 Arvidsson/Jšnsson, Valfrihet och konkurrens i sjukvœrden, s.9 9 SOU 1999:66 s.234

10 4.2. Behšvdes ett systemskifte? Patientšverflšd och personalbrist Ett av problemen som fšrelœg infšr debatten om behovet av Šndrade rutiner i sjukvœrden var landstingens till synes nœgot oklara roll. 10 Att landstingen agerar sœvšl som finansišr som producent av vœrden kan sjšlvfallet skapa motsšttningar. BetŠnker vi dessutom att landstingen skall fšretršda Šven patienten Šr det inte svœrt att se den oklara roll som uppstœr. Det Šr sjšlvfallet mycket viktigt att vi som potentiella vœrdkonsumenter kan lita pœ att inte enbart ekonomin styr, utan att det i grund och botten finns en tanke om vœrt všl och ve. Den krassa ekonomiska verkligheten kan sštta ramarna, men grundtanken om en god vœrd pœ lika villkor fšr alla skall stœ fast. FrŒn internationellt hœll framfšrdes kritik mot den svenska sjukvœrden. Kvaliteten inom vœrden var pœ det stora hela god, men det rœdde faktisk brist pœ lyhšrdhet fšr vœrdkonsumenternas/patienternas šnskemœl. 11 En av fšrfattarna till boken i vilken nšmnda kritik framkom uttryckte patientens underlšge gentemot vœrdgivaren med: Óklienter viskar medan vœrdgivare vrœlar 12 Ó. Samma internationella kritiker ansœg fšrvisso att eftersom vœrden i stort sett var avgiftsfri, vore det orimligt att gœ med pœ minsta begšran en patient kunde ha. 13 Min personliga Œsikt, vilken mœhšnda inte Šr relevant just hšr, Šr att patienten mycket všl kan givas stort inflytande eftersom vœrden ŠndŒ huvudsakligen finansieras skattevšgen. Vidare fšreligger ett stort och všxande problem med personalfšrsšrjningen. Problemet fanns redan fšr tio Œr sedan men det kommer att accelerera kraftigt i framtiden. Arbetskraftsbristen Šr ett nationellt problem som heller inte enbart ršr sjukvœrden. VŒrden fœr inte det personaltillskott som skulle behšvas fšr att tšcka avgœngarna. Enkelt uttryckt blir befolkningen allt Šldre och kršver fšljaktligen mer vœrd totalt sett. Den medicinska utvecklingen gšr framsteg sœ att man i dag kan bota flera tidigare direkt dšdliga sjukdomar. Det Šr dšremot inte fršmst vœrden fšr de riktigt gamla som utgšr ett problem. VŒrd av patienter i livets absoluta slutskede utgšr cirka tio procent av de totala sjukvœrdskostnaderna Bengtsson m. fl., Etik och ekonomi i vœrden, s Culyer, Svensk sjukvœrd bšst i všrlden?, s Culyer, Svensk sjukvœrd bšst i všrlden?, s Culyer, Svensk sjukvœrd bšst i všrlden?, s SjukvŒrden i Sverige 1998, s.301

11 Andra uppgifter visar att 25 procent av den enskilda mšnniskans vœrdbehov uppkommer under det sista levnadsœret. 15 Denna vœrd kostar och kršver sœ att sšga samma resurser oavsett patientens Œlder. Det Šr snarare alla Œkommor under livets gœng som gšr att behoven škar. I takt med att allt fler mšnniskor upplever hšga Œldrar kommer de troligen pœ všgen dit att behšva sœvšl starroperationer, som ŒtgŠrder fšr hšftproblem och mšjligen ocksœ hjšrtkirurgi. Starr- och hšftoperationer visar redan nu pœ mœnga hœll upp lœnga kšer och det finns šverhšngande risk att dessa škar, om inte ŒtgŠrder sštts in. Prognoser visar att Œr 2030 kommer antalet personer šver 80 Œr uppgœ till , en škning med ca tvœ tredjedelar jšmfšrt med dagens siffror. 16 Parallellt med ovan nšmnda utveckling Šr det ocksœ ett faktum att det fšds allt fšrre barn i Sverige. Tillfšrseln av framtida potentiell arbetskraft minskar sœledes. Dessutom Šr det redan i dag mœnga mšnniskor som pensionerar sig fšre 65 Œrs Œlder vilket ter sig som en ihœllande trend. Kontentan blir att allt fšrre skall sšrja fšr allt fler. SjukvŒrden har redan i dag svœrigheter att locka till sig ungdomar. Vetskapen om att arbetsbelastningen beršknas ška Šn mer framšver hjšlper knappast upp situationen. Likt diagrammet nedan, hšmtat ifrœn Statistisk Œrsbok fšr Landsting 2000 visar, Šr utvecklingen minst sagt alarmerande (notera dock att ca nio procent utgšrs av anstšllda vilka inte arbetar inom sjukvœrden). Det ter sig helt uppenbart att det existerar ett stort behov av att rekrytera personal till sjukvœrden. Tabell 1. ldersfšrdelning av anstšllda inom landstinget % under 30 Œr šver 49 Œr 15 SOU 1993:38, s LU 1999/2000 s. 7 Noteras kan att SCBs prognoser historiskt sett tenderar att ligga rejšlt i underkant. Det Šr med denna bakgrund sœlunda hšgst troligt att antalet blir Šn hšgre.

12 I debatten hšrs ofta att personalen tas bšttre tillvara i den privata vœrden samt att lšnerna och medinflytandet škar, vilket kan locka fler unga mšnniskor in i de olika vœrdyrkena. ven ifrœn offentlig sida medges pœ sina hœll att personalen ofta ges en stšrre sjšlvstšndighet i alternativa vœrdformer, sœsom personalkooperativ eller privata vœrdgivare. 17 Det kan sjšlvfallet finnas andra všgar att ška intresset fšr sjukvœrdsyrket, Šven om valet blir att den offentliga vœrden bšr behœllas sœsom en bas fšr den nationella hšlso- och sjukvœrden. Det finns exempel i den offentliga vœrden dšr personalen givits utškade mšjligheter att sjšlva bestšmma šver sin arbetssituation, vilket varit positivt och fšrmœtt befintlig personal att stanna i verksamheten, vilket i sig kan vara nog sœ svœrt i dagens pressade situation. I LŒngtidsutredningen kommenterar man det samhšlleliga problemet pœ fšljande sštt: ÓMšjligheten att tillgodose Šldrebefolkningens behov av vœrd och omsorg beror i slutšndan pœ vilka resurser som samhšllet kommer att kunna stšlla till fšrfogande fšr detta ŠndamŒl. Drastiskt uttryckt kan man sšga att vi har de vœrdbehov vi har rœd till. 18 Ó Sammanlagt kan sœlunda sšgas att det fšreligger vissa problem fšr sjukvœrden och att ŒtgŠrder pœ mœnga hœll bšr vidtas. En všg att gœ Šr att helt omorganisera sjukvœrden, vilket ocksœ Šr vad som sker i relativt stor utstršckning Morgondagens vœrdkonsument Framtidens vœrdkonsument ser annorlunda ut Šn han eller hon gjort hitintills. Fram tills idag har gamla mšnniskor, vilka Šr i behov av mest sjukvœrd, inte stšllt alltfšr mœnga krav. Patienter idag, som Šr Œr gamla, všxte mœnga gœnger upp under pœvra fšrhœllanden och har genom livet lšrt sig hantera allehanda motgœngar. Den hšr sortens patient Šr, mycket fšrenklat, nšjd och tacksam fšr den vœrd som ges. Annorlunda kommer det att bli nšr den generation fšdd pœ 40-talet, eller fšr den delen de som Šr unga idag, tršder in i sjukvœrden. SamhŠllet i dag Šr ett helt annat Šn bara fšr Œr sedan. Det rœder snarare šverflšd pœ information Šn brist pœ densamma. Snart sagt de flesta mšnniskor i medelœldern och dšrunder har, eller kommer inom snar framtid att ha, tillgœng till Internet och alla informationsmšjligheter det erbjuder. Dagens patient kan informationsvšgen undersška de olika vœrdalternativ som erbjuds och všlja det som Šr mest tilltalande. 17 Prop 1996/97:123, s LU 1999/2000 s. 10

13 Det Šr sœlunda inte realistiskt att tro att morgondagens vœrdkonsument finner sig i att enbart ett vœrdalternativ erbjuds. Patienten kommer att hœlla sig informerad om sœvšl alternativa vœrdgivare, behandlingsalternativ som sšrskilda boendeformer eller vad det Šn mœ gšlla. Den framtida patientens utveckling har uppmšrksammats Šven ifrœn offentligt hœll och dšrifrœn konstateras ocksœ att situationen kommer att bli allt mer komplex. 19 Som jag ser det Šr det vidare fullt plausibelt att framtidens patient Šven vill veta vilken standard sjukvœrdspersonalen hœller. Huruvida tilltšnkte kirurgen har anklagats fšr mœnga felbehandlingar, eller vilken utbildningsnivœ švrig personal har, Šr frœgestšllningar som kan fœ betydelse vid val av vœrdgivare. I dagslšget finns smœ mšjligheter fšr en patient att fœ inblick i sjukvœrden vad gšller dessa frœgor. I doktrinen efterlyses medicinska resultatrškningar och det sšgs att det i vissa fall framstœr som om det finns ett aktivt informationsfšrbud gentemot patienten. 20 I USA publiceras Œrliga listor pœ sjukhusens resultat bl. a. i form av antal utfšrda operationer och komplikationer under de samma. Det finns t.o.m. klara besked šver pœ vilken klinik dšdsrisken Šr hšgst vid hjšrtoperationer. Mindre kontroversiell statistik Œterges i publikationer šver patienternas egna favoritvœrdinršttningar vad gšller personal och omvœrdnad. Det Šr mycket mšjligt, fšr att inte sšga hšgst sannolikt, att dylika krav kommer att všckas Šven i Sverige inom en inte alltfšr lœng framtid, i takt med att patienternas medvetenhet škar. Undersškningar har gjorts angœende aktiva och passiva vœrdkonsumenter, vilket Œterges av Borgenhammar och Fallberg i ÓVŒga vara vœrdkonsument Ð všgar till medvetenhetó. En aktiv patient beskrivs dšr som en person som diskuterar med vœrdpersonalen, stšller krav, sšker information om sin sjukdomsbild och Šven byter sœvšl lškare som sjukhus om personen Šr missnšjd. Undersškningen gjordes 1988 och dšr fann man att andelen aktiva patienter uppgick till mellan fem och Œtta procent. 21 Det intressanta var att man fšrutspœdde andelen aktiva patienter idag Œr 2000, uppgœ till procent av totala antalet patienter. Intressant, om Šn kanske inte šverraskande, var ocksœ att det var de yngre patienterna som var mest aktiva. I Œlderskategorin Œr sade 87 procent av de tillfrœgade att de aktivt ville delta i beslut ršrande den egna vœrden och behandlingen. 19 SOU 1997:154 s. 74f 20 Dahlgren, Framtidens sjukvœrdsmarknader, s Borgenhammar & Fallberg, VŒga vara vœrdkonsument, s. 66

14 Bland de šver 60 Œr var andelen 51 procent. Det Šr som jag ser det, mycket troligt att en framtida všlinformerad patient ocksœ kommer att vara en aktiv patient. 5. Alternativa driftformer 5.1. Definition av alternativa driftformer Det Šr fšr den fortsatta fšrstœelsen viktigt att klargšra vad som avses med alternativa driftformer. I debatten blandas olika begrepp lštt samman. Vad som komplicerar det hela Šr ocksœ att det egentligen inte finns en rœdande klar definition som Šr allmšnt vedertagen. IfrŒn offentligt hœll torde definitionen oftast vara samtliga vœrdgivare vilka finansiellt sett har en anknytning till landsting eller kommun, d.v.s. verksamheter vilka skulle kunna drivas i fšrvaltningsform, men som lšmnats šver till annan vœrdproducent. 22 Oftast bortses sœlunda ifrœn den helt privata vœrden, vilket jag dock valt att inte gšra i denna framstšllning. ven om den helt privata vœrden i dag utgšr en mindre del av sjukvœrdsproduktionen, škar den stadigt och Šr dšrfšr intressant att ha med i diskussionen. Sett ur patientsynpunkt kan Šven privata vœrdgivare som bekostas av patienten sjšlv utgšra ett alternativ. GŠllande definition fšr detta arbete blir sœledes alla alternativa vœrdformer, oavsett finansierings- eller produktionsform. SŒlunda innefattar jag sœvšl vœrd som tillhandahœlls av privata vœrdgivare, personalkooperativ, stiftelser och vœrd som bedrivs pœ entreprenad, med det allmšnna som huvudman. Det Šr viktigt att pošngtera att landstingen har ansvaret Šven dœ vœrd Šr utlagd pœ entreprenad. FšrhŒllandet har uttryckts som sœdant: ÓGemensamt fšr samtliga alternativa driftformer Šr att det allmšnna har ett obligatoriskt eller fšrvšntat ansvar fšr verksamheten som sœdan 23 Ó. (Notera hšr att det inte gšller helt privat vœrd). UtgŒngspunkten fšr den Óicke alternativaó vœrden ser jag sœlunda ur ett nationellt perspektiv dšr sœvšl landsting som kommuner innefattas, d.v.s. all offentlig vœrd vilken sœvšl finansieras som produceras offentligt. Det Šr ocksœ dessa vœrdformer som legat till grund vid utformningen av gšllande lagstiftning pœ hšlso- och sjukvœrdsomrœdet, Šven om den privata vœrden nu omfattas av stšrre delen av lagstiftningen (se nedan avsnitt 7). 22 SOU 1999:149, s Prop. 1999/2000:140, s. 107

15 Sett ur ett strikt patientperspektiv torde det fšr de allra flesta vara egalt vem som utfšr vœrden, sœ lšnge det sker pœ ett korrekt sštt. Mšjligen kan det finnas politiska eller religišsa uppfattningar vilka bidrar till att en person motsštter sig vissa vœrdformer. Satt i en situation av akut vœrdbehov bleknar mšjligen patientens forna švertygelse. Fšr en vœrdsškande kan alla vœrdformer som leder till bot och lindring komma ifrœga. Det Šr ocksœ anledningen, enligt mitt fšrmenande, till att samtliga vœrdformer bšr innefattas. SŒvŠl traditionell offentlig vœrd som offentligt finansierade alternativa former, samt Šven helt privata vœrdformer bšr skœdas i ljuset av lagstiftning och med patientens bšsta fšr šgonen Nationell šverblick Den svenska sjukvœrden administreras idag utifrœn landstingen. Det finns Šven tvœ regioner, VŠstra Gštalandsregionen och Region SkŒne vilka Šr en sammanslagning av flera landsting. Gotland Šr numer den enda landstingsfria kommunen i landet och ansvarar sjšlva fšr vœrden i omrœdet. ldrevœrden handhas sedan delreformens genomfšrande 1 januari 1992 utav kommunerna. delreformen innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar fšr all omsorg och service till Šldre. Vad sjukvœrden betršffar gavs kommunerna ansvar upp till lškarnivœ. SŒlunda ansvarar landstinget fšr lškarvœrden ex. i de sšrskilda boendeformerna fšr Šldre i kommunerna. delreformen har bidragit till att sjšlva vœrdtiderna fšr patienterna fšrkortats. Innan reformens genomfšrande fanns stora problem med att ex. Šldre patienter tog upp vœrdplatser pœ sjukhusen, trots att de inte behšvde sœdan vœrd. I dagslšget švergœr ansvaret fšr patienten frœn landstinget till kommunen nšr patienten Šr Ómedicinskt fšrdigbehandladó. Det i sig har medfšrt nya bekymmer. Landstingen Šr mœna om att fœ lediga platser i den slutna vœrden och att kommunerna tar šver det ekonomiska ansvaret fšr patienten nšr sœ Šr mšjligt. Kommunerna Šr dœ skyldiga att ordna en plats Œt patienten i ex. en sšrskild boendeform, vilket kan vara nog sœ besvšrligt om inga platser finns. Systemet stšller stora krav pœ gott samarbete mellan vœrdleden fšr att fungera pœ ett tillfredsstšllande sštt. Den nationella vœrden Šr till allra stšrsta delen skattefinansierad. ven om vœrden Šr offentligt finansierad kan den utfšras av privata vœrdgivare, vœrdkooperativ eller dylikt. Landstingen har mšjlighet att lšgga ut vœrden pœ entreprenad. Krav stšlls pœ den šnskade vœrden och dšrefter kšps vœrden in av den vœrdgivare vilken ter sig mest lšmpad fšr uppdraget.

16 Allt mer vanligt blir ocksœ att landstingen startar egna bolag, vilka konkurrerar med švriga aktšrer pœ sjukvœrdsmarknaden. Sentida exempel Šr Huddinge samt Danderyds sjukhus, vilka fr.o.m. 1 April 2000 drivs som fristœende aktiebolag, om Šn helšgda av Stockholms lšns landsting. 24 Det Šr i det stora hela ŠndŒ den offentliga vœrden som klart dominerar. Det Šr svœrt att fœ en klar bild šver den privata vœrdens omfattning. En siffra som nšmnts i debatten Šr att all privat verksamhet utgšr ca tre procent av budgeten fšr hela vœrden. 25 I den slutna vœrden, d.v.s. vœrd som kršver intagning i vœrdinršttning (5 HSL) finns ett mindre antal privata exempel. Det mest kšnda, och mest omstridda, exemplet Šr kanske St Gšrans akutsjukhus i Stockholm dšr Šven Sophiahemmet Œterfinns. Ytterligare nœgra exempel inom den slutna vœrden dšr vinstsyftet klart framgœr Šr Carlanderska sjukhemmet samt Lundby sjukhus i Gšteborg. Lundby sjukhus Šgs av Capio, fd. Bure HŠlsa- och sjukvœrd AB. Sjukhuset fœr till stšrsta delen sitt uppdrag ifrœn landstinget i VŠstra Gštalands regionen. PŒ Lundby sjukhus ges enligt uppgift enbart fem procent av den producerade vœrden till patienter med annan finansiering Šn den offentliga. Det senaste exemplet pœ ett privat drivet sjukhus Šr Simrishamns sjukhus i Region SkŒne som hšsten 2000 švergick till att drivas av PraktikertjŠnst. 26 Det finns ett antal sjukhus vilka drivs av ideella organisationer, bl. a. Ršda Korsets sjukhus vilket drivs i stiftelseform, Spenshults, Vidarkliniken, Stockholms Sjukhem samt Ersta sjukhus, Šven det i Stockholm. I šppenvœrden (se definition 5 HSL) Šr inslaget av privata aktšrer betydligt stšrre Šn i den slutna vœrden. Privat šppenvœrd kan vara allt ifrœn privata lškarmottagningar och distriktslškare till barnmorskemottagningar. Fšr de verksamheter som finansieras med offentliga medel mœste s.k. samverkansavtal, eller vœrdavtal, finnas med kommun eller landsting. Har en privat vœrdgivare tecknat avtal, kan sœlunda patienten sška sig till den privata vœrden likavšl som till den offentligt producerade. Det Šr viktigt att notera att landstingen och kommunerna, sœsom sjukvœrdshuvudmšn, har ett planeringsansvar fšr behovet av vœrd inom respektive omrœde. Detta ansvar innebšr att Šven kalkylera med privata, och andra potentiella alternativa vœrdgivare Šn de offentliga. 24 Stockholms lšns landstings hemsida 25 Falk/Nilsson, HŠlso- och sjukvœrdens organisation i Sverige, s Dagens Medicin

17 5.3. BestŠllar Ð utfšrar modellen Skiljs de olika funktionerna fšr att tillgodose befolkningen med sjukvœrd Œt, blir rollerna tydligare. SŒdan Šr grundtanken med att gšra landstingen till bestšllare av sjukvœrd. Dylika tankar har medfšrt att nya system infšrts pœ mœnga hœll i landet. Under 1990-talet har ett antal svenska liknande alternativa vœrdmodeller infšrts, framfšr allt Dala-, Bohus- och Stockholmsmodellen. Dessa har i sin tur sœsom pionjšrer spelat en stor roll fšr den fortsatta svenska utvecklingen. Det Šr givande att i korthet beskriva de olika systemen, vilka har valt i viss mœn skilda všgar. De tvœ fšrstnšmnda kommer jag dock att hantera šversiktligt, eftersom utvecklingen gœtt snabbt framœt och de snarast haft verkan av inspirationskšllor fšr sjukvœrden i švriga landet. Intressant Šr vidare att nšr det gšller Stockholmsmodellen, har vi nu viss empirisk kunskap, som jag Šmnar redogšra fšr nedan. Dalamodellen var pionjšren, som spred tanken om att skilja bestšllare och utfšrare (eller vœrdgivare) Œt, med bšrjan Landstinget valde styrelser fšr olika sjukvœrdsomrœden, vilka sedan slšt avtal med vœrdgivare. Det fanns ocksœ ett utskott som ansvarade fšr kvalitetskontroll. Den grundlšggande idžen var att skilja de olika rollerna i vœrden Œt. ErsŠttningen till sjukhusvœrden skedde per prestation, vanligtvis i form av vœrddagar eller lškarbesšk. ErsŠttningssystemet, tillsammans med konkurrensutsšttningen, skulle medfšra en škad produktivitet och ett fšrbšttrad kostnadsmedvetenhet. 27 Valet av vœrdgivare hamnade i bšrjan oftast pœ offentliga, snarare Šn privata vœrdproducenter. 28 Kritik har framfšrts att skillnaderna inte blev sœ stora fšr Dalarnas sjukvœrd, men klart Šr att modellen inspirerat ett flertal andra landsting. 29 Bohusmodellen var ett annat tidigt exempel pœ sjukvœrdsfšršndring, dšr priset fšr olika insatser istšllet sattes av landstingsstyrelsen. Enligt Bohusmodellen gjordes ocksœ en klar skillnad mellan landstinget sœsom finansišr och patienten, vilken fšretršddes av sšrskilda hšlso- och sjukvœrdsnšmnder. Bohuslandstinget ingœr sedan 1 januari 1999 i VŠstra Gštalands regionen. En sak har samtliga bestšllar/utfšrar modeller gemensamt, oavsett vilken form som valts fšr organisationsskiftet. Det Šr i modellerna, eller kšp-sšljsystem som de ocksœ kallats, essentiellt att bestšllaren verkligen Šr kunnig och vet vilka krav som bšr stšllas pœ vœrdgivaren. 27 Falk/Nilsson, HŠlso- och sjukvœrdens organisation i Sverige, s Dahlgren, Framtidens sjukvœrdsmarknader, s. 31ff 29 Falk/Nilsson, HŠlso- och sjukvœrdens organisation i Sverige, s. 77

18 BestŠllaren skall agera som en tolk mellan olika parter, vilket uttrycks všl i fšljande citat: ÓGrunden fšr ett framgœngsrikt bestšllararbete Šr att bestšllaren besitter en unik kunskap som ocksœ kan fšrstœs av producenterna. HŠrigenom fœr bestšllarna den legitimitet i systemet som man sœ všl behšver. Lyckas man med detta kan bestšllarna bli den felande lšnken mellan sjukvœrden och befolkningen 30.Ó Det Šr vidare viktigt att bestšllaren behœller sin integritet. Falk/Nilsson beskriver ett krasst och nœgot cyniskt scenario: ÓSamtliga aktšrer sšker pœ olika sštt pœverka varandra. Denna pœverkan Šr relativt osystematisk och till liten del faktabaserad. 31 Ó I dag anvšnder ungefšr hšlften av Sveriges 18 landsting och tvœ regioner nœgon form av bestšllar/utfšrarmodell. I nœgra fall har landstingen frœngœtt bestšllarsystemen till fšrdel fšr att ŒtergŒ till den traditionella styrningen. 32 HŠr kan hšgst korfattat konstateras att inslaget av alternativa driftformer till fšljd av bestšllar/utfšrarsystem Šr klart stšrre i ŠldrevŒrden jšmfšrt med landstingsvœrden. Siffror ifrœn Socialstyrelsen visar att cirka var tionde Šldre mšnniska fœr vœrd och omsorg av en privat vœrdgivare, pœ uppdrag av kommunen. Dessa siffror har trefaldigats under sex Œr, och tendensen Šr att bestšllar/utfšrar tanken kommer att finnas kvar i ŠldrevŒrden framšver. 33 FšrŠndringen efter infšrandet av det nya systemet i landstingen har varit positiv i sœ mœtto att verksamheterna analyserats pœ ett nytt sštt och kraven pœ vœrden preciserats. Kostnaderna har uppmšrksammas och besluten angœende vœrden kršver nu bšttre underlag Šn tidigare. 34 All fšršndring har dock inte upplevts som positiv. En undersškning pekar pœ problemet att fšršndringsivern kan komma uppifrœn och inte delas av personalen. Vidare Šr bristen pœ dokumentation hur organisationerna verkligen fungerar ett problem som uppmšrksammas i samma undersškning. 35 Problemet Šr ocksœ att det Šr svœrt att mšta fšršndringarna som skett. Det finns ŠndŒ vissa undersškningar som utfšrts sedan bestšllar/utfšrarmodeller infšrdes i mœnga landsting. I dessa undersškningar, vilka mšter bl. a. produktivitet/effektivitet framgœr att produktiviteten i sjukvœrden škat under 90-talet. 30 Calltorp, Att bestšlla hšlso- och sjukvœrd, s Falk/Nilsson, HŠlso- och sjukvœrdens organisation i Sverige, s Prop. 1999/2000:140, s Socialstyrelsens pressmeddelande Calltorp, Att bestšlla hšlso- och sjukvœrd, s Falk/Nilsson, HŠlso- och sjukvœrdens organisation i Sverige, s. 81

19 Dock Šr det sœ att motsvarande škning Œterfinns i de landsting vilka inte genomfšrt dylika organisationsfšršndringar. Det Šr dšrfšr svœrt att sšga vad škningen beror pœ. Det kan vara sœ att vetskapen om vikten av god ekonomisk kontroll i sig pœverkar landstingen. 36 Vidare finns ett problem i att det inte alltid rœder konkurrens pœ de olika sjukvœrdsomrœdena. Ofta Šr befolkningsunderlaget fšr litet fšr att verklig konkurrens skall rœda, framfšrallt i den slutna vœrden. Sjukhusen fœr sœlunda monopol pœ vœrden dœ det kršvs mycket stora investeringar fšr konkurrenter att komma in pœ sjukvœrdsmarknaden i det aktuella omrœdet Stockholmsmodellen Organisation Stockholms lšns landsting Šr utan tvekan det landsting som agerat med mest kraft nšr det gšller att privatisera och omorganisera vœrden. Grundtanken var att vœrden skulle bli effektivare. VŒrdkvaliteten skulle bibehœllas men till en lšgre kostnad. Nyckelordet fšr hela modellen Šr konkurrens och utvecklingen har gœtt sœvšl snabbt som lœngt. Det faller sig dšrfšr naturligt att Šgna Stockholmsmodellen en hel del uppmšrksamhet. Det Šr nšmligen ocksœ sœ att det finns nyligen genomfšrda undersškningar pœ hur fšršndringarna pœverkat vœrden i landstinget, vilket sjšlvfallet Šr intressant. Det Šr likvšl viktigt att ha i minnet att merparten av landstingen i Sverige inte gœtt pœ lœngt nšr lika lœngt som i Stockholm. Rent organisatoriskt fungerar Stockholmsmodellen som sœ, att landstinget delats in i nio sjukvœrdsomrœden vilka givits totalansvar och en budget fšr respektive vœrdomrœde. SjukvŒrdsomrŒdena kšper den primšrvœrd som man uppskattar att befolkningen i omrœdet kan behšva. Det finns en konkurrens mellan olika vœrdproducenter fšr att skriva avtal med sjukvœrdsomrœdena. Priserna fšr tjšnsterna fœr underskridas men inte šverskridas. Den tidigare ersšttningen skedde genom anslag, som i sœ mœnga andra landsting. Kritiken mot anslagsersšttningen var bl. a. att den ansœgs vara kontraproduktiv. Fšr att fœ till stœnd škade anslag var ett visst mœtt av vœrdkšer nšdvšndiga, framhšll ekonomer i landstinget. De fick medhœll i detta uttalande Šven av personal inom Stockholms landstingssjukvœrd SOU 1999:66, s Prop. 1999/2000:140, s Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform, s. 34

20 Vidare upphandlas tjšnster i Stockholms lšns landsting ifrœn tio akutsjukhus, vilka genom fšršndringen kom att ersšttas per prestation. ErsŠttningssystemet innebšr att pengarna fšljer patienten till det sjukhus dšr han eller hon všljer att sška vœrd DRG prissšttning ErsŠttningen fšr akutsjukvœrd och stora delar av den slutna vœrden i švrigt, kršver en nœgot mer noggrann fšrklaring. Systemet som anvšnds Šr s.k. DRG prissšttning (Diagnos Relaterade Grupper), vilket har sitt ursprung i USA. Systemet fungerar enligt principen att varje sjukvœrdstjšnst definieras, klassificeras och prissštts. Innebšrden blir att ett normalbelopp ršknas ut fšr vad vœrd av det aktuella slaget, fšr att kurera en viss sjukdom eller skada, brukar kosta. PŒ detta sštt grupperas patienterna, eller snarare deras sjukdomstillstœnd, utifrœn sjukdomarnas svœrighetsgrad. DRG systemet kan medfšra flera positiva effekter. Dels blir det mšjligt att jšmfšra olika vœrdinršttningar, men det Šr ocksœ ett mœtt pœ prestation hos en enskild vœrdproducent. Tanken Šr att den ekonomiska effektiviteten skall ška hos vœrdproducenterna. 39 Det finns ocksœ ett antal mšjliga negativa effekter vid anvšndning av DRG prissšttning. Erfarenheter av dessa finns framfšrallt internationellt, eftersom man dšr anvšnt systemet under mœnga Œr. De tšnkbara negativa sidoeffekterna Šr: Dumping, innebšr att en potentiell vœrdgivare sšnder patienten vidare till en annan vœrdgivare, vid bedšmningen att kostnaden fšr att behandla patienten šverstiger den ersšttning som skulle utgœtt enligt DRG prissšttningen. Patienten har sœlunda en mer komplicerad sjukdomsbild Šn i normalfallet. VŒrdgivaren skulle dšrfšr bli tvungen att utfšra en del av behandlingen utan ersšttning, vilket inte, strikt ekonomiskt sett, vore fšrsvarsbart. Det Šr dessutom sœ att risken fšr komplikationer škar fšr Šldre patienter och de har ocksœ en lšngre genomsnittlig vœrdtid. 40 I litteraturen kallas denna fšreteelse Šven cream-skimming, d.v.s. att enbart de ekonomiskt lšnsamma patienterna tas emot, medan de andra avvisas. 39 Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform, s. 32f 40 SOU 1995:5, VŒrdens svœra val, s.68

21 Gaming, betyder att vœrdproducenten minimerar vœrdinsatsen fšr en patient sœ att denne kan utsšttas fšr risk. Att skriva ut en patient fšr tidigt kan vara exempel pœ gaming. Skrivs patienten ut sœ fort det Šr mšjligt bereds plats fšr nšsta patient och potentiella inkomstkšlla. Creeping, kan šversšttas till svenska med ÓglidningÓ. NŠr patientens sjukdomstillstœnd bedšms ges det en DRG grupp vilken genererar stšrre ersšttning Šn den korrekta gruppen. Det kan exempelvis ršra sig om att bedšma att ett sjukdomstillstœnd troligen kommer att medfšra komplikationer, nšr det i sjšlva verket inte Šr sšrskilt troligt att sœ kommer att ske. Fullt fšrstœeligt Šr det svœrt att avgšra om creeping Šger rum eller ej, eftersom utgœngslšget Šr en bedšmningsfrœga šver sjukdomstillstœndets karaktšr Effekter utav Stockholmsmodellen Jag kommer nedan att fršmst referera till tvœ nutida undersškningar, vilka har gjorts angœende Stockholmsmodellen och vad den medfšrt fšr sjukvœrden inom lšnet. Den ena undersškningen Šr utfšrd av tvœ ekonomer vid Handelshšgskolan i Stockholm och Šr huvudsakligen finansierad av Stockholms lšns landsting. 41 Den andra utgšrs av en skrift, till fšljd av ett samverkansavtal mellan landstinget och Socialstyrelsen, vilket fšljer upp kvaliteten i vœrden efter en utvecklingsplan i Stockholms lšn. 42 I sistnšmnda skrift sammanstšlls en mšngd olika undersškningar, utfšrda bl.a. i form av patientenkšter utav SCB. NŠmnas bšr att vœrden i Stockholms lšns landsting kommer att utvecklas vidare nedan i analysen och diskussionen kring de statistiska fakta vilka Šr hšmtade bl. a. ifrœn Socialstyrelsen och HSAN. NŠr Stockholmsmodellen infšrdes i bšrjan pœ nittiotalet skedde ett antal snabba, positiva fšršndringar. Enligt fšrstnšmnda undersškning škade vœrdproduktionen initialt, vœrdkšerna minskade och tillgšngligheten samt valfriheten fšr patienterna fšrbšttrades. De kortade vœrdkšerna var ett fenomen šver hela landet, till stor del beroende pœ den statligt subventionerade vœrdgarantin. Att tillgšngligheten fšrbšttrades uppges bl. a. vara resultatet av utškade šppettider och telefontider samt fšrbšttrad skriftlig information till patienterna. 41 Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform 42 Slutrapport frœn uppfšljningen av ÓStockholmsmodellenÓ

22 DŠrutšver reducerades vœrdtiderna, vilket till viss del kan tillskrivas effektivare behandlingsmetoder, en utveckling som stšndigt fortgœr. Det Šr vidare intressant att vœrdproduktionen minskade nœgot igen 1995 och VŒrdkšerna har Œterigen škat pœ vissa omrœden, bl. a. fšr operation av grœstarr samt hšftleder. Undersškningen utfšrd i samarbete med Socialstyrelsen kommer i stort fram till samma positiva fšljdeffekter som nšmnts ovan. Med hšnvisning till en Spri-rapport sammanfattas resultatet i škad valfrihet, ofšršndrad kvalitet, škade kostnader samt (trots valfriheten), ofšršndrade patientstršmmar. 43 Vad gšller ytterligare effekter utav Stockholmsmodellen framkommer att de administrativa kostnaderna škat stort jšmfšrt med tidigare system. Denna utveckling var lœngt ifrœn ovšntad. Det Šr ett faktum internationellt sett att system av detta slag medfšr hšga administrativa kostnader. I USA utgšrs nšstan 20 procent av de totala sjukhuskostnaderna av administrativa kostnader, motsvarande siffra i Stockholms lšn uppgœr till ca. tio procent. NŠmnas bšr dock att bland personal inom landstinget ansœgs det acceptabelt med en hšgre kostnadsnivœ Šn vid anslagsfinansiering. 44 n mer intressant ur patientsynpunkt Šr sjšlvfallet frœgan om kvaliteten pœ vœrden. Klart Šr att i inkšrsperioden škade anmšlningarna till fšrtroendenšmnder (numera patientnšmnder) samt till HŠlso- och sjukvœrdens ansvarsnšmnd. Problemet Šr att denna škning i det hela taget var nationell. Det Šr sœledes svœrt att tyda statistiken. Det kan ršra sig om att kvaliteten i vœrden fšrsšmrats, men det kan ocksœ vara sœ att benšgenheten hos patienter att anmšla škat i allmšnhet. Vid intervjuer av sœvšl sjukvœrdspersonal som sk. bestšllare framkommer tveksamhet i frœgan. Somliga av de intervjuade personerna ansœg att kvaliteten kanske fšrbšttrats rent medicinskt, medan omvœrdnaden fšrmodligen fšrsšmrats. 45 Charpentier & Samuelsons undersškning tar Šven konkret upp de negativa effekterna som kan uppkomma i form av dumping, gaming och creeping. Vad gšller underbehandling (s.k. gaming) och glidning i DRG nivœerna, ( s.k. creeping) framkom vid intervjuer att inga stora problem fšrelœg. En del intervjuad landstingspersonal ansœg att det fšrekom viss (min kursivering) underbehandling, men det upplevdes inte som nœgot stort bekymmer. Ser vi pœ den s.k. dumpingen, eller s.k. cream-skimming, uppgav mer Šn hšlften av de tillfrœgade att de stštt pœ problemet. Framfšr allt uppgavs det gšlla missbrukspatienter, vilka kanske fršmst sšker vœrd av sociala skšl. 43 Slutrapport frœn uppfšljningen av ÓStockholmsmodellenÓ, s.8 44 Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform, s Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform, s. 70

23 Under 1992 infšrdes vissa lšttnader fšr speciellt vœrd- och kostnadskršvande patienter, vilka inte lšngre ersštts enligt DRG systemet. Charpentier & Samuelson sammanfattar det hela med att de inte fœtt intrycket att nœgra stšrre problem fšreligger med att svœra eller olšnsamma patienter avvisas. Dock hšjer fšrfattarna ett varnande pekfinger fšr att fšršndringar kan ske i framtiden Óom etiken blir svagare, de ekonomiska incitamenten starkare och resurserna mindre. 46 Ó De pœpekar ocksœ att vœrdgivarna pœ fšrhand vet vilka diagnoser som Šr lšnsamma respektive mindre lšnsamma att behandla. Bland de lšnsamma finns hšft- och knšoperationer. SvŒrt cancersjuka patienter och komplicerade fšrlossningar bedšms vara mindre lšnsamma. 47 Slutligen visar Charpentier & Samuelsons undersškning att acceptansen fšr Stockholmsmodellen hos sœvšl bestšllare som utfšrare var, och Šr, god. Den švervšgande delen av de tillfrœgade kan inte tšnka sig att Œterinfšra anslagsfinansiering. Flera sœg en kombination av olika finansieringsmšjligheter som optimal. AnmŠrkas bšr hšr att intervjuade personer i undersškningen ovan utgjorts av bl.a. bestšllare och klinikchefer. SjukvŒrdspersonal pœ lšgre nivœ Šn lškare Šr ej tillfrœgad. Det torde vara upp till lšsaren att bedšma huruvida resultatet sett annorlunda ut om intervjugruppens sammansšttning varit en annan. I sammanstšllningen av undersškningar, i vilken bl. a. Socialstyrelsen medverkar framstœr det nšrmast som om personalen Šr mer frustrerad šver den pœgœende utvecklingen Šn vad patienterna Šr. MŒnga ur personalen pœpekar att resurserna inte ršcker till, de kšnner sig inte delaktiga och upplever att de har en pressande arbetsbelastning. Ett annat problem uppges vara att det uppstœtt brister i samarbetet mellan de olika vœrdgivarna till fšljd av strukturfšršndringarna, vilket upplevs som allvarligt. Slutrapporten sšger ŠndŒ att katastrofer undviks tack vare personalens hšga kompetens, engagemang och ideella insatser. Allvaret i situationen betonas med att Óalternativet till resurstillskott Šr en sjunkande vœrdkvalitet 48 Ó. Slutrapporten betonar att personalen Šr i grunden positiv till Stockholmsmodellen, men att organisationen lider av fšršndringstrštthet. Avslutningsvis sšgs att denna trštthet ÓÉtalar fšr att man under de nšrmaste Œren kan vinna pœ att driva utvecklingen genom en successiv anpassning till nya krav och befolkningens behové 49 Ó. 46 Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform, s Charpentier m. fl., Effekter av en sjukvœrdsreform, s Slutrapport frœn uppfšljningen av ÓStockholmsmodellenÓ, s Slutrapport frœn uppfšljningen av ÓStockholmsmodellenÓ, s. 71

24 Resultatet av undersškningarna nšmner vidare ett antal intressanta fakta. DŠribland finns resultat av ett flertal patientenkšter. I flera av dem uppger patienterna att de upplever valfriheten lšgre (min kursivering) under den senare delen av nittiotalet, jšmfšrt med tidigare. Patienterna ansœg vidare att omvœrdnaden fšrsšmrats och personalen upplevdes mer stressad. 50 De bšsta resultaten fick Ersta sjukhus samt Sofiahemmet, bœda privata sjukhus. Vad gšller tillgšngligheten i vœrden upplevdes svœrigheter att nœ sin lškare via telefon och nšra hšlften av de tillfrœgade var osškra pœ var de skulle všnda sig fšr att fœ vœrd. Mšjligheten att faktiskt všlja vœrdgivare utnyttjades i mindre mœn 1998 Šn Oftast valdes ett visst sjukhus baserat pœ det faktum att patienten varit dšr fšrut. Samma undersškning visade att vœrdtiderna kortats, men merparten av patienterna ansœg trots detta att de skrivits ut vid rštt tidpunkt. Sammanfattningsvis kan sšgas att undersškningarna vilka redovisas, ger bilden av att patienterna visserligen upplever en hel del svœrigheter i kontakten med vœrden, men merparten Šr ŠndŒ nšjd med vœrden som helhet. NŠr patienten všl nœr fram till vœrdgivaren och vœrdinršttningen Šr personen i frœga nšjd med den vœrd som ges. Fšrtroendet fšr vœrden tycks sœlunda inte rubbas trots att všgen till vœrden inte alltid upplevs som spikrak. 6. Privat vœrd och privata vœrdfšrsškringar 6.1. Privat sjukvœrd Att privata vœrdlšsningar erbjuds som alternativ till den offentligt producerade och finansierade vœrden Šr ett sedan lšnge konstaterat faktum, sœvšl i Sverige som internationellt. Den privata vœrden fyller en stor funktion inom mœnga omrœden. HŠr avses inte minst tandvœrden och sjukgymnastiken men Šven fšretagshšlsovœrden. Har en privat vœrdgivare tecknat vœrd- eller samarbetsavtal med kommun eller landsting, Šr det inte mer kostsamt fšr patienten att uppsška den privata lškaren, Šn den offentliga vœrden. VŠljer patienten att uppsška en vœrdgivare vilken inte tecknat avtal, fœr patienten sjšlv bšra kostnaden fšr vœrden, antingen fšrsškringsvšgen eller helt privat. De privata vœrdgivarnas existens har ocksœ rent praktiskt inneburit att vœrdkšerna pœ sina hœll minskat kraftigt genom att landsting kšpt in vœrd vilka de sjšlva inte kunnat erbjuda sina patienter inom šnskvšrd tid. 50 Slutrapport frœn uppfšljningen av ÓStockholmsmodellenÓ, s. 59