!""#$%&'("& *+#,-./(01213&'("& 6(2(-(%.(-& !//(%'19&5& !//(%'19&8& !//(%'19&4& !//(%'19&)&

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "!""#$%&'("& *+#,-./(01213&'("& 6(2(-(%.(-& !//(%'19&5& !//(%'19&8& !//(%'19&4& !//(%'19&)&"

Transkript

1 !!

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

3 /J>/*!//(%'19&<& 3

4 AllmŠn del MŒlsŠttning Detta vœrdprogram har sammanstšllts i syfte att ge riktlinjer avseende utredning, behandling och uppfšljning av patienter med huvud-halscancer inom VŠstra sjukvœrdsregionen (VSR). Riktlinjerna bygger pœ ett mœngœrigt gott samarbete inom regionen. Fšrfattarnas mœlsšttning med vœrdprogrammet har varit att: - utredningen, behandlingen och uppfšljningen skall vara enhetlig inom VSR - vœrdprogrammet skall vara ett stšd fšr alla personkategorier som kommer i kontakt med dessa patienter och verka fšr en god och rationell behandling och vœrd vid huvud-halscancer i VSR - ška kunskapen om huvud-halscancer i regionen - ška intresset fšr huvud-halscancer och stimulera till forskningsinsatser - att stimulera till ett bra samarbete mellan disciplinerna och sjukhusen Gšteborg Inledning Huvud-halscancer Šr ett samlingsnamn fšr tumšrer belšgna med fšljande anatomiska lokalisationer; lšpp, munhœla, svalg, struphuvud, nšsa/bihœlor, spottkšrtlar samt sœ kallad Ótumor collió, d v s lymfkšrtelmetastas pœ halsen med ÓokŠnd primšrtumšró. Tumšrerna brukar grupperas pœ ovanstœende sštt men inom varje grupp, finns det i sin tur, fler tumšrlokalisationer som kan skilja sig Œt avseende všxtsštt, risk fšr spridning, prognos och behandling. Dessa har Šven unika ICD-10 koder. Som exempel pœ detta indelas cancer i munhœlan i fem olika tumšrlokaler (tunga, tandkštt, munbotten, hœrda gommen, kindslemhinnan). NŠr man gšr statistiska berškningar (avseende šverlevnad, recidivfritt intervall) eller riktlinjer i vœrdprogram (avseende utredning, behandling och uppfšljning), kan man všlja att antingen beskriva varje enskild tumšrlokalisation, men om mšjligt anvšnda en stšrre grupperingen, enligt ovan, fšr att fœ stšrre underlag och fšrre lokalisationer att hantera. I detta vœrdprogram Šr tumšrerna indelade i fšljande kapitel: LŠppcancer MunhŒlecancer Oropharynxcancer Nasopharynxcancer Hypopharynxcancer Larynxcancer Spottkšrtelcancer NŠs- bihœlecancer Lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšrtumšr I varje kapitel beskrivs anatomi, epidemiologi, symptom, utredning, behandling, uppfšljning och prognos. 4

5 Arbetsgrupp Eva Hammerlid, ordfšrande Edvard Abel Martin Beran Lars Cange Hans Dotevall Torsten Grunditz Hedda Haugen-Cange Fredrik Ho Christer Jensen Leif Johansson Gšran Kjeller Annik Kovˆcs Sven Hj. Larsson Bengt Magnusson Inger Nilsson Jan Nyman Kaarina Sundelin Zahra Taheri-Kadkhoda Erik Holmberg Malin Samuelsson NH SU Onkologi SU NH NU NH SU NH SU NH SU Onkologi SU NH Halmstad Radiologi SU NH SKaS KŠkkirurgi SU Patologi SU NH S S Patologi SU Radiologi SU Onkologi SU NH SU Onkologi SU Onkologiskt centrum Onkologiskt centrum 5

6 Begreppsfšrklaringar och fšrkortningar 5-Fu = 5-fluorouracil BMI = Body Mass Index (= Vikt i kg / lšngden i cm i kvadrat) CT = Computed Tomography, datortomografi EBV = Epstein-Barr virus EGF = Epidermal Growth Factor FDG = Fluordeoxiglukos FFPE = Formalinfixerad parafininbšddad FNP = FinnŒlspunktion Gy = Grey HART = Fraktioneringsschema inom strœlbehandling, hyperfraktionerad accelererad radioterapi HPV = Humant Papillomvirus IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy INCA = informationsnštverk fšr cancervœrden JK = Jubileumskliniken / SU KVAST = Patologernas vœrdprogram MR = Magnetisk Resonanstomografi NSF = Nefrogen Systemisk Fibros NU = NU-sjukvŒrden ( N L Ð Uddevalla) PAD = Patologisk anatomisk diagnos PAL = Patientansvarig lškare PEG = Perkutan Endoskopisk Gastrostomi PET-CT = Positron Emission Tomography Ð Computed Tomography PF = Cisplatin och 5-fluorouracil i kombination px = Provexcision Salvage = kirurgi som utfšrs i anslutning till den primšra behandlingen dœ denna haft avsedd effekt SIBT = Simultan integrerad boost (strœlbehandlingsteknik) SKAS = Skaraborgs sjukhus SU = Sahlgrenska Universitetssjukhuset S S = Sšdra lvsborgs sjukhus VGR = VŠstra Gštalandsregionen VSR = VŠstra sjukvœrdsregionen (VGR inklusive norra Halland) WHO = World Health Organization NH = ron- nšs och hals 6

7 Epidemiologi Huvud-halscancer Šr vanligare hos mšn Šn kvinnor, totalt utgšr mšnnen ca 2/3 av fallen. Undantag Šr cancer i spottkšrtlarna och munhœla som Šr mer lika fšrdelat mellan kšnen. MedelŒlder fšr insjuknande Šr cirka 66 Œr fšr mšnnen och nœgot hšgre fšr kvinnorna, 68 Œr. Huvud-halscancer fšrekommer Šven i yngre Œldrar. Hur Œldersfšrdelningen var i VSR visas i figur nedan. Fšr mœnga av tumšrlokalisationerna finns det ett samband med rškning och hšg alkoholkonsumtion. PŒ senare Œr har man kunnat pœvisa ett samband mellan humant papilloma virus (HPV) och huvudhalscancer, framfšr allt vid oropharynxcancer. Incidens Under 2008 diagnostiserades drygt nya cancerfall i Sverige varav ca 1200 var huvudhalscancer av dem bodde 244 i VŠstra sjukvœrdsregionen (VSR). Antalet fall av huvud-halscancer har škat med cirka 2% per Œr (1). Cancer i munhœlan Šr den stšrsta tumšrgruppen inom huvud-halscancer. r 2008 diagnostiserades i Sverige 217 fall av tungcancer, 48 fall av cancer i munbotten samt 166 fall i švriga delar av munhœla (bl a tandkštt, kindslemhinna, hœrda gommen). Samma Œr anmšldes Šven 52 fall av precanceršsa fšršndringar pœ lšppar och i munhœla. De sista Œren har antalet fall av tungcancer škat, denna tendens ses Šven inom VSR. En annan grupp med stigande incidens Šr oropharynxcancer diagnostiserades 163 nya fall av tonsillcancer i Sverige varav 33 inom VSR. Totalt diagnostiserades 309 nya fall av cancer i pharynx (svalget) i Sverige

8 Tumšrer i tonsillerna Šr den vanligaste fšrekommande tumšrlokalen till skillnad frœn Asien dšr tumšrer i nasopharynx Šr vanligt. I Sverige anmšldes endast 38 nya fall av nasopharynx cancer till cancerregistret 2008 varav 8 diagnostiserades i VSR och 79 nya fall av hypopharynxcancer, 12 av dessa bodde i VSR. Den tumšrgrupp inom huvud-halsomrœdet dšr incidensen minskat mest Šr lšppcancer och det Šr hos mšn som man har funnit en minskad incidens, medan antalet fall hos kvinnor škat. Cancer i struphuvudet har minskat nœgot i Sverige de sista Œren, framfšrallt hos mšn, samma tendens ses inom VSR diagnostiserades 178 nya fall i Sverige varar 22 i VSR. Cancer i spottkšrtlarna utgjorde 2008 mindre Šn 10% av det totala antalet huvud-halscancer (104 fall varav 18 i VSR). Till de Šn mer ovanliga tumšrerna hšr nšs-bihœlecancer med 67 nya fall i Sverige 2008 varav 12 diagnostiserades inom VSR. Huvud- och halscancer i VSR , fšrdelat pœ tumšrlokal och period (2). Prognos Prognosen varierar pœtagligt beroende pœ tumšrlokal men fšr huvud- och halscancer totalt har prognosen inte fšršndrats i nœgon stšrre omfattning. De sista tvœ decennierna beršknas den sjukdomsspecifika šverlevnaden till cirka 60 %. Regional spridning av sjukdomen Šr vanligt (36%) vid diagnos medan fjšrrmetastasering vid diagnos Šr ovanligt (cirka 2,5%) (3). Fšr enskilda tumšrer har prognosen fšrbšttrats, detta gšller framfšrallt oropharynxcancer. verlevnaden fšr de olika tumšrlokalerna inom VSR de sista 20 Œren redovisas i figur pœ sidan 9. Lokoregionala recidiv Šr relativt vanligt och sker ungefšr 30% av fallen. De flesta recidiv (80%) sker inom tvœ Œr frœn diagnos. 8

9 verlevnad fšr de olika cancerlokalerna inom VSR under perioden

10 Symptom Majoriteten (cirka 60%) av nya fall med huvud- och hals cancer diagnostiseras med en avancerad tumšrsjukdom d v s i stadium III eller IV. En av fšrklaringarna Šr att sjukdomen initialt ofta ger vaga och banala symptom som till viss del kan likna infektioner som ÓhalsontÓ eller Ófšrkylning med bihœlebesvšró. En annan fšrklaring Šr att sjukdomen i sig Šr relativt ovanlig och att dessa patienter Šr svœra att undersška adekvat pœ en vœrdcentral. En viktig uppgift fšr NH-specialiteten Šr dšrfšr att medverka till att gšra sjukdomen mer kšnd samt att utbilda allmšnlškare i undersškningsteknik inom NH. NŒgra typiska symptom Šr heshet, ensidiga halssmšrtor som strœlar upp mot šrat eller smšrta frœn sjšlva tumšrlokalen. Debutsymptomet kan ocksœ vara att patienten upptšcker en knšl pœ halsen helt utan andra symptom. Efterhand som tumšren tillvšxer kan den pœverka vitala funktioner som svœrigheter att svšlja, andningssvœrigheter och talsvœrigheter. ViktnedgŒng och malnutrition hos dessa patienter Šr inte ovanligt. Symptomen vid huvud- och halscancer Šr mycket olika fšr de olika tumšrlokalerna. En mer detaljerad beskrivning av symptom sker under respektive kapitel fšr varje tumšrlokalisation. Diagnostik Cytologi Alla resistenser eller všvnadsfšršndringar, som Šr palpabla och som kan iakttagas med ultraljud eller annan ršntgenteknik Šr tillgšngliga fšr punktionscytologisk diagnostik (FNP). Den diagnostiska sensitiviteten och specificiteten med FNP-metoden beror mycket pœ aspiratets och utstrykets kvalitž. Punktion bšr utfšras av lškare som behšrskar tekniken. SŠkerheten i den punktionscytologiska diagnostiken škar om cytologlškaren sjšlv utfšr punktionen. FNP Šr som regel tillfšrlitlig vad avser fšrekomst av tumšr. FNP kan skilja mellan lymfkšrtel, spottkšrtel och tyreoidea och kan oftast skilja mellan benigna och maligna tillstœnd. Vidare kan FNP oftast skilja mellan lymfom, carcinom och sarkom. Vid tyreoideadiagnostik škar ultraljudsledd punktion sškerheten. I vissa fall kan differentialdiagnostiken mellan olika maligna tumšrer vara svœr och kršva stor erfarenhet vid bedšmningen av finnœlsaspiratet. Den rikliga floran av benigna och maligna spottkšrteltumšrer gšr att den cytologiska diagnostiken kan vara osšker i en del fall. En cytologisk diagnos av pleomorft adenom eller Wharthins tumšr kan ibland vara mycket sšker, men kommunikationen mellan cytolog och kliniker mœste vara mycket šppen fšr att undvika missfšrstœnd. Aspirerat material kan Šven anvšndas till annat Šn enbart morfologisk diagnos, t ex cytogenetik och cellfenotypning i flšdescytometer. Histopatologi Provexcisioner bšr gšras med kalla skšrande instrument och fixeras i 10% formalin. Biopsierna skall hanteras fšrsiktigt fšr att undvika klšmartefakter. 10

11 Preparatet ska inskickas i formalin uppnœlat pœ en korkplatta med všsentliga kanter markerade, och detaljritning ska gšras pœ remissen sœ att patologen kan orientera sig efter relevanta strukturer/marginaler. Halskšrteldissektioner skall noggrant orienteras. Utklippta smœ preparat t.ex. frœn larynx, bšr orienteras pœ ett lšskpapper fšr att sškerstšlla preparatets kanter inte rullas ihop. Fšr optimal radikalitetsbedšmning fšreslœs att operatšren vid knappa marginaler efter preparatets uttagande, skšr bort en tunn randzon frœn ett eller flera stšllen dšr marginalerna makroskopiskt kan ifrœgasšttas. Varje sœdan Ópostoperativ biopsió lšggs i sšrskild burk med den enda frœgestšllningen: Finns tumšr eller ej? Detta Šr speciellt viktigt nšr preparatet inkluderar benvšvnad dœ det ofta Šr svœrt att skšra ut bitar fšr tillfšrlitlig radikalitetsbedšmning. Vid utskšrningen kan preparatet fotograferas, vilket mšjliggšr fšr patologen att markera tumšrens/metastasens lokalisation och resektionsmarginaler (och eventuell bristande radikalitet) pœ bilden som underlšttar vid planeringen av en utvidgad excision. Laterala och djupa resektionsmarginalerna tuschas med olika fšrger, vilka kan markeras pœ preparatfoton. Tuschning anvšnds fšr att kunna bedšma operationsytan vid mikroskopering. Fšr utskšrningsanvisningarna var god se KVAST-dokumentet (under revision) (1). Lymfkšrteldiagnostik Lymfkšrtlar insšndes fšrskt och sterilt i koksaltlšsning vid korta transportvšgar (mellannœlsbiopsier sšndes i formalin). Vid lœnga transporter bšr preparatet nedkylas pœ is, dock utan att frysas. FŠrskheten Šr viktig fšr eventuell flšdescytometri och molekylšra studier. Om lymfkšrteln visar sig vara en metastas, ska det i svaret om mšjligt anges primšrtumšrens lšge. Metastas av cancer av ÓtonsillkrypttypÓ bšr uppmšrksammas av patologen i remissvar, dœ detta talar fšr primšrtumšr i tonsill, tungbas eller hypopharynx. Metastas av icke keratiniserande skivepitelcancer bšr immunfšrgas fšr EBV-LMP fšr att utršna ursprung i nasopharynx och negativt utfall talar emot nasopharnyx med 80% sškerhet. Positiv p 16-fŠrgning talar fšr pharynx/tonsillursprung och HPVgenes. UtlŒtandet I patologens rapport bšr fšljande uppgifter i mœn av mšjlighet vara belysta: * Tumšrtyp. * Differentieringsgrad. * Storlek och utbredning av tumšr. * DjupvŠxt/invŠxt i muskulatur eller ben/kšrlinvšxt/všxt utmed nerver. * Radikalitet/marginaler uttryckt i millimeter. * Antalet undersškta lymfkšrtlar och antalet lymfkšrtlar med metastaser. Neka eller bejaka periglandulšr všxt. * Resultatet av specialanalyser, som kan vara av všrde fšr behandling och prognos. Radikalitetsbedšmningar Šr ofta vanskliga eftersom preparatkanterna gšrna skrumpnar/rulla in vid fixeringen. Vid snittning finns det ocksœ alltid risk fšr att kantdelar av preparatet faller bort, vilket inte alltid kan uppmšrksammas vid mikroskoperingen. DŠrfšr kan storsnitt och tuschning underlštta fšr bedšmning av radikalitet. Anlaget att utveckla tumšr finns inte sšllan utanfšr den synliga tumšrens gršnser eller multifokalt. Detta gšller speciellt skivepitelcancer och Šr kanske den vanligaste orsaken till lokala tumšrrecidiv dšr tidigare PAD angett radikalitet (2). 11

12 Cell- och MolekylŠranalyser Fšr mœnga tumšrtyper kršvs idag en omfattande immunologisk och molekylšrgenetisk kartlšggning vilket medfšr škade krav pœ bœde personella och materiella resurser. MolekylŠrpatologisk diagnostik har kommit att spela en allt viktigare roll i diagnostiken av solida tumšrer. Ett flertal typer av tumšrsjukdomar sœsom spottkšrteltumšrer och tyreoideatumšrer uppvisar tumšrspecifika genfšršndringar som Šr diagnostiska, andra avvikelser har visats ha prognostisk betydelse eller vara všsentliga fšr valet av terapi. Den snabba utvecklingen inom molekylšrgenetik har idag gjort det mšjligt att utfšra fler och fler molekylšra analyser pœ formalinfixerad, paraffinbšddad (FFPE) tumšrvšvnad. T ex Šr det idag mšjligt att utifrœn fšrsk och/eller FFPE tumšrvšvnad isolera RNA och med RT-PCR (reverse transcriptase PCR) identifiera eventuell fšrekomst av tumšrspecifika, diagnostiska fusionsgener i spottkšrtel- och tyreoideatumšrer. Den kšnsliga PCR-tekniken gšr det Šven mšjligt att utifrœn mycket smœ tumšrmšngder identifiera fusionsgener i FNP frœn dessa tumšrtyper. Vidare kan man med FISH (fluorescens in situ hybridisering) pœ snitt frœn FFPE material identifiera amplifierade onkogener sœsom t.ex. EGFR, CCND1, ERBB2 (HER2/NEU) och MYC i spottkšrteltumšrer och oral skivepitelcancer. Mutationsanalyser av onkogener och tumšrsuppressorgener sœsom t ex EGFR och TP53 kan utfšras pœ DNA isolerat frœn FFPE material. NŠrvaro av EBV (Epstein-Barr virus) kan identifieras med PCR-teknik, som har stšrst tillfšrlitlighet pœ fšrskt material. Radiologisk diagnostik De modaliteter inom radiologin som finns till buds nšr tumšrfšršndringar i huvud- och halsregionen ska utredas Šr i fšrsta hand datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MR). Som komplement till dessa finns slštršntgen, ultraljud, angiografi och positron-emissionstomografi (PET-CT) (3, 4). Den radiologiska utredningen vid huvud- och halscancer inleds vanligtvis med en datortomografi eller MR. VŒr erfarenhet Šr att MR bšr vara fšrstahandsmetod vid tumšrlokalisation i nasopharnyx, oropharynx, munhœla och parotis. Datortomografi kan ofta bli ett komplement vid skallbasnšra tumšrer, liksom vid frœgestšllning om mandibelengagemang. Vid den senare frœgestšllningen kan man med odontologisk radiologi gšra en fšrfinad utredning. NŠr det gšller primšrtumšrer i sinus/nšsa, orbita, hypofarynx och larynx Šr ofta datortomografi ett bra fšrstahandsval. ven i dessa fall kan en komplettering med MR bli nšdvšndig. Oavsett lokal fšr primšrtumšr inkluderas alltid hela halsen vid utredningen fšr att tšcka sannolika lymfkšrtelstationer. Vid larynxcancer och tyreoideacancer tšcks ocksœ švre delen av thorax in. MŒnga undersškningar inom radiologin gšrs med kontrastmedel. Det Šr dšrfšr všsentligt att man anger om patienten har en nedsatt njurfunktion, diabetes, medicinering med Glucophage/Metformin eller tidigare haft en reaktion mot kontrastmedel. NŠr det finns anledning att misstšnka tyreoideacancer Šr jodkontrast kontraindicerad. Det finns numera ocksœ en kontraindikation mot anvšndning av Gadoliniumkontrast vid MR om patienten har gravt nedsatt njurfunktion. Detta efter de fall av nefrogen systemisk fibros (NSF) som har observerats de senaste Œren. Pacemaker, inopererade metallfšremœl, lškemedelspumpar, cochleaimplantat utgšr som tidigare kontraindikation fšr MR. Ultraljud anvšnds vid utredning av huvudhals-cancer nšr det finns behov av ultraljudsvšgledd biopsi av misstšnkta kšrtlar samt vid frœgestšllning om tumorinvšxt i kšrlvšgg fšreligger. Vid utredning av tyreoideatumšrer Šr ultraljud med ultraljudsledd punktion Šr fšrstahandsmetod. 12

13 NŠr patienten har en pœvisad sekundšrtumšr och primšrtumšren inte kan hittas Šr undersškning med PET-CT av stort všrde fšr hitta primšrtumšren. Fšr att utvšrdera terapiresultat och vid svœrighet att skilja tumšrrecidiv frœn postterapeutiska fšršndringar Šr undersškning med PET-CT undersškning indicerad (5, 6). PET-CT anvšnds ocksœ vid targetinritning infšr strœlbehandling, dšr syftet Šr att bšttre avgršnsa viabel tumšrvšvnad och dšrmed kunna begršnsa stœlningsomrœdet och spara frisk všvnad (7). Konventionell angiografi med embolisering av tumšrer kan ibland komma ifrœga preoperativt, fšr att minska blšdningsrisken vid ingrepp. I de olika tumšravsnitten i vœrdprogrammet finns det fšrslag pœ fšrstahandsmetod fšr radiologisk utredning. Radiologiska tekniker fšršndras stšndig pœ grund av teknikutveckling, men ocksœ pœ grund av att man anpassar protokoll till olika typer av maskiner. Vi har valt att i detta vœrdprogram inte exakt ange de protokoll som skall anvšnds, utan hšnvisar protokoll som finns tillgšngliga pœ Sahlgrenska Universitetssjukhusets intranšt, 4/Verksamheter/Radiologi/Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/ Alternativt pœ SU«s IntranŠt > OmrŒde 4 > Verksamheter > Radiologi Sahlgrenska > Rutiner > Medicinska rutiner (dšr finns klinikens rutiner fšr undersškningar, kontrastmedel med mera). 13

14 VŒrdkedjan vid utredning och behandling av huvud- och halscancer Vid misstšnkt malignitet inom huvud- och hals omrœdet skall patienten omgœende remitteras till ron-, nšsa och halsklinik fšr utredning. Patient med remiss med frœgestšllning malignitet, eller dœ det finns misstanke om malignitet, bšr bedšmas av NH-specialist inom en vecka. Utredning Vid den fšrsta bedšmningen pœ NH-klinik initieras en utredning som bšr fšlja vœrdprogrammet. Speciell vikt ska lšggas vid att utredningstiden blir sœ kort som mšjlig och den bšr vara genomfšrd inom tvœ veckor (1). Oftast bedrivs utredningen polikliniskt och det kršver att en person (patientansvarig lškare eller sjukskšterska) tar ansvar fšr att planerade undersškningar blir genomfšrda inom beslutad tidsram. Det kan vara en fšrdel att den radiologiska utredningen genomfšrs innan všvnadsprovet tas. Vid komplicerade utredningar finns det skšl till att bedriva utredningen med patienten inneliggande pœ NH-klinik. Detta kan vara aktuellt fšr patienter med nedsatt allmšn tillstœnd, malnutrition, eller komplicerande sjukdomar. Dessa patienter kan vara i behov av samtidig smšrtlindring, dietist rœdgivning och utredning avseende patientens hjšrt- och lungfunktion parallellt med tumšrutredningen. Tumšrkonferens NŠr utredningen Šr klar remitteras patienten till och deltar i den multidisciplinšra tumšrkonferensen som hœlls pœ Sahlgrenska Universitetssjukhuset en gœng per vecka fšr alla nyupptšckta fall av huvudoch halscancer inom regionen. Syftet med konferensen Šr kunna erbjuda patienten bšsta mšjliga behandling. PŒ konferensen deltar NH-specialist med tumšrkirurgisk inriktning, onkolog, kškkirurg, radiolog, patolog samt vid behov andra inbjudna specialister (t ex plastikkirurg, neurokirurg). Under konferensen blir aktuella všvnadsprover och radiologiska undersškningar demonstrerade och granskade vilket škar sškerheten och fšrbšttrar kvaliteten. Tumšren TNM- klassificeras och patientens allmšnna tillstœnd bedšms enligt WHO performance status. Efter diskussion mellan specialisterna tas ett behandlingsbeslut som i stort ska fšlja vœrdprogrammet. Patienten erbjuds sedan den pœ tumšrkonferensen beslutade behandlingen. Behandling Efter det att patienten Šr fšrdigutredd och beslut avseende behandling Šr taget pœ den multidisciplinšra tumšrkonferensen, bšr behandlingen starta inom tvœ veckor. Huvud- och halscancer Šr relativt ovanlig och fšrdelas pœ ett antal olika tumšr lokalisationer som kršver olika tekniker avseende kirurgi och strœlbehandling. DŠrfšr Šr behandlingen i princip centraliserad till Onkologen och NH-kliniken pœ SU. Vanligen behšvs fortsatt omvœrdnad efter det att behandlingen avslutats, vilket vanligen sker pœ respektive hemortssjukhus. 14

15 Kontroller efter behandling Kontroller utfšrs av NH-specialist och/eller onkolog regelbundet i 5 Œr efter diagnos. I varje tumšravsnitt finns angivet hur kontroller ska genomfšras. Majoriteten av patienterna erhœller en kombinationsbehandling som oftast innebšr behandlingskršvande biverkningar under en lšngre tidsperiod. Kontrollerna gšrs fšr att stšdja patienten samt fšr att om mšjligt behandla patientens symptom. DŒ lokala och regionala recidiv Šr vanliga, ca 30 % inom tre Œr, Šr det viktigt med regelbundna kontroller dœ det finns en kurativt syftande behandlingsmšjlighet vid tidig upptšckt. Patientgruppen har ocksœ en fšrhšjd risk att utveckla en ny primšrtumšr (second primary) inom omrœdet. 15

16 VŒrdkedjan schematisk bild Patient med misstšnkt huvud-halscancer Remiss till NH-specialist Patienten bedšms pœ NH-klinik inom en vecka. Utredning planeras. Utredning klar inom tvœ veckor. AnmŠlan till multidisciplinšr konferens. MultidisciplinŠr tumšrkonferens med beslut om rekommenderad behandling. Behandlingsstart inom tvœ veckor. Kontroller regelbundet i fem Œr enligt vœrdprogram. 16

17 Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer utvecklades under Œren och registreringarna pœbšrjades Œr Registret Šr officiellt och stšds ekonomiskt av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Fšrsta Œrets registrering 2008 har en tšckningsgrad mot cancerregistret pœ 98 %. MŒlsŠttningarna fšr registret Šr att ška kunskapen om huvud- och halscancer i Sverige och peka pœ eventuella svagheter i utredning, behandling och uppfšljning. Registerdata skall ocksœ vara hypotesgenererande fšr framtida forskning och ger mšjlighet att jšmfšra utfall av olika behandlingsmetoder nationellt och internationellt. Registret Šr ett samarbete mellan specialiteterna onkologi och otorhinolaryngologi. Registreringarna omfattar bœde kirurgisk och onkologisk behandling. Registret leds av en styrgrupp med representanter frœn varje region och specialitet, samt representanter frœn Sveriges Onkologiska Centra. Inom varje region skall det finnas en arbetsgrupp som ansvarar fšr registret regionalt och pœ varje klinik ska det finnas en registeransvarig lškare och sekreterare eller sjukskšterska. Registreringen omfattar canceranmšlan, ledtider, behandlingsbeslut, behandling och uppfšljning. Inrapportering av data sker via INCA-portalen som Šr Sveriges Onkologiska Centras webbaserade inrapporteringssystem. Registrets hemsida finns tillgšnglig fšr alla pœ FormulŠren i pappersform finns Œtkomliga pœ hemsidan. Fšr att kunna inrapportera data och se fasta rapporter online, kršvs behšrighet och inloggning samt att man har tillgœng till sjukhusens nštverk (sjunet). Alla patienter med primšr huvud- och halscancer skall anmšlas till registret. De diagnoser koder som innefattas Šr C00-C14, C30-32 samt C77.0. Inom VŠstra sjukvœrdsregionen skšts inrapporteringen med fšljande logistik: Utredande NH-klinik ansvarar fšr att anmšlan sker (formulšr A). De flesta patienter fœr sitt behandlingsbeslut pœ terapikonferensen pœ NH-kliniken SU. Konferensbeslutet Šr utformat sœ att det utgšr underlag fšr registeranmšlan. AnmŠlan, som ocksœ innefattar canceranmšlan, fšrdigstšlls i INCA efter att utredande klinik erhœllit konferensbeslutet. Behandlande klinik/er ansvarar fšr att genomfšrd behandling redovisas i INCA (formulšr B). Uppfšljande klinik/er ansvarar fšr redovisning av tumšrstatus vid Œterbesšken i INCA (formulšr U). FormulŠren A, B och U finns i appendix 1, 2, 3. 17

18 Behandling Behandlingsprinciper Kirurgi utgšr tillsammans med strœlbehandling basen fšr behandling av tumšrer i huvud och hals omrœdet. Val av behandling styrs av flera faktorer, men principiellt kan man sšga att tumšrer belšgna mer ventralt och ytligt behandlas med kirurgi (lšpp, munhœla) medan tumšrer belšgna mer dorsalt och kaudalt behandlas med strœlbehandling (svalg, struphuvud). Mindre tumšrer, stadium I-II, behandlas oftast antingen med kirurgi eller med strœlbehandling. Fšr mer avancerad sjukdom rekommenderas ofta en kombinationsbehandling med antingen preoperativ eller postoperativ strœlbehandling. Effekten av dessa bœda metoder anses likvšrdig. Fšrdelar med preoperativ behandling Šr att det behšvs en nœgot lšgre strœldos pœ grund av bšttre syresšttning av všvnaden och att man mšjligen kan uppnœ nœgot stšrre marginal till resektionsrand till fšljd av tumšrkrympning. Nackdelar Šr att det Šr svœrare att operera i všvnad med kvarvarande strœlreaktion samt att tumšrens ursprungliga lokalisation Šr svœrare att identifiera. I VSR tillšmpas idag huvudsakligen postoperativ strœlbehandling. De mest avancerade tumšrerna Šr oftast inte resektabla, och de behandlas dšrfšr med strœlbehandling eventuellt i kombination med medicinsk tumšrbehandling. Kirurgisk behandling AllmŠnt Vid all kirurgisk behandling mœste man ta stšllning till om det Šr mšjligt att exstirpera tumšren radikalt. Man mœste ocksœ všrdera vad operationen innebšr fšr risker samt eventuella funktionsbortfall och pœverkan pœ livskvaliteten lœngsiktigt. Innan beslut tas om kirurgisk behandling mœste patienten vara adekvat utredd avseende operabilitet. Fšr information om lšmplig utredning av tumšrsjukdomen hšnvisas till respektive tumšr avsnitt. Vid lšngre ingrepp och/eller vid hjšrt-lungsjukdom bšr trombosprofylax ges, och vid vissa stšrre ingrepp, speciellt i munhœla och svalg, bšr antibiotikaprofylax ges. Kirurgisk behandling av primšrtumšr Vid operation av primšrtumšren bšr denna utfšras med en makroskopisk marginal till tumšren pœ 10 mm om mšjligt. Detta kan innebšra att man mœste inkluderar annan všvnad som inte Šr engagerad t ex vid operation av en gingivomandibulšr cancer eller munbottencancer dšr en del av mandibeln inkluderas Šven om det inte fšreligger tecken pœ erosion eller destruktion av skelettet. Undantag frœn ovanstœende princip gšller fšr parotiskirurgi dšr man utfšr facialisbevarande kirurgi sœ lšnge nerven inte Šr pœverkad preoperativt. Tumšrreduktion med kirurgi (debulking surgery) dšr man pœ fšrhand vet att det inte Šr mšjligt att radikalt exstirpera tumšren Šr sšllan av všrde och utfšrs infšr annan behandling endast i undantagsfall. 18

19 Kirurgi pœ halsen I litteraturen finns mœnga benšmningar pœ lymfkšrtelutrymning pœ halsen. Inom VSR Šr det i huvudsak de nedanstœende benšmningarna som anvšnds. Supraomohyoidal lymfkšrtelutrymning Utfšrs i diagnostiskt syfte i de fall primšrtumšren behandlas med kirurgi och inga kšnda lymfkšrtelmetastaser fšreligger vid diagnos (N0). Operationen innebšr utrymning av area I, II och III, appendix 4. Radikal lymfhalskšrtelutrymning Utfšrs som del i behandlingen vid pœvisad regional metastasering vid diagnos och vid regionala recidiv. Operationen innebšr utrymning av area I, II, III, IV och V samt medtagande av musculus sternocleidomastoideus, vena jugularis interna samt nervus accessorius. Operationen behšver ofta justeras i fšrhœllande till lymfkšrtelmetastasens lšge och invšxt i omgivande všvnad. Vid genombrott i huden eller hudnšra všxt mœste Šven hud medtas och vid invšxt i nerver ska dessa ingœ i utrymningen, appendix 4. Modifierad radikal kšrtelutrymning I de flesta fall gšrs en modifierad radikal kšrtelutrymning vilket oftast innebšr att nervus accessorius sparas, appendix 4. Salvage kirurgi Denna typ av kirurgi tillšmpas i de fall den primšra behandlingen inte gett tumšrfrihet och dšr kompletterande kirurgisk behandling Šr mšjlig. Exempel pœ salvage kirurgi Šr laryngektomi efter strœlbehandling av larynxcancer eller radikal halskšrtelutrymmning efter strœlbehandling av tonsillcancer med kvarvarande lymfkšrtelmetastas pœ halsen. Rekonstruktion Rekonstruktion utfšrs i de fall som všvnadsdefekter och/eller funktionsbortfall uppstœr. Oftast gšrs rekonstruktionen direkt i samband med tumšrkirurgin, men den kan Šven utfšras vid senare tillfšlle. Fšr att ersštta hud eller annan mjukvšvnad kan lokal hudlambœ, fullhudstransplantat och delhuds transplantat anvšndas. Detta gšrs oftast av opererande NH-kirurg medan mer avancerad rekonstruktion gšrs i samarbete med plastikkirurgen pœ SU. Vid stšrre defekter kan muskulocutana lambœer (t ex pectoralislambœ) eller fria vaskulšra lambœer anvšndas. Fri vaskulariserad lambœ innebšr kšrlkirurgi dšr transplantaten kopplas till befintliga kšrl i nšromrœdet, till exempel a. facialis, a. thyroidea superior eller direkt till a. carotis. I de fall som facialisnerven offras kan nervgraft (n. suralis) anvšndas fšr om mšjligt ŒterstŠlla facialisfunktionen. Vid rekonstruktion av mandibeln gšrs vaskulariserade bentransplantat i samarbete med plastik- och kškkirurg. I samband med resektion av omrœden innehœllande tšnder men dšr kškarnas kontinuitet bevaras installeras i allmšnhet titanfixturer redan i samband med resektionen fšr att underlštta och pœskynda rehabilitering av funktionen postoperativt. I de fall rekonstruktion inte Šr mšjlig kan titanskruvar anvšndas fšr att fixera olika typer av epiteser och/eller gomplattor vid šron- maxill- och mellanansikts kirurgi. 19

20 StrŒlbehandling Extern strœlbehandling Skivepitelcancer, som Šr den helt dominerande histologiska cancerformen, har en relativt god strœlkšnslighet. DosnivŒer Fulldos extern strœlbehandling innebšr dosnivœer pœ Gy. DosnivŒ fšr preoperativ behandling Šr Gy och fšr postoperativ behandling Gy. Den dosnivœn som behšvs fšr behandling av eventuell mikroskopisk sjukdom, sœ kallad profylaktisk halslymfkšrtelbestrœlning, Šr Gy. Fraktionering Grunden till fraktionering, det vill sšga uppdelning av strœldosen, Šr att celler i normal všvnad har en bšttre och snabbare fšrmœga till reparation av subletal cellskada Šn tumšrceller, sœ skillnaden i antalet šverlevande celler mellan všvnadstyperna škar efter varje behandlingsfraktion. Huvuddelen av mšjlig reparation i normalvšvnad Šr klar efter 6-8 timmar. Den vanligaste fraktioneringen, sœ kallad standardfraktionering, Šr 2 Gy dagligen 5 dagar per vecka. Det innebšr att en fulldos behandling tar 7 veckor och att preoperativ alternativt profylaktisk behandling tar 5 veckor. Minskas dosen per fraktion till < 1,8 Gy kallas det hyperfraktionering. Det innebšr att normalvšvnad skonas fšrhœllandevis mer jšmfšrt tumšrvšvnad, men att man mœste ge fler behandlingar fšr att komma upp i en adekvat totaldos. Om en daglig behandling tillšmpas škar den totala behandlingstiden, vilket Šr en negativ prognostisk faktor. DŠrfšr ger man ofta tvœ dagliga behandlingar. Om dosen per fraktion škas > 2,2 Gy kallas det hypofraktionering. Det ger principiellt fšrhœllandevis stšrre pœverkan pœ normal všvnad men fšrkortad behandlingstid och tillšmpas framfšrallt vid palliativ behandling dœ den totala dosnivœn inte Šr sœ hšg. Accelererad fraktionering innebšr att man ger stšrre dos per tidsenhet och det kan teoretiskt Œstadkommas genom tvœ eller tre dagliga fraktioner, behandling 6 eller 7 dagar per vecka eller genom hypofraktionering. Det Šr relativt vanligt med hyperfraktionerad accelererad behandling av huvud-hals tumšrer. Fraktionerings scheman Konventionell fraktionering 2 Gy ges 1 gœng dagligen, 5 dagar per vecka. Profylaktisk dosnivœ Šr Gy och fulldos Gy pœ 7 veckor. DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Group): MŒttligt accelererat fraktionerings schema med 2 Gy som ges 1-2 ggr dagligen med 6 behandlingar per vecka. 46 Gy Šr profylaktisk dos och 68 Gy fulldos pœ 6 veckor. Detta Šr mycket anvšnt i Danmark och Norge (1). Denna fraktionering Šr generellt rekommenderad i VSR sedan HART Hyperfraktionerad accelererad behandling: 1,7 Gy ges 2 ggr dagligen 5 dagar per vecka till 40,8 Gy fšr profylaktisk dosnivœ och till 64,6 Gy fšr fulldos. Behandlingspaus sker i 7-9 dagar efter 34 Gy. Total behandlingstid Šr 4,5 veckor. 20

21 Palliativ fraktionering 3 Gy ges 1 gœng dag 5 dagar per vecka till 54 Gy pœ 4 veckor. AnvŠnds nšr man šnskar uppnœ god tumšrregress pœ relativt kort tid med begršnsade biverkningar. Ofta anvšnds mindre marginaler jšmfšrt med kurativ strœlbehandling. Praktiskt genomfšrande Majoriteten av patienterna behandlas polikliniskt, eventuellt med boende pœ patienthotell. Patienter med tumšr dšr munhœlan eller oropharynx kommer med i behandlingsomrœdet ska fšrst remitteras till sjukhustandvœrden fšr tandsanering. Om tumšren sitter ventralt i munhœlan bšr ocksœ en munšppnare tillverkas fšr att delvis exkludera šver- eller underkšken ur behandlingsomrœdet. Om behandlingsvolymen i munhœla och svalg fšrvšntas bli stor och/eller patienten redan har svšljningsproblem orsakade av sjukdomen bšr profylaktisk PEG švervšgas. Vid fšrsta besšket pœ strœlbehandlingsavdelningen tillverkas en fixations-anordning bestœende av en vacuumkudde samt en plastmask. DŠrefter gšrs en datortomografi alternativt PET/CT i behandlingslšge. Detta besšk tar cirka en timme. Under fšljande vecka gšrs en dosplan och dšrefter startar behandlingen. Ršntgenbilder av behandlingsfšlt och patientens position tas direkt pœ behandlingsapparaten vid terapistart och sedan cirka en gœng per vecka. Fšrsta behandlingsbesšket tar cirka 45 minuter, fšljande behandlingar tar cirka 15 minuter. SjŠlva strœltiden Šr bara nœgra minuter. Patienten mœste vara ensam i behandlingsrummet under sjšlva strœlningen, men det finns mšjlighet till kommunikation via kamera och mikrofon. Patienten fšljs med lškarbesšk och eventuell dietistkontakt veckovis under behandlingen. MŒlomrŒdet fšr strœlbehandlingen (target) definieras frœn CT-bilderna enligt fšljande: GTV CTV PTV Gross Tumor Volume Ršntgenologiskt eller kliniskt definierad tumšrvolym Clinical Target Volume GTV plus misstšnkt mikroskopisk spridning Planning Target Volume CTV plus marginal fšr ršrelse och teknisk osškerhet 3DCRT AnvŠnds vid standard behandling (3DCRT stœr fšr tredimensionellt anpassad radioterapi). Man anvšnder dœ 2-6 behandlingsfšlt. Speciella tekniker Šr: IMRT Betyder intensitets modulerad radioterapi. Man anvšnder dœ en dosplan med vanligen nio behandlingsfšlt runt patienten dšr varje behandlingsfšlt har olika intensitet i olika punkter istšllet fšr en jšmn dos šver hela fšltet. Hšgsta tillœtna dosnivœ definieras fšr nšrliggande riskorgan och sedan kan en mer ÓskrŠddarsyddÓ dosfšrdelning Œstadkommas. SIBT Simultant integrerad boost vilket fšrutsštter IMRT-teknik. Det innebšr att man vid varje behandling ger nœgot olika strœldos till olika volymer, hšgst dos till makroskopisk tumšr, nœgot lšgre dos till omrœden med stor risk fšr mikroskopisk spridning samt ytterligare nœgot lšgre dos till omrœden med en viss risk fšr mikroskopisk spridning i en Ólškskals-modellÓ. 21

22 Bieffekter Biverkningar av strœlbehandling indelas i akuta som upptršder under eller omedelbart efter genomfšrd behandling och huvudsakligen Šr reversibla medan sena effekter kommer mœnader till Œr efter behandlingen och Šr huvudsakligen irreversibla. Dessa biverkningar bšr inte benšmnas ÓstrŒlskadaÓ, dœ skada indikerar att nœgot blivit fel. Slemhinna Akut mucosit Šr en inflammatorisk reaktion som uppkommer pœ grund av cellbrist i slemhinnan med fibrinlšckage. Symptomen debuterar ca tvœ veckor efter terapistart vid accelererad fraktionering och efter tre veckor vid konventionell fraktionering med kulmen i slutet av strœlbehandlingen. Normal lškningstid Šr fyra till sex veckor efter behandlingsslut. Mucositen ger smšrta, svšljningssvœrigheter, nedsatt smak och risk fšr svampšvervšxt och behandlas i tre steg efter svœrighetsgrad. Om larymx Šr inkluderat i behandlingsomrœdet uppkommer Šven heshet. Steg 1: Paracetamol 1 g x 4 plus lokalbedšvningsmedel (xylocain viskšs). Steg 2: TillŠgg av diklofenak 50 mg x 3 och fluconazol 50 mg x 1 (plus eventuell magskydd exempelvis omeprazol 20 mg x 1) samt dietistkontakt. Steg 3: TillŠgg av morfin 10 mg x 6 initialt, som titreras upp och ersštts med lœngverkande beredning, samt laxantia och antiemetika samt enteral nutrition. Hud Eventuell hudreaktion kommer nœgra veckor senare Šn slemhinnereaktionen dœ hudens cellomsšttning Šr lœngsammare Šn slemhinnans. Hudreaktionen bestœr oftast av rodnad (erythem) men vštskande reaktion kan uppkomma. kad torrhet och nœgot škad pigmentering Šr relativt vanliga senreaktioner medan subkutan fibros Šr mer ovanligt. Spottkšrtlar Risken fšr muntorrhet Šr direkt korrelerad till medeldosen till de stora spottkšrtlarna. Man ser ibland muntorrhet och šmhet i spottkšrtlarna bara efter nœgon behandling som en akut inflammation men vanligen mšrks besvšr med muntorrhet fšrst nšr den akuta mucositen lškt, de vill sšga nœgon mœnad efter behandlingen. Muntorrheten kan sakta fšrbšttras under flera Œrs tid men blir sedan kronisk. Ben En liten risk finns fšr behandlingskršvande osteoradionekros, den uppkommer tidigast efter sex mœnader. Tyreoidea Risken fšr hypothyreos utveckling Šr ca 10 % om thyreoidea har fœtt en signifikant strœldos. Detta uppkommer tidigast efter ett Œr. Tyreoideafunktionen ska kontrolleras Œrligen! FšrbŠttringspotential ndrad fraktionering Det finns ett flertal randomiserade studier som jšmfšrt alternativ fraktionering med konventionell fraktionering. Hyperfraktionering med škad totaldos ger bšttre lokal kontroll, men en škad risk fšr škad akutreaktion och samma senreaktion. Accelererad fraktionering med bibehœllen totaldos ger bšttre lokal kontroll, škad akutreaktion och samma senreaktion. Metaanlys visar ca 4 % bšttre 5-Œrs šverlevnad med alternativ fraktionering (2). 22

23 TillŠgg av cytostatika Det finns ett flertal randomiserade studier dšr tillšgg av cytostatika har studerats. Metaanalys visar att detta ger en šverlevnadsvinst pœ 8 %. Kemoterapin riskerar att ška akutreaktionen men inte senreaktionen (3). TillŠgg av andra lškemedel Det finns studier med tillšgg av fler andra lškemedel som visat šverlevnadsvinst jšmfšrt strœlbehandling enbart. Flera studier med syrehšrmande perorala lškemedel som Nimorazole har visat effekt (4) liksom studier med antikropp mot EGF-receptorn (cetuximab) (5). Interstitiell strœlbehandling Brachyterapi Brachyterapi innebšr att en strœlkšlla insšttes i (interstitiell strœlbehandling) eller intill tumšren (intrakavitšr strœlbehandling). Detta kan ske som enda behandling vid mindre tumšrer (exempelvis lšpp) eller vid recidiv i tidigare strœlbehandlat omrœde. Brachyterapi ges ocksœ som tillšgg till extern strœlbehandling efter fulldos vid stora tumšrer samt efter adjuvant dos fšr att minska normalvšvnads biverkningar. Det Šr tekniskt mšjligt att behandla tumšrer i lšpp, tunga, munbotten, kindslemhinna, tungbas, tonsill, nšsa samt nasopharynx. Behandlingen ges oftast med ÓplastršrsteknikenÓ vilket innebšr att man i narkos med hjšlp av en troakar insštter mjuka plastkatetrar i ett sšrskilt mšnster i tumšromrœdet. Behandlingen ges sedan med PDR (pulsdosrats teknik). En kulformad strœlkšlla av iridium infšres i behandlingsomrœdet. Behandlingen ges under cirka 10 minuter varannan timme under dagtid. Patienten vistas dœ i ett sšrskilt strœlskyddat patientrum, men Šr i švrigt mobil. Cirka 10 Gy ges per dygn, vilket innebšr att behandlingen kan ta ett till sex dygn beroende pœ indikation. Fšr uttagningen av katetrarna behšvs sšllan narkos. Det finns inga randomiserade studier avseende brachyterapi men sammanstšllningar frœn enskilda centra visar mycket god lokal kontroll, viss škad risk fšr mjukvšvnads och bennekros jšmfšrt med extern strœlbehandling, men mindre slemhinnepœverkan och muntorrhet (6). Cirka patienter med huvud-hals tumšr behandlas med brachyterapi per Œr i VSR. 23

24 Medicinsk tumšrbehandling Cytostatikabehandling Indikationer Ð kurativt syfte I kurativt syfte kan cytostatika anvšndas fšr lokalt avancerad skivepitelcancer tillsammans med annan tumšrbehandling med syfte att fšrbšttra den lokoregionala kontrollen samt minska risken fšr fjšrrmetastaser. Cytostatika som ges innan strœlbehandling och/eller kirurgi kallas induktionskemoterapi eller neoadjuvant behandling. Ges den samtidigt kallas den konkomitant och om behandlingen ges efterœt Šr benšmningen adjuvant. Det finns ett flertal randomiserade studier som jšmfšr tillšgg av cytostatika eller ej samt flera metaanalyser (1). Fšr induktionskemoterapi Šr den totala šverlevnadsvinsten fšrhœllandevis liten, 2 % škad 5-Œrs šverlevnad i metaanalysen om samtliga studier tas med och 5 % fšr cisplatin-baserade studier. Den stšrsta anvšndningen av induktionskemoterapi Šr i organbevarande syfte. Vid avancerad larynxcancer fann man samma šverlevnad som vid laryngectomi men med bevarad funktion i hšgre utstršckning (2). Motsvarande studie finns Šven pœ hypopharynxcancer (3) och konceptet har tillšmpats pœ nšsbihœlecancer i VSR sedan flera Œr (4). Vid naso-pharynxcancer Šr det visat att fjšrrmetastasrisken minskar med induktionskemoterapi (5). Konkomitant behandling har stšrst effektivitet med en total šverlevnadsškning pœ 8 % vid 5 Œr enligt metaanalysen. Behandlingen kan antigen ges i en hšgre dos var 3:e vecka, eller nœgot mindre dos veckovis eller dagligen under strœlbehandlingen. Ett eller flera medel kan anvšndas, det finns inget konsensus om vad som Šr bšst. I en sammanvšgning av effekt och biverkningar rekommenderas veckovis cisplatin som konkomitant radiokemoterapi i VSR. Ren adjuvant behandling efter kirurgi och/eller strœlbehandling har inte visat nœgon škad šverlevnad. DŠremot visar postoperativ radiokemoterapi ett tillšggsvšrde jšmfšrt postoperativ radioterapi enbart om det fšreligger negativa prognostiska faktorer som bristande radikalitet och/eller extrakapsulšr všxt (6). Indikationer Ð palliativt syfte Fšr patienter med fjšrrmetastaser och/eller recidiv dšr kurativ behandling inte Šr mšjlig Šr medianšverlevnaden cirka 7 mœnader (7). MŒnga patienter har symptom av sin sjukdom med behov av palliation. Cytostatikabehandling har effekt hos ca en tredjedel av patienterna men ingen blir botad. verlevnaden pœverkas lite hos hela gruppen med enskilda undantag. Kriterier fšr bšttre respons pœ behandling Šr gott allmšntillstœnd, avsaknad av samtidig annan sjuklighet och god compliance. Det finns ingen konsensus om hur lšnge en behandling skall pœgœ men den bšr utvšrderas varannan till var tredje mœnad och avslutas vid progress. Se ocksœ kapitel om palliativ behandling, sidan

25 AnvŠnda lškemedel Fšr konkomitant behandling har cisplatin anvšnts som singeldrog, antingen var 3:e vecka eller veckovis. Fšr induktionskemoterapi Šr den absolut mest anvšnda kombinationen cisplatin och 5-fluorouracil (PF). Kombinationen ger hos obehandlade patienter en objektiv respons hos cirka 80 % och anvšnds bœde som induktionsbehandling, konkomitant och i vissa fall Šven i palliativt syfte. Cisplatin ges intravenšst med fšr- och efterdropp pœ 8 timmar fšljt av 5-FU i kontinuerlig infusion under fem dygn var tredje vecka med infusionspump. PŒ grund av detta bšr patienten ha CVK eller infusionsport. Behandlingen upprepas efter 3 veckor i 2-3 cykler. En kombination av paclitaxel (Taxol) och carboplatin (TP) med en dags behandling var 3:e vecka, har ocksœ visat sig effektiv och har snarast mindre toxicitet (9). Men dœ den Šr mindre bepršvad bšr den reserveras fšr patienter som inte fšrvšntas tœla PF samt i palliativa situationer. En sedan lšnge bepršvad palliativ behandlingskombination Šr MeFu = metotrexat + 5Fu + kalciumfolinat rescue. Behandlingen ges 2 dagar i fšljd varannan vecka. Biverkningar Alla cytostatika kan orsaka illamœende i stšrre eller mindre utstršckning i anslutning till behandlingen, samt benmšrgspœverkan ofta cirka 14 dagar efter given behandling med anemi och neutropeni (infektionsrisk). Alla patienter skall ges profylaktisk antiemetikabehandling, preparatvalet Šr avhšngigt cytostatikaregimen. Ett adekvat vštskeintag Šr viktigt under och efter behandlingen, annars finns risk fšr njurpœverkan. Symptomgivande anemi bšr korrigeras med blodtransfusion. Vid feber efter behandlingsstart ska blodstatus alltid kontrolleras. Om neutropeni fšreligger insšttes antibiotika, bred intravenšs terapi kan vara indicerad. Om neutropen feber uppkommit vid tidigare behandling bšr patienten erhœlla profylaktisk pegfilgastrim (Neulasta). MŒlriktade behandlingar Ð ÓTargeted therapyó Skivepitelcancer i huvud-hals regionen uttrycker ofta EGF-receptorer (Epidermal Growth Factor) Aktivering av denna receptor stimulerar tumšrtillvšxt. Cetuximab (Erbitux R ) Šr en antikropp som blockerar receptorn. TillŠgg av detta medel veckovis intravenšst till strœlbehandling har visat fšrbšttrad šverlevnad jšmfšrt med strœlbehandling enbart (9). Biverkningar av cetuximab Šr risk fšr šverkšnslighetsreaktioner, hudutslag av acnetyp samt diarrž. TillŠgg av veckovis cetuximab till strœlbehandling rekommenderas fšr patienter med stadium III-IV som har kontraindikationer fšr konkomitant cisplatin. Cetuximab kan ocksœ ges i ett palliativt skede. TillŠgg av cetuximab till cytostatikabehandling (PF) visade signifikant fšrlšngd šverlevnad mot cytostatika enbart (10, 11). Cetuximab som ensamt medel har ocksœ visats ha aktivitet vid recidiv/metastatisk sjukdom (12). 25

26 Praktiska tillšmpningar i VSR Vid kurativ syftande behandlig Som konkomitant kemoterapi rekommenderas veckovis cisplatin x 6. Audiogram och njurclearence ska gšras innan behandling. Fšr patienter med kontraindikation till cisplatin rekommenderas veckovis cetuximab x 7. Dessa behandlingar ges pœ Jubileumskliniken. Som induktionskemoterapi rekommenderas 2 cykler cisplatin- 5-Fu (PF). Audiogram och CVK (central venkateter) samt DPD-test (blodprov fšr 5FU šverkšnslighet) tas innan behandling. Vid palliativ syftande behandling Fšr patient med gott allmšntillstœnd och ingen samtidig svœr sjuklighet kan cisplatin- 5Fu švervšgas om patienten inte fœtt det tidigare. Behandlingen ges pœ Jubileumskliniken. Alternativ behandling vid gott allmšntillstœnd Šr paclitaxel-carboplatin (TP), njurclearence ska gšras innan. Behandlingen ges pœ Jubileumskliniken fšr Gšteborgspatienter men kan fšr regionpatienter ges pœ hemortssjukhus i samarbete med Onkologen, SU. Vid nœgot nedsatt allmšntillstœnd eller samtidig annan sjuklighet rekommenderas metotrexat-5fu (MeFu). Detta kan administreras pœ hemortssjukhus. Som second line behandling hos patienter med gott allmšntillstœnd rekommenderas cetuximab. Behandlingen ges pœ Jubileumskliniken. 26

27 AllmŠn omvœrdnad Det Šr vanligt att patienter med huvud-halscancer redan vid diagnos har behov av bœde psykologiskt stšd och riktade ŒtgŠrder avseende nutritionen samt smšrta. Patienternas problem accentueras oftast under behandlingen och fortsatta stšdœtgšrder behšvs lœng tid efter att behandlingen har avslutats. I detta vœrdprogram kommer vi sšrskilt att fokusera pœ nutritionsbehandling och profylaktisk tand- och bettbehandling, men hšnvisar fšr švrigt till vœrdprogrammet Understšdjande cancervœrd/supportive Care, som kan laddas ned som pdf-fil via Nutritionsbehandling Malnutrition Šr vanligt fšrekommande bœde vid diagnos samt under och efter genomfšrd behandling av huvud-hals cancer (1). Man har vid tidigare studier funnit en korrelation mellan malnutrition och avbruten behandling samt mellan malnutrition och minskad šverlevnad. Det Šr dšrfšr viktigt att redan vid diagnos kontrollera patienternas nutritionsstatus och vid behov pœbšrja nutritionsbehandling (2). Malnutrition definieras som ofrivillig viktnedgœng med >5% de sista tre mœnaderna eller >10% de sista sex mœnaderna (3). Vid sjukdom definieras BMI under 20 som undervikt (4). Alla patienter med nyupptšckt huvud-halscancer bšr kontrolleras avseende nutritions status, dvs. vikt, BMI, procentuell viktnedgœng samt dysfagi och kostintag. De patienter som bšrjat gœ ned i vikt eller har dysfagi bšr remitteras direkt till dietist fšr bedšmning redan innan behandlingen startar. Under och efter behandlingen bšr nutritionsstatus fšljas regelbundet. Patientens energi- och nšringsbehov kan tillgodoses enligt nedanstœende modell Steg 1. Dietist rœdgivning fšr hjšlp hur man med vanliga livsmedel energi- och nšringsfšrstšrker kosten samt konsistensanpassar den. Steg 2. TillŠgg av nšringsdrycker som fšrskrivs av dietist eller annan behšrig vœrdpersonal. Steg 3. Enteral nutrition via nasogastrisk sond, percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller annan gastrostomi. Denna kan ges bœde som komplement till peroral kost eller fšr att tšcka hela energibehovet. Parenteral nutrition kan vara ett komplement nšr patientens energibehov inte kan tillgodoses enteralt. Detta Šr relativt ovanligt, men kan ibland behšvas under cytostatikabehandling. BerŠkning av energibehov Behovet beršknas pœ aktuell vikt; kcal/kg kroppsvikt och dygn samt 1,2-1,5 g protein per kg. Man bšr všlja de nšringsdrycker samt sondnšringar som Šr anpassade fšr cancersjuka. Dessa har en rekommenderad fšrdelning avseende protein, kolhydrat och fett samt Šr vitamin- och mineralberikade (5). Energibehovet kan i vissa fall vara hšgre och fœr justeras mot eventuell viktminskning. Profylaktisk PEG (percutan endoskopisk gastrostomi) kan švervšgas till patienter med avancerad huvud-halscancer som redan gœtt ned i vikt vid diagnos och har svšljningsproblem eller skall fœ behandling dšr man fšrvšntar lœngvariga problem med dysfagi (6, 7). 27

Målsättning. Inledning. Allmän del

Målsättning. Inledning. Allmän del 2 3 Allmän del Målsättning Detta vårdprogram har sammanställts i syfte att ge riktlinjer avseende utredning, behandling och uppföljning av patienter med huvud-halscancer inom Västra sjukvårdsregionen (VSR).

Läs mer

Huvud/halscancer multidisciplinär diagnos. Simon Ekman. Onkologikliniken, Uppsala Akademiska

Huvud/halscancer multidisciplinär diagnos. Simon Ekman. Onkologikliniken, Uppsala Akademiska Huvud/halscancer multidisciplinär diagnos Simon Ekman Onkologikliniken, Uppsala Akademiska Sjukhus Disposition o -Sjukdomsspektrum -Riskfaktorer och epidemiologi -Tecken och symptom -Diagnostik -Behandling

Läs mer

REGIONALT VÅRDPROGRAM/RIKTLINJER 2011. Huvud-halscancer. Västra sjukvårdsregionen

REGIONALT VÅRDPROGRAM/RIKTLINJER 2011. Huvud-halscancer. Västra sjukvårdsregionen REGIONALT VÅRDPROGRAM/RIKTLINJER 2011 Huvud-halscancer Västra sjukvårdsregionen "#$%&''()(*$+,-#$$.#*)/(+'%0+(0#-0#(%-123&$% 4&$%-+561738-,$-#*)/(#( 5+9'*-#($7+:()3#-$)%#%$$61791$#% ;?@AB"C.? A#'D=

Läs mer

Barnets ršttigheter utifrœn barnets rštt att komma till tals

Barnets ršttigheter utifrœn barnets rštt att komma till tals 1 Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Juristlinjen TillŠmpade studier 20 pošng HT 1998 Barnets ršttigheter utifrœn barnets rštt att komma till tals Av: Catarina Carlsson

Läs mer

EgenmŠktighet med barn

EgenmŠktighet med barn Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Juridiska institutionen EgenmŠktighet med barn - en studie av 7 kap 4 brottsbalken Uppsats fšr tillšmpade studier pœ jur kand-programmet, 20 p Ht 1999 Fšrfattare:

Läs mer

Alternativa vœrdformer

Alternativa vœrdformer Alternativa vœrdformer -fšrdelar och farhœgor ur ett patientperspektiv Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Juridiska Institutionen TillŠmparuppsats 20 p Medicinsk rštt VT 2001 Eva Hedstršm Handledare

Läs mer

1 Inledning 2 2 Aktieboken 3

1 Inledning 2 2 Aktieboken 3 InnehŒllsfšrteckning 1 Inledning 2 2 Aktieboken 3 2.1 Kupongbolag och avstšmningsbolag 3 2.2 Fšrvaltarregistrerade aktier 8 2.3 Aktiebokens funktioner 10 2.4 Introduktion till lagreglerna kring aktiebokens

Läs mer

MILJ BALKENS EFTERBEHANDLINGSANSVAR FASTIGHETS GARE

MILJ BALKENS EFTERBEHANDLINGSANSVAR FASTIGHETS GARE MILJ BALKENS EFTERBEHANDLINGSANSVAR F R FASTIGHETS GARE Examensarbete pœ jur kand programmet 20 p MiljšrŠtt Av Helena Rudin Handledare Docent Jonas Ebbesson Juridiska institutionen Gšteborgs universitet

Läs mer

Störningsupplevelse av buller i klassrum

Störningsupplevelse av buller i klassrum 1997:21 Störningsupplevelse av buller i klassrum Pär Lundquist Kjell Holmberg arbetslivsrapport ISSN 1401-2928 Enheten för fysiologi och teknik Bitr enhetschef: Ulf Landström a Fšrord 1991 utvidgades Arbetsmiljšlagen

Läs mer

F R O R D. Stockholm i december 1998. Katja KerŠnen. E-post: katja.keranen@swipnet.se

F R O R D. Stockholm i december 1998. Katja KerŠnen. E-post: katja.keranen@swipnet.se F R O R D Jag vet inte om det Šr sœ vanligt fšrekommande att man skriver ett fšrord till en tillšmparuppsats, men jag kšnner att det Šr sœ mœnga personer som jag vill uppmšrksamma och tacka sœ dšrfšr gšr

Läs mer

OK 611:3. Kollektiv olycksfallsförsäkring

OK 611:3. Kollektiv olycksfallsförsäkring OK 611:3 Kollektiv olycksfallsförsäkring LŠnsfšrsŠkringar INNEH LLSF RTECKNING A FšrsŠkringsavtalet 1. AllmŠnna bestšmmelser................................... 1 2. FšrsŠkrade personer.......................................

Läs mer

Finansiella rådgivares ansvar

Finansiella rådgivares ansvar Juridiska institutionen Handelshögsskolan vid Göteborgs universitet. Finansiella rådgivares ansvar Uppsats för tillämpade studier på jur. kand.- programmet 20 poäng Författare: Robert Mjösén Handledare:

Läs mer

Auktioner pœ Internet

Auktioner pœ Internet Juridiska Institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Uppsats fšr tillšmpade studier pœ jur kand-programmet Auktioner pœ Internet Fšrfattare: Charlotta Hederstršm Handledare: Christina Hultmark

Läs mer

Fšreningsstyrelsens ansvar

Fšreningsstyrelsens ansvar Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Fšreningsstyrelsens ansvar -framfšr allt gentemot tredje man Niklas Eskilsson 2 InnehŒll Fšrkortningar 4 1 Inledning 5 1.1 Inledning 5

Läs mer

UtvŠrdering av North Swedens verksamhet Œren 2000-2003

UtvŠrdering av North Swedens verksamhet Œren 2000-2003 UtvŠrdering av North Swedens verksamhet Œren 2000-2003 EuroFutures AB Februari 2003 InnehŒllsfšrteckning 1. INLEDNING 3 1.1 Bakgrund till utvärderingsuppdraget 3 1.2 Material och intervjuer 3 1.3 Kort

Läs mer

- Sjuklšneproblematiken fšr smœ fšretag - 1 INLEDNING 4. 1.1 Bakgrund 4. 1.2 Problemanalys 4 1.2.1 Problempresentation 4 1.2.2 Problemformulering 5

- Sjuklšneproblematiken fšr smœ fšretag - 1 INLEDNING 4. 1.1 Bakgrund 4. 1.2 Problemanalys 4 1.2.1 Problempresentation 4 1.2.2 Problemformulering 5 INNEH LL 1 INLEDNING 4 1.1 Bakgrund 4 1.2 Problemanalys 4 1.2.1 Problempresentation 4 1.2.2 Problemformulering 5 1.3 Syfte 5 1.4 AvgrŠnsningar 6 1.5 Disposition 6 2 METOD 8 2.1. AngreppssŠtt Ð studiens

Läs mer

not notismœl NUTEK NŠrings- och teknikutvecklingsverket prop proposition ref referat

not notismœl NUTEK NŠrings- och teknikutvecklingsverket prop proposition ref referat Fšrkortningar Handledare: Professor Rolf Dotevall Hšstterminen 1999 AGL Lagen (1941:416) om arvsskatt och gœvoskatt BFN BokfšringsnŠmnden BFL Bokfšringslagen (1976:125) FAR Fšreningen Auktoriserade Revisorer

Läs mer

Samband mellan resurser och resultat

Samband mellan resurser och resultat Skolverkets rapport nr 170 Samband mellan resurser och resultat En studie av landets grundskolor med elever i Œrskurs 9 Sammanfattning: Denna studie omfattar nšrmare 900 kommunala grundskolor och drygt

Läs mer

SKADEST ND ENLIGT LAG OM OFFENTLIG UPPHANDLING

SKADEST ND ENLIGT LAG OM OFFENTLIG UPPHANDLING SKADEST ND ENLIGT LAG OM OFFENTLIG UPPHANDLING - nœgot om praktiska effekter fšr kommuner, kommunala bolag och fšrsškringsgivare. Fšrfattare: Klas Jonsson TillŠmpade studier 20 pošng vid programmet fšr

Läs mer

JŠmfšrelse av reglerna om uppehœllstillstœnd och avvisning fšr EU/EES- och tredjelandsmedborgare

JŠmfšrelse av reglerna om uppehœllstillstœnd och avvisning fšr EU/EES- och tredjelandsmedborgare HANDELSH GSKOLAN vid Gšteborgs universitet Juridiska institutionen JŠmfšrelse av reglerna om uppehœllstillstœnd och avvisning fšr EU/EES- och tredjelandsmedborgare TillŠmparuppsats pœ juris kandidatprogrammet

Läs mer

Lšnekostnader i fœmansfšretag

Lšnekostnader i fœmansfšretag HANDELSH GSKOLAN vid G TEBORGS UNIVERSITET Juridiska institutionen Lšnekostnader i fœmansfšretag - en skattelšttande faktor fšr delšgare - Jur. kand. programmet TillŠmpade studier 20 pošng Hšstterminen

Läs mer

Personuppgifter pœ Internet. Undantag frœn fšrbudet i 33 personuppgiftslagen

Personuppgifter pœ Internet. Undantag frœn fšrbudet i 33 personuppgiftslagen Personuppgifter pœ Internet Undantag frœn fšrbudet i 33 personuppgiftslagen Rapport till regeringen den 1 mars 1999 2 InnehŒllsfšrteckning Sammanfattning ÉÉÉÉ..ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ...4 Fšrfattningsfšrslag

Läs mer

dess fšrhœllande till konkurrensrštten

dess fšrhœllande till konkurrensrštten Juridiska Institutionen TillŠmpade studier Handelshšgskolan 20 pošng, VT 2000 vid Gšteborgs Universitet -SAS PrissŠttningoch Fšrfattare: Johan Englund Handledare: Docent Filip Bladini Sammanfattning Inrikesflyget

Läs mer

Lennart Carlssons svenska šversšttning av. Material fšr arbetsseminariet i Stockholm 13.1.1998. samt

Lennart Carlssons svenska šversšttning av. Material fšr arbetsseminariet i Stockholm 13.1.1998. samt Lennart Carlssons svenska šversšttning av Win -lose and Win -win Interactions and Organisational Responses to Scarcity Galvin Whitaker Material fšr arbetsseminariet i Stockholm 13.1.1998 Om konsten att

Läs mer

MervŠrdesbeskattning av všrdepappersbolags tjšnster

MervŠrdesbeskattning av všrdepappersbolags tjšnster TillŠmpade studier 20 p, HT 2000 Juridiska Institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet MervŠrdesbeskattning av všrdepappersbolags tjšnster Vaiva BurgytŽ Handledare: Rolf Dotevall INNEH LL

Läs mer

Lšneadministration Handbok

Lšneadministration Handbok 2001 Lšneadministration Handbok 2001 HOLT AB Alla ršttigheter fšrbehœlles. InnehŒllet i detta dokument kan Šndras utan fšregœende meddelande och representerar inget Œtagande frœn HOLT AB. Denna handbok

Läs mer

Entreprenšrens kvalitetssškringsansvar

Entreprenšrens kvalitetssškringsansvar Gšteborgs Universitet Juridiska institutionen Eilert Andersson (680521-5511) Bangatan 62, 414 64 Gšteborg Tel: 031-704 48 80 InlŠmnat den 14 augusti 2000 Handledare: Ingmar Svensson Termin 9 TillŠmpade

Läs mer

WIPO:s tvistlšsningssystem fšr tvister gšllande

WIPO:s tvistlšsningssystem fšr tvister gšllande Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet TillŠmpade studier 20 pošng, VT 2000 WIPO:s tvistlšsningssystem fšr tvister gšllande domšnnamnsstšlder Isabelle Nugin 740117-4888 Handledare

Läs mer

Kan man lita pœ fšrvaltningsbeslut?

Kan man lita pœ fšrvaltningsbeslut? Juridiska Institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Jur. kand.-programmet TillŠmpade studier, 20 p VT 2000 Kan man lita pœ fšrvaltningsbeslut? En uppsats om ršttskraft, retroaktivitet och

Läs mer

DatortillŠmpningar. Det har hšnt nœgot!

DatortillŠmpningar. Det har hšnt nœgot! DatortillŠmpningar Det har hšnt nœgot! 1945: 1995: DatortillŠmpningar? Vad skall vi egentligen prata om? DatortillŠmpning? DatortillŠmpning? DatortillŠmpning? DatortillŠmpning? Nej! Vi har sett: n en bil

Läs mer

GrŠnsšverskridande konkurser och utlšndska tilllgœngars betydelse vid insolvensbedšmningen

GrŠnsšverskridande konkurser och utlšndska tilllgœngars betydelse vid insolvensbedšmningen RŠttsvetenskapliga institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet JURISTLINJEN TillŠmpade studier, 20 pošng HT 2000 GrŠnsšverskridande konkurser och utlšndska tilllgœngars betydelse vid insolvensbedšmningen

Läs mer

För ett offensivt miljöarbete i Halland

För ett offensivt miljöarbete i Halland i För ett offensivt miljöarbete i Halland MiljšForum Halland har pœ uppdrag av LŠnsstyrelsen, Landstinget och Kommunfšrbundet i Hallands lšn tagit fram en rapport fšr hur ett offensivt miljšarbete kan

Läs mer

Head & Neck Cancer Lalle Hammarstedt- Nordenvall 2015

Head & Neck Cancer Lalle Hammarstedt- Nordenvall 2015 2015-10-14 Head & Neck Cancer Lalle Hammarstedt- Nordenvall 2015 Vad gör vi och vad vill vi veta? Vad gör vi? -munhåletumörer; främst kirurgi -orofarynx; strålbehandling -epifarynx, hypofarynx, larynx;

Läs mer

F RMEDLARANSVAR INTERNET

F RMEDLARANSVAR INTERNET Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet JURIS KANDIDAT PROGRAMMET TillŠmpade studier, 20 pošng HT 2000 F RMEDLARANSVAR P INTERNET Marie NorŽn, Malin Svensson. Handledare: Professor

Läs mer

Bolagsordningen i fšrsvaret mot

Bolagsordningen i fšrsvaret mot Henrik Hšfde Bolagsordningen i fšrsvaret mot fientliga fšretagsfšrvšrv TillŠmpade studier pœ Jur.Kand.-Programmet, 20 p Gšteborg HT 1999 Handledare: Professor Rolf Dotevall Sammanfattning Fšreteelsen att

Läs mer

I vems intresse? Programmet fšr Juris kandidat-examen/ Fšretags- och Fšrvaltningsjuridisk linje. TillŠmpade studier 10 p.

I vems intresse? Programmet fšr Juris kandidat-examen/ Fšretags- och Fšrvaltningsjuridisk linje. TillŠmpade studier 10 p. Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Programmet fšr Juris kandidat-examen/ Fšretags- och Fšrvaltningsjuridisk linje TillŠmpade studier 10 p. VT Œr 2000 Kreditpršvning I vems

Läs mer

GrŠnsdragningen mellan ršnta och kapitalvinst Mot bakgrund av R 1995 ref 71 och R 1997 ref 44 Per-Arvid Gustafsson

GrŠnsdragningen mellan ršnta och kapitalvinst Mot bakgrund av R 1995 ref 71 och R 1997 ref 44 Per-Arvid Gustafsson Juridiska institutionen, Handelshšgskolan Gšteborgs universitet Uppsats fšr tillšmpade studier 20 p Programmet fšr Jur. kand. examen Handledare: Robert PŒhlsson GrŠnsdragningen mellan ršnta och kapitalvinst

Läs mer

HushŒllens finansiella tillgœngar, skulder, nettofšrmšgenhet och nysparande. Det bundna sparandets (fšrsškringssparande) andel av sparportfšljen

HushŒllens finansiella tillgœngar, skulder, nettofšrmšgenhet och nysparande. Det bundna sparandets (fšrsškringssparande) andel av sparportfšljen 99-05-18 Finansforums Sparbarometer 2/99 Finansforum har fr o m 1999 inlett en kvartalsvis redovisning av hur de svenska hushœllens sparande utvecklas. I den hšr andra rapporten redovisar vi vad som hšnt

Läs mer

BESITTNINGSBEGREPPET

BESITTNINGSBEGREPPET Juridiska Institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Juristprogrammet TillŠmpade studier, 20 pošng VT 2000 BESITTNINGSBEGREPPET INOM STRAFFR TTEN Sara Myredal Handledare: lektor Gšsta Westerlund

Läs mer

Aktiebolagens kapitalvinstbeskattning - sšrskilt om begreppet verklig fšrlust

Aktiebolagens kapitalvinstbeskattning - sšrskilt om begreppet verklig fšrlust Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Jur.kand. - programmet TillŠmpade studier i skatterštt, 20 p Hšstterminen 2000 Handledare: Professor Robert PŒhlsson Aktiebolagens kapitalvinstbeskattning

Läs mer

Konkursbos ansvar fšr konkursgšldenšrens miljšfarliga verksamhet

Konkursbos ansvar fšr konkursgšldenšrens miljšfarliga verksamhet Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Juridiska institutionen TillŠmpade Studier, 20 p Handledare: Jenny Peters VT 1999 Konkursbos ansvar fšr konkursgšldenšrens miljšfarliga verksamhet Koceva Pauline

Läs mer

i fœmansbolag - en jšmfšrelse av ršttslšget beskattningsœren 1999 och 2000 med anledning av stopplagstiftningens avskaffande

i fœmansbolag - en jšmfšrelse av ršttslšget beskattningsœren 1999 och 2000 med anledning av stopplagstiftningens avskaffande Juridiska institutionen TillŠmpade studier Handelshšgskolan 20 pošng, HT 2000 vid Gšteborgs universitet FšrvŠrv av ršrelsefršmmande egendom i fœmansbolag - en jšmfšrelse av ršttslšget beskattningsœren

Läs mer

R 1998 ref 58 I-III ršrande finansiell leasing Ð en analys och kommentar ur inkomstskatteršttsligt perspektiv

R 1998 ref 58 I-III ršrande finansiell leasing Ð en analys och kommentar ur inkomstskatteršttsligt perspektiv Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Juris kandidat-programmet TillŠmparuppsats, 20 pošng HT 1999/2000 R 1998 ref 58 I-III ršrande finansiell leasing Ð en analys och kommentar

Läs mer

kylskåp BRUKSANVISNING ERM 16100 2222 631-07

kylskåp BRUKSANVISNING ERM 16100 2222 631-07 kylskåp BRUKSANVISNING ERM 16100 2222 631-07 S Viktig information om sškerhet Det Šr av stšrsta vikt att denna bruksanvisning fšrvaras tillsammans med skœpet fšr framtida behov. LŒt alltid bruksanvisningen

Läs mer

Friskrivningsklausuler En jšmfšrelse av svensk och italiensk rštt

Friskrivningsklausuler En jšmfšrelse av svensk och italiensk rštt Friskrivningsklausuler En jšmfšrelse av svensk och italiensk rštt Handledare: Professor Christina Hultmark Fšrfattare: Marcus Pinzani 731017-4714 Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet TillŠmparuppsats

Läs mer

UTL MNANDE AV UPPGIFTER UTAN PATIENTENS SAMTYCKE

UTL MNANDE AV UPPGIFTER UTAN PATIENTENS SAMTYCKE RŠttsvetenskapliga institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet JURISTLINJEN TillŠmpade studier, 10 pošng HT 1999 UTL MNANDE AV UPPGIFTER UTAN PATIENTENS SAMTYCKE Stefan Wik, 551118-6214 Handledare:

Läs mer

1 INLEDNING...5 1.1 BAKGRUND...5 1.2 SYFTE...5 1.3 PROBLEMFORMULERING...6 1.4 METOD OCH MATERIAL...6 1.5 INKOMSTSKATTELAGEN...7 1.6 DISPOSITION...

1 INLEDNING...5 1.1 BAKGRUND...5 1.2 SYFTE...5 1.3 PROBLEMFORMULERING...6 1.4 METOD OCH MATERIAL...6 1.5 INKOMSTSKATTELAGEN...7 1.6 DISPOSITION... 1 InnehŒllsfšrteckning 1 INLEDNING...5 1.1 BAKGRUND...5 1.2 SYFTE...5 1.3 PROBLEMFORMULERING...6 1.4 METOD OCH MATERIAL...6 1.5 INKOMSTSKATTELAGEN...7 1.6 DISPOSITION...7 2 ALLM NT OM HANDELSBOLAG OCH

Läs mer

Maj 2000. Sofia Kolmodin

Maj 2000. Sofia Kolmodin Fšrord Under hšsten 1999 besškte jag en av de informationskvšllar som skattemyndigheten anordnar fšr att informera om ideella fšreningar. I samband med fšredraget gavs tillfšlle fšr besškarna att stšlla

Läs mer

Liv & hälsa. en undersökning om hälsa,levnadsvanor och livsvillkor

Liv & hälsa. en undersökning om hälsa,levnadsvanor och livsvillkor Liv & hälsa en undersökning om hälsa,levnadsvanor och livsvillkor Ett samarbete mellan landstingen i Sörmlands, Uppsala, Värmlands, Västmanlands och Örebro län samt Bergslagssamverkan i södra Dalarna.

Läs mer

Social kompetens/všrdegrund

Social kompetens/všrdegrund Skapande Utvecklar sin skapande fšrmœga och sin fšrmœga att fšrmedla upplevelser, tankar och erfarenheter i mœnga uttrycksformer som lek, bild, ršrelse, sœng och musik, dans och drama Social kompetens/všrdegrund

Läs mer

UROGENITALA TUMÖRER. Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013. Magdalena Cwikiel Lund VT 2015

UROGENITALA TUMÖRER. Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013. Magdalena Cwikiel Lund VT 2015 UROGENITALA TUMÖRER Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013 Magdalena Cwikiel Lund VT 2015 Blåscancer Incidens Män 30/ 100 000 Kvinnor 10/100 000 Utgör sammanlagt

Läs mer

ISBN 91-7201-509-8 Artikelnr. 2001-111-3

ISBN 91-7201-509-8 Artikelnr. 2001-111-3 Social rapport 2001 Socialstyrelsen klassificerar frœn och med Œr 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta Šr en Tematisk šversikt och analys. Det innebšr att det Šr en regelbundet Œterkommande

Läs mer

Den nya bibliotekariens kompetens

Den nya bibliotekariens kompetens Den nya bibliotekariens kompetens -en studie av bibliotekarier utbildade i Borås, Lund och Umeå Emelie Falk Susanne Litbo-Lindström Examensarbete (20 poäng) för magisterexamen i Biblioteks- och informationsvetenskap

Läs mer

Goda exempel pœ landsbygdstrafik i Europa

Goda exempel pœ landsbygdstrafik i Europa Goda exempel pœ landsbygdstrafik i Europa April 2000 Lisdoonvarna Mail Feeder Service Postbus, Ennis, Irland Metro Rural Parcel Bus, West Yorkshire, Storbritannien KTEL, kombinerad passagerar- och godstrafik,

Läs mer

Hinder och ŒtgŠrder fšr kvinnans tillgœng till ršttssystemet

Hinder och ŒtgŠrder fšr kvinnans tillgœng till ršttssystemet Hinder och ŒtgŠrder fšr kvinnans tillgœng till ršttssystemet Kerstin Webmark Juridiska institutionen Gšteborgs Universitet TillŠmpade studier 10 p Jur. Kand.-programmet HT 99 Handledare Eva-Maria Svensson

Läs mer

Stiftelsernas skattskyldighet

Stiftelsernas skattskyldighet Juridiska institutionen, Handelshšgskolan Gšteborgs universitet Uppsats fšr tillšmpade studier 20 p Programmet fšr Jur.kand.examen Handledare: Robert PŒhlsson Stiftelsernas skattskyldighet 1 InnehŒll 1.

Läs mer

Mobilister och nallar i forskningens tjšnst Jan Einarsson

Mobilister och nallar i forskningens tjšnst Jan Einarsson Mobilister och nallar i forskningens tjšnst Jan Einarsson Tidigare publicerad i 1) LUNDASTUDIER I NORDISK SPR KVETENSKAP A 55 : Inger HaskŒ & Carin Sandqvist (red), Alla tiders sprœk. En všnskrift till

Läs mer

VILKEN ROLL SPELAR L SNING F R PATIENTER P SJUKHUS?

VILKEN ROLL SPELAR L SNING F R PATIENTER P SJUKHUS? VILKEN ROLL SPELAR L SNING F R PATIENTER P SJUKHUS? En intervjuundersškning om sjukhusbibliotek, bokvagn och lšsning pœ Universitetssjukhuset i Malmš Marita Kristiansson Examensarbete (20 pošng) fšr magisterexamen

Läs mer

SYSTEMUTVECKLING. - en jšmfšrelse mellan teoretiska modeller och ett praktikfall

SYSTEMUTVECKLING. - en jšmfšrelse mellan teoretiska modeller och ett praktikfall INSTITUTIONEN F R INFORMATIK Handelshšgskolan vid Gšteborgsuniversitet SYSTEMUTVECKLING - en jšmfšrelse mellan teoretiska modeller och ett praktikfall Detta examensarbete behandlade Šmnet systemutveckling.

Läs mer

Standardiserat vårdförlopp

Standardiserat vårdförlopp Standardiserat vårdförlopp Huvud-halscancer ur ett processägarperspektiv Jan Nyman, onkolog, SU SVF utbildning 160302, Hotell 11, Eriksberg, Göteborg Vad är en regional processägare? RCC bildades för ca

Läs mer

Informationsregler pœ Stockholms, Kšpenhamns och Oslos Fondbšrs

Informationsregler pœ Stockholms, Kšpenhamns och Oslos Fondbšrs Sammanfattning Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Jur.kand.programmet TillŠmpade studier, 20 p, hšstterminen 1999 Informationsregler pœ Stockholms, Kšpenhamns och Oslos

Läs mer

Tillverkningshemligheter och

Tillverkningshemligheter och Juridiska institutionen Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Tillverkningshemligheter och dšrmed jšmfšrbart kunnande - en granskning av konkurrensklausuler i anstšllningsavtal Handledare: Susanne

Läs mer

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Matstrups- och magsäckscancer Beskrivning av standardiserat vårdförlopp

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Matstrups- och magsäckscancer Beskrivning av standardiserat vårdförlopp Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Matstrups- och magsäckscancer Beskrivning av standardiserat vårdförlopp December 2014 Versionshantering Datum Beskrivning av förändring

Läs mer

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER DIAGNOSUPPGIFTER OCH PRIMÄR BEHANDLING uppdaterad 2014-12-08 Omfattar registerversion/-er Variabelbeskrivnings- Datum version Register version 1.0.0

Läs mer

Betalningar med e-pengar

Betalningar med e-pengar JURIDISKA INSTITUTIONEN HANDELSH GSKOLAN VID G TEBORGS UNIVERSITET JURISTPROGRAMMET TillŠmpade studier, 20 pošng HT 1998 Betalningar med e-pengar Fšrfattare: Helena SvŠrd och Lars SvŠrd Handledare: professor

Läs mer

Revisorns funktion och ansvar vid revision i aktiebolag

Revisorns funktion och ansvar vid revision i aktiebolag Revisorns funktion och ansvar vid revision i aktiebolag TillŠmparuppsats i associationsrštt, 20 p, ht 1999 Fšrfattare: Bo Svensson Handledare: Ulf Gometz InnehŒllsfšrteckning INNEH LLSF RTECKNING...2 F

Läs mer

Utbildning via Internet

Utbildning via Internet INSTITUTION F R INFORMATIK Handelshšgskolan vid Gšteborgs Universitet Utbildning via Internet Jag har i detta examensarbete beskrivit den nya typen av undervisning nšmligen utbildning via Internet. Syftet

Läs mer

Kabel-TV-distributionen i Sverige ur ett yttrandefrihetsperspektiv InnehŒllsfšrteckning

Kabel-TV-distributionen i Sverige ur ett yttrandefrihetsperspektiv InnehŒllsfšrteckning Kabel-TV-distributionen i Sverige ur ett yttrandefrihetsperspektiv InnehŒllsfšrteckning 1 Inledning...7 1.1 Bakgrund...7 1.2 Syfte...7 1.2.1 ProblemstŠllning...8 1.3 Disposition...8 1.4 Terminologi...9

Läs mer

Sköldkörtelcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp

Sköldkörtelcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Sköldkörtelcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Jakob Dahlberg Februari 2017 Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 2.

Läs mer

Rekommendationer lokalt avancerad NSCLC

Rekommendationer lokalt avancerad NSCLC Patient 1 lokalt avancerad NSCLC Rekommendationer lokalt avancerad NSCLC Utredning med PET CT och CT/MR hjärna Stråldos > 66 Gy Konkomitant cisplatin baserad kemoterapi Vilka kriterier skall vi ha för

Läs mer

Beskattning av derivatinstrument inom aktiebolagssektorn

Beskattning av derivatinstrument inom aktiebolagssektorn Handelshšgskolan vid Gšteborgs universitet Juridiska institutionen TillŠmpade studier 20 p VŒrterminen 2000 Beskattning av derivatinstrument inom aktiebolagssektorn Handledare: Bo Svensson Magnus Carlsson

Läs mer

Huvud- och Halscancer

Huvud- och Halscancer Huvud- och Halscancer Årsrapport från Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer 2013 (Swedish head and neck cancer register, SweHNCR) September 2014 Regionalt cancercentrum väst Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Läs mer

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Styrdokument. Nationellt kvalitetsregister för Analcancer

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Styrdokument. Nationellt kvalitetsregister för Analcancer Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Styrdokument Nationellt kvalitetsregister för Analcancer 2016-05-10 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Syftet

Läs mer

Cancer i Bukspottkörteln och Periampullärt

Cancer i Bukspottkörteln och Periampullärt Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Cancer i Bukspottkörteln och Periampullärt Regional nulägesbeskrivning Standardiserat vårdförlopp Processägare Svein Olav Bratlie September 2015 Innehållsförteckning

Läs mer

Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca 40 % Corpuscancer ca 1300. Ovarialcancer ca 800 Borderline 200. Cervixcancer ca 450

Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca 40 % Corpuscancer ca 1300. Ovarialcancer ca 800 Borderline 200. Cervixcancer ca 450 Corpuscancer ca 1300 Ovarialcancer ca 800 Borderline 200 Cervixcancer ca 450 Vulvacancer ca 125 Vaginalcancer ca 40 Äggledarcancer (tubar) ca 40 Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca

Läs mer

Enkšping-HŒbo TrŠdgŒrdssŠllskap Hšsten 2013 PROGRAM H STEN 2013. Enkšping-HŒbo TrŠdgŒrdssŠllskap

Enkšping-HŒbo TrŠdgŒrdssŠllskap Hšsten 2013 PROGRAM H STEN 2013. Enkšping-HŒbo TrŠdgŒrdssŠllskap PROGRAM H STEN 2013 Quisque: Hoppas det Šr full fart pœ všxtligheten hos er. Annars har det stora samtalsšmnet 2013 hos tršdgœrdsintresserade och Šven hos professionella odlare fšr den delen, varit den

Läs mer

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING Senaste uppdatering 2015-06-01 (Skapad den 2007-11-28) Ansvarigt Regionalt Cancercentrum REGISTERVERSIONER Omfattar registerversion/-er

Läs mer

Agenda 21 en exempelsamling

Agenda 21 en exempelsamling Agenda 21 en exempelsamling RAPPORT 4936 Agenda 21 en exempelsamling Materialet är sammanställt av Olof Åkesson vid länsstyrelsen i Värmland på uppdrag av Naturvårdsverkets Agenda 21-grupp. Beställningsadress

Läs mer

Onkologisk behandling av kolorektal cancer. Anders Johnsson Onkologiska kliniken Lund

Onkologisk behandling av kolorektal cancer. Anders Johnsson Onkologiska kliniken Lund Onkologisk behandling av kolorektal cancer Anders Johnsson Onkologiska kliniken Lund Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk

Läs mer

George Blecher Thorstein Veblen och en kavaj av bšsta tweed

George Blecher Thorstein Veblen och en kavaj av bšsta tweed George Blecher Thorstein Veblen och en kavaj av bšsta tweed Fšr en tid sedan Šrvde jag en liten summa pengar. Dock inte tillršckligt fšr att med den norsk amerikanska nationalekonomen Thorstein Veblens

Läs mer

TESAURUSKONSTRUKTION I ÄMNET LANDSKAPSPLANERING

TESAURUSKONSTRUKTION I ÄMNET LANDSKAPSPLANERING TESAURUSKONSTRUKTION I ÄMNET LANDSKAPSPLANERING Karin Andersson Carina Celiné Peters Examensarbete (20 poäng) för magisterexamen i Biblioteks- och informationsvetenskap vid Lunds universitet. Handledare:

Läs mer

Temadag på CID Användarcentrerad systemutveckling och kravhantering

Temadag på CID Användarcentrerad systemutveckling och kravhantering TRITA-NA-D9811 CID-38, KTH, Stockholm, Sweden 1998 Temadag på CID Användarcentrerad systemutveckling och kravhantering Inger Boivie, Jan Gulliksen och Ann Lantz Inger Boivie, Enator AB och CID Jan Gulliksen,

Läs mer

Peniscancer- ovanligt

Peniscancer- ovanligt Peniscancer- ovanligt 100 män per år får diagnosen invasiv peniscancer i Sverige. (+40 fall av carcinoma in situ). Över 9000 män får diagnosen prostatacancer. 21 män avlider i snitt varje år av peniscancer.

Läs mer

Fysisk belastning och prestation. Effekter av Œlder och erfarenhet vid aktiviteter inom ršddningstjšnsten

Fysisk belastning och prestation. Effekter av Œlder och erfarenhet vid aktiviteter inom ršddningstjšnsten FOI-R--0467--SE Maj 2002 ISSN 1650-1942 Vetenskaplig rapport Fysisk belastning och prestation. Effekter av Œlder och erfarenhet vid aktiviteter inom ršddningstjšnsten NBC-skydd 901 82 UmeŒ TOTALF RSVARETS

Läs mer

Huvud- och halscancer

Huvud- och halscancer Regionens landsting i samverkan Huvud- och halscancer Regional rapport för diagnosår 2008-20 från Nationella kvalitetsregistret för huvud- och halscancer Uppsala-Örebroregionen Feb 2015 Regionalt cancercentrum,

Läs mer

Kolorektal cancer. Fereshteh Masoumi

Kolorektal cancer. Fereshteh Masoumi Kolorektal cancer Fereshteh Masoumi Epidemiologi Närmare 6000 nya fall av kolorektal cancer diagnostiseras årligen ( 11% av all cancer) Tredje vanligaste tumörformen i Svergie Medianåldern för kolorektal

Läs mer

Varfšr ett profilprogram?

Varfšr ett profilprogram? Profilprogram Varfšr ett profilprogram? Det ska finnas en tydlig intern profil fšr den kommunala organisationen. Denna profil ingœr som en del i ÓStrategi fšr Melleruds kommunó. Melleruds kommuns profil

Läs mer

Teknik - och forskningsparker Industriell förnyelse

Teknik - och forskningsparker Industriell förnyelse Teknik - och forskningsparker Industriell förnyelse Peter Lindelöf och Hans Löfsten IMIT WP: 1999_108 Datum: 1999 Antal sidor: 86 Institute for Management of Innovation and Technology 1 INLEDNING 1.1 Teknik-

Läs mer

1 INLEDNING. 1.1 Problembeskrivning

1 INLEDNING. 1.1 Problembeskrivning 1 INLEDNING Under det senaste Œrtiondet har relationen mellan handel och miljš kommit i internationellt fokus. Konflikten mellan handel och miljš uppkommer nšr lšnder har olika miljšpolitik. I vissa lšnder

Läs mer

PROSTATACANCER. Johan Stranne Docent/Överläkare 17/11-2015. SK-kurs Uroradiologi Prostatacancer

PROSTATACANCER. Johan Stranne Docent/Överläkare 17/11-2015. SK-kurs Uroradiologi Prostatacancer PROSTATACANCER 17/11-2015 SK-kurs Uroradiologi Disposition Bakgrund hur vanligt? hur farligt? Diagnostik vad gör vi Lokaliserad PC diagnos kurativ behandling postoperativa komplikationer Avancerad PC komplikationer

Läs mer

SERFIN 2. Per Christiansson Gustav Dahlstršm Bengt Eresund Hans Nilsson Fredrik Stjernfeldt. 1999-05-05, slutrapport

SERFIN 2. Per Christiansson Gustav Dahlstršm Bengt Eresund Hans Nilsson Fredrik Stjernfeldt. 1999-05-05, slutrapport SERFIN 2 Per Christiansson Gustav Dahlstršm Bengt Eresund Hans Nilsson Fredrik Stjernfeldt 1999-05-05, slutrapport BFR 960664-3 BFR 960569-8 BFR 960665-8 BFR 969663-7 Skade- och erfarenhetsuppfšljning

Läs mer

Göteborgsmodellen för ägarstyrning av kommunal verksamhet

Göteborgsmodellen för ägarstyrning av kommunal verksamhet Göteborgsmodellen för ägarstyrning av kommunal verksamhet Ingemar Erixon, Bengt Stymne och Bo Persson IMIT WP: 1999_109 Datum: 1999 Antal sidor: 72 Institute for Management of Innovation and Technology

Läs mer

El- och bildskärmsöverkänslighet en tvärvetenskaplig studie

El- och bildskärmsöverkänslighet en tvärvetenskaplig studie 1998:11 El- och bildskärmsöverkänslighet en tvärvetenskaplig studie Kjell Hansson Mild 1 Göran Anneroth 2 Jan Bergdahl 3 Nils Eriksson 4 Jonas Höög 4 Eugene Lyskov 1,5 Inger Marqvardsen 6 Ole Marqvardsen

Läs mer

Fakturering Kund & Leverantšrsreskontra. Handbok

Fakturering Kund & Leverantšrsreskontra. Handbok 2001 Fakturering Kund & Leverantšrsreskontra Handbok 2001 HOLT AB Alla ršttigheter fšrbehœlles. InnehŒllet i detta dokument kan Šndras utan fšregœende meddelande och representerar inget Œtagande frœn HOLT

Läs mer

Delområden av en offentlig sammanfattning

Delområden av en offentlig sammanfattning Pemetrexed STADA 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning 7.5.2015, Version V1.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information

Läs mer

Examensarbete, ytprofilmštning

Examensarbete, ytprofilmštning F RORD Denna rapport behandlar ett examensarbete vilket ingœr som en del i vœr civilingenjšrsutbildning pœ datatekniklinjen. Arbetet har utfšrts vid Tekniska Hšgskolan i LuleŒ under perioden april - augusti

Läs mer

Informationsförsörjning för nya högskolor

Informationsförsörjning för nya högskolor Informationsförsörjning för nya högskolor En modell för Helsingborgs högskolefilial. Anne Mobark Kersti Pullerits Examensarbete (20 poäng) för magisterexamen i Biblioteks- och informationsvetenskap vid

Läs mer

Buren utrustnings, sšrskilt kroppsskyddets, effekt pœ soldatens belastning och prestation.

Buren utrustnings, sšrskilt kroppsskyddets, effekt pœ soldatens belastning och prestation. FOI-R--0563--SE Oktober 2002 ISSN 1650-1942 AnvŠndarrapport Buren utrustnings, sšrskilt kroppsskyddets, effekt pœ soldatens belastning och prestation. En litteraturstudie NBC-skydd 901 82 UmeŒ TOTALF RSVARETS

Läs mer

Jan Einarsson, Gud och attityd. Ett perspektiv pœ sprœk och kšn denna version 2000, Studentlitteratur och fšrfattaren.

Jan Einarsson, Gud och attityd. Ett perspektiv pœ sprœk och kšn denna version 2000, Studentlitteratur och fšrfattaren. Gud och attityd Ett perspektiv pœ sprœk och kšn Jan Einarsson Tidigare publicerad i Sprog og k n II. Opl¾g fra et seminar pœ RUC 28.4.1998 (s.87-117) Skrifter fra Dansk og Public Relations, Roskilde Universitetscenter,

Läs mer

Lungcancer. stöd för dig som har lungcancer och för dina närstående. Rekommendationer ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer

Lungcancer. stöd för dig som har lungcancer och för dina närstående. Rekommendationer ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer Lungcancer stöd för dig som har lungcancer och för dina närstående Rekommendationer ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis

Läs mer