Därför söker vi vård!

Transkript

1 Natonalekonomska nsttutonen Kanddatuppsats August 27 Därför söker v vård! en ekonometrsk analys av vårduppsökande Skåne Författare: Gustav Kjellsson Handledare: Carl-Hampus Lyttkens

2 Abstract För en djupare förståelse av bestämnngsfaktorerna modelleras denna uppsats vårduppsökande med en ansats nsprerad av Grossmans artkel "On the concept of health captal and the for health" från 972. Benägenheten att söka vård anses vara härledd från efterfrågad nvå av hälsokaptal, vlket bestäms av produktvtet hälsoproduktonen och skuggprset av kaptalet. Förutom Grossmans huvudvarabler ålder, utbldnng och nkomst nnefattar modellen också både alternatva nvesterngar och humankaptal samt hälsonedsättande konsumton och demografska varabler. Med data från Regon Skåne analyseras detta genom en ekonometrsk modell uppbyggd tre steg. Ett trolgt cke-slumpmässgt urval korrgeras av en Heckman-modell. I ett försök att kontrollera för latent hälsostatus används nstrumentvarabelmetoden. Med sjukdagar som nstrument en ordered probt predkteras hälsostatus för att sedan nkluderas den avslutande probt-modellen med patentnterad vård som en bnär beroende varabel. För att uppnå korrekta standardfel skattas modellen genom en bootstrap-procedur. Av Grossmans huvudvarabler är både den postva effekten av nkomst och det U-formade förhållandet mellan ålder och vård konsekventa med modellen. Utbldnng ger dock ngen sgnfkant effekt. Sämre hälsostatus ökar föga förvånande benägenheten att söka vård, lksom ökad grad av moton, socalt kaptal och att vara född utanför Sverge. Däremot är effekten negatv av röknng, att vara man och att leva ett sngelboende. Nyckelord: Grossman, Instrumentvarabel (IV), sjukvård, hälsoekonom, Regon Skåne

3 Innehållsförtecknng. Inlednng. Bakgrund.2 Syfte och frågeställnng.3 Grossmans modell och patentnterad vård 2.4 Populaton 3.5 Efterfrågan utan prsvarabel 3.6 Dsposton 4 2. Grossman modellen 5 2.Efterfrågan på hälsa och sjukvård Skuggprset på hälsa Investerngsmotv Ålder Inkomst 2.6 Utbldnng 2.7 Konsumtonsmodellen 3. Data och emprsk modell 2 3. Data Hälsostatus Varför nkludera hälsa Hur ska hälsa mätas? Mätfel sjukdagar och hälsostatus Grossmans varabler Demografska varabler Hälsonedsättande konsumton Socalt kaptal 2 4. Ekonometrsk metod 2 4.Tllvägagångsätt Probt Ordered Probt Heckmans korrekton för urvalsselekton Bootstrappng 25 5 Resultatdskusson 27 5.Stöd för ekonometrsk modell Hälsostatus Grossmans varabler Demografska varabler Hälsonedsättande konsumton 33

4 5.6 Socalt kaptal 34 6 Slutsatser och lärdomar Grossman en väglednng med brster Valdtet Lärdomar för framtden 36 7 Referenser 38 8 Appendx 42 Förtecknng över Fgurer och Tabeller Tabell : Centrala delar Grossman-modellen 5 Tabell 2: Varabelspecfkaton 4 Tabell 3: Deskrptv Statstk 4 Tabell 4 Förväntade effekter 2 Tabell 5: Vårduppsökande, Instrumentalvarabelmodellen (IV) 27 Tabell 6: Heckmans-probt 28 Tabell A Symboler Grossman-modellen Appendx 42 Tabell B: Deskrptv statstk av udda varabler Appendx 43 Tabell C: Jämförelse av modellen med och utan IV Appendx 44 Tabell D: Wald-tester Appendx 45 Tabell E Ordered probt Appendx 46 Fgur :Optmal nvå av hälsokaptal på hälsa 8 Fgur 2: Hälsokaptalets avtagande margnaleffekt 8 Fgur A: Problemet med tdsperoderna Appendx 42

5 . Inlednng Det nledande kaptlet behandlar uppsatsens bakgrund, och frågeställnng. Vdare dskuteras också studens avgränsnngar.. Bakgrund Det svenska sjukvårdssystemet är lkt många andra västvärlden offentlgt fnanserat och statlgt reglerat. De höga subventonerna gör att patenten oftast betalar väldgt lte av den egentlga kostnaden. Va olka styrmedel försöker staten reglera både efterfrågan och kostnaderna. I den poltska dskussonen ses dock ofta vård styrd av efterfrågan problematsk, då krtkerna anser att patentens behov bör stå centrum. Denna debatt om vad som ska styra vården framtden pågår både som pajkastnng mellan poltker meda och mer sansat bland journalster, akademker och andra sakkunnga (se exempelvs Corren 26; Rosenberg 25; 27; Halln & Sverbo 22). För att kunna utforma en effektv och rättvs sjukvård samt främja en frskare befolknng är det av största vkt att få en djupare förståelse bakom bestämnngsfaktorerna av vårdanvändande. Det är ovanstående kontext som denna stude ska ses..2 Syfte och frågeställnng När Grossmans 972 publcerade On the concept of health captal and the demand for health ntroducerades en ny logk för hälsorelaterat beteende. Sjukvård behandlades nte längre som en allmän konsumtonsvara, stället dskuterade artkeln hälsa som ett humankaptal och sjukvårdskonsumton härleddes från efterfrågan på hälsa (se Akn et al. 985). De flesta av de studer som genom åren använt Grossmans modell har försökt bestämma hälsostatus, andra har analyserat ndvders beteende hälsorelaterade frågor (se Boln et al. 22; Wagstaff 993, 98; van Doorslaer 987; Gerdtham 997; Gerdtham et al. Vad som egentlgen är skllnaden är för mg nte helt klart, framförallt ekonomska termer där behov nte borde vara något annat än en väldgt oelastsk efterfrågan.

6 999) 2. Det är det sstnämnda denna stude ämnar lägga sn vkt vd. Uppsatsens främsta mål är därmed att modellera vårdanvändande och undersöka hur Grossmans modell förklarar ndvders benägenhet att uppsöka vård. Förutom Grossmans huvudvarabler nkomst, human kaptal och ålder kommer andra relevanta varabler dskuteras relaton tll teorn och nkluderas modellen. Genom detta ämnar studen kunna ge svar på frågorna: Hur och varför ndvders vårduppsökande skljer sg? Hur förklarar Grossmans modell dessa skllnader? För att besvara detta används en ekonometrsk modell 3 vars specfkaton utgår från dskussonen om Grossmans teoretska ansats. Modellen testas sedan på ett geografskt ntressant och aktuellt datamateral från Regon Skåne, därefter dskuteras resultaten relaton tll Grossman och hans efterföljare..3 Grossmans modell och patentnterad vård Grossmans modell tar stt avstamp konsumtonsbeslutsteorer 4, men en fullständg analys av sjukvårdsanvändande bör också nnehålla en produktonsaspekt. Evans (984, s 9) jämför metaforskt ett försök att formulera efterfrågan på sjukvård utan att ta hänsyn tll nflytandet från läkaren som att försöka sätta upp Hamlet utan prnsen av Danmark. I studer på senare td (se tex Pohlmeer & Ulrch 995) har därför efterfrågan på vård delats upp två analysdelar, där man kombnerat Grossmans modell och en modell utvecklad av Zwefel (98). Tanken är att ndvden tar beslutet att uppsöka vård, medan läkaren påverkar beslut om behandlngens utformnng och frekvensen av vårdbesöken (Mannng et al. 987, s 9; Gerdtham 997, s 38). För att förklara den andra delens delegerng av beslut, vare sg det handlar om suppler nduced demand (se t ex Grytten & Sørensen 2; Gufrda & Gavrelle 2 Att sådana här studer redan gjorts bör nte ses som ett problem av flera skäl. Dels för att de svenska studerna är få (Gerdtham 997, Sundberg 992), men också för att det krävs replkatonsstuder för att verfera och testa stablteten hos de tdgare studernas resultat. 3 Med tanke på det tllgänglga materalet och studens mål, att modellera populatonens vårdanvändande, är en kvanttatv metod fördelaktg. Tdskostnaden för en stude av mer kvaltatv karaktär vore enorm. Såvda nte ett fåtal djupntervjuer med brstande valdteten skulle ha gjorts. 4 Överstättnng av engelskans Consumer theory 2

7 2) eller en prncpal-agent relaton (se Wagstaff 986; Sarma & Smpson 26), är det under dessa omständgheter önskvärt att använda en annan utgångspunkt än Grossmans 5. I lnje med andra studer argumenterar jag för att Grossmans teor om efterfrågan på sjukvård är applcerbar på ndvdens benägenhet att uppsöka vård. Tll skllnad från föregående studer avgränsas analysen tll patentnterad vård på grund av begränsnngar datamateralet 6 och studens syfte (se Wagstaff 986, s 2; Sarma & Smpson 26)..4 Populaton För cke-arbetande ndvder upphör nkomst att fungera som en proxy för värdet av den egna tden. Grossmans teor argumenteras därför vara mndre gltg för äldre pensonerade ndvder på grund av att dessa saknar ett klart nvesterngsmotv (jmf Folland et al. 24; s 33-34). Detta gäller även ndvder utanför arbetsmarknaden. Förutom nkomst, observeras nte heller sjukdagar för dessa ndvder. För att mnmera rsken för bas eller självselekton 7 har populatonen av dessa skäl begränsats tll arbetande ndvder mellan 2-59 år. Argumentet är baserat på att ju närmre normen för pensonsåldern ndvden kommer desto större är sannolkheten att man på grund av dålg hälsa (och beroende på nkomst) väljer att gå penson och därmed slutar att arbeta 8..5 Efterfrågan utan prsvarabel Självklart är det monetära prset på sjukvård en bestämnngsfaktor för efterfrågan, men om alla ndvder möter samma prs kommer nte denna varabel att varera och därför heller nte kunna ge en menngsfull ekonometrsk tolknng. En alternatv prsvarabel, som en ndkaton på alternatvkostnaden, vore ett tllgänglghetsmått form av resekostnader eller väntetd (se 5 Sarma och Smpson (26) utgår från ett sådant resonemang om den kanadensska efterfrågan då de hävdar att läkare och andra hälsoproducenter agerar som agent för patenten och stor utsträcknng bestämmer tll vlken ntenstet olka patenter konsumerar sjukvård. Detta menar dem framförallt gäller offentlga system som det kanadensska och därmed också gltgt för det svenska. 6 I datamateralet saknas uppgfter om vårdbesökens frekvens. 7 Äldre ndvder med sämre hälsa tenderar att välja att nte arbeta (se Meer et al. 23, s 724). En del värden för dessa observatoner skulle då saknas. 8 Jag argumenterar att 6 år är en rmlgt lång tdsperod för att undvka effekten av att närma sg 65 år, som var den tdgare pensonsnormen och den åldern då garantpensonen fortfarande först betalas ut. Trots att pensonsåldern numer varerar anser jag att detta är ett (kanske godtycklgt avstånd men) fullt trolgt argument ( 3

8 Acton 973; 975). Anlednngen tll att nte heller en sådan varabel används studen beror delvs på en begränsnng materalet på grund av sekretess och ntegrtetsskäl, men framför allt anser jag det rmlgt att argumentera för att restden nte kommer att varera någon större grad då undersöknngen är avgränsad tll ett geografskt förhållandevs begränsat område som Skåne. Därför är det antaglgen nte heller en vktg bestämnngsfaktor. Därtll är det svårt komma fram tll ett resonabelt antagande om varfrån konsumenten startar sn resa tll läkaren, från arbetet eller hemmet. Även om Grossman sn artkel använder sg av termen efterfrågan på sjukvård, kommer uppsatsen främst dskutera termer av användande och benägenhet att söka vård. Detta beror på att då prset nte skljer sg är detta nte en fullständg analys av efterfrågan, utan bara en punkt på efterfrågekurvan. Dock kommer efterfrågebegreppet användas teoravsnttet då Grossman ursprunglgen använde det..6 Dsposton Under den nledande delen har studen avgränsats och teorn motverats. I nästkommande avsntt kommer läsaren att göras bekant med Grossmans modell för efterfrågan på hälsa och sjukvård 9. Som stöd tll texten återfnns ekvatoner och fgurer. Därefter kommer datamateralet från Regon Skåne kort presenteras och de olka varablerna specfceras. I samma kaptel resoneras också krng svårgheter sprungna ur datamateralet och lösnngar tll dessa. I kaptel 4 beskrvs och motveras det ekonometrska tllvägagångssättet. Därefter ntroduceras läsaren för resultaten från den ekonometrska analysen, dessa dskuteras relaton tll teoravsnttet och tdgare relevant forsknng. Detta kommer bland annat ge ndkatoner på vlken utsträcknng Grossmans modell kan förklara benägenheten att söka vård. Slutlgen kommer studen sammanfattas, slutsatser dras och lärdomar för framtden att dskuteras. 9 För den ntresserade läsaren fnns kommentarer och vdare dskussoner fotnoterna. 4

9 2. Grossman-modellen Som tteln nsnuerar följer en redogörelse för uppsatsens teoretska bas; Grossmans humankaptalansats för att analysera efterfrågan på hälsa och sjukvård. 2. Efterfrågan på hälsa och sjukvård Männskan kan måhända nte fullständgt bestämma stt dödsdatum, men det är rmlgt att tro att v genom vårt sätt att leva kan påverka vårt hälsotllstånd; åtmnstone på margnalen. I fotspåren av Beckers (965) hushållsteorer utvecklade Mchael Grossman dock 972 en neoklasssk ansats med perfekt nformaton och full säkerhet. Denna modell där ndvden nte bara är konsument utan även producent av hälsa kom att bl lka nflytelserk som Beckers. Tabell : Centrala delar modellen. Indvden både konsumerar och producerar hälsa 2. Hälsa ses som en varaktg vara, vars output är frsk td 3. Den optmala kaptalstocken beror på margnaleffekten och användarkostnaden (skuggprset) av hälsokaptalet. 4. Grossman kombnerar två perspektv av hälsa: o Hälsa är både en nvesterngs- och konsumtons vara 5. Efterfrågan på sjukvård är en härledd efterfråga o Grossman påpekar att ndvder efterfrågar god hälsa och är nte ntresserade av sjukvård för dess eget värdes skull 6. Hälsa ses som humankaptal, men tll skllnad från andra humankaptal påverkar hälsan tdsrestrktonen och nte produktvteten. Tll skllnad från tdgare försök att modellera och analysera efterfrågan på sjukvård menade Grossman att ndvder nte får nytta av hälso- och sjukvård sg utan stället eftersträvar en god hälsa. På så vs är efterfrågan på sjukvård härledd från efterfrågan på hälsa, vlken sn Ursprunglgen användes samma nyttomaxmerngs modell som vd generell konsumton för att modellera efterfrågan och nyttjande av vård, där nytta antas genereras drekt från vårdkonsumton. Acton (973, 975) utvecklade modellen genom att nkludera en tdskostnad för vårdbesöken ndvdens kostnad för vård. Genom att använda Beckers (965) ansats ntroducerade sedan Holtmann (972, & Olsen 976) produktonen av god hälsa modellen. Holtmann försökte modellera att nytta genereras av god hälsa, det här fallet god tandhygen. Detta var något som Grossman sedan utvecklade (se Akn et al. 985). Grossman stöds av vssa efterföljare (se exempelvs Behrman & Deolalkar 988, Wagstaff 986, Muurnen 982 etc), medan andra (Akn et al. 985) menar att nkluderngen av efterfrågan på hälsostatus komplcerar och förvllar analysen utan att tllföra ytterlgare förståelse. När sedan vårdanvändande eller efterfrågan på sjukvård ekonometrskt modelleras skljer sg modellerna dock nte betydande utsträcknng. 5

10 tur analyseras som en varaktg vara (durable good) vars output är frska dagar eller frsk td, h. Av detta följer att ndvden maxmerar sn ntertemporala nyttofunkton av hälsokaptal, H t, och total konsumton av andra commodtes 2, Z, men funktonen återfnns däremot nte sjukvård, M t, som en självständg varabel (Grossman 972a, s 224, 23, 246 ). U = U ( φt H t, Z t ), t =,,,n. φ t H t = ht () t = φ antal frska dagar per enhet kaptal. Precs som andra kaptalvaror förändras kaptalstocken mellan två peroder av skllnaden mellan nvesterngar, I, och deprecerngen av hälsan, δh. H t+ -H t =I t -δ t H t (2) Hälsa produceras, lkt andra commodtes, Z, av ndvden genom att använda sn egen td, T, och varor nköpta på marknaden, X. På samma vs som en mddag produceras av råvaror och arbete köket produceras hälsonvesterngar av tll exempel moton där ndvdens egen td och utrustnng eller ett gymkort ngår produktonsfunktonen. I Grossmans förenklade modell begränsas dock hälsonvesterngar, I, tll sjukvård, M. (Grossman 972a, s ; 972b, s -9) I t = I t (M t,th t ;E) Z t = Z t (X t,t t ;E) (3) E= utbldnng TH = Td nvesterad Hälsa Som andra ekonomska problem är ndvdens resurser form av td och pengar är knappa. Budgetrestrkton ger att nuvärdet av den sammanlagda konsumtonen ska vara lka med nuvärdet av den över lvet ntjänade nkomsten, TW t *W t, plus ntala tllgångar, A (bd.). P M M + P t t t t t t = + t t ( + r) X X TW W ( + r) P=prser, W=lön, TW = arbetad td, r = räntan A Då hälsotllståndet modellen, tll skllnad från andra humankaptal, nte påverkar produktvtet 3 syns detta stället tdsrestrktonen. God hälsa frgör mer allokerbar td åt ndvden, som antngen kan välja att lönearbeta på marknaden, TW t, genom hemarbete (4) 2 I brst på en bättre översättnng används den engelska termen commodty. Commodtes skapas av marknadsvaror och egen td. För dskusson om skllnad mellan Commodtes och varor. Se Becker (965) och Lancaster (966). 3 Andra efterföljande modeller (jmf bl. a Behrman och Deolalkar 988), har bland tagt en ansats där hälsotllståndet påverkar produktvteten på marknaden och hushållet stället för budgetrestrktonen. 6

11 producera commodtes, T t, eller använda tden för att nvestera hälsokaptalet, TH t 4. Detta delar upp den totala tden(ω) sjuka, TL t och frska dagar, h t (bd.). TW t +TH t +T t +TL t = Ω => TL t = Ω ht (5) 2.2 Skuggprset på hälsa Som vanlgt bestäms optmum när värdet av margnalnyttan av hälsa är lka med kostnaden för att hålla kaptalet vd den önskade nvån. Med andra ord så ger ytterlgare en spenderad krona på hälsokaptalsnvesterngar samma nyttoöknng som en krona spenderad någon annanstans (antngen på konsumtonsvaror eller på andra kaptalnvesterngar). För att mnmera produktonskostnaden för en gven kvanttet hälsa krävs också att margnalkostnaden av bruttonvesterngar hälsa, π t, är lka stor för sjukvård, det vll säga en nputvara nköpt på marknaden, och den egna tden nvesterad hälsan (Grossman 972b, s 3). P W π t = = (6) I t t t / M t I t / TH t Då hälsokaptal lkt andra humankaptal är bundet tll ndvden kan detta nte säljas vdare på marknaden. Lkväl fnns det en kostnad skuggprset för att använda kaptalet. Detta kan llustreras genom en smulerad marknad där ndvden under en perod hyr kaptalet av sg själv 5 (Grossman 972b, s 6). Om ndvden exempelvs vll höja sn nvå av hälsa perod t, måste denna öka bruttonvesterngarna peroden nnan, t-. I fall ndvden samtdgt då tvngas mnska bruttonvesterngarna nästa perod har hon genom en ntertemporär transakton höjt H t och bara H t med en enhet. I lösnngen av optmerngsproblemet måste denna användnngskostnad skuggprset vlket nnefattar räntan, deprecerngstakten och margnalkostnaden av bruttonvesterngar samt den 4 Grossman påpekar att tds-nputen nvesterngsfunktonen, TH t, och förlorad td på grund av sjukdom TL t ej bör blandas hop. Detta då den td som används för att nvestera hälsokaptalet uppenbarlgen måste vara frsk td av det enkla skälet att den ej frska tden, TL t, ej är eftersträvansvärt för att ndvden nte kan allokera denna td någon form av produkton. Rmlgheten detta har senare dskuterats (se Muurnen 982, s.3-4). Är det verklgen nödvändgt att vara frsk för att besöka en läkare, dvs konsumera sjukvård (M t ). Många är v nog som suttt väntrummet tll de svenska sjukhusen med feber, halsfluss eller någon annan åkomma som nte hndrat oss utan snarare tvngat oss att ta oss tll läkaren. Dock bör det väl å andra sdan ses som plausbelt att många andra former av hälsonvesterngar, exempelvs moton eller rehablterng, kräver ett frskt tllstånd. 5 Skuggprset av hälsa är analogt tll skuggvärdet (shadow value λ) ett optmerngsproblem. Där Lagrangemultplkatorn, λ, ska tolkas som värdet av nyttonvån om denna kunde värderas och säljas på marknaden (jmf Smon & Blume 994 s , ). 7

12 procentuella förändrngen margnalkostnaden 6 [ π t ( r π t + δ t ) ] vara lka med margnalprodukten av den optmala kaptalstocken (Grossman 972a, s ; 972b s 4-9). Detta ska ses som analogt med att det utbjudna prset ska vara lka med margnalnyttan, eller att utbudet är lka med efterfrågan. 2.3 Investerngsmotv Grossman-modellen tar hänsyn tll både nvesterngs och konsumtonsmotvet av god hälsa. En bättre hälsa ger dels mer frsk td som kan allokeras på marknaden eller hemarbete, men ndvden åtnjuter också nöjet att må bra eller nte vara sjuk. För att förenkla analysen och vsa de två olka perspektven delas efterfrågan upp två delar. Den monetära avkastnngen av bruttohälsonvesterngar, y t, och den fysska avkastnngen eller margnalnyttan av att konsumera god hälsa, a 7 t (bd.). Investerngs och konsumtonsmotven soleras genom att låta någon av dem anta värdet. Om god hälsa endast ger monetär avkastnng och ngen drekt nyttoöknng (a t =) är hälsa endast en nvesterngsvara. Sjuk td ger nu ngen drekt onytta, stället eftersträvas frska dagar endast på grund av avkastnngen de skulle kunna ge på marknaden (Grossman 972b ). Fgurer nsprerade av Grossman 972b s π =procentuella förändrngen I margnalkostnaden mellan två peroder. Uh 7 t ( + r) Gt γ t = ( WtGt ) / π t, = λ a Nya symboler är här margnalprodukten av hälsa, G, t πt Margnalnyttan av frska dagar, Uh, samt margnalnyttan av pengar/förmögenhet, λ. γ t + at = r + ~ πt + δt då bägge sdor delats med π t 8

13 Då räntan och deprecerngstakten antas vara oberoende av kaptalstocken blr kostnaden konstant och utbudskurvan oändlgt elastsk. Efterfrågan llustrerar relatonen mellan kaptalstocken och avkastnngen per nvesterng, det vll säga margnaleffekten (MEC). Den negatva lutnngen beror på antagandet att margnalprodukten av hälsa, G t, är avtagande. I fgur 2 llustreras rmlgheten att effekten mnskar per nvesterng på grund av den övre gränsen på 365 dagar per år. En nästan fullt frsk ndvd får väldgt få ytterlgare frska dagar om hälsokaptalet ökar (Grossman 999, s 25-26). 2.4 Ålder Det är plausbelt att deprecerngen av hälsokaptalet förr eller senare kommer att vara postvt korrelerat med åldern 8. Även om den sjunker tdga stader lvet, tenderar både mnne och fysk att försämras takt med att männskor åldras och dessa bologska faktorer fångas upp en ökad deprecerngstakt (Grossman 972b, s 3-9). Denna öknng gör hälsokaptalet dyrare vlket mnskar den optmala kaptalstocken. Mnsknngens storlek beror på margnalprodukten av hälsokaptalet eller efterfrågans elastctet. Detta nnebär att om deprecerngstakten ökar med åldern efter en vss punkt lvet höjer de bologska faktorerna skuggprset på hälsokaptalet. Slutlgen kommer ndvden att välja sn dödsdag när margnalkostnaden av hälsokaptalet blr för stor 9 (bd.). Även om efterfrågan på hälsokaptalet mnskar nnebär detta nte nödvändgtvs en reducerad nvå av hälsonvesterngar eller sjukvårdskonsumton. Detta beroende på att deprecerngen nte bara påverkar efterfrågan, utan även hur mycket hälsa ndvden bjuder ut per bruttonvesterng (H t+ -H t =I t -δ t H t ). Om förändrngen på utbudssdan är större än förändrngen efterfrågan kommer, enlgt Grossman, äldre ndvder att öka sn vårdkonsumton eller nvesterngstakt för att kompensera en del av den sjunkande hälsan. 8 Även om det nte råder några tvvel om att det verklgheten nte lgger tll så, låter Grossman för enkelhetens skull varken margnalkostnaden av en bruttonvesterng eller lönen bero på ålder modellen. Inte heller utbldnngsnvå, eller margnalproduktvteten låter han varera över td. Detta håller dessa varabler för konstanta för att analysera den partella effekten av åldern. 9 I grafen ovan skftar S-kurvan uppåt tlls ndvden tll sst når H mn =döden (Grossman 972b, s 5) 9

14 2.5 Inkomst Då lönen påverkar margnalprodukten av hälsa,w t G t, är den postvt korrelerad med den monetära avkastnngen av hälsokaptalet. Analogt med den gängse dskussonen om alternatvkostnaden av td så ger en högre lön ett ökat värde av frsk td. Dock är den egna tden också del produktonsfunktonen för hälsonvesterngar, därmed ökar även skuggprset på hälsa takt med lönen. Lkväl kommer lönen, såvda nte hälsonvesterngar produceras med enbart den egna tden som nput, att vara postvt korrelerad med efterfrågan på hälsokaptalet. Då lönen nte påverkar produktvteten kommer den också ha en postv effekt på hälsonvesterngar och sjukvård (Grossman 972b, s 2-24). 2.6 Utbldnng Att ndvder med högre humankaptal är effektvare produktonen på marknaden och därmed får högre lön är allmänt erkänt nom den natonalekonomska forsknngen (se t.ex. Becker 962). Grossman för resonemanget att detta rmlgtvs även har en postv effekt på produktvteten utanför marknaden 2. Det är av denna anlednng som utbldnngsnvån, E, återfnns produktonsfunktonerna av både hälsa och andra commodtes 2 (se ekvaton 3). Då det med ökad utbldnngsnvå krävs mndre nputs för att nå samma hälsonvå (output) stger efterfrågan på hälsa 22. Förändrngar nvesterngsmönstret är mer godtycklgt. Grossman (972a, s ) menar dock att om elastcteten av efterfrågan av hälsa är mndre än enhetlg (<) vlket anses rmlgt efterfrågar högre utbldade ndvder, allt annat lka, mer hälsa men mndre sjukvård. 2 Efterföljare tll Grossman (Muurnen 982, s 8-9, 8-9; van Doorslaer 987) har dskuterat utbldnngens roll modellen. Enlgt Grossman är utbldnng jämförbart med en teknologsk förbättrng, dock är det rmlgt att utbldnng också ökar den allokatva förmågan. Utbldnng skulle då nte bara öka produktvteten utan även hur man bäst använder olka varor och nformaton för att öka stt hälsotllstånd. Detta kan ge avtryck sådant som val av lvsstl, det och tränngsformer. Implkatonerna teorn av detta är snarlka men rättfärdgandet av varabeln är annorlunda. 2 Det är värt att nämna att Beckers (965) teor, som Grossman tar avstamp, ses utbldnng som en nvesterng och specalserng marknadsprodukton. Då utbldnng relatvt sett ökar produktvteten på marknaden är det stället andra saker, såsom td hemproduktonen och annan tränng, som ger effektvtetsöknngar produktonen av commodtes. Lkväl är det nte teoretskt nkonsekvent då förhållandena är relatva och utbldnng kan antas öka även hemproduktonen. 22 Vlket grafskt analyseras som en teknologsk förbättrng som skftar efterfrågan av hälsa utåt på lkartat vs som vd en lönehöjnng.

15 Med andra ord har ndvden nctament tll att avstå eller byta bort delar av öknngen genom att mnska sjukvårdskonsumtonen. 2.7 Konsumtonsmodellen Om hälsa stället genererar nytta drekt utan att påverka budgetrestrktonen är god hälsa endast en konsumtonsvara 23. Indvdens nyttomaxmerngsproblem löses då, som vd annan konsumton, genom att margnalnyttan av hälsokaptalet per krona är densamma alla peroder. Detta gör konsumtonsmodellens effekter mer godtycklga än nvesterngsmodellen. Kort ska nu de största skllnaderna presenteras (Grossman 972b, s 3-38) Istället för efterfrågan form av margnaleffekten av hälsa (MEC) är det ndvdens tdspreferenser eller substtutonselastcteten (hur bra substtut god hälsa morgon är tll god hälsa dag) som bestämmer vlken grad ndvder byter kaptal mellan olka peroder (Grossman 972b, s 3-38). Andra effekter kan analyseras en nkomst- 24 och substtutonseffekt. Såvda nte god hälsa är en nferor vara kommer en öknng av nkomsten generera en ökad efterfrågan av hälsokaptal. Om kostnaden för hälsonvesterngar relaton tll andra commodtes, Z, förändras kommer också en substtutonseffekt uppstå då relatvprset förändras 25 (Grossman 972b 35-28, Wagstaff ). Båda effekterna påverkar även smultant efterfrågan på sjukvård. Precs som tdgare ökar en högre nvå av humankaptal produktvteten och har därför en postv nkomsteffekt. Tecknet framför substtutonseffekten beror sn tur på om effekten av utbldnng produktonen av hälsa skljer sg mot andra commodtes. 23 Hälsa är då drekt nkluderat nyttofunktonen U(ΦH,Z) men ger ngen monetär avkastnng. Möjlgtvs är det mer konsekvent att använda termen konsumtonscommodty. 24 I konsumtonsmodellen fnns även en effekt av ntala tllgångar eller full förmögenhet. Så länge god hälsa är en superor vara har ökade tllgångar en postv effekt på både hälsostatus, sjukvård och andra nvesterngar. Grossman betonar dock att, tll skllnad från vad som framställs Zwefel & Breyer (997 s 6-62), återfnns nte förmögenhetseffekten nvesterngsmodellen (Grossman 972b, 42; ). 25 I ett land som Sverge där sjukvård är kraftgt subventonerat och efterfrågan främst ratonalseras genom tdskostnader form av resor och väntetd blr den egna tden den största kostnaden för hälsonvesterngar. Effekten av detta borde bl att en högre lön nnebär att man tenderar att byta från hälsa och sjukvård tll den alternatva varan Z. Därmed kommer substtutonseffekten vara negatv och gå motsatt rktnng mot nkomsteffekten.

16 3. Data och Emprsk Modell Det emprska materalet kommer nedan beskrvas och varablerna specfceras. Både problem och lösnngar behandlas dskussonen och extra stor vkt läggs vd hälsovarabeln. 3. Data Datamateralet som används studen kommer från en surveyundersöknng om folkhälsan Skåne 24. Socalmedcnska enheten vd Unverstetssjukhuset MAS, Regon Skåne, var operatvt ansvarg medan undersöknngen desgnades och genomfördes av Statstska Centralbyrån. Resultaten har presenterats tabellform Regon Skånes sammanställnng över folkhälsan Skåne under tteln Hälsoförhållande Skåne (Regon Skåne 25). Den ursprunglga populatonen bestod av ndvder mellan 8-8 år bosatta Regon Skåne 3 jun, 24 (N= ). I ett slumpmässgt stratferat urval 26 valdes personer, varav ungefär 59 % (27 963) svarade 27. Populatonen den här studen är defnerad tll arbetande ndvder mellan I urvalet var det 42 av observatonerna nom åldersgruppen som har angett att de arbetar 28. Olycklgt nog reducerades antalet gemensamt defnerade observatoner tll då värden saknas partellt olka varabler (mssng values). Det partella bortfallet uppgår tll >5 %, vlket är mnst sagt på gränsen för vad som är godtagbart nnan det blr problematskt. Även om möjlgheten att dessa är slumpmässgt fördelade kvarstår, har jag valt att utgå från att detta nödvändgtvs nte är fallet. Därför har en metod utvecklad för att testa och korrgera för ckeslumpmässg selekton och bortfall använts Varje kommun utgjorde en urvalsgrupp, bortsett från de större orter som delades n flera grupper, ur dessa valdes sedan ett lkartat antal respondenter. 27 Vad jag förstår en olycklg men rmlg nvå att förvänta sg, lknande svarsfrekvens fnns även en tdgare undersöknng gjord Skåne 2 (59 %) och vd den natonella folkhälsoenkätundersöknngen Hälsa på lka vllkor (63%). Implct antas sedan att detta förklaras på samma sätt som partellt bortfall Detta antagande kan möjlgtvs dskuteras, men är rmlgare än att tro att bortfallet är slumpmässgt. 28 Dock har även observatoner som saknat värde på hög tllt exkluderats då detta vart nödvändgt för att korrgera för urvalsselektonen. Detta reducerade urvalet med 9 observatoner. Se ekonometr avsntt. 29 Om det trots allt modellen vsar sg att urvalet är helt slumpmässgt ( λˆ, eller the nverse Mll s rato, nte är sgnfkant) kommer den lkväl ge konsstenta resultat. För vdare dskusson se ekonometrdelen (även Gujarat 23, s 67; Wooldrdge 23, s 589; Statacorp 25). 2

17 Tabell 2: Defnton av varablerna Beroende varabler Vård: Hälsostatus Oberoende varabler = om vårdbesök, = om nte 5=Mycket Bra, 4= Bra, 3= Någorlunda, 2= Dålg, = Mycket dålg Ålder Indvdens ålder (2-59) Utbldnng: Högsta avslutade utbldnng Grundskola = om grundskola Gymnase = om gymnasal nvå Akademsk = akademsk utbldnng Annan utb. = om annan utbldnng Inkomst/ Förvärvsnkomst -tals kronor Moton Regelbunden tränng 2 Måttlg, regelbunden moton 3 Måttlg moton 4 Stllasttande frtd Sngel = om enda vuxen hushållet Barn: = om barn under 8 år hushållet Man = om man, = om kvnna Födelseland Sverge = om född Sverge Nordsk = om född annat nordskt land Europesk = om född annat europeskt land Icke-europesk = om född ett cke europeskt land Röknng = om ndvden röker Snus = om ndvden använder snus Nära relatoner = om det fnns en nära person som kan ge stöd Socalt deltagande = om högt socalt deltagande = om lågt Sjukdagar antalet sjukdagar under senaste året Hög tllt = om generell tllt tll andra personer är hög Tabell 3: Deskrptv statstk Varabler: Obs. Medelvärde Std. av. Mn Max Vård Hälsostatus Sjukdagar soc deltagande nära relatoner ålder ålder 2 Man sngel Barn Moton Moton2 Moton3 Moton4 Röknng snus Sverge Nordsk Europesk

18 Varabler: Obs. Medelvärde Std av Mn Max Icke-europesk Grundskola Gymnase Akademsk Annan utb. Inkomst/ 3.2 Hälsostatus Varför nkludera Hälsostatus? Grossmans modell antar perfekt nformaton och fullständg säkerhet, två ofta krtserade (jmf Wagstaff & Dardanon 987; Zwefel & Breyer 997) och ständgt dskuterade antagande nom hälsoekonom (se Arrows 963). Då det är rmlgt att v männskor kan påverka, men nte med säkerhet, bestämma vår hälsa kommer modellen nnehålla en hälsostatusvarabel. Detta konstanthåller sådant som v männskor nte kan påverka och nte heller kan observera, så som tur och genetska skllnader. Ett sådant underlggande värde på denna cke observerbara varabel har nkluderats genom en predkton av det latenta värdet av hälsan 3 (se ekonometravsntt). Då Grossman själv vlle undvka att ha en uttalad behovsvarabel sn modellerng av efterfrågan är det dskutabelt om hälsostatus, rent teoretskt, ens hör hemma modellen. Enlgt Grossman bestämmer ndvden själv stt hälsokaptal och nvesterar därefter sn hälsa. Därför fångar varablerna, och främst deprecerngen, upp hälsostatusen. I verklgheten är dock deprecerngen svår att uppskatta och modellera, därav är det tvvelaktgt att åldersvarabeln är tllräcklg. Då hälsostatus lkväl är en av de vktgaste faktorerna för att bestämma användandet av vård (jmf Cameron et al. 988) skulle det vara problematskt att utan någon form av behovsvarabel dskutera vårdanvändande. Istället hade man då modellerat efterfrågan på hälsa. För att undersöka hur benägenheten att söka vård skljer sg beroende på ndvders egenskaper krävs att man konstanthåller detta behov och den del av hälsan som v nte fullständgt kan påverka. Då åldern är det som närmast kan lkna en behovsvarabel ska, när 3 Något som efterlyses av exempelvs Sundberg (992 s 42) 4

19 hälsostatusen hålls för konstant, tolknngen och jämförelsen med ursprungsmodellen göras med försktghet Hur ska hälsa mätas? Hälsa är grunden något kvaltatvt och därför svårt att kvantfera. Många mått som används ltteraturen kan tyckas både godtycklga och kontroversella (se Grossman 972b, s 44-48; Behrman & Deolalkar 988). Detta betyder dock nte att forsknngen ska stå handfallen och nte ta sg an dessa uppgfter, utan stället ödmjukt stå nför utmanngen och som sg bör enlgt vetenskaplg sed uppvsa god ntersubjektvtet. Detta görs genom tydlggörande av motven bakom operatonalserngen av begreppet och de konsekvenser det kan få på skattnngarna. I ltteraturen återfnns en dstnkton mellan självupplevd hälsa och nformaton från en professonell tredje part (jmf Zwefel & Beyer 997, s 8). Ur en natonalekonomsk utgångspunkt, där ndvden själv är den bästa att bedöma stt eget tllstånd, är det rmlgt att en skattnng av den självupplevda hälsan är den bästa lösnngen. Dock argumenterar Zwefel & Beyer (997, s 8) att detta är subjektvt och mndre påltlgt. Då männskor tenderar att vara hypokondrska helt olka grad kan detta också svårgöra nterpersonella jämförelser. Det andra alternatvet, professonellt bedömd hälsostatus, nnebär andra problem (se exempelvs Wagstaff 986; 993; van Doorslaer 987; Leu & Gerfn 992) där olka hälsondkatorer godtycklgt vktas för att många gånger få fram förhållandevs svårtolkade mått (Gerdtham et al. 999, s 52). Att valet begränsas av det tllgänglga datamateralet, som sg är en funkton av kostnader form av mätfel och ekonomska nsamlngskostnader, är också en självklarhet. Om det vart möjlgt hade det också vart önskvärt att med flera observerade peroder kontrollera för både det ntala och postuma hälsotllståndet (jmf Boln et al. 22) 3. 3 Vlket kan vara svårt med tvärsnttsdata (cross-sectonal). 5

20 3.2.3 Mätfel sjukdagar och hälsostatus Den kanddat som först var aktuell att användas som proxy för hälsostatus var sjukdagar. Som dskuterat är detta nversen av frska dagar, TL t =Ω(365)-h t, vlket sn tur teoretskt sett är outputen av god hälsa 32. Även Grossman (972b, 44-52) använder sg orgnalundersöknngen av denna operatonalserng, men då som en beroende varabel. Inctament och regler skljer sg dock åt mellan olka yrkesgrupper. Lägg därtll att moral och kulturer kan tänkas vara korrelerade med olka varabler. Dessutom kräver olka yrken nte samma nvå av hälsokaptal för att ndvden ska kunna utföra stt jobb. Tll exempel menar Muurnen (982, s.9) att högutbldade yrken tenderar att vara mndre fysskt krävande. Dessa problem ger upphov tll mätfel då sjukdagar systematskt kommer att sklja sg från hälsostatus som är den egentlga varabeln. Istället valdes ett femgradgt mått av självupplevd hälsostatus 33. På grund av ndvders olka uppfattnngar av nvåerna och skllnader referenspunkter kan här förekomma klassska mätfel 34 (classcal measurement errors) (Wooldrdge 23), men än mer allvarlgt är tdpunkten då varabeln uppmätts. Respondenten blev uppmanad att uppge sn hälsostatus vd tdpunkten för surveyundersöknngen (Perod t ), medan vårdvarabeln är uppmätt under de tre senaste månaderna nnan undersöknngstllfället (Perod t- ) 35. Dock är sannolkt den bästa proxyvarabeln för hälsostatus en perod hälsostatus den närlggande peroden. Framför allt ett stort urval kommer hälsostatus dag rmlgtvs att vara lkvärdg hälsostatus går. De skllnader som fnns däremellan kan antas vara slumpmässga och nte starkt korrelerade med vare sg den beroende eller de oberoende varablerna. Effekten av preventv vård är nte drekt utan snarare är den laggad (förskjuten), det vll säga att sjukvård dag ger effekter på hälsan först framtda peroder (jmf Zwefel & Breyer 997, s 32 På det sättet använder exempelvs Mullahy & Portney (99) sjukdagar (eller cke sjuka dagar) som den produkt som god hälsa producerar och använder då en kontnuerlg varabel. Dock görs denna enbart under två veckors td vlket antaglgen gör varabeln mer lätthanterlg. Obs; Mätfel beroende varabeln är ej lka allvarlgt (Wooldrdge 23, s 33). 33 För ntersubjektvtetens skull skall erkännas att jag början av mn stude valde bort en mer avancerad metod att mäta självupplevd hälsa. I surveyundersöknngen som lgger tll grund för mtt materal fanns ett försök tll att vkta ett mått lkt det ofta nom hälsoekonomn använda QALY. Även här hade dock tdsperodsproblemet vart aktuellt och rmlgtvs är en sådan fråga också svårare för ndvden att tolka. Dock hade varabeln vart ett utmärkt nstrument. 34 Tll skllnad från sjukdagar antas klassska mätfel nte vara systematskt korrelerad tll de andra oberoende varablerna. 35 (Se Fgur A appendx) Detta skulle kunna ge upphov tll ett endogentetsproblem då en hälsonvesterng går, (Perod t- ) bör påverka hälsan dag, (Perod t ). Hälsa skulle på detta vs vara bestämt endogent modellen. Nedan görs dock stället ett försök tll att behandla och lösa problemet som ett klassskt mätfels problem. (classcal measurement error) Även ett strkt endogentetsproblem löses bäst med ett nstrument (se Brscoe et al. 99). Dock hade det vart önskvärt med något som otvvelaktgt nte hade någon effekt på vård. 6

21 2; Wagstaff 986). Dessutom är margnaleffekten av vård ett västerländskt samhälle förhållandevs obetydlg (jmf Thornton 22 s 6). Rmlgtvs botar vård oftast tllfällga och akuta tllstånd, men åldern för urvalet ger dock nte vård någon större drekt effekt på hälsotllståndet. Av detta skäl är det nte ormlgt att behandla även det här problemet som ett klassskt mätfelsproblem. Dessutom är lösnngen, nstrumentalvarabelmetoden 36, densamma även för ett endogentetsproblem. (se Brscoe et al. 99; Wooldrdge 23). Genom att använda sjukdagar 37 som nstrument för att predktera ett latent värde på den cke observerbara hälsostatusen löses problemet med klassska mätfel. I enlghet med argumentet ovan är detta smultant även den bästa tllgänglga lösnngen på problemet med tdsperoderna 38. I surveyundersöknngen har respondenterna uppgvt antal sjukdagar under senaste året. Olycklgtvs överlappar denna tll vss del och är nte helt skljt från peroden då vårdvarabeln uppmäts 39. Lkväl är den enda tllgänglga lösnngen att se detta som ytterlgare ett klassskt mätfel, och då unbasedness nte krävs för predkton kan detta gnoreras 4. Sjukdagar Perod t- +Perod t-2 agerar då som en proxyvarabel (med klassska mätfel) för hälsostatus Perod t Grossman varabler Huvudregressonens beroende varabel Vård är för att vara konsekvent med Grossmanmodellen begränsad tll patent nteradvård 4. Bland de oberoende varablerna har både ålder och utbldnng dskuterats. Den senare har delats n grundskolenvå, gymnasalnvå och 36 xm som nnehåller mätfel, predkteras med hjälp av alla andra x och ett nstrument, z. xˆ nkluderas sedan huvudregressonen. Instrumentet, z, bör vara korrelerat med x m men nte med felen, e. Det vll säga, det ska nte ge någon drekt effekt på y. 37 Sjukdagar är ännu en proxy för hälsa perod t-2, och är möjlg att använda då unbasedness nte är nödvändg för predkton (se Wooldrdge 23). 38 Argumentet för att detta är det ntala värdet på hälsostatusen (värde Perod t-2 ) är delvs tvvelaktgt. Det fnns dock ngen absolut sannng lvet, nte heller någon perfekt forsknng. Begränsnngarna datamateralet måste därför accepteras och studen utformas på bästa sett efter förutsättnngarna. För att nå en fullständg lösnng tll problemet hade jag behövt ett nstrument som nte har någon drekt effekt på sjukvårdsanvändande. Tll exempel hade föräldrars hälsostatus vart ett utmärkt nstrument för att modellera de skllnader form av tur och genetk jag ovan dskuterade. 39 Se Fgur A appendx. 4 De observatoner vars sjukdagar nträffat under just dessa 3 månader är rmlgtvs slumpmässga och det är som dskuterat nte otllåtet att ha ett mätfel nstrumentet. 4 Om ndvden uppgett, under de tre senaste månaderna, på grund av egna besvär eller sjukdom ha besökt någon av följande; dstrktssköterskan, akutmottagnngen samt läkare på sjukhusmottagnng, vårdcentral eller lknande. 7

22 akademsk utbldnng samt annan utbldnng 42. För att fånga upp eventuella olnjära samband och ett tänkbart U-format förhållande mellan ålder och vårdanvändande har åldersvarabeln även kvadrerats (jmf Akn et al 985). I teoravsnttet behandlades även ekonomska varabler som lön och förmögenhet. Då datamateralet nte nnehåller någon av dessa har stället nkomst 43 nkluderats. En effekt av detta är att den nte drekt speglar alternatvkostnaden av td, men varabeln fångar upp nkomsteffekten av lönen och är rmlgtvs också korrelerad med förmögenhet både ntalt och över lvscykeln. Det svenska sjukförsäkrngssystemet gör också att nkomsten nte fullt ut reflekterar kostnaden för att vara sjuk, även om den rmlgtvs stger takt med nkomsten (jmf Muurnen 982). 3.4 Demografska varabler Vd samboende borde stordrftfördelar och specalserng produktonen av commodtes öka de tllgänglga resurserna och rmlgtvs även ge en lknande effekt på hälsan som det teknologska skftet av högre utbldnng (jmf Becker 965). Att leva ensam ett sngelhushåll 44 borde därför reducera hälsan. Effekten på sjukvårdskonsumton är tudelad; ndvden har färre tllgänglga resurser men den lägre produktvteten kan komma att kompenseras med högre konsumton. För att kontrollera effekten har en dummy för sngel nkluderats. Detsamma har gjorts för Barn, då det hushåll som nnefattar barn under 8 år 45 fnns färre resurser tllgänglga både vad gäller td och pengar. Samtdgt fnns det också nctament, både ekonomska och emotonella, tll att nvestera stt barns hälsa stället för sn egen. Resurser kan därför komma att substtueras från ndvden tll dess barn. 42 Utbldnngsvarabeln är ndelad fyra olka grupper. Grundskolenvå, där även folkskola, realskola och flckskola ngår, agerar basgrupp. I gymnasalutbldnng ngår både 2-4 årga gymnasum utbldnngar samt 2- årg yrkesskola. Gruppen Akademsk utbldnng består av ndvder som uppgett ha någon högskole- eller unverstetsutbldnng. Dess längd har nte gvts någon vkt. Dessutom har respondenten gvts alternatvet, annan utbldnng. Någon specfkaton fnns nte tllgänglg från det datamateral som jag tllgvts. Jag ser ngen annan lösnng än att konstanthålla för denna gruppen. 43 Inkomstvarablen kommer från SCBs defnton av den sammanräknade förvärvsnkomsten. Här ngår nkomster från anställnng, företagande, penson, sjukpennng och andra skatteplktga transfererngar. Däremot ngår nte nkomst av kaptal (SCB 26). 44 Istället för som många andra undersöknngar (se Sarma & Smpson 26; Gerdtham 997; Deb & Trved 997; Rphan et al 23) använda cvlstånd för att fånga upp en sådan effekt, anser jag det vara rmlgare att dagens Sverge nkludera alla former av samboende hushåll där det fnns mer än en vuxen. Becker (se 965) med stöd av andra famljeekonomer hade säkerlgen haft sna nvändnngar, då specalserng ett mer lablt hushåll kan vara mndre. Lkväl bör stordrftfördelar och den specalserng som fnns vara tllräcklg för att se en effekt jämförelse mot ensamboende. Framför allt Sverge där lagstftnngen runt gftermål nte ger samma nctament tll specalserng (jmf Smth 22). 45 Det går antaglgen också att dskutera huruvda eller tll vlken grad vuxna hemmaboende barn bdrar med arbete och nkomst tll hushållet, dock är myndghetsgränsen en rmlg gräns att dra. 8

23 Grossman och hans efterföljare dskuterar möjlgheten att kön och etnctet påverkar produktvteten, deprecerngstakten (jmf Wagstaff 986) eller vlken grad man slter på hälsokaptalet (se Muurnen 982). Lägg därtll skllnader lvsstl och rskatttyder samt dskrmnerng och kulturella skllnader samhället. Allt detta motverar de demografska varablerna. Indelnngen av Födelseland 46 är första hand vald på praktska och ekonometrska grunder. Även om en annan ndelnng hade haft en mer geografsk och kulturell förklarngskraft hade det då nte funnts tllräcklgt med observatoner varje grupp. 3.5 Hälsonedsättande konsumton och moton Moton 47 dskuterades kort som en alternatv hälsonvesterng teoravsnttet 48 (jmf Gerdtham et al 999; Boln et al 22). Lkt andra commodtes är moton en produkt av egen td och varor köpta på marknaden. Effekten av högre nvå av moton på hälsa bör vara postv, medan det skulle kunna vara både ett substtut eller komplement tll sjukvård. Modellen nnefattar också konsumton av hälsonedsättande varor 49. Röknng och Snus 5 skall antngen analyseras som negatva nvesterngar hälsan eller analogt med ålder ha en postv påverkan på deprecerngstakten (jmf Wagstaff 986; Gerdtham et al 999). Precs som hälsosam det kan dskuteras som en postv nvesterng är det resonabelt att avstå eller 46 Är förmodlgen nte en perfekt, men den bästa tllgänglga, operatonalserngen av etnctetsbegreppet. Indelnngen har gjorts på grund av de få observatoner utomeuropeska länder. Sverge agerar basgrupp, därutöver fnns resterande Nordska länder, övrga Europeska (Där Ryssland och forna Sovjetunonen ngår) och tll sst cke-europeska länder. 47 Moton är ndelad fyra grupper utfrån vad respondenten uppgvt. Basgruppen har vart Stllasttande frtd, därefter Måttlg moton på frtden där ndvden promenerar, cyklar eller på annat sätt rör sg mnst 2 tmmar veckan. Måttlg, regelbunden moton på frtden med -2 gånger per vecka aktvt deltar fyssk aktvtet med mnst en halvtmmes tränng. Tll sst Regelbunden moton och tränng, då ndvden ägnar sg åt fyssk aktvtet mnst 3 gånger per vecka 48 Sjukvårds lämplghet som mått på hälsonvesterngar har dskuterats (se Wagstaff 993). Även Grossman (972b, s 2) själv var medveten om problematken. I samma banor resonerar andra, Thornton (22, s 6) menar att sjukvårdskonsumton bara förbättrar hälsan och förlänger lvet margnellt den ndustralserade världen. Studer (se ex Boln et al 22) har därför använt och argumenterat för att moton är en bättre proxy av hälsonvesterngar än sjukvård. Dock skall sägas att, tll skllnad från sjukvård, fnns här rmlgtvs ett rent konsumtonsperspektv då ndvden även motonerar för nöjes skull. 49 Att nkludera även Alkoholkonsumton modellen var något som också noga tänktes över. Regon Skåne tllhandahöll ett ndex över rskkonsumton baserat på flertalet frågor. Beslutet att exkludera denna varabel baserades på godtycklgheten av och brsten på transparents ndexet samt den förmodade känslgheten och osäkerheten som är förknppad med denna typen av alkoholfrågor (jmf Gerdtham et al 999). Dessa snedvrdnngar bör vara mndre allvarlga enklare och mndre känslga frågor om tobaksanvändnng, moton och socalt deltagande. 5 Genom att använda två olka varabler för tobaksanvändande, fångar rmlgtvs modellen också upp karaktärsskllnader hos de ndvder som använder de respektve vara. Detta är ntressant då varorna antas ha olka grad av hälsonedsättande effekter (se Luo et al 27) 9

24 mnska sn konsumton av dessa varor är en nvesterng hälsokaptalet (Akn et al 985). 3.6 Socalt kaptal Vdare har även två versoner av modevarabeln Socalt kaptal, som ofta dskuteras ha en postv effekt på hälsan, nkluderats modellen (se Mohsen & Lndström 27). Begreppet är svårdefnerat och därmed återfnns en mängd olka defntoner ltteraturen men gemensamt handlar de alla om ndvdens möjlghet att dra nytta av socala relatoner (se Mohsen & Lndström 27; Sundström & Yang 27; Portes 998). Begreppet delas också n kulturellt nkluderande (brdgng) och exkluderande (bondng) (se Pckerng 26). På grund av detta används, ett försök att fånga upp de förmodade postva effekterna på hälsa, både en varabel för socalt deltagande 5 och en för nära relatoner 52. En rmlg tolknng av socalt kaptal kontexten av Grossmans modell, är att detta fungerar lkt humankaptal utbldnng och ökar produktvteten produktonen av hälsa. Tabell 4 Förväntade effekter a Hälsostatus Vårduppsökande Hälsostatus Grossmans huvudvarabler Ålder ( *) Utbldnng: ( *) Inkomst Övrga: Moton Röknng ( *) Snus ( *) Sngel Barn: Man (Annat) Födelseland Nära relatoner ( *) Socalt deltagande ( *) *Trolga men teoretskt ej nödvändga effekter parentes. a: Effekterna är mer godtycklga och mndre precsa än Grossmans orgnalmodell då konsumton och nvesterngsmotven ej är åtsklda (jmf Grossman 972a 972b; Boln et al 22). 5 En dummy har skapats från ett ndex framtaget av Regon Skåne. Respondenten har uppgett stt deltagande 3 olka aktvteter. m deltagt <4 bedömdes ndvden ha lågt socalt deltagande. 52 Respondenten har uppgvt om det fnns en närstående person som kan ge stöd eller ej. 2

25 4. Ekonometrsk metod I följande kaptel kommer först det ekonometrska tllvägagångssättet att kort beskrvas. Därefter kommer sedan metoder ngående förklaras och motven bakom dessa klarläggas. 4. Tllvägagångssätt Den ekonometrska modellen är uppbyggd tre steg. För att testa och korrgera för ett ckeslumpmässgt urval har Heckmans metod för urvalsselekton nkluderats. På grund av problemen med klassska mätfel används nstrumentvarabelmetoden (IV). Detta mplementeras genom att predktera ndvdens latenta hälsostatus en ordered probt med de oberoende varablerna från huvudregressonen och sjukdagar som ett nstrument 53. Slutlgen används en probt-modell för att förklara vårduppsökande. För att uppnå korrekta standardfel har hela modellen skattats med hjälp av en bootstrap-procedur. Efteråt har Wald-tester utförts för att sklja varabler från varandra 54. Då statstsk sgnfkans är något kontnuerlgt och relatvt snarare än dskret och absolut, presenteras nte några absoluta gränser för sgnfkans 55. Istället redovsas koeffcenter, standardfel och p-värden ( vssa fall även Z/T-statstska) tabellerna utan extra väglednng om sgnfkans, därmed kan läsaren, stället för att bl skrven på näsan, själv tolka resultaten. 4.2 Probt Då mn beroende varabel, uppsökande av vård, är kvaltatv och bnär skljer sg tolknng och modellerng. Tll skllnad från kvanttatva varabler är det nu sannolkheten att något nträffar om ndvden har uppsökt vård som är ntressant. För att undersöka benägenheten att söka vård är en probt-modell fördelaktg att använda. I jämförelse med the Lnear Probablty Model 56 antar den nga värden utanför [,]. Dessutom fnns möjlghet att enkelt beräkna 53 För den ntresserade fnns skattnngar från denna regresson appendx tabell F 54 I Appendx återfnns en lsta över de utförda Wald-testen. 55 Ett p-värde på,48 är nte avsevärt mer sgnfkant än,52, vlket exempelvs en stjärna vd observatonen kan lura den nobservante läsaren om 56 vlken med största säkerhet också nnebär heteroskedastctet standard felen 2