Vilka är ni? Vad vill ni uppnå idag? Fråga gärna! Protestera gärna! Egna fall välkomna!

Transkript

1 Vilka är ni? Vad vill ni uppnå idag? Michael Rangne Överläkare, specialist i psykiatri mrangne@gmail.cm April Michael Rangne Officiella internetsidr för vårdgivare ch patienter Fråga gärna! Prtestera gärna! Egna fall välkmna! (Natinell samverkan för psykisk hälsa) delsbken/

2 Föreningar/sidr sm vänder sig främst till patienter ch anhöriga, neurpsykiatri Övriga föreningar/sidr sm vänder sig främst till patienter ch anhöriga (ätstörningar) (förstämningssjukdm) (tvångssyndrm) (brderline persnlighetsstörning) (ångestsjukdmar) Träning, självhjälpsprgram ch psykterapi för patienter Lästips för psykterapiintresserade 5n%20Terapins%20g%C3%A5va%20av%20Irvin%20Yalm.pdf Finna en terapeut (psykterapeuter med kgnitiv inriktning) Infrmatin ch vägledning (Riksförbundet Attentin m fl) (Janssen) (Lilly) Självhjälp ch träning (kgnitiv terapi via internet) Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm Psykiatrins svårigheter - varför får man ingen hjälp? Så här ser era bilder ut Enrma ch ökande behv ch förväntningar. Resursbrist, inte idelgi - piller eller prat? - är största prblemet idag. Resursbristen leder till str tidsåtgång för priritering av resurserna, tär på persnalen ch bryter ned patienterna. Bristande medverkan från många patienter, särskilt de svårast sjuka. Många behandlingar har halvdan effekt. Vi har svårt att lyckas hjälpa alla patienter må bra även när vi har resurserna ch gör allt rätt. 13 2

3 Take-hme messages Take-hme messages De diagnstiska systemen (ICD 10 ch DSM 4/5) är bara typbeskrivningar. Många patienter passar inte särskilt väl in, möjligen är de allra flesta atypiska. En given diagns kan vara välgrundad. Den kan ckså vara gripen ur luften ch helt fel. Såväl validitet sm reliabilitet kan vara låg. Diagnsen ger en ledtråd till vilken srts lidande patienten har, men inte hur strt/svårt lidandet är. Inte ens en krrekt diagns säger i sig själv hur patienten mår, inte hur stra svårigheter hen har, inte hur funktinshindret ser ut ch inte vad hen behöver. Lidande eller funktinsinskränkning räcker för diagns. Två persner kan må ch fungera mycket lika trts samma diagns. Man behöver avsett diagnsen klarlägga såväl symtm ch lidande sm funktinsnivå ch behv av stöd ch hjälp. Patienter med verta symtm har inte så sällan en underliggande persnlighetsprblematik, sm mycket väl kan vara det största/egentliga prblemet ch det sm genererar de övriga, mer uppenbara, akuta svårigheterna. Detta är inget sm läkaren gärna sätter på pränt, m hen alls inser läget. Sm läkare kan man i allmänhet inte säkdet sluta sig till patientens arbetsförmåga utifrån diagnsen. Det berr även på arbetsplatsens krav, stämningen på densamma, patientens persnlighet ch mtivatin. Så varför skulle vi kunna bedöma studieförmåga? Jag betvivlar att man sm studiesamrdnare kan avgöra studentens hjälpbehv utifrån ett läkarutlåtande. De flesta läkare vet ö h t inte vad högsklan kan tillhandahålla, m de ens vet att det finns en stödfunktin. Vid taskiga intyg: försök be m ett bättre, sm preciserar funktinsinskränkningen. Eller be studenten att få ringa läkaren för samråd. BUP ch barn sm inte funkar i sklan (en lärares rapprtering): Take-hme messages Take-hme messages Den sm trligen vet bäst vad patienten behöver är hen själv. Så diskutera med vederbörande; vilka svårigheter sm hen har ch vad hen trr skulle behövas. Var så knkret sm möjligt. Dialg med studenten, försök precisera svårigheterna: Vad är det sm är svårt, sm du har svårt att klara? När får du svårigheter, i vilka situatiner? Kan du beskriva precis vad i situatinen sm är svårast? Vad är det sm händer när det inte går bra? Vad tänker du när det inte går bra? Har du någn egen tanke m vad sm skulle underlätta för dig i dessa situatiner? Har du redan prövat den hjälpen tidigare, i någn frm? Har du haft dessa svårigheter i dina studier tidigare? Hur hanterade du dem då? Ni kan inte lösa medicinska prblem. Uppmuntra eventuellt studenten att be m ytterligare vård ch rehabilitering. Den med betydande svårigheter sm inte redan bedömts inm psykiatrin kan uppmuntras försöka ta kntakt med den. Ni kan inte erbjuda det ni inte har. Var tydlig med studenten m vilka insatser sm är tänkbara. Detta finns att tillgå, trr du någt av alternativen skulle underlätta för dig? Slösa inte brt insatser sm inte hjälper. Gör ett tidsbegränsat experiment först, ch utvärdera Kmmentarer till en mailväxling En lista på diagnser/diagnskder sm vi tycker är vaga (Jag med) Andra specificerade reaktiner på svår stress F.438. (Utmattningssyndrm eller annan reaktin på svår stress) Blandat ångest- ch depressinstillstånd Depressin Biplär, finns lika typer (sm typ 2), på vissa utlåtande finns kmmentarer m att patienten kmmer att bli helt återställd. (Det har läkaren ingen aning m) Genmgripande störning i utvecklingen (UNS kd ICD F.84.9). (T ex atypisk autism/as m fl, där de vanliuga kriterierna inte bedöms helt uppfyllda) Kraftig ångest sedan lång tid tillbaka. (Det har jag med, åtminstne ibland) Recidiverande depressin medelsvår episd (F.331) Recidiverande depressin (F.339) Srg sm lett till en lindrig depressin Scial fbi Paniksyndrm ch scial fbi i kmbinatin Trötthetssyndrm (ICD- kd G 933) Persnlighetsstörning av blandtyp F32.9. (Mdig läkare; smliga läser sin jurnal) Andra persnlighetsstörningar: anankastisk, fbisk ch ängslig F61.9 PTSD Utsättningssymtm Aktivitets- ch uppmärksamhetsstörning F900 (istället för ADHD). (Övergripande gruppering, se specas i undergrupper) Uppmärksamhetsstörning (ADD, huvudsakligen bristande uppmärksamhet) 19 Kmmentarer till en mailväxling Studenter ska, för att få del av särskilt pedaggiskt stöd, visa ss samrdnare läkarintyg på att de har en varaktig funktinsnedsättning. (Begreppet varaktig funktinsnedsättning är i sig vagt, men vi har en tanke m 6 månader sm varaktigt.) Inget vedertaget medicinskt begrepp. I vissa fall kan vi förutspå frtsatt varaktighet (Asperger m fl), i andra fall vet vi inte (ADHD, depressin m fl kan svara på behandling, eller inte). Varaktighet är ett backspegelfenmen hur har det gått? Vi frågar ftast studenten efter ett intyg med diagns ch diagnskd men vi har inte rätt att kräva att det satts en diagns. Vi får fta vaga beskrivningar ch även när vi får tydligare diagnser ch diagnskder förstår vi inte alltid vad dessa innebär ch vilka stödåtgärder sm skulle kunna kmpensera för funktinsnedsättningen. Man kan inte vara övertygad m att läkaren vet mer än vad sm framgår av intyget. Diagnsen säger hur sm helst inte särskilt mycket m den enskilde patientens tillstånd, funktinsnedsättning ch behv. Individuell bedömning i dialg är avgörande. 20 3

4 Kmmentarer till en mailväxling De stödåtgärder vi ftast kan rekmmendera är talböcker, anteckningsstöd, förlängd tid på tenta, sitta enskilt eller i mindre grupp, i vissa fall ersätta grupparbete med individuell uppgift, ersätta muntlig redvisning med skriftlig uppgift, mentrstöd (studiecach för planering ch strukturering) i upp till 3 timmar/vecka. Det är institutinerna sm fattar beslut m stödet är förenligt med kursmål ch examinatinsmål, men vi rekmmenderar bara stöd sm vi trr gagnar studenten på längre sikt. Ex skriver vi inte på ett intyg till en lärarstudent att hen ska ha skriftlig uppgift i stället för muntlig, då en str del av en lärares arbetsuppgifter innebär muntlig kmmunikatin inför grupp. Resnemanget på slutet låter genmtänkt ch klkt. Dessutm bra att vara tydlig med vilken hjälp sm finns att tillgå, underförstått att det rimligen finns ett antal funktinssvårigheter sm ni INTE har möjlighet att kmpensera för. 21 Kmmentarer till en mailväxling Hur utreds ch diagnsticeras psykisk hälsa dvs utredningsprcess, kriterier för diagnsticering, diagnsmanualer. Exempelvis kncentratinsprblem sm vid NPF nggrant utretts, men sm i många beskrivningar av psykiska diagnser verkar nämnas sm i förbifarten. Hur str vikt ska i så fall vi fästa vid detta? Reginala vårdprgram, se -> vårdprcesser inm SLSO, för ökad kvalitet (ch genmströmning), se separat bild. Resurserna varierar kraftigt mellan lika reginer i Sverige. Kncentratinssvårigheter vid alla psykiatriska tillstånd, liksm vid kris mm. Varför ibland bara en beskrivning ch inte satt diagns med diagnskd? Vad finns det för lika synsätt/traditiner här ch hur ska vi sm samrdnare förhålla ss till beskrivningarna? Ingen aning. Men svårigheter uppstår även vid satt diagns, i m att de flesta patienter avviker mer eller mindre från de klassiska syndrmbeskrivningarna ch därmed alltså är vanliga i någn bemärkelse. Vad händer inm mrådet psykisk hälsa just nu vilka nya diagnser är på uppsegling, nya behandlingsfrmer sv? Diagnser: se DSM-5-bilderna. Behandling, exempel vid ADHD: gruppbehandling, centralstimulantia, KBT, kgnitiv träning ch patient- ch anhörigutbildning. Subspecialisering. 22 Kmmentarer till en mailväxling Stödåtgärder sm kan fungera alternativt inte fungerar vid lika psykiska diagnser. Ex: Hur mycket anpassning är till hjälp vid scial fbi ch hur mycket ska en persn sm sedan ska arbeta i grupper utmanas/anpassas? Här finns det inte särskilt mycket data att tillgå, utan man får tänka pragmatiskt ch använda sin erfarenhet ch sitt sunda förnuft, i dialg med patienten. Om patienten inte är med på nterna kmmer det inte att ge någt. Fråga den berörde, ch gör sedan en överenskmmelse! Men man kan behöva bråka med patienten m avigsidrna med att undvika de jbbiga situatinerna. Målet Den andre ska inte bara göra någt Han ska vilja göra det han gör! 23 Kmmentarer till en mailväxling Att möta ch stödja en människa sm mår dåligt Att tänka på för ss sm möter persner med psykisk hälsa prfessinellt ch gtt bemötande, tydlighet/gränssättning, säkerhet sv. Vanligt hyfs, respekt, ta den andre på allvar, likvärdighet, empati, välvilja ch att man bryr sig på riktigt räcker långt. Hur vill ni själva bli bemötta? Eller gör sm mder Theresa. Vid återkmmande stra svårigheter: eller överkursen längre ned i denna fil, eller ge mig ett par dagar här! Hur jag vill bemötas: Hur jag inte vill bemötas:

5 Tvångssyndrm Tvångstankar = återkmmande påträngande tankar, fantasier ch impulser. Handlar fta m r för att själv göra fel, skada andra, vara en dålig människa. Det kan gälla att skada andra, smutsa ned sig, sprida smitta, tvivel m att ha utfört rutinhandlingar krrekt eller r för att man överträtt sciala nrmer. För att hantera den ångest sm dessa tankar väcker uppstår tvångshandlingar, neutralisering : rituella handlingar såsm handtvätt ch kntrll av lås ch elapparater. mentala ritualer såsm återkmmande ramsr eller räkning. m man hindras från dessa ökar rn. Skärpa sig, självdisciplin? Ta sig i kragen Disciplineras? Mtivatin? Cachning? Mentr/handledare? Eller: Förståelse, medmänsklighet, infrmatin ch pedaggik, medicinsk behandling, hjälp att tillvarata sina rättigheter? Alltid tvångstankar, vanligen tvångshandlingar Behandlingsalternativ vid ångestsyndrm Förklaring ch infrmatin till patient ch gärna anhörig brschyrer ch lästips patientförening internet målsättning att dämpa symtm ch återta förlrade funktiner Läkemedel SSRI, SNRI, bensdiazepiner ch vid GAD även pregabalin Psykterapi individuell grupp internetterapi bibliterapi Avspänningsträning Sjukgymnastik Vill inte Kan inte Vill persnen inte, eller kan hn inte? Hur fri är den fria viljan? Ett fritt handlande förutsätter bland annat att Vi förmår uppfatta ch tlka mvärlden krrekt. Vårt handlande inte styrs av depressiva- eller andra vanföreställningar. Vårt handlande inte styrs av uthärdlig ångest. Vi kan förstå knsekvenserna av våra handlingar. Vi kan behärska våra impulser. Vi har inlevelseförmåga, så att vi förstår hur vårt handlande upplevs av andra. Dessa förutsättningar är vanligen mer eller mindre nedsatta vid allvarlig psykisk sjukdm. Alla människr hatar att ta rder N invlvement, n cmittment

6 Integritet ch samarbete Vilken psitin du intar avgör vilken srts prblem du kmmer att ha i ditt liv. Integritet Knflikt Samarbete Individ Originalitet Smärta Grupp/samhälle Knfrmitet Integritet Samarbete Signal/symtm 34 Utanförskap, önskad, älskad, ensam Överanpassad, utnyttjad, slutkörd, utbränd Vad händer vid psykisk sjukdm ch persnlighetsrelaterad prblematik? Fallbeskrivningarna (1-5) Antiscial Depressin Aspergers syndrm ADHD Brderline Integritet Mani Narcissism Paranid p-störning Rättshaverism Samarbete Scial fbi Osjälvständig persnlighetsstörning Fbisk p-störning Läser dem idag sm f-n läser Bibeln. Dåliga/användbara intyg behöver inte vara läkarens fel. Kan ber på tidsbrist, möjlig arbetssituatin, krävande patient, psykiatrins begränsningar, tillräckligt diagnstiskt system i sig Det är mycket svårare för en läkare att bedöma en patients arbets()förmåga än vad FK ch plitiker vill inse. För det första vet vi inte vad patienten klarar, för det andra vet vi inte vad jbbet kräver. Detsamma gäller studieförmågan. Smliga djupt deprimerade patienter klarar sina högsklestudier, andra betydligt mindre deprimerade gör det inte. Mtivatin, symtmprfil ch begåvning spelar in. 37 Fall 1 Tänkbara diagnser Krnisk depressin Recidiverande depressiner Scial ångest PTSD Generaliserat ångestsyndrm Smatfrmt syndrm Anpassningsstörning Diagnstik ch intygskvalitet Hyggligt diagnstiskt tänk Varför mbbad? Sviter för självkänsla, kartr, persnlighet? Synes ha fått adekvat behandling Men vilka mediciner har prövats; byte/tillägg? Önskemål från läkaren Studiestöd Pseudneurtisk depressin? 38 Fall 1 Reflektiner/frågr Vilket stöd finns det att välja bland? Depressin eller annan diagns säger inget m vare sig studiesvårigheter eller hjälpbehv. De beskrivna besvären säger inte heller särskilt mycket m vilken hjälp hn behöver. Vad kan en studiesamrdnare erbjuda mt mardrömmar, värk, tidigare mbbing? Vad är rsaken till studentens studiesvårigheter? Den primära hanteringen av studiesvårigheter är att åtgärda de underliggande rsakerna där så är möjligt (t ex behandla ADHD ch depressiner, stötta i livskriser, stppa missbruk). Hur ser hennes studiesvårigheter ut? Vad är svårt, på vilket sätt, vad händer, vad är det sm inte fungerar, när ch hur blir det fel? Knkret beskrivning med exempel! Vad har hn själv redan prövat för att kmma till rätta med svårigheterna? Vad trr hn själv skulle hjälpa? Gör en tabell över symtm, svårigheter, hjälpbehv ch möjliga insatser. 39 6

7 Fall 1 Kriterier för egentlig depressin Symtm Faktisk svårighet Hjälpbehv Egna insatser Vårdens insatser Universitet ets insatser Varför en tabell? Inflytande, egenmakt, kntrll, överskådlighet, hpp, struktur, ansvars- ch arbetsfördelning, sätt att kmma igång Minst fem av följande, minst två veckr: Nedstämdhet eller irritabilitet Anhedni förmåga att känna glädje Aptitstörning/viktförändring (alternativt utebliven för åldern nrmal viktuppgång) Sömnstörning Psykmtrisk störning Energilöshet Känslr av värdelöshet eller skuld Svårighet med kncentratin, tänkande, beslut Tankar på död, dödsönskan, tankar ch planer på självmrd Hur blir man av att ha en depressin? Maskerad depressin Irritabel, argsint, lynnig, sur, lättstött ch allmänt överkänslig eller likgiltig, uppgiven ch självförsjunken. Svår att få kntakt med. Självupptagen, krävande ch anklagande. Okncentrerad. Trött ch företagsam. Skäms ch tycker att det vre bäst för alla att man inte fanns eller försvann. Svårt att ta emt hjälp. Pseudsmatisk depressin Pseudneurtisk depressin Pseuddemens hs äldre Beteendestörning hs yngre Hur ställer man diagnsen egentlig depressin? De vanligaste symtmen vid depressin nedstämdhet minskat intresse eller minskad glädje aptit- eller viktpåverkan sömnstörning agitatin eller hämning brist på energi känslr av värdelöshet nedsatt kncentratin eller beslutsamhet tankar på död ch självmrd Samt: Hur mycket besvär? minst 5 av 9 symtm varav minst ett av symtmen måste antingen vara nedstämdhet eller brist på intresse eller glädje symtmen förekmmer dagligen, eller så gtt sm dagligen symtmen har förelegat under minst två veckr Symtmen förrsakar ett kliniskt signifikant lidande för patienten eller en nedsättning av den sciala eller yrkesmässiga funktinsförmågan eller av någt annat viktigt funktinsmråde. 45 Scial fbi Rädsla för uppmärksamhet/kritisk granskning i sciala interaktins- ch prestatinssituatiner. Grundar sig i rädsla för att bete sig pinsamt eller visa symtm på ångest. Kan ha stark förväntansångest långt i förväg. Vid expnering stark ångest vilket kan ta sig uttryck i panikattacker, rdnad, stamning, svettning sv. Situatinerna undviks alternativt uthärdas under stark ångest. Funktinsstörningar avseende arbete, sciala aktiviteter ch relatiner. 46 7

8 Symtm vid scial fbi Några vanliga svåra situatiner Rädd för att stamma, tappa tråden, sätta i halsen, säga någt lämpligt, spilla ut kaffet Bltta tanken på bjudning, måltid på restaurang, grupparbete -> panikkänsla, hjärtklappning, svettning, svaghetskänsla, rlig mage. Svårt ringa känd persn/myndighet, gå på psten, äta inför andra sv. Uppfattas sm blyg, säker, inåtvänd, blir ev mbbad i sklan. Muntligt framträdande Dans Grupparbete Äta med andra Kurs Persnalfest Ftgrafering Kassakö Badstrand Vad gör vi med Kalle sm inte funkar längre? Och Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde? 49 Kalle sm inte funkar längre: Stressad? Tungt på hemmaplan? Livskris? Hänt någt j-t? Knflikter? På fel ställe? Fel chef? Depressin? Utmattning? Utbrändhet? Psyks? Missbruk? Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde: Ångestsjukdm? ADHD? Asperger? Persnlighetsavvikelse? Narcissim? Brderline? Antiscial? Taskiga kartr ch rimliga förväntningar? Kan inte balansera integritet ch samarbete? Har persnen alltid varit besvärlig, eller är det någt nytt? Skenet bedrar? Hur märker man att någn är psykiskt sjuk? Kllegan sm inte längre funkar sm han ska kanske Är deprimerad Är manisk Har ångest Missbrukar Har utvecklat en psyks Är i kris Har prblem hemma Har en taskig chef Har en hjärntumör Är på väg att bli dement Har hypthyres Svar: det märker man fta inte alls! 51 8

9 Varför är det svårt att tillförlitligt utesluta att den man intervjuar har en psykisk sjukdm eller persnlighetsavvikelse? 1. Vill inte berätta Skäms Inte i ens intresse, rädd inte få jbbet 2. Kan inte berätta Ingen sjukdmsinsikt Förstår inte sina persnlighetssvårigheter, trr att det är fel på andra eller att han har haft tur 3. Många tillstånd har inga säkra symtm sm alltid syns när man är sjuk 4. Sjuk i skv, frisk vid intervjun 5. Många tillstånd visar sig f f a vid stress ch mtgångar 6. Intervjuaren kan för lite m psykisk sjukdm Vet inte vad han ska fråga m ch titta efter Förstår inte vad han ser 53 Tråkigt men sant Många sm lider av psykisk hälsa kan lura även en erfaren psykiatriker m de vill det i frisk fas finns inget att bservera i beteendet i sjuk fas går vissa symtm att dölja, andra inte Smliga sm lider av psykisk hälsa blir inte rätt förstådda ch diagnsticerade av läkare trts att de försöker beskriva sina svårigheter efter bästa förmåga. Att ställa en krrekt diagns kräver vanligen gd förmåga att skapa kntakt med patienten gda kunskaper m psykiatri mycket tid åtskilliga möten skattningsinstrument intervjuer med anhöriga 54 Några av de vanligaste tillstånden Stressrelaterat kris, anpassningsstörning, utmattningssyndrm Depressin ch dystymi Biplär sjukdm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Narcissism Psykpati Brderline 55 ADHD Aspergers syndrm Scial ångest Paniksyndrm Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Specifik fbi Psttraumatiskt stressyndrm Störningar sm vanligen diagnsticeras hs barn ch ungdmar Maladaptiva stressreaktiner Sexuella störningar ch könsidentitetsstörningar Sömnstörningar Dissciativa syndrm Ätstörningar Smatfrma syndrm Schizfreni ch andra psyktiska störningar Förstämningssyndrm Ångestsyndrm Persnlighetsstörningar Substansrelaterade störningar Knfusin Demens 56 Klassifikatin av förstämningssyndrm Tppen på isberget Förstämningssyndrm n Biplära syndrm Uniplära syndrm AN BN Obesitas Biplär I Biplär II Egentlig depressin, enstaka episd Egentlig depressin, recidiverande Ätstörning UNS Störda ätbeteenden Hetsätn. Cykltymi Dystymi Ppulatinen

10 Frisk eller sjukt? Man kan i princip ha ett h-e utan att ha en enda diagns! Depressin Beakta Duratin Intensitet Hanterbarhet Knsekvenser 59 ADHD DAMP Autism- Asperger Anrexia nervsa Tvångsmässig persnlighet Relatin till utlösande faktrer Tics Grad av förståelighet Tvångssyndrm Påtagligt lidande eller funktinsnedsättning? En helt vanlig dag på Serafen Persnlighet ch persnlighetsstörning Lina, 21 år Ångest ch nedstämdhet Labilt humör Svart-vitt sätt att uppfatta tillvarn ch andra människr Svårt klara relatiner Skär sig för att lindra ångesten Flera självmrdsförsök, fta i samband med ht m separatin Vet inte vem jag är Avskyr sig själv Varför ska man leva m det blir lättare m man bara dör skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratrn ch psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra det känns m m alla plare ckså skär sig så de har ng med sig ch rkar inte med mig. 1. Ett bestående mönster av inre erfarenheter ch yttre beteenden sm skiljer sig från vad sm förväntas i persnens kulturkrets, ch sm finns redan i tnår eller ung vuxenålder. 2. Kmmer till uttryck inm kgnitiner, affektivitet, mellanmänskligt samspel ch impulskntrll. 3. Och sm leder till lidande eller nedsatt funktin. Persnlighetsstörning i DSM-IV En helt vanlig dag på Serafen Kluster A: Udda, excentriska persnligheter - paranid, schizid, schiztyp p-störning. Kluster B: Dramatiska, färgstarka, instabila persnligheter - antiscial, brderline, narcissistisk, histrinisk p-störning. Kluster C: Ängsliga ch undvikande persnligheter - fbisk, självständig, tvångsmässig p-störning. Andreas, 24 år 83 kg, 175 cm Trterad i hemlandet Svårt att lita på andra Känner sig rädd ch htad Tränar karate Tar anabla sterider Alltid beväpnad Kmmer till Serafen med kniv i fickan Hatar sig ch sitt liv 10

11 Diagns? Drabbad av jästsvamp Jästsvampinfektin Hypkndri Tvångssyndrm Smatiseringssyndrm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Depressin Nyheter i DSM-5 Mindre kategriskt; ambitinen är mer av dimensinell bedömning ch spektrumtillstånd. Det multiaxiala systemet med fem axlar slpas. Axel 1, 2 ch 3 står nu på samma nivå, medan axel 4 ersätts av»kntext«ch axel 5 av grad av funktinsnedsättning. Detta innebär bland annat att persnlighetssyndrmen, sm tidigare fanns på axel 2, nu likställs med andra diagnskategrier. Nyheter i DSM-5 Även axel 4 (livspåfrestningar) försvinner ch ersätts med att det avslutande kapitlet ( Andra mständigheter sm kan vara i kliniskt fkus ) nu har betydligt mer utförliga beskrivningar av prblematiska livssituatiner. Även den kända GAF-skattningen på axel 5 ersätts. Istället för en siffra mellan 0 ch 100 ska nu funktinsskattningen göras med hjälp av WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0). Nyheter i DSM-5 Sektin 3, med praktiska hjälpmedel för klinikern, får en mer framskjuten placering för att inte missas Kliniska hjälpmedel i frm av skattningsinstrument mm En guide för kulturfrmuleringsintervju, cultural frmulatin interview guide En alternativ mdell för att diagnsticera persnlighetsstörning Tillstånd sm behöver studeras ytterligare före eventuell inkludering i framtida DSM-versiner Nyheter i DSM-5 Kapitlet Störningar sm vanligen diagnsticeras hs spädbarn, barn ch ungdmar har delats upp under andra rubriker. Aspergers syndrm m fl tillstånd bildar ett gemensamt spektrum, autism/autismspektrumstörningar. Mental retardatin kallas numera intellectual disability, intellektuell funktinsnedsättning. Harding disrder (patlgiskt samlande, samlarsyndrm) särskiljs från OCD. Mixed Features Specifier kan användas för blandade depressiva ch hypmana/maniska symtm inm alla affektiva diagnser biplär I, II, UNS ch egentlig depressin. Således krävs inte fulla symtmbilden för både mani ch depressin sm tidigare vid mixed state. 11

12 Nyheter i DSM-5 Nyheter i DSM-5 Substansbruksyndrm ersätter både det sm kallades missbruk ch berende. Alkhlbruksyndrm, cannabisbruksyndrm sv. Smatfrma syndrm har arbetats m radikalt, krppssyndrm. Hypkndri, smärtsyndrm ch smatiseringsyndrm utgår. PTSD: förtydligar att tillståndet kan rsakas av att bevittna eller underrättas m annans trauma, eller att ha expnerats för mycket mtbjudande mständigheter. Srgeundantaget för egentlig depressin är brttaget. Det har ckså tillkmmit ett nytt bedömningsverktyg; DSM-5 Självskattning av aktuella symtm. Den svenska versinen har tre tilläggsfrågr m påfrestningar sm patienten kan ha utsatts för sm kan ha betydelse för måendet (belastning, trauma respektive förlust). Diagnsöverblick DSM-5 Neurlgiskt/neurpsykiatriskt grundade störningar i utvecklingen Schizfrenispektrumstörningar ch andra psyktiska störningar Biplära störningar Depressiva störningar Ångeststörningar Tvångssyndrm ch relaterade störningar Trauma- ch stressrelaterade störningar Dissciativa störningar Psykiska störningar med smatisk symtmatlgi Diagnsöverblick DSM-5 Ätstörningar Enkpres, enures Sömn-/vakenhetrelaterade störningar Sexuella funktinsstörningar Könstillhörighetsdysfri Utagerande, stört beteende samt impulskntrllstörningar Substansrelaterade störningar samt berendetillstånd Neurkgnitiva störningar Parafilier Persnlighetsstörningar Några nya diagnser i DSM-5 Disruptive md dysregulatin disrder (DMDD) intrduceras. På svenska dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår. Substansbruksyndrm Dermatillmani Könstillhörighetsdysfri Smatfrma syndrm har arbetats m radikalt, Cmplex Smatic Symptm Disrder A. Smatic symptms: Multiple smatic symptms that are distressing, r ne severe symptm B. Misattributins, excessive cncern r preccupatin with symptms and illness: At least tw f the fllwing are required t meet this criterin: 1) High level f health-related anxiety. 2) Nrmal bdily symptms are viewed as threatening and harmful. 3) A tendency t assume the wrst abut their health (catastrphizing). 4) Belief in the medical seriusness f their symptms despite evidence t the cntrary. 5) Health cncerns assume a central rle in their lives. C. Chrnicity: Althugh any ne symptm may nt be cntinuusly present, the state f being symptmatic is chrnic and persistent (at least 6 mnths). 12

13 Fall 2 Fall 2 Symtm Bristande kncentratinsförmåga Stresskänslighet Varaktig funktinsnedsättning Tänkbara diagnser Samtliga psykiatriska tillstånd ger nedsatt kncentratinsförmåga ch ökad stresskänslighet. Om svårigheterna verkligen är knstanta över tid kan det handla m ADHD, men det behöver inte vara så ens då. Diagnstik ch intygskvalitet Undermåligt i alla avseenden. Oanvändbart för FK, studievägledare ch alla andra. Diffus symtmbeskrivning, befintlig diagnstik. Slutkmmentaren inte särskilt hjälpsam. Behandling Har hn fått någn? Resultat? Om inte, varför? Är intygsskrivaren psykiatriker eller från annan specialitet? Annars bör studenten remitteras till psykiatriker för att få adekvat behandling Fall 2 Diagnstiska reflektiner Neurpsykiatriska svårigheter? Aspergers syndrm går fta med diffusa symtm, stresskänslighet, funktinssvårigheter i vardagen samt kncentratinsprblem Lågbegåvning? Har man gjrt en neurpsyklgisk utredning inkl. WAIS? Men hur har hn klarat sig ända till universitetet??? Tidigare stöd, hjälp, anpassning, utredning? Eller någt nytt nu? Kan ni be henne återkmma med ett bättre intyg, eller kan ni själva kntakta vårdgivaren? Begära ett möte med intygsskrivaren ch studenten? Fall 2 Fler reflektiner Återigen: knkret beskrivning av exakt vilka svårigheter ch yttringar av dessa, i vilka situatiner? Dialg ch tabell! Hur ser den bristande kncentratinsförmågan ut? När. På vilket sätt? Alltid, eller bara när det är tråkigt? Vad händer knkret, vad tänker hn på istället? Stresskänsligheten: av/för vad? När blir hn stressad, i vilka situatiner? Vad händer med henne då, vilka studiehinder uppstår? Har hn själv någn uppfattning m vad sm kan hjälpa henne med stresskänsligheten ch kncentratinsprblemen? Vad har hjälpt tidigare? Hur kan stressupplevelsen reduceras? Rigiditet ch tunnelseende Typ av stress Typ av hälsa Missnöje Akut ch livshtande Akut stressyndrm (duratin mindre än en månad) Psttraumatiskt stressyndrm (> än en månad) Brist på humr ch empati Stress Ht ch våld Ilska 81 Långvarig stress, utan återhämtning Långvarig stress, med persnlig förlust/kränkning Akut persnlig förlust/kränkning, utan föregående långvarig överbelastning Överbelastning inm vårdande yrke, med förmåga att ge gd vård/hjälp Stressreaktin (lindrig) Maladaptiv stressreaktin (måttlig) Utmattningssyndrm (svår) Smatisk sjukdm, t ex hjärtsjukdm Utmattningsdepressin Anpassningsstörning Maladaptiv stressreaktin Reaktiv depressin Utbrändhet, burnut Ev. wrnut (vid mindre prestatinsbaserad självkänsla) 82 13

14 Svårighetsgrad / krav Anpassningsstörning (F43.2) Ett vanligt scenari Oönskad förändring i ens livssituatin, t ex förlust av relatin, misslyckanden, sjukdm, svår kränkning. Livskris sm drabbar en känslig människa eller träffar en öm punkt. I nrmalfallet srg eller krisreaktin utan sjukdmsvalör. Ibland nedstämdhet, r eller beteendeförändringar sm är mer uttalade eller långvariga än förväntat men ändå inte uppfyller kriterierna för depressin eller annan diagns, kallas då anpassningsstörning. Gd prgns. Förståelse ch rådgivning vanligen tillräckligt. Suicidrisk behöver uteslutas. Trötthet Spänning Smärtr i rörelserganen Sjukskrivning Sömnstörning Bröstsmärtr, tryck över bröstet, yrsel Tilltagande fysisk ch psykisk utmattning Minnes- ch kncentratinssvårigheter Nedstämdhet, ångest Akut försämring, jag har gått i väggen Läkartidningen nr Varför är det svårt att arbeta vid UMS? Gör det möjligt för MA att arbeta i flw (sänk kraven) 1. Stresskänslig Fungerar fta väl under lugna förhållanden, men vid belastning framträder förmågan. Kan inte lägga in en högre växel vid ökade krav. 2. Svåra kgnitiva störningar, nedsatt arbetsminne, nedsatt exekutiv funktin Svårt förstå kmplexa situatiner ch finna adekvata handlingssätt. Ångest ch ängslan 3. Energibrist, uttröttbar redan vid låg belastning Förlamande trötthet. Kan inte sva, inte vila, inte återhämta sig. Uttråkning Skicklighetsnivå / kmpetens / kntrll Arbetsgivarnas handlingsmöjligheter utifrån mdellerna 1. Persn-Envirnment Fit Omsrgsfull rekrytering ch insklning 2. Krav/kntrllmdellen Rimliga krav Tillräckligt antal medarbetare Infrmatin m vad sm händer Delaktig i beslutsprcesserna Kunskapsutveckling Tydliga mål ch ramar 3. Krav/kntrll/stödmdellen Människr, inte bara medarbetare Gemensam målsättning 4. Ansträngnings/belöningsmdellen Rättvisa (lön, befrdran) Bekräftelse, sedd ch uppskattad Scial status Ökad självkänsla 5. KASAM Mening Begriplighet Hanterbarhet 6. Maslach ch Leitner Rimlig arbetsbelastning Gd kntrll över arbetssituatinen Adekvat belöning Bra arbetsgemenskap Klara riktlinjer för befrdran, rättvisa Inga värdeknflikter, meningsfullt arbete Stressreduktin ch arbetsåtergång - vad fungerar? 1. ArbetsplatsDialg för Arbetsåtergång (ADA). 2. Om LUCIE påvisar tidiga tecken på begynnande utmattning kan ADA även användas preventivt för att förebygga sjukskrivning. 3. KBT given av arbetslivsexperter, labur experts (krt utbildning i kgnitiva principer). 4. Kllegiala samtalsgrupper. 5. Individuell stresshantering? 6. Vardagsrevidering i grupp? 7. Arbetsledarutbildning? Metden förefaller behöva ta upp ch åstadkmma en förändring av den arbetssituatin sm lett till sjukdm för att ha effekt. 14

15 Känslr sm fungerar Impulsivt självskadande 99 Ett sunt känslliv kännetecknas av känslr ch affekter sm, utifrån situatinen ch den kulturella kntexten, är rimliga ch adekvata samt lagm lättväckta, starka ch långvariga. Till detta kmmer en förmåga att uppfatta ch tlka sina känslr samt kunna dra slutsatser av dessa (sammanfattas ibland sm självkännedm), ch att kunna reglera ch uttrycka känslrna på ett funktinellt sätt. 100 Men jag stannar inte vid att skada mig själv med rakblad, knivar ch vassa glasbitar. Jag bränner mig med cigaretter, slår mig med en hammare sm ger stra älskade blåmärken, jag sticker nålar i krppen, biter i mina händer ch dunkar huvudet i väggen. Benny Pålssn B: Brderline persnlighetsstörning Mer m brderline Instabilitet gällande affekter, självbild ch relatiner, samt impulsivitet 1. Skräckslagen inför separatiner 2. Idealiserar ch nedvärderar 3. Störning i identitet ch självbild 4. Destruktiv impulsvitet (slösaktig, sexuellt, drgmissbruk, hetsätning) 5. Självdestruktivitet (suicidförsök, skärningar) 6. Affektiv labilitet 7. Krnisk tmhetskänsla 8. Aggressivitetsprblem (inadekvat/intensiv vrede, temperamentsutbrtt, slagsmål) 9. Krtvariga gränspsyktiska episder Bli inte arg eller prvcerad 102 Instabila Stra ch snabba humörsvängningar Instabil ch snabbt växlande självbild (värdelös -> fantastisk) Svartvitt tänkande Idealisering ch nedvärdering Impulsiva Ibland explsiva Skapar fta kas mkring sig Kriser vanliga Mer m brderline Har svårt att lita både på sig själva ch andra vilket gör relatiner mycket besvärliga ch instabila. Skrämda av separatiner men beter sig så att de fta blir avvisade Blir lätt uttråkade Tmhetskänsla Deras persnliga gränser har fta ignrerats eller trampats på. Oftare än andra varit utsatta för incest, våld eller känslmässig försummelse sm barn. Strt lidande (jfr psykpater ch narcissister)

16 Autistiska symtm Wings triad Vilka förmågr behöver vi för att klara livet i det mderna samhället? Kmmunikativ störning Scial funktinsinskränkning Begränsade intressen, bristande förmåga till fantasi, udda lekbeteenden Kncentratin Reglera uppmärksamheten Reglera aktivitetsnivån Impulskntrll Gå från A till B Planera Organisera Genmföra Förstå andras inre liv, empati Ömsesidigt samspel, scial interaktin Kmmunicera Förmedla sympati Exekutiva förmågr Perceptinsstörningar ch svårigheter med exekutiva funktiner ch kgnitiner Arbetsminne. Organisering av tankar. Planeringsförmåga. Prblemlösning. Mental flexibilitet. Förmåga att skifta från en föreställning till en annan. Impulskntrll. Särskiljande av affekt. Svårt att planera, rganisera, srtera Svårt att srtera sinnesintryck, klara av sinnesstimulans Svårt att kmma ihåg Svårt att hantera nya situatiner Svårt att klara av frustratiner Svårt att klara av självklarheter Annrlunda upplevelse av tid Svårt att hitta Stresskänslig 107 Varningssignaler för möjlig ADHD Knsekvenser av ADHD/DAMP Prblem i studier eller yrke Hemmet rörigt, svårt hålla rdning Erfarenhet av drger Kriminalitet Ärftlighet Uselt självförtrende Påtagliga kamratprblem Om scial beteendestörning vid 10 å.å. är risken str för psykscial missanpassning med missbruk Kriminalitet Ca 25% av de i häktet har ADHD 25-40% av intagna i kriminalvården har ADHD Scial fbi eller scialt negativa; 40% i tnåren Många blir passiva ch överviktiga sm vuxna 1/3 acceptabel prgns, 1/3 måttlig-dålig, 1/3 mycket dålig 16

17 Funktinsnedsättning? I en miljö sm inte tar hänsyn till persnens funktinsnedsättning/förmåga blir denne funktinsnedsatt. Detta leder till str stress sm ger symptm ch beteendestörningar. Att förstå en människa med ADHD Symtm på ADHD Symtm på övriga tillstånd, dvs samsjuklighet + Funktinsinskränkning av ADHD Funktinsinskränkning av samsjukligheten + Psyklgiska knsekvenser Sciala knsekvenser Vi behöver se ch förstå summan av lidande, funktinsinskränkningar ch knsekvenser! ADHD hs vuxna - kvarvarande prblem / symtm Målsättning med behandlingen Svårigheter att hantera små ch förväntade vardagsbekymmer ch stressrer; Blir förvirrade, störda eller irriterade ch brister i prblemlösningsförmågan Brister i skötsel av arbete/hem eller sm förälder Labila. Krta spntana eller reaktiva depressiva episder - ibland växlande med uppvarvning. Temperamentsfulla - övergående utbrtt Relatinsprblem Sömnprblem Diagns Förståelse Undvika sciala ch psykiatriska pålagringar Rädda självkänslan Anpassning av miljön Fungerande scial situatin Lindra vissa symtm CS kncentratin, uppmärksamhet, rganisatinsförmåga, humörstabilitet, självkänsla, minskad risk för missbruk Behandling ch hjälp vid ADHD/DAMP Insatser vid autismspektrumstörning Infrmatin Pedaggiskt stöd Gruppbehandling Patient- ch anhörigförening (Attentin) Hjälpmedel Bendestöd Beteendeterapi Medicinering Centralstimulantia, amfetaminliknande Strattera Omega-3 fettsyrr? Arbetsminnesträning ( Rb-mem ) Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, mfattning av autistiska svårigheter ch allmän funktinsnivå. Ta hänsyn till grundläggande svårigheter sm förmågan till funktinell kmmunikatin, scial funktin, steretypa ch ritualistiska tendenser. Strukturera miljön så att den blir förutsägbar ch förståelig för patienten. Visuellt stöd underlättar fta. Förebygg prblembeteenden genm att öka förmågr främst till fungerande kmmunikatin. Rikta insatserna till hela nätverket. Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas sm sådan, se respektive vårdprgram. Särskild hänsyn till autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl läkemedelsbehandling sm psyklgisk behandling. 17

18 Insatser vid ASD LSS Individuell plan Daglig sysselsättning Bende med särskilt stöd Tandvård Stöd vid studier Stöd i arbete Försörjningsstöd Stöd till närstående Gruppverksamhet? Bendestödjare Scial kntaktpersn Symptmlindrande läkemedel (vid samsjuklighet) Fall 3 Symtm Ångestsymtm Psykiatriska symtm Peridvis haft svårigheter att klara sina studier p g a sina psykiatriska symtm Återfått symtm på ångest ch tendens till undvikande beteende Inga svårigheter att klara föreläsningar däremt uttalade svårigheter vid grupparbeten ch seminarier OBS: besvär ch svårigheter varierar i intensitet! Tänkbara diagnser Scial ångest Depressin 11 8 Fall 3 Diagnstik ch intygskvalitet Diffus symtmbeskrivning, befintlig diagnstisk precisin ch inget resnemang m ev underliggande rsaker till besvären. Behandling Intermittent farmaklgisk behandling varför inte knstant? Vilka mediciner har prövats? Optimalt behandlad? Byte/tillägg? KBT pågår vem, vilken metdik, mt exakt vilka svårigheter? 11 9 Fall 3 Reflektiner Återigen: knkret beskrivning av exakt vilka svårigheter ch yttringar av dessa, i vilka situatiner? Dialg ch tabell! Ska studenten verkligen ersätta grupparbeten ch seminarier med individbaserad utbildning? Dessa mment synes ur KBT-synvinkel vara perfekta träningsarenr, kärnan i KBT är expnering ch respnspreventin. Kan man ta in läkaren ch/eller terapeuten för en gemensam diskussin m svårigheter, hjälpbehv ch lämpligheten i att hjälpa studenten undvika sina svårigheter? Detta sagt kan ångest ibland vara så plågsam att man behöver undvika de svårare situatinerna ch i stället träna på lättare situatiner (gradvis expnering bttm-up vs flding ) Paniksyndrm Realångest Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Separatinsångest (barn) Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Persnlighetsstörning Missbruk Testfråga: Vad är flygrädsla? Akut stressyndrm Läkemedel Psttraumatiskt stressyndrm Smatisk sjukdm

19 Flygrädsla kan vara uttryck för: Specifik fbi (vanligast) Scial ångest Panikångestsyndrm med agrafbi GAD Tvångssyndrm PTSS Existentiellt; adekvat ch ratinell rädsla? I vilken situatin utlöses attackerna? Paniksyndrm - neutrala situatiner. Scial fbi - fruktade sciala situatiner. Specifik fbi - specifik fruktad situatin. Tvångssyndrm - vid expsitin för situatin sm tvångssyndrmet gäller. T ex smuts vid renlighetstvång. PTSD - stimuli sm påminner m stressrn/traumat. Missbruk - ffa abstinens, ev rus. Depressin när den allmänna ångesten är sm värst, fta på mrgnen. (GAD - fluktuerande ångest. Ej attackvis) Hur vanligt är ångeststörning? Punktprevalens 1. Scial fbi 2-19 % 13 % 2. GAD / GÅS 2-4 % 4-8 % 3. Tvångssyndrm 1-2% 2 % 4. Paniksyndrm 3-6 % 5. Agrafbi 3 % 1-8% Livstidsprevalens 6. PTSS 3-6 % (infödda svenskar) 13 % (utlandsfödda i Sv) 7. Specifik fbi 4-7 % % 1-5 6,7 % (PART) 20 % % (SBU) Kvinnr 25-30% (SBU) Män 13-20% (SBU) Svåra besvär av ängslan, r eller ångest (Fhi ) 4 % (män) 7 % (kvinnr) Ångestsyndrm, primärvård 15-30% 125 Fall 4 Symtm Långvarig depressins- ch ångestprblematik. Långdragna kncentratinssvårigheter längre texter, fkusera ch prestera, ta sig igenm stra mängder text ch att hänga med i undervisningen på föreläsningar. Saknas: livslånga svårigheter, eller bara långvariga? Tänkbara diagnser Samtliga psykiatriska tillstånd ger nedsatt kncentratinsförmåga ch därmed ökade studiesvårigheter. Hur har ADHD uteslutits? Vid livslånga studiesvårigheter bör man alltid fundera över studentens begåvningsnivå. Dystymi enl läkaren. Kan förklara svårigheterna. Ängslig persnlighetsstörning enl läkaren. Förklarar egentligen inte svårigheterna, men kan ge en upplevelse av att inte klara studierna ch en rädsla för att försöka Fall 4 Diagnstik ch intygskvalitet Rätt bra, även m det inte heller här framgår någn direkt förklaring av hur patientens studiesvårigheter hänger ihp med de psykiatriska besvären. Hur har ADHD uteslutits? När tillkm studiesvårigheterna? Hur ser hennes liv ut? Behandling Frtsatt bedömning ch behandling pågår, vilket låter lvande. I arbetslivet förväntar man sig full medicinsk rehabilitering innan arbetsrehabiliteringen tar vid med det sm återstår, så varför inte samma tänk vid högsklestudier? Läkarens önskemål Vissa hjälpmedel för att ta sig an sina studier Fall 4 Reflektiner Vad är rsaken till studentens studiesvårigheter? Den primära hanteringen av hälsrelaterade studiesvårigheter är att åtgärda de underliggande rsakerna där så är möjligt (t ex behandla ADHD ch depressiner, stötta i livskriser, stppa missbruk). Återigen: knkret beskrivning av exakt vilka svårigheter ch yttringar av dessa, i vilka situatiner? Vad händer när hn försöker läsa längre texter, varför går det inte? Klarar hn krtare texter? Dialg ch tabell! Hur har hn klarat studier tidigare i livet? Är de föregivna svårigheterna någt nytt? Betyg? Nytillkmna svårigheter är vanligen inte ADHD. Vilka hjälpmedel finns det för de beskrivna studiesvårigheterna?

20 Fbisk (ängslig) persnlighetsstörning Scial hämning, känslr av tillräcklighet ch överkänslighet för kritik Upptagen av rädsla för att bli illa mtyckt eller avvisad i sciala situatiner Undviker kntakt m ej säker på att bli mtyckt Känner sig lätt förlöjligad Undviker aktiviteter där man kan bli kritiserad eller avvisad Hämmad i nya sciala situatiner p g a känslr av tillräcklighet Låg självkänsla, mindervärdeskänslr Ser sig sm scialt duglig ch underlägsen Urusel självkänsla, känner sig värdelös sm människa Skäms för sin persn ch sitt utseende Vantrivs på arbetet, plågas av tillräcklighetskänslr, trr inte att hn klarar vad jbbet kräver Får en del psitiv feedback, men trr inte på den Behöver ständigt stöd, uppmuntran, bekräftelse; effekten sitter i endast en krtare stund m det alls blir någn Några få vänner, vågar inte söka nya Fall 5 Symtm Dåligt psykiatriskt mående. Svårt att kncentrera sig. Kraftig ångest. GAD (generaliserat ångestsyndrm) enligt patienten. Tänkbara diagnser GAD Allt eller inget: allvarlig sjukdm, missbruk, livskris, persnlighetsprblematik. Fall 5 Diagnstik ch intygskvalitet Undermåligt ch användbart Behandling Framgår inte Läkarens önskemål Ställningstagande till avlastning samt stöd gällande studier kan vara av str betydelse Fall 5 Reflektiner Går inte att bedöma hjälpbehvet utifrån intyget. Saknas tidsförlpp, symtmbeskrivning, diagnstiskt resnemang. Utfärdas på patientens begäran -> har läkaren känt sig tvingad skriva ett utlåtande hen inte finner befgat, eller anser sig sakna tillräcklig grund för? Vi är skyldiga utfärda intyg på patientens begäran. Tänkbara rsaker till denna srts intyg Tidsbrist Okunskap Lättja Ogillar psykiatri, tycker någn annan brde ta hand m patienten Pressad av patienten, tycker inte själv att det är mtiverat Läkaren kan mycket väl tr att läsaren uppfattar intyget sm hen (eventuellt) menat det: Patienten är inte klk, ch sm du ser har jag utfärdat ett iditintyg du kan kasta i papperskrgen! 13 3 Generaliserat ångestsyndrm Orealistisk ch överdriven ångest ch r kring många teman, samt svårigheter att kntrllera rn. Spänd vaksamhet i frm av sömnstörning, svårigheter att slappna av ch irritabilitet är vanligt. Ofta kmbinerat med krppsliga symptm. T ex muskelvärk, rlig mage, skakighet, trötthet, lufthunger, hjärtklappning, svettningar, muntrrhet, yrsel, urinträngningar, sväljningssvårigheter

21 Händelse Vem bestämmer över mina känslr? Tlkning/attityd/tanke m det sm händer Känsla Beteende/handling styrd av känslan Hur jag FÖRHÅLLER mig till det sm händer mig i livet är den avgörande faktrn för vilket liv jag får. Terrängen - världen sm den faktiskt ser ut Kartan - vår bild av världen Visinen, förväntningarna - världen sm vi vill att den ska se ut, hur det skulle kunna vara Exempel: 17-årig flicka med ADHD ch lätta AS-drag Krnlgiskt 17 år Mentalt 12 år 17 år 12 år Överkrav, stress, relatinsprblem, frustratin Lagm krav, bättre relatin Den stackars egentliga världen verkligheten - sm den faktiskt ser ut syns knappt på grund av alla pålagringar. Världen sm vi trr att den är Världen sm vi vill att den ska se ut Den andres bild av världen Världen sm den andre vill att den ska se ut

22 Depressin Ångestsjukdm Psyks Autismspektrum ADHD Svartsyn, pessimism, självhat, hpplöshet Ängslan, r, uppförstring Vanföreställningar Svårigheter att ta andras perspektiv Adekvat, men dålig impulskntrll, kncentratinssvårigheter 1. Hjälp dem åtgärda faktiska prblem ch missförhållanden. 2. Hjälp dem nyansera sina kartr 3. Hjälp dem till rimliga ch realistiska förväntningar 4. Hjälp dem hitta en lagm avvägning mellan samarbete ch integritet 5. Hjälp dem se fördelarna för dem själva med att samarbeta m rimliga saker på ett bra sätt 6. Hjälp dem att ta hand m sin egen integritet Integritet Samarbete Kartan Terrängen Visinen Det viktigaste Sällan fråga m teknik eller metd. Gtt hjärta, sunt förnuft, tid ch basala kunskaper m psyklgi ch psykisk hälsa är det viktigaste. Kunskaperna ger dig självförtrende ch skapar trygghet ch tillit hs patienten. I stället för metder ch tekniker Möt den andre på ett existentiellt plan Odla en relatin att bygga på Kntakt, samtal ch dialg Km från kärlek ch välvilja, bry dig på riktigt Respekt, ta på allvar Var äkta ch autentisk, spela inte en rll Likvärdighet ch medkännande det kunde lika gärna varit jag själv Närvar, följ vad sm händer Ena örat mt innehållet ch det andra mt prcessen Lyssna nga på dina egna känslr ch reaktiner Var medveten m den andres reaktiner Red ut ch gå vidare när det går snett Ge ärlig återkppling, skapa trygghet 144 Var bservant på dina egna reaktiner ch känslr i samtalet Arg/förbannad? Ledsen? Besviken? Orlig? Rädd? Misslyckad? Glad? Nöjd? Fantastisk? Förälskad? Känslrna är ditt rder, så var tacksam för dem ch lyssna nga

23 Din första uppgift i den akuta situatinen Att hjälpa någn i kris Vi vill instinktivt ta brt den andres smärta. Men det kan vi inte. Försök istället hjälpa den andre att stå ut. Vilken betydelse har det inträffade för den drabbade? Frågan han ställer sig är: hur blir det nu? Samt Vilka förväntningar har gått i kras? Varför just jag? Den centrala uppgiften vid en kris: Dra RÄTT slutsatser av det sm hänt! Din andra uppgift: Hjälpa den drabbade att dra RÄTT slutsatser av det sm hänt! Vad är det allra värsta med det sm hänt? Vad betyder det sm hänt för dig? Vad tänker du m det sm hänt för framtiden? Hur ser du på dig själv, andra människr, framtiden nu? Går det att leva vidare trts allt sm hänt? Hur blir ditt liv framöver, trr du? 23

24 Din tredje uppgift Symtmen överlappar Följ krisens förlpp Grad av psykiska reaktiner Nedstämdhet Pessimism Skuldkänslr Likgiltighet Ångest Or Sömnstörning Kncentratinsprblem Återupplevande Undvikande Vaksamhet Överspändhet Tid Händelse Depressin (förlust) PTSD (trauma) Att hjälpa någn i kris, medellång versin 1. Gör inte ingenting. 2. Var medmänniska. 3. Var inte rädd för att prata. 4. Observans på den andres reaktiner hjälper dig att göra rätt. 5. Rekrytera flcken. 6. Försök inte ta brt känslrna eller avbryta reaktinen. 7. Hjälp den drabbade att uthärda. 8. Hjälp att ta in ch förstå vad sm hänt. 9. Hjälp att landa på fötterna; dra rimliga slutsatser ch rita rätt kartr. 10. Rädda självkänslan. 11. Hjälp till en fungerande vardag. 12. Följ genm krisen, watchful eye. 13. Var bservant på tecken till uthärdligt lidande, psykisk sjukdm, destruktivt leverne. Varför är flk inte på jbbet? 1. Medarbetaren är sjuk. 2. MA söker inte, eller tar inte emt, vård. 3. MA får vård, sm inte har effekt. 4. MA har en persnlighetsstörning. 5. MA dricker. 6. MA trivs inte med medarbetarna, mbbing, utfrysning, knflikter. 7. MA hinner inte jbba - mfattande privatliv, sjuka barn sv. 8. MA saknar nödvändig kmpetens. 9. Usel arbetsplats stress, rimliga krav, integritetsknflikter, ingen arbetsglädje sv. 10. Tråkiga ch meningslösa arbetsuppgifter. 11. Usel chef. 12. Bra chef, rimliga krav på denne, dvs kass rganisatin

25 Några möjliga insatser för att hålla flk på banan Alla Sköra Redan sjuka Område Eget material på Rekrytera rätt vill, kan, rkar, passar in, ansvarstagande, stabil, självgående Rekrytera rätt Rekryteringskurs Gör det möjligt att trivas kultur, arbetsglädje, mening, gemenskap, stöd Gör det möjligt att trivas Kurs i att leda med arbetsglädje, hållbart ledarskap Rätt chef kunskap, tydlig, gtt hjärta, lämplig persnlighet, rätt mtiv Rätt chef Ledarskapskurs, kurs m att leva ad mdum Stephen R. Cvey Chefens ges rimliga förutsättningar stöd uppifrån, vettig chef, rimlig eknmisk situatin, utrymme för gd persnalvård, kunna styra belastningen Rimliga rganisatriska förutsättningar arbetsbörda, chef med befgenheter, integritet Chefens förutsättningar Rimliga rganisatriska förutsättningar Ledarskapskurs Ledarskapskurs, arbetsglädjekurs, stresskurs Kllektiv preventin rimlig stressnivå, balans krav/kntrll, ansträngning/belöning, scialt stöd, Maslach, KASAM, persn-envirnment fit, samtalsgrupper, mentrsprgram Individuell preventiv anpassning (utvecklingssamtal) vad behöver just Kalle för att trivas? Kllektiv preventin Individuell preventiv anpassning Aktiv mnitrering Kurs m stress ch stressrelaterad sjuklighet Sm van, ledarskapskurs Kurs i samtal ch bemötande Aktiv mnitrering (tät kntakt) hur mår Kalle, vad behöver han? Kllektiv mnitrering (enkäter, APT) hur mår gruppen i strt? Enkäter/besvärsskattningar: LUQSUS-K (LUCIE, QPS-Mismatch, S-UMS, KEDS). Identifiera de i riskznen för hälsa kunskap, känna till ch reagera på varningssignaler ch tidiga tecken, tid, intresse, rutiner, enkäter/skattningar(?) Kllektiv mnitrering Identifiera de i riskznen för hälsa Kriskmpetens Skattningsmaterial ch bedömningsinstrument Grundkurs i psykiatri, stresskurs Kriskurs Kriskmpetens veta hur man stöttar människr vid trauma, srg ch livskris Stöd till de sm behöver det Grundkurs i psykiatri, samtalskurs, diverse Stöd till de sm behöver det från chef, mentr, företagshälsvård, psykiatri Förstå ch stötta de med kmplicerad persnlighet Rehabiliteringsinsatser för drabbade kntakt med chef ch arbetsplats, ADA, företagshälsvård, samtalsgrupp, psykterapi i grupp Förstå ch stötta de med kmplicerad persnlighet Rehabiliteringsinsatser för drabbade Frtsättningskurs i psykiatri ( besvärliga människr ), samtalskurs Grundkurs i psykiatri, kurs m stress ch stressrelaterad sjuklighet 160 Stressreduktin ch arbetsåtergång - vad fungerar? 1. ArbetsplatsDialg för Arbetsåtergång (ADA). 2. Om LUCIE påvisar tidiga tecken på begynnande utmattning kan ADA även användas preventivt för att förebygga sjukskrivning. 3. KBT given av arbetslivsexperter, labur experts (krt utbildning i kgnitiva principer). 4. Kllegiala samtalsgrupper. 5. Individuell stresshantering? 6. Vardagsrevidering i grupp? 7. Arbetsledarutbildning? Vad kan chefen göra för att vända hälsa tidigt? (Förebygg). Vet hur dina medarbetare mår Regelbundna samtal, samt vid behv. Enkäter/besvärsskattningar: LUQSUS-K (LUCIE, QPS- Mismatch, S-UMS, KEDS). Håll kntakt med den sm inte mår bra. Åtgärda snarast missförhållanden. Kllegiala samtalsgrupper. Metden förefaller behöva ta upp ch åstadkmma en förändring av den arbetssituatin sm lett till sjukdm för att ha effekt. 162 Några saker man kan göra för att öka medarbetarnas hälsa ch öka chansen att de kmmer tillbaka vid sjukskrivning 1. Beakta Maslachs slutsatser, krav-kntrll-stödmdellen samt ansträngnings/belöningsmdellen. Skapa förutsättningar för chefen att vårda sin persnal ch för nrmalt flk att trivas (min anm). 2. Rekrytera chefer medvetet. 3. Lär upp cheferna inm hälsfrämjande ledarbeteenden ch arbetsförhållanden. 4. Reflekterande kllegiala samtalsgrupper med strukturerat arbetssätt. 5. Arbetsmiljö- ch hälsenkäter, t ex AHA-metdiken. Riktade insatser sm engagerar de anställda genm feedback ch individuellt anpassade förslag ger störst kstnadseffektivitet. Erbjud de i riskznen feedback ch adekvata hjälpinsatser (FHV, kurser). Förutsätter chefernas engagemang ch medverkan. LUQSUS-K-paketet (LUCIE, QPS-Mismatch, S-UMS, KEDS) 6. Emplyee assistance prgram (ringa en rådgivare dygnet runt, året m). 7. Chefen håller kntakten med ch engagerar sig i de sm är sjukskrivna. 8. Gruppterapi för sjukskrivna (evidensbaserat ch kstnadseffektivt). 9. Adekvata förändringar i den sjukskrivnes arbetssituatin. 10. Gradvis arbetsåtergång. Arbetsplatsen fkus för interventiner vid utbrändhet, Läkartidningen nr 36, 2011 ArbetsplatsDialg för Arbetsåtergång, ADA 1. Syftet att underlätta arbetsåtergång vid stressrelaterad ss genm att i tidigt skede intervenera på arbetsplatsen. 2. Tidigt inleda dialg mellan den sjukskrivne ch arbetsplatsen (närmaste arbetsledare). 3. Avser att rätta till balansen (mellan t ex krav ch kntrll) sm antas ha rsakat hälsan. 4. Söker lösningar, sm ibland kan invlvera såväl arbetsplatsen sm individen Vilka förändringar tycker den sjukskrivne skulle behövas för att kunna återgå i arbete? Därefter intervjuas arbetsledaren på samma tema. Två teammedlemmar träffar nu arbetsledaren ch patienten tillsammans på arbetsplatsen för att stimulera till en dialg m hur man nu skulle gå vidare för att underlätta arbetsåtergång. Överenskmmelse m förändringar på krt ch längre sikt. 5. Halv studiedag m arbetsrelaterad stress ch hantering av denna. 6. Enkät LUCIE -> metden kan användas preventivt. Arbetsplatsen fkus för interventiner vid utbrändhet, Läkartidningen nr 36,

26 Förhållanden sm framkallar stress i arbetslivet 1. Persn-Envirnment Fit Hitta rätt man på rätt plats : individbedömning + kravprfil för arbetet 2. Krav/kntrllmdellen 3. Krav/kntrll/stödmdellen Scialt stöd eller scialt klimat Islerad, utan stöd av arbetskamraterna 4. Ansträngning/belöningsmdellen 5. Bristande KASAM 6. Bristande Maslach KASAM, krav/kntrll/stöd, ansträngning/belöning, är/trr/vill, integritet/samarbete samt Maslach Terrängen Kartan Visinen Effrt Mening Reward Integritet - Samarbete Begriplighet Hanterbarhet Några frågr: Är detta en persn sm ö h t kan må bra? Finns det förutsättningar för just denna persn att må bra hs ss? Går det ö h t att må bra hs ss? Fråga MA vilken hjälp hen vill ha, ch hjälp hen med det Fråga medarbetaren hur du bäst hjälper henne! Stöd den sm mår dåligt att göra sådant hn tycker m ch mår bra av prmenad fika prata träffa någn vän i vars sällskap hn brukar må bra 168 Hjälp MA göra saker hen mår bra av Hjälp MA återta förlrad mark i tid Bra saker Dåliga saker Bra människr Dåliga människr 1. Back t basics! Lära sig leva ett nrmalt liv igen Sömn Mtin Mat Vila, pauser Variatin Fritid Familj Struktur Regelbundenhet 2. Scialt stöd 3. Samtalsbehandling 4. Avspänningsmetder 5. Arbetsinriktad rehabilitering 6. Läkemedel Slutsats: sluta inte leva ett nrmalt liv för att du inte hinner, för förr eller sedan kmmer du att bli tvungen att lära dig leva igen!

27 Hjälp MA hitta balansen mellan sin persnliga integritet ch arbetets krav på anpassning. Dvs begär bara rimliga saker. Undersök m det brustit här, ch åtgärda i så fall Integritet Knflikt Samarbete Skapa en rganisatin sm stödjer medarbetarnas möjligheter att hitta en bra balans mellan egna ch rganisatinens behv Individ Originalitet Smärta Grupp/samhälle Knfrmitet Integritet Knflikt Samarbete Smärta Signal/symtm 171 Signal/symtm Sanera arbetsplatsen i tid, innan fler stryker med Gå igenm vad sm ev. fallerat, ch åtgärda Bristande överensstämmelse med de förväntningar man själv har. För svåra uppgifter, rimliga krav ch förväntningar. Understimulering ch uttråkning. Belöningen uteblir Resultaten uteblir, man når inte det man föresatt sig, brunnit förgäves. För litet återkppling, man ser inte sina resultat. Man får för litet tillbaks, för litet känslmässig näring. Knflikter med kllegr, ledning eller kunder. Negligering ch kränkningar. Allmänt dålig stämning på arbetsplatsen. Vantrivsel med arbetsuppgifter, kllegr ch kunder. Man ser ingen mening med det man gör. Kmprmisser ch knflikter mellan arbetets krav ch den egna integriteten. När det inte är rligt. Vid bristande återhämtning. Vid förmåga att kppla brt de känslmässiga påfrestningarna på fritiden. När arbetet kräver att man förställer sig. Vid bristande överensstämmelse mellan arbetstagarens ch arbetsplatsens förväntningar. När uppgifterna kmmer i knflikt med ens persnliga integritet Hjälp din MA få ihp sitt liv Hjälp MA tillgdse sina viktigaste behv även på jbbet Privata relatiner Make, far, sn, vän Fritid ch hälsa Fysisk ch psykisk hälsa Jbbet Yrkesman, kllega Krppsliga behv Uppskattning Trygghetsbehv Gemenskapsch tillgivenhetsbehv Självförverkligande Michael Rangne

28 Ökad risk! Se detta avsnitt i depressinsavsnittet! Mycket är allmänt applicerbart. Stötta MA i att ta emt adekvat vård Att hjälpa en deprimerad förhållningssätt ch praktiska förslag Uppmuntra medarbetarens kntakt med sjukvården Följ gärna med vid besöken Hjälp henne att memrera det sm sägs vid besöket Hjälp henne att följa rdinatinerna Hjälp henne att fullfölja ev psykterapi Om din medarbetare försämras se till att behandlaren snabbt infrmeras 178 Stötta MA i att ta emt adekvat vård Stötta MA i att ta hand m sin sjukdm 179 Det allra viktigaste medarbetaren kan göra själv är att ta emt ch fullfölja föreslagen, vetenskapligt dkumenterad, behandling. Psykterapi Antidepressiva läkemedel Elbehandling 180 Ta rdinerad medicin Sköt kntakterna med vården Lär dig så mycket sm möjligt m depressin Var uppmärksam på tecken på försämring Lev klkt Undvik situatiner sm kan göra dig sårbar för nya depressiner Håll rytmen Stressa lagm Slarva inte med sömnen Var försiktig med alkhl Rör på dig Gör saker du tycker m Umgås med människr du mår bra av Tänk på hur du tänker Om MA har självmrdstankar se till att hen får snar/medelbar läkarbedömning Suicidförsök Suicidplaner/ suicidavsikter/ suicidmeddelanden Suicidönskan Suicidtankar Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet Akut inläggning Självmrdsrisk. Depressiva vanföreställningar eller andra allvarliga psyktiska inslag sm gör att patienten inte tänker ch handlar ratinellt. Intxikatin, medicinpåverkad, sluddrar. Risk för skada på andra. Katastrfal scial situatin, är i färd med att förstöra sitt liv. Outhärdlig situatin, svår hpplöshet, nattsvart (självmrdsrisken är sannlikt hög även m patienten förnekar det)

29 1. Kunskap Stötta MA i att leva klkt 2. Prfessinell behandling 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Lära m Aktivering Mtin Kst Kst Alkhl Gemenskap Slappna av Gemenskap Kärlek Kärlek Mening Slappna av Mening Humr Alkhl Jbbet Humr Jbbet 4. Effektivt tänkande Stötta MA i att göra det viktigaste rätt Stötta MA i att ifrågasätta förvrängda tankar 1. Lära sig att kritiskt granska ch ifrågasätta de mörka tankarna. 2. Planera in trevliga aktiviteter sm skingrar tankarna. Lära sig känna igen sina negativa tankar. Reagera på ch ifrågasätta tankarna. Krrigera dem ( svara på tankarna ) ch ersätta dem med mer realistiska/adekvata tlkningar ch tankar Hjälp MA att anstränga sig lagm mycket Hjälp MA välja brt Det gäller att hitta rätt balans mellan kraven på den drabbade ch dennes faktiska förmåga För låga krav innebär att din medarbetare inte får ptimal hjälp att använda sin egen förmåga att arbeta sig ur sitt tillstånd. För höga krav medför att din medarbetare känner sig missförstådd ch kan även medföra att hn försämras i sitt tillstånd pga upplevelsen av övermäktiga krav. Sluta med snarast: Sluta med på litet sikt:

30 Stötta MA till lagm aktivitet Stötta MA i att aktivera sig Stödet bör i mångt ch mycket vara ett stöd till aktivitet i lagm mfattning Gå upp ur sängen Äta ch dricka Duscha Handla Ta en daglig prmenad Gå till arbetet m din medarbetare klarar det Planera ditt dagliga schema. Gärna lista med dagliga aktiviteter. Ta itu med svårare uppgifter genm att skriva ned de lika delmmenten ch genmför sedan ett steg i taget. Skriv ned vad du faktiskt gjrt ch klarat av Det är inte fel att hjälpa till praktiskt. De flesta regredierar inte av medmänsklighet ch stöd! Väl avvägd praktisk hjälp kan vara en lisa Handla Laga mat Diska Hämta barn på dagis Se till att viktiga saker blir mhändertagna Hyra ch övriga räkningar Kntakter med försäkringskassan Kntakter med arbetsgivaren Kntakter med arbetsplatsen Kntakter med sjukvården Försök se till att MA inte gör någt hen senare kmmer att få ångra Se till att din medarbetare avvaktar med stra ch viktiga beslut. Prata med din medarbetares barn ch andra närstående persner, ch hjälp även dem till den förståelse ch kunskap sm du själv har skaffat dig Några saker MA helst bör undvika 1. Kunskap Stra ch viktiga beslut. Påtagliga förändringar. Flytta 2. Prfessinell behandling 3. Egenvård (= ett klkt liv) Byta arbete 193 Starta skilsmässprcesser Stra eknmiska transaktiner. Långa ch dyra resr. Större sällskap. Gräl ch hårda argument. Krav på att rycka upp sig. Att ge upp. Lära m Aktivering Mtin Slappna av Gemenskap Mening Humr Alkhl 4. Effektivt tänkande Kst Kärlek Jbbet

31 Stötta MA i att undvika sårbarhetsfaktrer Mina sårbarhetsfaktrer saker jag mår sämre av eller riskerar bli sjuk av igen Uppmärksamhet på återkmst av tidiga sjukdmstecken, tidiga varningstecken Identifiera allt du kmmer på Stress Ensamhet Människr Knflikter Situatiner Händelser Livsstil Dygnsrytm Arbetsmiljön Alkhl/drger Mina tidigare depressiner har börjat med följande symtm: Om jag eller mina anhöriga märker någt av dessa symtm ska vi vidtaga följande åtgärder: 1. (Kntakta min läkare) 2. (Ta kntakt med ) 3. ( ) 195 Undvik/åtgärda dem 196 Att möta ch stödja en människa sm mår dåligt Hur jag vill bemötas: Hur jag inte vill bemötas: 198 All psykiatrisk vård utgår från en relatin mellan behandlare ch patient! Vem bestämmer över mina känslr?

32 Händelse Tlkning/attityd/tanke m det sm händer Hur jag FÖRHÅLLER mig till det sm händer mig i livet är den avgörande faktrn för vilket liv jag får. Känsla Beteende/handling styrd av känslan Diskutera Det är väl för fan den sm möter sm ska väja! Underbart måndag igen! Okänd, citerad av Sven Stlpe 205 Dysfunktinella autmatiska tankar ch tlkningar Villkrliga antaganden Den nda cirkeln Händelse Kgnitiva scheman ch grundantaganden Kgnitiva förvrängningar Grundantaganden Autmatisk (ev dysfunktinell) tlkning/tanke 206 Negativ sinnesstämning

33 Relativisera inte alltid möjligt vid en kris Relativisera inte alltid möjligt vid en kris Går det att föreställa sig någt jävligare än att ens barn blivit ihjälkört av ett fyll? Vår hjärna har ett prblem Den försöker hela tiden skapa helhet av skärvr ch fragment. Stryn den kkar ihp låter så fin, men är den SANN? 211 Exempel: 17-årig flicka med ADHD ch lätta AS-drag Terrängen - världen sm den faktiskt ser ut Kartan - vår bild av världen Krnlgiskt 17 år 17 år Överkrav, stress, relatinsprblem, frustratin Visinen, förväntningarna - världen sm vi vill att den ska se ut, hur det skulle kunna vara Mentalt 12 år 12 år Lagm krav, bättre relatin

34 Den stackars egentliga världen verkligheten - sm den faktiskt ser ut syns knappt på grund av alla pålagringar. Världen sm vi trr att den är Världen sm vi vill att den ska se ut Den andres bild av världen Världen sm den andre vill att den ska se ut 214 Depressin Ångestsjukdm Psyks Svartsyn, pessimism, självhat, hpplöshet Ängslan, r, uppförstring Vanföreställningar Autismspektrum ADHD Svårigheter att ta andras perspektiv Adekvat, men dålig impulskntrll, kncentratinssvårigheter 218 Hur ser VÅRA kartr ut? 1. Hjälp dem åtgärda faktiska prblem ch missförhållanden. 2. Hjälp dem nyansera sina kartr 3. Hjälp dem till rimliga ch realistiska förväntningar 4. Hjälp dem hitta en lagm avvägning mellan samarbete ch integritet 5. Hjälp dem se fördelarna för dem själva med att samarbeta m rimliga saker på ett bra sätt 6. Hjälp dem att ta hand m sin egen integritet Integritet Samarbete Kartan Terrängen Visinen Jbbiga patienter - förslag till utgångspunkt Patienten gör alltid sitt allra bästa. Han har bara inte kmmit på ett bättre sätt än. Kanske kan du lära hnm, med hjälp av litet autentisk återkppling?

35 Den besvärlige har fta ingen aning m vad han håller på med Det handlar m att man kmmer med lika bakgrunder ch lika förväntningar till mötet mellan patient ch läkare på akuten. Om man envisas med att behålla sin egen syn på saker, då blir mötet ju jättedåligt. Medvetet Förmedvetet Undermedvetet 222 Riktig kärlek! Den persnlighetstördes dilemman Man kan inte ändra en annan människa Men man kan erbjuda den andre den självinsikt sm kan få denne att själv vilja ändra sig. Taskiga kartr, allra mest vad gäller självbilden. Förstår inte hur hn upplevs av andra (t ex hn sm ställt puckade frågr till föreläsare hela livet). Plågad ch en plåga, men ingen har försökt förmedla hur persnen uppfattas, dvs persnen får ingen autentisk återkppling på sitt beteende. Prata med persnen, utgå från att alla VILL fungera med andra ch få deras uppskattning. GE CHANSEN till självinsikt, mgnad ch förändring! 223 SNACKA med besvärligt flk Snacka mer ch ÄNNU mer. Jag har minsann redan pratat med hnm, ch inte hjälpte det! Lyssna, spegla, fråga m du förstått. Påvisa ch ifrågasätt taskiga kartr ch rimliga förväntningar. Lyssna, ifrågasätt, säg vad du själv tycker ch vill, ge dig inte JOBBA litet! 35

36 En fruktbar utgångspunkt? Besvärlig typ? Där står ju ett stackars ledset ch övergivet barn ch bönar m bekräftelse! Patientens beteende är alltid meningsfullt även m vi inte alltid lyckas förstå meningen! Den missnöjde vill någt vad? Den sm är missnöjd vill någt, vill få någt sm hen just nu inte tycker sig få. Sitt på samma sida m brdet, lägg ut prblemet på brdet. Beskriv vad du ser, fråga m du uppfattat det rätt. Fråga vad du själv, patienten ch ni gemensamt skulle kunna göra för att kmma tillrätta med prblemet. Vid kmmunikatinssvårigheter ch missförstånd: Be den andre återge precis vad hen tyckte sig höra att du sa. Suicidal, men inte allvarligt psykiskt sjuk, så hn får ta ansvar själv. 229 Vi kan SKAPA besvärliga människr Det är sjukvården sm misslyckats inte patienten. 1. I vårt huvud 2. Med vårt beteende 3. Genm vår rganisatin

37 Några anledningar till att en människa är besvärlig Några anledningar till att en människa är besvärlig 1. Du själv 2. Relatinen/interaktinen 3. Situatinen 4. Livet 5. Sjukdm 6. Persnligheten/karaktären 7. Taskiga kartr ch rimliga förväntningar 8. Svårigheter att balansera knflikten mellan integritet ch samarbete 9. Brister i uppfstran? 1. Du själv uppfattar inte den andre krrekt prjektiner av egna prblem ch misshagliga persnlighetsdrag rimliga förväntningar du bemöter den andre på ett så trevligt sätt att denne svarar med samma mynt du har själv med ditt beteende lärt persnen att vara på detta vis mt dig 2. Relatinen/interaktinen Bristande relatinsfärdigheter sm leder till missuppfattningar, besvikelse ch antipati Situatinen Stress, knkurrens, i systemet inbyggda ch frånkmliga knflikter, rättvisr. Några anledningar till att en människa är besvärlig Svåra människr ch tillstånd 4. Sjukdm Krppslig sjukdm (hjärntumör, demens, strke) Missbruk, berende, abstinens Psykiskt sjuk (depressin, psyks, mani, ångestsjukdm ) Neurpsykiatrisk prblematik (ADHD, Aspergers syndrm, låg begåvning) 5. Persnligheten/karaktären Persnlighetsstörning (narcissism, brderline, psykpati m fl) Kverulansparania, rättshaverism 6. Livet - livskris/utvecklingskris/trauma 7. Taskiga kartr, rimliga förväntningar ch integritetsprblem Uppfattar ch tlkar ss ch våra intentiner felaktigt Orimliga förväntningar på livet ch andra människr. Bristande balans mellan integritet ch samarbete. 8. Brister i uppfstran (persnen är helt enkelt hyfsad ch trevlig)? 1. Persnlighetsprblematik Bristande persnligt ansvarstagande Emtinellt instabila Histriniska Narcissism Antisciala/psykpatiska Paranida Rättshaveristiska Negativistiska ch svartsynta Passivt aggressiva Osjälvständiga Fbiska Tvångsmässiga 2. Psykisk sjukdm Depressin Biplär sjukdm Ångestsjukdm 3. Neurpsykiatriska funktinsnedsättningar ADHD Autistiska tillstånd Svagbegåvning 235 Dåliga kartr Stress Hög sårbarhet Dåligt ledarskap Svårigheter hitta bra balans mellan samarbete ch integritet Orimliga förväntningar Integritetsknflikter Bristande arbetsglädje

38 Aspekter på bemötande ch hjälp Trygghetsbehv Uppskattning, självkänsla Gemenskaps- ch tillgivenhetsbehv Självförverkligande Relatin Dialg Pedaggik Stöd Beteendefkuserat Krppsliga behv Människr är lika var ch en är krånglig på sitt eget persnliga vis! Du kan insistera på rutiner för rutinernas skull, men det är inte gratis Människr vill inte bli behandlade sm bjekt, sm en del i ett kllektiv. De förväntar sig persnliga gränser ch förhållningsrder. De har rätt till en persnlig förklaring till varför det måste vara si eller så. När man väl förstått är det jättebra att ha riktigt många tankar, idéer, förhållningssätt, referensramar ch attackvinklar att välja bland. När patienten bara har ett sätt att tänka ch göra på behöver vi dest fler

39 Ge råd? I dn t really have advice för peple,except ne thing: dn t take any advice. Fega inte ur - ett gtt råd kan betyda mycket för patienten! Werner Erhard, Relatinships making them wrk. Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm Var ett bllplank Råd till rådgivare Ge inte råd, men dela med dig av dina egna upplevelser ch erfarenheter. Jag kan inte säga hur du ska göra, för det vet jag inte, men jag berättar gärna hur jag själv tänker m detta. Vill du det? Skaffa dig en invitatin. Var ett bllplank. Har den andre någt eget förslag? Skilj på råd ch gda råd. Km med ett erbjudande. Fatta inte beslut åt den andre. Ta inte över ansvaret Michael Rangne 248 Skaffa dig en invitatin Km med ett erbjudande Jag hör att du har det svårt, ch jag skulle gärna prata med dig m det. Skulle du vilja det? Skulle jag kunna vara till hjälp för dig på någt sätt? Du vet att jag alltid har tyckt mycket m dig, ch jag vill gärna hjälpa dig m jag bara kan. Jag är säker på vad jag kan göra för att hjälpa dig utan att du känner dig invaderad kan du berätta hur jag bäst kan stötta dig? Hör gärna av dig framöver m jag kan bidra med någt jag gör det gärna!

40 Empati i praktisk handling Stötta på rätt sätt Vad behöver denna människa just nu? Hur kan jag hjälpa henne med det? Fråga patienten hur du bäst hjälper henne. Stöd din anhörige att göra sådant hn tycker m ch mår bra av prmenad fika prata träffa någn vän i vars sällskap hn brukar må bra 252 Målet Alla människr hatar att ta rder Den andre ska inte bara göra någt Han ska vilja göra det han gör! N invlvement, n cmittment 254 Vi vill varken ha beröm eller metder Vi vill ha äkta kntakt ch närande relatiner Alternativ till beröm: TACK! 40

41 Om att skapa en allians en början Önskan eller behv? Alla vill någt. Finn ut (fråga!) vad just denne persn vill. Bekräfta önskemålet. Förmedla att du vill hjälpa patienten att uppnå detta. Vad patienten vill ch önskar Vi måste börja här; intressera ss för ch ta reda på. Vad patienten behöver Vi måste intressera ss även för detta, utan att sätta ss över patienten eller reducera hnm till bjekt. Önskningar Både vill ch behöver Behv Skilj på råd ch gda råd Det är ingen match mellan er Ett gtt råd ges utifrån gd kännedm m just den rådet gäller, anpassat till just denna persns behv ch sätt att vara. framförs på ett sätt sm gör intryck. framförs en gång. överlämnas till den andre sm en möjlighet att överväga - inte sm ett krav Michael Rangne 259 Ge ett erbjudande men fatta inte beslut åt den andre! Ta inte över ansvaret srtera det Patientens ansvar Läkarens ansvar Någn annans ansvar 41

42 Ett gtt liv, minikursen: vad får mig att må bra? Situatinen i ett nötskal Bra saker Dåliga saker Bra människr Dåliga människr Patientens utgångsläge Plågad Olycklig Sårbar Utlämnad Rädd Belastning Fel Skam Skuld Vår uppgift Hjälpa patienten känna att han är kay ändå Minska skuld- ch skamkänslrna Minska lidandet 264 Inse att det INTE handlar m: Det viktigaste Rätt eller fel Gtt eller nt Mral eller skuld Svaghet eller styrka Vilken srts människa man är Det handlar m en sjukdm! Sällan fråga m teknik eller metd. Gtt hjärta, sunt förnuft, tid ch basala kunskaper m psyklgi ch psykisk hälsa är det viktigaste. Kunskaperna ger dig självförtrende ch skapar trygghet ch tillit hs patienten. 265 Gd kmmunikatin är inte fullt så svårt sm det påstås Man kmmer väldigt långt genm att vara äkta, skapa förtrende, visa respekt, ta den andre på allvar ch visa att man vill den andre väl. Om jag bryr mig på riktigt ch visar litet hyfs förlåter patienten mig en hel del. Bemötande av patienter med psykiska besvär Kunskap m tillståndet Tid ch intresse Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati) Lyssna, ta reda på patientens behv (kgnitiv empati) Psykpedaggik - berätta, förklara, begripliggör för patienten, visa på internetsidr ch patientföreningar Hjälp patienten se att han är kay, att det är hans sjukdm sm ställer till det Gör en överenskmmelse m vad ni ska göra

43 Stödjande ch jagstärkande förhållningssätt Väsentligaste metden i den akuta fasen. Infrmatin ch utbildning m tillståndet, gärna patientbrschyr, lästips, inf m patientföreningar. Förmedla förståelse, sympati ch tröst. Validera patientens reaktiner; de är begripliga ch nrmala utifrån situatinen ch histrien. Härbärgera patientens plågsamma känslr. Avdramatisera ch inge hpp. Mtivera till att ta emt behandling. Hjälp med prblemlösning ch hanterande av praktiska prblem. Temprär regrediering i ett akut läge kan vara helt kay. Finns utlösande faktrer eller försämrande mständigheter sm kan åtgärdas? Hjälp patienten ta avstånd från depressiva skuldkänslr ch vanföreställningar. 269 Vad menas med terapeutisk allians? Den terapeutiska relatinen/alliansen 1. Affektiv relatinell kmpnent inkluderande det känslmässiga bandet ch anknytningen mellan patient ch behandlare. 2. Samarbetsaspekt man är överens m behandlingens mål ch medel. Vad utmärker en bra psykterapi? Viktiga faktrer för ett gtt resultat Den terapeutiska alliansen (mötet, relatinen) Metden Ett integrativt synsätt på tekniken (viktigast är vad sm hjälper patienten) Tydlig bruksanvisning till patienten Expneringen Terapeutens kmpetens Omedveten, autmatiserad hantverksskicklighet Skapar en tydlig ch öppen relatin till patienten Empatisk förmåga Förstår ch respekterar patientens behv Upptäcker ch reparerar brister i arbetsalliansen Patientens mtivatin 271Lästips: Vad är verksamt i psykterapi (Björn Philips, Rlf Hlmqvist) Frskning visar att avgörande för psykterapiresultatet är: Värme Empati Äkthet 272 I stället för metder ch tekniker allt arbete är tmt, utan kärlek ( ) Det är att fylla allt du skapar med en fläkt av din egen ande ( ) Arbete är kärlek sm gjrts synlig ( ) Ty m ni bakar bröd med likgiltighet bakar ni ett bittert bröd, sm endast till hälften mättar människans hunger. Kahlil Gibran, Prfeten Michael Rangne Möt den andre på ett existentiellt plan Odla en relatin att bygga på Kntakt, samtal ch dialg Km från kärlek ch välvilja, bry dig på riktigt Respekt, ta på allvar Var äkta ch autentisk, spela inte en rll Likvärdighet ch medkännande det kunde lika gärna varit jag själv Närvar, följ vad sm händer Ena örat mt innehållet ch det andra mt prcessen Lyssna nga på dina egna känslr ch reaktiner Var medveten m den andres reaktiner Red ut ch gå vidare när det går snett Ge ärlig återkppling, skapa trygghet

44 Var bservant på dina egna reaktiner ch känslr i samtalet Patientens kntaktförmåga Arg/förbannad? Ledsen? Besviken? Orlig? Rädd? Misslyckad? Glad? Nöjd? Fantastisk? Förälskad? Gd förmåga till känslmässig kntakt. Kul, gratifierande. Kan eller vill inte. Temprärt eller permanent nedsatt förmåga. Kan prvcera vår narcissism ch vårt behv av att betyda någt. 276 Känslrna är ditt rder, så var tacksam för dem ch lyssna nga Några rsaker Tidiga livserfarenheter Erfarenheter av psykiatrin Sjukdm/funktinsnedsättning 277 Att vara anhörig eller hjälpare Suicidant utan bstad Man känner sig Avvisad Ratad Anklagad Otillräcklig Skyldig Rädd Dum Osäker Förtvivlad Hjälplös Trött Inget av allt detta är ditt fel eller har med dig att göra över huvud taget! 278 Prblemet med prjektiner Det ansvar jag inte tar hamnar hs den andre sm skuld. Själv lär jag mig inget ch utvecklas inte. Nästa patient riskerar därför att råka lika illa ut. Man kan därför inte göra rätt eller fel. Man kan endast utföra experiment sm når eller inte uppnår sitt syfte. Varje samtal är ett nytt experiment, en ny möjlighet att bli skickligare, en ny chans att lära någt av den människa man har framför sig Michael Rangne

45 Situatinen i ett nötskal Lathund för samtal med den sm inte verkar må bra eller redan blivit sjukskriven (del 1) 283 Patientens utgångsläge Plågad Olycklig Sårbar Utlämnad Rädd Belastning Fel Skam Skuld Vår uppgift Hjälpa patienten känna att han är kay ändå Minska skuld- ch skamkänslrna Minska lidandet Tillräckligt med tid, gda kunskaper ch gtt mdöme underlättar. Dialg, likvärdighet, äkthet, intresse ch respekt. Viktigast är att du bryr dig, vill väl ch visar det. Förmedla att du vill hjälpa. Förmedla vad du ser, fråga m du uppfattat rätt. Bekräfta, begripliggör, nrmalisera. Be MA berätta mer m hur hen mår. Fråga hur illabefinnandet påverkar funktins- ch arbetsförmågan. Vad går inte alls, vad är svårt? Försök precisera arbetshindret. Vad skulle hända m MA ändå försökte göra detta? Har hen prövat? Fråga m MA har någn tanke m varför hen mår dåligt. Har det hänt någt? Hur har MA det i sitt liv privat? Upplever MA att någt på arbetsplatsen bidrar till symtmen? Om arbetsplatsen upplevs bidra: vad skulle vi behöva ändra här? Kan vi göra någt sm skulle göra det möjligt för dig att börja arbeta igen? 284 Lathund för samtal med den sm inte verkar må bra eller redan blivit sjukskriven (del 2) Oavsett rsaken: hur kan vi stötta dig härifrån? Är du säker på m du ska prata eller fråga m någt, säg det. Fråga m den andre vill att du tar upp det. Uppmuntra delaktighet, fråga ch föreslå, undvik maktspråk. Uppmuntra eget ansvarstagande; låt den andre äga sin prblematik. Vad skulle du själv kunna göra för att må bättre eller återgå i arbete? Har MA sökt prfessinell hjälp? Var, vad, bedömning/diagns, insats? Tar hen del av föreslagna insatser? Kntakt med försäkringskassan? Efter kartläggningen, försök kmma fram till en plan, tillsammans med MA så att hen kan förväntas medverka. 285 Hur kan man minska risken för att samtalet ska gå snett eller försämra medarbetarens tillstånd? Orn att ställa till det är befgad, den sm mår dåligt är känsligare än andra för mtgångar, kritik ch lyckliga frmuleringar. Men ett hyfsat samtal leder nästan alltid till att den andre mår bättre ett tag. Låt den andre visa vägen. Liten risk att skada m du varsamt följer samtalets utveckling ch den andres reaktiner. Samtalsknst hamnar m närvar inte m teknik. Var uppmärksam på såväl dina sm medarbetarens känslr ch reaktiner. Dessa är din främsta vägvisare i samtalet. Din medarbetare kan lära dig det mesta du behöver, m du bara lyssnar uppmärksamt. När samtalet verkar gå snett säg vad du upplever ch be m hjälp. Om du är rlig för att göra medarbetaren illa säg det, ch be att hen säger till m du säger någt sm inte känns bra. Fråga här ch var m samtalet känns kay. 286 Vilka verktyg har vi? Li Chengping Kärlek Empati ch medlidande Humr Sunt förnuft Kunskap ch erfarenhet Äkthet Vårt eget liv Vår egen persn 287 Det är inte bara Ya Jiaxin. Vi är allihpa sjuka. Vi måste inse att bästa uppfstran är att lära barnen älska sina medmänniskr

46 Svårt med sympatin? 16-åringen på villvägar Vilken trlig tur jag har, för? det kunde ju ha varit jag själv!!! Varför skulle hn lyssna på dig? 289 Varje prblem i relatinen är en möjlighet! En möjlighet att bygga upp det emtinella bankkntt i denna relatin. Vi försöker lösa prblemet ch förbättra vår relatin samtidigt. Vi hjälper patienten ch dlar vår relatin. Martyrskap Byråkrati Sjukdm utbrändhet utmattningssyndrm depressin Persnlighetsförändring känslmässig avtrubbning mraliska defekter bitterhet ch cynism Tack till Maria Larssn! 292 Vårdarbete är ingen prestatinssprt. Det vi kan göra är att ta ansvar för våra misstag i samma takt sm vi blir varse dem. Man kan lära sig att bli en bra behandlare, genm att vara uppmärksam på patienternas reaktiner på det man gör. Michael Rangne

47 Skydda dig själv Upplevelse av mening med det sm sker. Känsla av att du ger någt, uppleva att du gör skillnad för någn annan, utan egen vinning. Få ut någt för egen del, låt dig berikas. Fkusera på det psitiva, på glädjen, på det sm faktiskt sker inte det sm ännu inte skett. Tacksamhet för det sm sker ch det du får. Rimliga krav på dig själv det krävs två för en tang. Acceptans - behandla det sm går ch lär dig leva med resten (båda parter). Stötta varandra i arbetsgruppen. Regelbundna möten i gruppen m stress ch hur ni har det, gärna ledda av utbildad samtalsledare. Stöd utanför arbetet. Ha ett liv. Hur är vi mt varandra här hs ss? Michael Rangne Vad kan vi lära av Buddha? Jag Relatinen Du Äkta eller falsk dialg = äkta eller falskt möte Om vi har ödmjukhet kmmer vi att se varje situatin ch varje människa sm vår lärare. Om du bara låtsas får du betala priset (ingen relatin ch ingen växt) 297 Sökaren nr 1/1986 Hur skulle det kännas för den andre m Jag Relatinen Du Äkta eller falsk dialg = äkta eller falskt möte han upplever att han har betydelse för ss, att han ger även ss någt värdefullt för vår egen del? Om du bara låtsas får du betala priset (ingen relatin ch ingen växt)

48 Lathund för fungerande kmmunikatin Allt det sm är viktigt vid bemötandet av vanliga människr är ännu viktigare här! Försök först att förstå, först därefter att själv bli förstådd. Dörröppnare: berätta mer. Lyssna efter DEN UNDERLIGGANDE KÄNSLAN. Spegla vad du uppfattar att den andre säger. Bekräfta patienten, visa att du tycker hans känsla är förståelig ch kay. Använd jagbudskap. Alliera dig. Visa att du bryr dig ch vill väl. Vänlighet ch empati. Ilska ch högljuddhet bemöts med mildhet ch låg röst. Bekräfta den andres känslr, förmedla att de är förståeliga ch kay. Ta på allvar ch visa respekt. Kränk aldrig människr! Rädda människr slåss för livet, kränkta slåss för hedern. Gränser Tips för att hantera människr i röd zn Håll dig själv lugn, höj inte rösten. Var närvarande, uppfatta vad sm händer. Ta ansvar för klimatet. Vänlighet ch mjukt tnfall. Lgik, vädjan till det vuxna i den andre ch humr fungerar vanligen inte. Köp tid: Erbjud kaffe, mat, vila, paus, betänketid, värme. Km från rätt plats: Visa att du är vän, på hans sida, att du vill väl. Förmedla empati, att du ser hans smärta. Begripliggör ch nrmalisera. Be den andre m råd Arga, missnöjda ch htfulla människr 1. Uppmärksamma de negativa känslrna. Ta dem inte persnligt, trligen handlar de egentligen inte m dig. 2. Stppa samtalet, byt från innehåll till prcess. 3. Förmedla din upplevelse. Fånga upp ch förmedla den underliggande KÄNSLAN! För mig verkar det sm att du är väldigt upprörd /arg just nu. Är det så? Är det mig eller någt jag gör i vårt samtal sm du är upprörd över? Är det någt sm jag kan göra annrlunda? 4. Påpeka knsekvenserna. När du är så här upprörd har jag svårt att veta hur jag ska tala med dig på ett sätt sm du är hjälpt av. 5. Fråga m det är någt du kan göra för att hjälpa den andre med de jbbiga känslrna, så att ni sedan ska kunna kmma vidare i samtalet. Jag behöver din hjälp. Hur kan jag göra för att hjälpa dig med din upprördhet, så att vi sedan kan frtsätta vårt samtal?

49 Skenet bedrar? Kllegan sm inte längre funkar sm han ska kanske Är deprimerad Är manisk Har ångest Missbrukar Har utvecklat en psyks Är i kris Har prblem hemma Har en taskig chef Har en hjärntumör Är på väg att bli dement Har hypthyres Hur märker man att någn är psykiskt sjuk? Svar: det märker man fta inte alls! 307 En diagns Psykiatrisk undersökning Det finns en förklaring Ett namn ch en kntext Respekt för sina egna upplevelser Självkänsla (inte en mralisk defekt) Acceptans från anhöriga Kunskapsinhämtning Kntakt med andra, t ex patient- eller anhörigförening Ett avstamp Praktiskt stöd enligt LSS Ev. läkemedelsbehandling eller psykterapi 1. Vad patienten berättar, autanamnes 2. Vad andra berättar, anhöriganamnes 3. Patientens framtning ch beteende, psykiskt status Det vi direkt kan se Sättet att relatera till andra Några vägar till diagns - psykiatrisk undersökning Symtm Anamnes Psykiskt status Intervjufrmulär ch skattningsinstrument Syndrm Sjukdm Några vägar till diagns - psykiatrisk undersökning 1. Symtm Anamnes Vad patienten berättar Vad andra berättar Invlvera gärna anhöriga för kmpletterande uppgifter, såsm aktuellt sjukdmsförlpp, eventuella självmrdsmeddelanden ch tidigare hypmani Jurnalen Scial situatin, stöd, nätverk Psykiskt status Det vi direkt kan se Patientens framtning ch beteende Sätt att relatera till andra Intervjufrmulär ch skattningsinstrument 2. Syndrm Jämför aktuella symtm ch statusfynd med kriterielistr enligt DSM IV/ICD 10 Värdera lidande ch funktinsinskränkning 3. Sjukdm Aktuellt syndrm/episd ch ev tidigare episder vägs samman 49

50 1. Hur ser patienten ut? Hur är han klädd? Missbrukstecken? Skärsår på handlederna? Avmagrad? 2. Fullt vaken? 3. Fullt rienterad? 4. Intellektuella funktiner Minne? Begåvning? 5. Ger han fullgd kntakt? Frmellt? Emtinellt? 6. Sinnesstämning Neutral? Sänkt, irritabel, dysfrisk? Förhöjd, eufrisk, irritabel, expansiv, grandis? 7. Affekter Labila, avtrubbade, inadekvata? Orlig, ångestfylld? Htfull, aggressiv? 8. Mtrik ch mimik Mtrisk r, rastlös? Hämmad mtrik ch mimik? 9. Tal Fårdigt, enstavigt, stackat, svarslatens, idéfattigt? Flödande, talträngd, hög röst, svår att avbryta? 10. Hur tänker patienten? Kncentratinssvårigheter? Innehållsfattigt? Lösa assciatiner, tankeflykt, splittrad? Tankestpp? Tanketrängsel? Förbisvar? 11. Vad tänker patienten? Depressivt tankeinnehåll? Grandist tankeinnehåll? Övervärdiga idéer? Vanföreställningar? Tvångstankar? 12. Perceptinsstörningar? Illusiner? Hallucinatiner? Paniksyndrm Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Separatinsångest (barn) Realångest Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Persnlighetsstörning Missbruk 13. Självmrdsbenägenhet? Livsleda, hpplöshet, dödsönskan, Akut stressyndrm Läkemedel självmrdstankar, självmrdsplaner, självmrdsförsök? Psttraumatiskt 14. Sjukdmsinsikt ch behandlingsmtivatin stressyndrm Smatisk sjukdm Om vår verklighetsuppfattning Några av de vanligaste tillstånden Hela beflkningen Neurs Psyks Stressrelaterat kris, anpassningsstörning, utmattningssyndrm Depressin ch dystymi Biplär sjukdm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Narcissism Psykpati Brderline ADHD Aspergers syndrm Scial ångest Paniksyndrm Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Specifik fbi Psttraumatiskt stressyndrm 316 Störningar sm vanligen diagnsticeras hs barn ch ungdmar Maladaptiva stressreaktiner Dissciativa syndrm Förstämningssyndrm Smatfrma syndrm Persnlighetsstörningar Sexuella störningar ch könsidentitetsstörningar Klassifikatin av förstämningssyndrm Biplära syndrm Förstämningssyndrm n Uniplära syndrm Sömnstörningar Ångestsyndrm Ätstörningar Schizfreni ch andra psyktiska störningar Substansrelaterade störningar Knfusin Demens Biplär I Biplär II Cykltymi Egentlig depressin, enstaka episd Dystymi Egentlig depressin, recidiverande 50

51 Tppen på isberget Frisk eller sjukt? Obesitas AN BN Ätstörning UNS Hetsätn. Störda ätbeteenden Beakta Duratin Intensitet Hanterbarhet Knsekvenser Relatin till utlösande faktrer Grad av förståelighet 320 Ppulatinen Påtagligt lidande eller funktinsnedsättning? Några vanliga skattningsinstrument Vad gör vi med Kalle sm inte funkar längre? Och Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde? Depressin MADRS + MADRS-S PHQ-9 BDI ADHD ch Asperger ASRS-VI.I Cnners frmulär Frmulär A Ångest Hspital Anxiety and Depressin Scale, HAD CPRS-S-A Scial Phbia Anxiety Scale BOCS Mani MDQ HCL-32 Psyks BPRS PANSS GAF symtm GAF funktin Demens, kgnitiv svikt MMT Suicidrisk MINI suicidriskbed 321 Missbruk/berende SSI AUDIT/DUDIT SIS Har persnen alltid varit besvärlig, eller är det nytt? Förslag till skattningsinstrument för mdömesgill chef vid Försäkringskassan Screening: Depressin: Ångest ch depressin: Scial ångest: Pstraumatisk stress: Stress: ADHD: Alkhl: DSM 5 screening (17 frågr) Frågr m hur du mår PHQ-9 ch MADRS-S HAD ch CPRS-S-A Scial Phbia Anxiety Scale PCL-S Karlinska Exhaustin Disrder Scale S-UMS (Självskattat utmattningssyndrm) Vardagslivets stress ASRS-VI.I AUDIT Förslag till skattningsinstrument för mdömesgill chef vid Försäkringskassan, del 1 Tillstånd Instrument Var Screening DSM 5 screening (17 frågr) Screening Frågr m hur du mår %A5gr%20m%20hur%20du%20m%C3%A5r.pdf Depressin PHQ-9 www1.psykiatristd.se/glbal/bilagr/phq- 9_svensk.pdf Depressin MADRS-S www1.psykiatristd.se/glbal/blanketter/madrs- Sjalvskattning.pdf Ångest ch depressin Ångest ch depressin HAD Hur mår du idag? (CPRS-S- A) 20(alt%20HADS)%2C%20Hspital%20Anxiety%20a nd%20depressin%20scale.pdf 0m%C3%A5r%20du%20idag%20(symtm%20p%C3% A5%20depressin%20ch%20p%C3%A5ngest).pdf 324 Scial ångest Scial Phbia Anxiety Scale www1.psykiatristd.se/glbal/psykiatristd/bilagr/ 325 angestsyndrm/lsas-sr.pdf 51

52 Förslag till skattningsinstrument för mdömesgill chef vid Försäkringskassan, del 2 Tillstånd Instrument Var Psttraumat isk stress Stress /utmattning Stress Stress /utmattning PCL-S KEDS, Karlinska Exhaustin Disrder Scale Vardagslivets stress www1.psykiatristd.se/glbal/psykiatristd/bilagr/a ngestsyndrm/pcl-s.pdf www1.psykiatristd.se/glbal/blanketter/kes.pdf stitutet%20f%c3%b6r%20stressmedicin/publikatin er/frmul%c3%a4r/ism%20frmul%c3%a4ret%20 s-ums%20med%20minimanual.pdf ADHD ASRS-V1.1 www1.psykiatristd.se/glbal/psykiatristd/bilagr/a DHD/ASRS_ADHD_Symtm%20Checklista_ pdf 326 Alkhl AUDIT www1.psykiatristd.se/glbal/bilagr/audit.pdf S 1. S 2. S 3. T 1. T 2. T 3. G 1. G 2. G 3. Pa 1. A/Sp 1. P 1. D 1. D 2. Su 1. B 1. Ä 1. M 1. Ja Nej Vet ej Att göra brt sig eller verka dum, hör det till Dina värsta rädslr? Undviker Du aktiviteter eller andra sammanhang m Du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten? Är Din rädsla att göra brt Dig så str att Du undviker att prata med andra eller delta i sciala aktiviteter? Tvättar Du Dig mycket fastän Du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare? Kntrllerar Du upprepat spisen eller att Du har låst dörren, eller har det varit så tidigare? Måste Du göra saker m ch m igen för att uppnå känslan av att det är precis rätt? Orar Du Dig nödigt mycket för bagateller? Är Du ständigt rlig? Är Du krppsligt spänd nästan varje dag? Har Du upplevt avgränsade perider, från sekunder till minuter, av överväldigande panik eller rädsla ch sm åtföljdes av hjärtklappning, andnöd eller yrsel? Finns det någn speciell plats, sak eller situatin sm ger Dig ångest, ch sm Du därför helst undviker? Har Du varit med m någn svår ch behaglig händelse, sm frtfarande stör Dig eller påverkar Ditt liv? Har Du under de senaste två veckrna känt Dig ledsen ch nere? Har Du under de senaste två veckrna tappat intresset för Dina dagliga sysslr? Har Du under de senaste två veckrna haft tankar på självmrd sm en möjlig utväg? Har det under det senaste året hänt att Du eller någn annan tyckt att Du dricker mer alkhl än vad sm kanske är lämpligt? Tycker Du att Du har så mycket tankar kring mat ch Ditt ätande att det ibland kan kännas jbbigt för Dig? Har Du någn gång haft en perid m minst två dagar då Du känt Dig så bra eller uppåt att till mds att andra tyckt att Du inte varit Dig själv, eller att Du varit så uppskruvad eller energisk att Du kmmit i svårigheter på någt sätt? Frågr m ditt välbefinnande Frågr m Ditt välbefinnande (psykiatrin) Det är vanligt att våra patienter har psykiska besvär sm man av lika skäl inte berättar m. För att minska risken för att missa viktiga besvär sm kanske plågar Dig - med risk för att Du inte får bästa möjliga behandling - ber vi Dig att fylla detta frmulär. Uppgifterna är naturligtvis knfidentiella ch m Du önskar det så makulerar vi denna blankett så frt vi har tittat på den. Naturligtvis är det helt frivilligt att fylla i blanketten. Frågr m Ditt välbefinnande (vårdcentral) Det är vanligt att människr sm besöker vårdcentralen har psykiska besvär sm man av lika skäl inte berättar m. Vanligen handlar det m ångest ch nedstämdhet. För att lättare upptäcka m Du är en av många sm är drabbad av dessa mycket vanliga besvär ber vi Dig att fylla i detta frmulär. Uppgifterna är naturligtvis knfidentiella ch m Du önskar det så makulerar vi denna blankett så frt vi har tittat på den. Naturligtvis är det helt frivilligt att fylla i blanketten. Namn: Datum: Tack för Din medverkan! En helt vanlig dag på Serafen 331 ADHD DAMP Depressin Tics Autism- Asperger Tvångssyndrm Anrexia nervsa Tvångsmässig persnlighet Lina, 21 år Ångest ch nedstämdhet Labilt humör Svart-vitt sätt att uppfatta tillvarn ch andra människr Svårt klara relatiner Skär sig för att lindra ångesten Flera självmrdsförsök, fta i samband med ht m separatin Vet inte vem jag är Avskyr sig själv Varför ska man leva m det blir lättare m man bara dör skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratrn ch psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra det känns m m alla plare ckså skär sig så de har ng med sig ch rkar inte med mig. En helt vanlig dag på Serafen Andreas, 24 år 83 kg, 175 cm Trterad i hemlandet Svårt att lita på andra Känner sig rädd ch htad Tränar karate Tar anabla sterider Alltid beväpnad Kmmer till Serafen med kniv i fickan Hatar sig ch sitt liv Drabbad av jästsvamp

53 Diagns? Knsekvenser av att inte bli återställd Jästsvampinfektin Hypkndri Tvångssyndrm Smatiseringssyndrm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Depressin Trötthet, minnessvårigheter m fl kvarstående symtm Nedsatt stresstlerans Krppslig sjukdm (hjärt/kärlsjukdm, diabetes) Missbruk Suicid Nedsatt självtillit Försämrade relatiner Sciala sviter Eknmi Karriär Ensamhet ch islering Långtidssjukskrivning ch sjukersättning Kunskap 2. Prfessinell behandling 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Slappna av Gemenskap Mening Humr Alkhl 4. Effektivt tänkande Kst Kärlek Jbbet 33 7 Akut inläggning Självmrdsrisk. Depressiva vanföreställningar eller andra allvarliga psyktiska inslag sm gör att patienten inte tänker ch handlar ratinellt. Intxikatin, medicinpåverkad, sluddrar. Risk för skada på andra. Katastrfal scial situatin, är i färd med att förstöra sitt liv. Outhärdlig situatin, svår hpplöshet, nattsvart (självmrdsrisken är sannlikt hög även m patienten förnekar det). 338 Sex gyllene regler för gd psykisk hälsa 1. Sv: Gda sömnvanr, 6-9 timmar/natt 2. Knyt band: Till familj, vänner, medmänniskr 3. Mtinera: Gärna 3 x 30 min/vecka 4. Ät: Sunda kstvanr 5. Frtsätt lära: Behåll nyfikenheten, testa nya saker 6. Ge: Tid, kärlek, uppmärksamhet 7. KASAM: Sök meningsfullhet, begriplighet ch hanterbarhet (eget tillägg) Ref: Mental capital and wellbeing: making the mst f urselves in the 21st century, Varför är det svårt att tillförlitligt utesluta att den man intervjuar har en psykisk sjukdm eller persnlighetsavvikelse? 1. Vill inte berätta Skäms Inte i ens intresse, rädd inte få jbbet 2. Kan inte berätta Ingen sjukdmsinsikt Förstår inte sina persnlighetssvårigheter, trr att det är fel på andra eller att han har haft tur 3. Många tillstånd har inga säkra symtm sm alltid syns när man är sjuk 4. Sjuk i skv, frisk vid intervun 5. Många tillstånd visar sig f f a vid stress ch mtgångar 6. Intervjuaren kan för lite m psykisk sjukdm Vet inte vad han ska fråga m ch titta efter Förstår inte vad han ser

54 Tråkigt men sant Många sm lider av psykisk hälsa kan lura även en erfaren psykiatriker m de vill det i frisk fas finns inget att bservera i beteendet i sjuk fas går vissa symtm att dölja, andra inte Smliga sm lider av psykisk hälsa blir inte rätt förstådda ch diagnsticerade av läkare trts att de försöker beskriva sina svårigheter efter bästa förmåga. Att ställa en krrekt diagns kräver vanligen gd förmåga att skapa kntakt med patienten gda kunskaper m psykiatri mycket tid åtskilliga möten skattningsinstrument intervjuer med anhöriga 341 Vad funkar på en arbetsplats? Ok, OM VÄL BEHANDLAD KAN gå bra, men frdrar fta anpassning Depressin x x Biplär sjukdm x x Scial fbi x x Tvångssyndrm x x Generaliserat ångestsyndrm x Paniksyndrm x x Psttraumatiskt stressyndrm x x Specifik fbi x Ätstörning x x Schizfreni xx x Vanföreställningssyndrm x x Missbruk ch berende x xx ADHD x x x Autistisk störning x x Svag begåvning x x Ofta bekymmer Vad funkar på en arbetsplats? Hur identifierar jag tillstånden? Ok, OM VÄL BEHANDLAD KAN gå bra, men frdrar fta anpassning Ofta bekymmer Observatiner Uppgifter från den berörde Uppgifter från andra/referent sm känner persnen väl Utbrändhet x x x Utmattningssyndrm x x x Utmattningsdepressin x x x Ätstörning Schizfreni Ev mager eller överviktig. Ibland tecken på annan psykisk hälsa. Vanligen udda eller svag emtinell kntakt, egna idéer, frånvarande, ibland tankestörningar ch märkliga vanföreställningar. Knstig i kntakten. Inte sannlikt Inte sannlikt. Saknar vanligen sjukdmsinsikt. Trligt, m lett till prblem Högst sannlikt Paranida persnlighetsdrag Kverulansparanja Schizida drag x x Schiztypa drag x x Histriniska drag x x xxx xxxx Vanföreställ ningssyndr m Kverulanspar ania Vanföreställningar m sådant sm principiellt skulle kunna inträffa. Övertygad m att det stämmer, kan försöka övertyga dig. Vanligen nrmal kntakt i övrigt. Prjicering på andra. Fel, rättvisr, kränkningar, missförhållanden, missnöje med fta många instanser. Berättar ev m förätter. Inte sannlikt. Saknar vanligen sjukdmsinsikt. Endast indirekt, enligt föregående klumn. Pratar m andra. Högst sannlikt Högst sannlikt, särskilt m varit indragen i föreställningarna Instabila drag ( brderline ) x xx Narcissistiska drag Antisciala drag Passivt aggressiva drag Fbiska drag x x xxx xxx xx Missbruk ch berende ADHD Vid svårare tillstånd ibland rödbrusig, nedgången, kgnitiv nedsättning, flack eller inadekvat kntakt. Ofta syns inget i nykter ch icke abstinent fas. Narkmaner kan ha stickmärken men klär över dessa. Ev strukturerad i samtalet, svårt lyssna, pratar på, medelbar i kntakten, intensiv, svårt fkusera, hppar från tuva till tuva, distanslös. Ibland syns inget. Osannlikt Tänkbart med indirekta uppgifter. Ofta dålig självinsikt. Mkt trligt vid allvarligare tillstånd Trligt Osjälvständiga drag x x Tvångsmässiga drag x x Autistisk störning Se separat bild. Ibland sm vid ADHD. Ibland udda ch knstig i kntakten. Bristande ömsesidighet ch turtagning i samtalet, kör sin stil. Lyssnar ev dåligt, pratar hellre själv. Tänkbart med indirekta uppgifter. Ofta dålig självinsikt. Mycket trligt Hur identifierar jag tillstånden? Observatiner Uppgifter från den Uppgifter från berörde i en andra/referent sm anställningssituatin känner persnen väl Depressin Ev nedstämd, nedstämd, Ibland Trligt pessimistisk, svarta glasögn betr både förr, nu ch framåt. Smittar. Biplär sjukdm Ev nedstämd, eller upprymd ch Ibland Mkt trligt distanslös. Ofta scial ch trevlig i frisk fas. Scial fbi Osäker i kntakten, blyg, Ovanligt Mkt trligt tillagsinställd, övertrevlig Tvångssyndrm Ev mständlig i kntakten, måste Ovanligt Trligt säga allt, nervöst intryck, ritualer Generaliserat Ev rligt intryck, många frågr ch Ovanligt Trligt ångestsyndrm farhågr, vill veta att hamnar rätt Paniksyndrm Möjligen rligt ch säkert Ibland Trligt intryck, men märks vanligen inte Psttraumatiskt Ibland tecken till att inte må bra, Ibland Trligt stressyndrm rlig, nedstämd, svårt fkusera, tunn ch reserverad kntakt, tillitsbrist Specifik fbi Märks inte Sällan Tveksamt Svag begåvning Ibland svårt att förstå mer astrakta Ibland indirekt, m de Trligt resnemang ch att hänga med. svårigheter han Knkret framtning. Kan ha svårt att upplevt. Ibland förstå humr. sekundär psykisk hälsa. Utbrändhet Utmattningssyn drm Utmattningsdep ressin Paranida drag ch kverulansparan ia Schizida drag Schiztypa drag Observatiner Hur identifierar jag tillstånden? Ev uppgifter m tidigare svårigheter, rimliga krav, integritetsknflikter, förstående arbetsplatser, att ha kmmit i kläm, trötthet, bitterhet ch negativism Ev uppgifter enl van, samt m trötthet, sömnsvårigheter, krppsliga bekymmer Ev sm van, + nedstämdhet, svartsyn, resignatin. Pratar m förätter, andras vilja ch elakhet, missförstådd ch försmådd, tillitsbrist. Fel på allt ch alla. Ibland garderad ch reserverad. Sällan öppen ch glad kntakt. Svag känslmässig kntakt, udda, flack, självtillräcklig, verkar inte riktigt engagerad i samtalet, verkar inte behöva andra. Ofta ensam ch enstöring. Kan te sig ungefär sm vid autisitiska tillstånd. Kan både se, låta ch tänka märkligt. Udda ideer, tankeflykt, astrlgi, klärvyance sv. Ofta ckså flack kntakt enl van. Uppgifter från den berörde i en anställningssituatin Enligt rutan till vänster. Ger vanligen ingen direkt infrmatin m att ha varit utbränd eller ss. Sm van Sm van Nej. Saknar insikt m prblematiken ch sin del i det hela. Men många indirekta uppgifter enligt rutan till vänster. Knappast. Upplever inte sin läggning sm ett prblem. Nej. Men ev indirekta uppgifter. Uppgifter från andra/referent sm känner persnen väl Trligt Trligt Trligt Mycket sannlikt Trligt. Udda, enstöring, inte bra på eller intresserad av samarbete. Trligt. Udda, knstiga idéer, svår. 54

55 Histriniska drag Instabila drag ( brderline ) Narcissistiska drag Antisciala drag Hur identifierar jag tillstånden? Observatiner Uppgifter från den berörde i en anställningssituatin Uppmärksamhetssökande, dramatisk, förförisk, Nej. Har ingen insikt inadekvat intim, för nära i kntakten, saknar m hur hn grund för sina översvallande mdömen, gränslös, uppfattas. självupptagen. Självförhävande, överdrivet självförtrende. Men flack i den djupare kntakten, mer beteende än äkta känsla. Kan vara labil i humör ch kntakt, växla snabbt, Ger ibland en del reagera kraftigt på vad du säger. Många är uppgifter m sina varma ch charmiga, andra kan vara flacka i den svårigheter, ibland känslmässiga kntakten ch svåra att nå. En inte. del ungefär sm vid ADHD (se det tillståndet). Ibland intensiv ch tröttande. Ibland märks ingenting i kntakten. Mest intresserad av sig själv. Självupptagen Nej. Saknar insikt. ch självförhävande. På ytan överdrivet Endast indirekta självförtrende. Nedvärderar andra. Söker ledtrådar. bekräftelse. Se separat bild. Sm van, samt mer uttalat förakt för andra, NEJ fkuserad på egna intressen. Bryr sig inte m mral, rättvisa, regler, nrmer. Kan ibland visa detta öppet, men många kan vara charmiga ch trevliga i kntakten. Se separat bild. Uppgifter från andra/referent sm känner persnen väl Högst sannlikt Högst sannlikt Högst sannlikt JA Fbiska drag Osjälvständiga drag Tvångsmässiga drag Hur identifierar jag tillstånden? Observatiner Uppgifter från den berörde i en anställningssituatin Inte säkert att någt märks under Kan framkmma en hel intervjun. del, har fta viss insikt Osäker, rädd att inte duga ch räcka i sina svårigheter. Men till. Låg självkänsla ch lågt kan dölja dem hn m självförtrende. Ofta pessimistiskt vill det. lagd, depressiv framtning, ser det mesta från den negativa sidan. Orsbenägen. Inte säkert att någt märks under Sm van intervjun. Svag självkänsla ch självförtrende. Söker försäkringar m att få stöd ch hjälp, att inte få för mycket ansvar, att inte bli dumpad med för svåra uppgifter. Söker bekräftelse även för uppenbart lysande insatser. Inte säkert att någt märks under Saknar vanligen insikt. intervjun. Kan ev berätta m Perfektinism, överdriven nggrannhet, förstående ch kan inte avgöra vad sm är tillräckligt tacksamma chefer, bra, svårt att välja, svra ch slarviga medarbetare, priritera. Kan vara bra i lagm mått på är själv den enda sm vissa psitiner, men vanligen ett arbetar tillräckligt betydande hinder för effektivt arbete. nggrant, får inte den Ofta rigid i tanke ch handling, måste uppskattning hn ha det på sitt sätt. förtjänar. Uppgifter från andra/referent sm känner persnen väl Högst sannlikt. Osäker, men klarar mer än hn trr. Behöver mycket stöd ch uppmuntran. Kan prestera väl i rätt miljö. Ofta genererat viss trötthet hs överrdnade, besvärande uppmärksamhets- ch stödbehövande, kan ej arbeta tillräckligt självständigt. Mycket trligt. Ofta svår medarbetare i längden. Men m man lyckats hitta uppgifter sm drar nytta av persnens nggrannhet kan det ha fungerat bra. Stress- ch sårbarhetsmdell Bi-psyk-sci-kulturell mdell Sårbarhet Stress Bilgi Psyklgi Scialt Kultur Psykisk hälsa 350 Anknytningsstörningar ch tillitsbrist Störd anknytning till vårdnadsgivaren Rigiditet ch tunnelseende Missnöje Stört samspel med vårdnadsgivaren Maladaptiva förhållningssätt ch strategier hs barnet Bristande förmåga att hitta ändamålsenliga sätt att relatera till andra människr Brist på humr ch empati Stress Ht ch våld Ilska

56 Hur blir vi av för mycket stress? Grad av sårbarhet Stress ch sårbarhet Tunnelseende Cyniska Försvarsinställda Sömnprblem Rigida Ökad ljudkänslighet Irritabla Minnesprblem Lättkränkta Kncentratinssvårigheter Aggressiva Intleranta Nedstämdhet Trötta Ångest Uppgivna Krppsliga besvär Hög x x x Låg Låg Hög Grad av påfrestning Här klarar sig nästan alla Att leva är en påfrestning Sårbarhet Sårbarhet Pallar nu; måtte inget hända! Varken sköra eller stressade; life s a breeze! x x x Blir sjuka bara av att leva Klarar sig, så länge livet inte blir värre x x x Påfrestning Påfrestning Fantastiska mständigheter 355 Att leva ett vanligt liv! 356 När påfrestningarna ökar När påfrestningarna ökar ännu mer Sårbarhet Sårbarhet Alla dessa blir nu sjuka x x Ännu fler blir nu sjuka x x Klarar sig, än så länge x Only the strng survives x Påfrestning Påfrestning Vanligt liv + dum chef 357 Vanligt liv + dum chef + dum fru

57 Typ av stress Akut ch livshtande Långvarig stress, utan återhämtning Långvarig stress, med persnlig förlust/kränkning Akut persnlig förlust/kränkning, utan föregående långvarig överbelastning Överbelastning inm vårdande yrke, med förmåga att ge gd vård/hjälp Typ av hälsa Akut stressyndrm (duratin mindre än en månad) Psttraumatiskt stressyndrm (> än en månad) Stressreaktin (lindrig) Maladaptiv stressreaktin (måttlig) Utmattningssyndrm (svår) Smatisk sjukdm, t ex hjärtsjukdm Utmattningsdepressin Anpassningsstörning Maladaptiv stressreaktin Reaktiv depressin Utbrändhet, burnut Ev. wrnut (vid mindre prestatinsbaserad självkänsla) 359 Anpassningsstörning (F43.2) Oönskad förändring i ens livssituatin, t ex förlust av relatin, misslyckanden, sjukdm, svår kränkning. Livskris sm drabbar en känslig människa eller träffar en öm punkt. I nrmalfallet srg eller krisreaktin utan sjukdmsvalör. Ibland nedstämdhet, r eller beteendeförändringar sm är mer uttalade eller långvariga än förväntat men ändå inte uppfyller kriterierna för depressin eller annan diagns, kallas då anpassningsstörning. Gd prgns. Förståelse ch rådgivning vanligen tillräckligt. Suicidrisk behöver uteslutas. Läkartidningen nr Akut stressyndrm (F43.0) Den trötta patienten Ett akut livshtande trauma. Starka, snabbt växlande, inadekvata affekter, skräck, förtvivlan, ångest, aggressivitet. Tendens till dissciatin, med förmåga att tlka verkligheten krrekt vilket kan leda till irratinellt beteende. Isleringskänsla. Sömnstörning. Kan ibland gå över i ett psttraumatiskt stressyndrm, PTSD. Trötthet Expneringstid för stress Läkartidningen nr Trötthet Spänning Smärtr i rörelserganen Sjukskrivning Sömnstörning Ett vanligt scenari Bröstsmärtr, tryck över bröstet, yrsel Tilltagande fysisk ch psykisk utmattning Minnes- ch kncentratinssvårigheter Nedstämdhet, ångest Akut försämring, jag har gått i väggen Utbrändhet Prcess relaterad till arbetssituatinen i relatinsyrken/kntaktyrken, the cst f caring Generellt i arbetslivet Utmattningssyndrm

58 1. Utmattning stresskmpnent dränerade emtinella ch fysiska resurser 2. Distansering -> cynism interpersnell dimensin överskriden ansvarskänsla gentemt arbetet 3. Minskad persnlig effektivitet påverkad självbild känsla av inkmpetens ch saknad prduktivitet A. Symtm minst 2 v, stress minst 6 mån B. Brist på psykisk energi el. uthållighet dminerar C. Minst 4 av följande varje dag minst 2 v Kncentratins- eller minnesstörning Kan ej hantera krav / göra saker under tidspress Emtinell labilitet eller irritabilitet Sömnstörning Påtaglig krppslig svaghet eller uttröttbarhet Smatiska symtm - muskelvärk, yrsel, hjärtklappning, magprblem, ljudkänslighet etc D. Fyller ej kriterierna för eg. depressin, dystymi eller GAD ( i så fall endast tilläggsdiagns) 365 Förslag till agenda 1. Besvärlighet, integritet ch kartr. 2. Samtalsknst hur talar jag med den sm inte mår bra? Finns det några risker? Olämpliga frågr? 3. Hur stöttar jag en människa i kris? 4. De vanligaste stresstillstånden. Hur märker jag att medarbetaren är stressad? 5. Hur identifierar man psykisk hälsa? Vilka är de tidiga tecknen? 6. Ett par instrument för att värdera symtmintensiteten. 7. En översikt över de vanligaste psykiska störningarna. 8. Hur kan man förebygga skadlig stress ch psykisk hälsa? 9. Insatser tidigt i förlppet - vad kan rganisatinen göra för att hjälpa den sm mår dåligt att vända utvecklingen? 10. Vad göra vid etablerad sjukdm ch sjukskrivning rehabilitering, andra insatser, vad fungerar, hur ska vi tänka? 11. Valfri fördjupning i mån av tid Snar kntakt. 2. Läkarbedömning. 3. Ospecifik stödkntakt är ineffektivt. 4. Krismhändertagande, ta hand m ev kränkningsupplevelse. 5. Kartläggning, medvetandegörande. Hur ser livssituatinen ut i detalj? Stressrer? Cpingmekanismer? Stressrelaterade utmattningstillstånd några behandlingserfarenheter. Per Rsenqvist, Läkartidningen nr 48, 2001 Att tänka på vid patienter med UMS 6. Lära ut effektiva cpingstrategier Våga säga nej. Sätta gränser. Vara tydlig. Lära sig känna igen tidiga tecken på utmattning/stress. Lära sig bry sig m sina signaler. 7. Spara energi. 8. Gruppbehandling. 9. Medicinering. 10. Livsstil vila, prmenader, frisk luft, avslappning, lugn, egen tid. 11. Arbetsmiljö. 12. Sjukskrivning ch arbetsträning. Ofta skam- ch skuldkänslr. Avgörande att patienten känner att han hanteras seriöst ch tas på allvar. Närmaste chef ch arbetskamrat är nyckelpersner. Bemötandet på arbetsplatsen mycket viktigt. Hjälp att hitta rätt/lagm arbetsuppgifter. Realistisk förväntan på prduktivitet första tiden, börja litet ch lagm. Gärna arbetsträning. Finns företagshälsvård? Stressrelaterade utmattningstillstånd några behandlingserfarenheter. Per Rsenqvist, Läkartidningen nr 48,

59 Behandlingsmöjligheter vid utmattningssyndrm Behandlingsstrategi vid utmattningssyndrm Allmänt mhändertagande, diagns, förklaring, infrmatin. Utlösande faktrer identifieras. En åtgärdsplan läggs upp tillsammans med patienten, arbetsgivare ch ev Försäkringskassan. Rådgivning rörande egenvård sömn, kst, vila, träning. Gruppbehandling ch/eller individuell kntakt. Stresshanteringsträning baserat på kgnitiv beteendeterapi (eller annan mdell). Sjukgymnastik, avspänningsträning. 1. Back t basics! Lära sig leva ett nrmalt liv igen Sömn Mtin Mat Vila, pauser Variatin Fritid Familj Struktur Regelbundenhet 2. Scialt stöd 3. Samtalsbehandling 4. Avspänningsmetder 5. Arbetsinriktad rehabilitering 6. Läkemedel Slutsats: sluta inte leva ett nrmalt liv för att du inte hinner, för förr eller sedan kmmer du att bli tvungen att lära dig leva igen. 372 Behandling vid UMS: Minska belastningen ch öka resurserna 1. Primärt mhändertagande (tid, lyssna, förtrende, infrmatin) 2. Uteslut psykiatrisk samsjuklighet 3. Sjukskrivning vanligen 4. Back t basics (återerövra ett nrmalt liv) Struktur ch regelbundenhet Sömn (ev sömnskla, kgnitiv inriktning) Fysisk aktivitet Vänner Fritid 5. Samtalsbehandling (hur hamnat här, varför inte lyssnat på sina egna signaler?) 6. Läkemedel vid behv 7. Avspänningsmetder (ev sjukgymnast) 8. Arbetslivsinriktad rehabilitering Successiv arbetsåtergång, vid rätt tidpunkt i prcessen (ej för tidigt) Realistisk diskussin med patienten m vad han klarar ch inte klarar Initialt ev bara praktiska uppgifter Arbetsträning Behandlingsmöjligheter vid utmattningssyndrm 1. Allmänt - mhändertagande, diagns, förklaring, infrmatin, empati 2. Gruppbehandling ch/eller individuell kntakt 3. Stresshanteringsträning baserat på kgnitiv beteendeterapi 4. Sjukgymnastik, avspänningsträning, QiGng, Taijichuan 5. Akupunktur 6. Individuell psykterapi KBT Psykdynamisk krttidsterapi 374 Behandlingsmöjligheter vid utmattningssyndrm 7. Antidepressivt läkemedel vid depressin 8. Farmaklgisk hjälp mt ångest ch sömnbesvär 9. Sömnrådgivning 10. Ofta sjukskrivning 11. Rehabilitering med avseende på arbete ch sysselsättning rehabiliteringsspecialist, arbetsträning, samverkan med arbetsgivare ch försäkringskassa Behandlingsupplägg vid utmattningssyndrm 1. Utlösande faktrer identifieras. 2. En åtgärdsplan läggs upp tillsammans med patienten snarast. 3. Rådgivning rörande egenvård Regelbunden fysisk aktivitet, mat- ch sömnvanr. 4. Fkuserad psykterapi, med fördel i grupp. 5. Antidepressiv medicin kan prövas, särskilt vid framträdande affektiva symtm

60 Behandlingsupplägg vid utmattningssyndrm 6. Patienter med depressin eller dystymi behandlas enligt sedvanliga principer. 7. Avspänningsträning, sömnträning, stresshantering ch fysisk träning. 8. Arbetsinriktad rehabilitering. 9. Sjukskrivning, individuellt anpassad, vanl. krt tid Om arbetssituatinen är gynnsam: gärna deltidssjukskrivning eller arbetsträning Om återgång till arbetsplatsen synes lämplig: istället rehabilitering med sikte på byte av arbetsuppgifter / arbetsplats 10. En väl fungerande företagshälsvård är värdefullt 377 Varför är det svårt att arbeta vid UMS? 1. Stresskänslig Fungerar fta väl under lugna förhållanden, men vid belastning framträder förmågan. Kan inte lägga in en högre växel vid ökade krav. 2. Svåra kgnitiva störningar, nedsatt arbetsminne, nedsatt exekutiv funktin Svårt förstå kmplexa situatiner ch finna adekvata handlingssätt. 3. Energibrist, uttröttbar redan vid låg belastning Förlamande trötthet. Kan inte sva, inte vila, inte återhämta sig. Sjukskrivning vid UMS? Arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetsförmågan uppenbart nedsatt i förhållande till det aktuella arbetets krav. Uttalade kgnitiva störningar (-> arbetsträning i enklare arbete). Psyksciala faktrer i arbetet har spelat str rll för insjuknandet. Inget stöd för att sjukskrivningslängden är kpplat till utslagning/förtidspensin vid stressrelaterade psykiska tillstånd. Passiv ss utan kppling till aktiva behandlings- / rehabliteringsåtgärder med klara mål är av nd. Vid skadr i CNS (minne, kgnitin) kan förväntas mer långdraget förlpp. Regelbundna aktiviteter såsm fysisk träning, stödsamtal, avslappningsövningar e dyl under den initiala sjukskrivningen Planeringsmöten i rättan tid. Successiv arbetsåtergång med ökande deltidsfriskskrivning. Arbetsuppgifter med ökande kmplexitet. Kntaktpersn på arbetsplatsen. Yrkesinriktad rehabilitering. Slutsats: individuell bedömning; det berr på! Scialstyrelsen 2003 Rehabilitering vid utmattningstillstånd Saknas entydig vetenskaplig evidensbas att bygga behandlingsrekmmendatiner på. Behandlingen bör vara multimdal ch innefatta flera typer av interventin. R-prgram sm invlverar arbetsplatsen har bättre effekt. Kllegiala samtalsgrupper, fysisk aktivitet ch förbättrad sömn rekmmenderas allmänt. Vilken frm av stress (duratin, akut eller krnisk, långvarig överbelastning utan återhämtning, påfrestningens karaktär, kränkning/förlust, allvarligt ht mt liv eller integritet) spelar rll för behandlingsupplägget vid stressrelaterad hälsa. Rehabilitering vid utmattningstillstånd Saknas entydig vetenskaplig evidensbas att bygga behandlingsrekmmendatiner på. Behandlingen bör vara multimdal ch innefatta flera typer av interventin. R-prgram sm invlverar arbetsplatsen har bättre effekt. Kllegiala samtalsgrupper, fysisk aktivitet ch förbättrad sömn rekmmenderas allmänt. Vilken frm av stress (duratin, akut eller krnisk, långvarig överbelastning utan återhämtning, påfrestningens karaktär, kränkning/förlust, allvarligt ht mt liv eller integritet) spelar rll för behandlingsupplägget. Rehabiliteringsrådet föreslår avvaktan med rehabilitering ch förrdar istället råd m stressreduktin ch livsstilsförändring initialt, för att sedan sätta in samtalsbehandling, gärna i grupp, sm bör vara fkuserad mt arbetsplatsen. Samtalsbehandlingen kan vara KBTinriktad eller ha en psykdynamisk bas. Läkartidningen nr Läkartidningen nr

61 Behandling ch rehabilitering av utmattningssyndrm Infrmatin m livsstilsförändringar. Stressreduktin. Kravlös vila. Gda sömnvanr. Balans mellan vila ch aktivitet. Fysisk aktivitet. Behandling ch rehabilitering av utmattningssyndrm OBS: dessa förslag bygger på klinisk erfarenhet, då vetenskaplig evidens vid UMS saknas! Påfallande få studier visar någn effekt över huvud taget av den utprövade rehabiliteringen. MEN: Studier visar att när arbetsplatsen invlveras får man bättre resultat vad gäller arbetsåtergång KBT given av arbetslivsexperter ökade arbetsåtergången (vilket inte gäller för vanlig KBT) Arbetsplatsdialg för arbetsåtergång (ADA). OBS: dessa förslag bygger på klinisk erfarenhet, då vetenskaplig evidens vid UMS saknas. Påfallande få studier visar någn effekt över huvud taget av den utprövade rehabiliteringen. Insatser enligt den svenska statliga rehabiliteringsgarantin (10 sessiner KBT) ger ej ökad arbetsåtergång -> rehabilitering ska sättas in inm två månaders sjukfrånvar, men först när sjukfrånvar uppstått ch endast genmföras av enheter med specialistkmpetens inm arbetslivsinriktad rehabilitering. Läkartidningen nr Läkartidningen nr Behandling ch rehabilitering av utmattningssyndrm, slutsats Reflekterande kllegiala samtalsgrupper Multimdal ch multiprfessinell Enbart KBT räcker inte för arbetsåtergång Råd m ch hjälp med livsstilsförändringar Stressreduktin ch återhämtning Kravlös vila Gda sömnvanr Balans mellan vila ch aktivitet Fysisk aktivitet Behandla sömnstörningen Psykterapi, gärna i grupp, med fkus på bättre förbättrad stresshantering Arbetsplatsen ska vara invlverad. Samrdnade arbetslivsåtgärder i samverkan med FK ch AG/AF. Kllegiala samtalsgrupper (både preventivt ch vid manifest hälsa). Scialt stöd har psitiva effekter på såväl fysisk sm psykisk hälsa. Särskilt när man både får ch ger scialt stöd! Studie: 5-8 deltagare, 2 h/vecka i ti veckr, utbildad handledare. Deltagarna valdes ut p g a hög päng på OLBI. 23 % tackade ja, varav 96% kvinnr, de med hög grad av utbrändhet/utmattning tackade nej i högre grad. Deltagarna valde själva tema för träffarna. Deltagarna valde ett krtsiktigt förändringsmål efter varje träff. Resulterar i upplevelse av lägre krav på arbetet, bättre hälsa, lägre grad av utbrändhet ch utmattning, samt mer delaktighet i arbetet än en kntrllgrupp. Läkartidningen nr Gruppsamtal på arbetsplatsen kan mtverka utbrändhet, Läkartidningen nr 36, 2011 Syftet med de reflekterande kllegiala grupperna Diskussinsteman sm valdes Ge tid ch möjlighet till reflektin ch diskussin tillsammans med kllegr med fkus på stress ch med utgångspunkt i sin egen situatin ch sina egna erfarenheter. Ge möjlighet till utbyte av erfarenheter mellan kllegr från lika arbetsplatser. Ge möjlighet till att både få ge ch få ta emt stöd från kllegr. Ge möjlighet att genm att arbeta med individuella förändringsmål kunna finna nya cpingstrategier för de situatiner sm upplevs stressande. Deltagarna skulle ge förslag på rganisatriska förändringar sm skulle kunna bidra till att minska stressen i arbete. Inre ch yttre krav ch hur man kan hantera dem Maktlöshet Gränsdragning Balans mellan arbete ch fritid Knflikter på arbetet Stressrer ch psitiva faktrer i arbetet Vad sm ger individen kraft Gruppsamtal på arbetsplatsen kan mtverka utbrändhet, Läkartidningen nr 36, 2011 Gruppsamtal på arbetsplatsen kan mtverka utbrändhet, Läkartidningen nr 36,

62 Hur skulle enligt din mening arbetsrelaterad stress/utbrändhet kunna förebyggas? Krav ch resurser Tid, rk ch arbetsr Reflektin ch eftertanke Feedback Arbetsledning Kamratskap ch arbetsglädje Gruppsamtal på arbetsplatsen kan mtverka utbrändhet, Läkartidningen nr 36, 2011 Hur skulle enligt din mening arbetsrelaterad stress/utbrändhet kunna förebyggas? Krav ch resurser: Mål ch resurser måste stämma överens vi sm arbetar bland patienterna får ta emt missnöjet från allmänheten när resurserna inte räcker till. Synliggöra ch våga prata med varandra m våra inre ch yttre krav. Tid, rk ch arbetsr: Lugn ch arbetsr utan ständiga förändringar. Rekrytera fler yngre till vården, åldern tar ut sin rätt, jag rkar inte med alla nya krav ch förändringar längre. Reflektin ch eftertanke: Kllegiala grupper, stödgrupper för samtal ch tid för eftertanke. Vi i vården ser så mycket lidande, tragiska saker sm vi bär med ss. Feedback: Måste få höra att vi gör ett bra arbete, inte bara att vi kstar så mycket pengar. Lyssna på mig ch ta mig på allvar när jag säger att det är för mycket arbete. Varje individ måste bli sedd utifrån den man är, känslan av att vara behövd. Arbetsledning: Ständig dialg chef medarbetare m arbetets utveckling, ch ha ett öppet ch tillåtande arbetsklimat. Diskutera vad sm är realistiskt att rka med. Långsiktiga, knsekventa förändringsstrategier persnalen måste hinna följa med. Kamratskap ch arbetsglädje: Arbetsgemenskapen måste kmma tillbaka öka gruppkänslan på arbetsplatsen. Vara bservant på hur våra arbetskamrater mår ch känna igen tecken på utbrändhet. Gruppsamtal på arbetsplatsen kan mtverka utbrändhet, Läkartidningen nr 36, 2011 Resultat Bättre upplevd hälsa. Lägre upplevd utmattning. Mindre stress, minskade stressymtm, minskad ilska ch r. Utvecklingsmöjligheterna ch delaktigheten i arbetet hade ökat i högre grad. Ökat upplevt scialt stöd i arbetet. Gruppsamtal på arbetsplatsen kan mtverka utbrändhet, Läkartidningen nr 36, 2011 Vilken prfil har krisen? Överdeterminerad krisreaktin Själv drabbad Allvarligt ht mt livet Multipla trauman Långdraget förlpp Många drabbade Människrs ndska Skuld Skam Bevittnat andras trauma Ej fruktat för sitt liv Enstaka Krtvarigt Den enda drabbade Naturens nyck Ingen egen skuld Ingen skam Reaktinen blir starkare än förväntat p g a vad den drabbade har med sig i bagaget sedan tidigare. 62

63 Din första uppgift i den akuta situatinen Att hjälpa någn i kris Vi vill instinktivt ta brt den andres smärta. Men det kan vi inte. Försök istället hjälpa den andre att stå ut. Vilken betydelse har det inträffade för den drabbade? Frågan han ställer sig är: hur blir det nu? Det är verkligheten ch framtiden sm är prblemen vid en kris! Vilka förväntningar har gått i kras? Världen Kartan Framtiden Förlust Inte huvudprblemet här. Men måste ritas m. Kas, i spillrr Samt Varför just jag? Den centrala uppgiften vid en kris: Dra RÄTT slutsatser av det sm hänt! 63

64 Din andra uppgift: Acceptans, utveckling, ökad tålighet Händelse Hjälpa den drabbade att dra RÄTT slutsatser av det sm hänt! Vad är det allra värsta med det sm hänt? Vad betyder det sm hänt för dig? Vad tänker du m det sm hänt för framtiden? Hur ser du på dig själv, andra människr, framtiden nu? Går det att leva vidare trts allt sm hänt? Hur blir ditt liv framöver, trr du? Vanlig krisreaktin Depressin, PTSD, suicidalitet, ångest, missbruk Kmplicerad krisreaktin, Maladaptiv stressreaktin Funktinsnedsättning Psyklgiska sviter (tillitsbrist, islering, hjälplöshet) Ökad sårbarhet för nya påfrestningar Symtmen överlappar Din tredje uppgift Följ krisens förlpp Nedstämdhet Pessimism Skuldkänslr Likgiltighet Ångest Or Sömnstörning Kncentratinsprblem Återupplevande Undvikande Vaksamhet Överspändhet Grad av psykiska reaktiner Tid Depressin (förlust) PTSD (trauma) Händelse Undvik tillfälliga lättnader Att hjälpa någn i kris, medellång versin Alkhl ch psykfarmaka Mat Arbete ch träning Shpping Sex Ilska 1. Gör inte ingenting. 2. Var medmänniska. 3. Var inte rädd för att prata. 4. Observans på den andres reaktiner hjälper dig att göra rätt. 5. Rekrytera flcken. 6. Försök inte ta brt känslrna eller avbryta reaktinen. 7. Hjälp den drabbade att uthärda. 8. Hjälp att ta in ch förstå vad sm hänt. 9. Hjälp att landa på fötterna; dra rimliga slutsatser ch rita rätt kartr. 10. Rädda självkänslan. 11. Hjälp till en fungerande vardag. 12. Följ genm krisen, watchful eye. 13. Var bservant på tecken till uthärdligt lidande, psykisk sjukdm, destruktivt leverne. 64

65 Kriterier för egentlig depressin Minst fem av följande, minst två veckr: Nedstämdhet eller irritabilitet Anhedni förmåga att känna glädje Aptitstörning/viktförändring (alternativt utebliven för åldern nrmal viktuppgång) Sömnstörning Psykmtrisk störning Energilöshet Känslr av värdelöshet eller skuld Svårighet med kncentratin, tänkande, beslut Tankar på död, dödsönskan, tankar ch planer på självmrd 408 Hur blir man av att ha en depressin? Maskerad depressin Irritabel, argsint, lynnig, sur, lättstött ch allmänt överkänslig eller likgiltig, uppgiven ch självförsjunken. Svår att få kntakt med. Självupptagen, krävande ch anklagande. Okncentrerad. Trött ch företagsam. Skäms ch tycker att det vre bäst för alla att man inte fanns eller försvann. Svårt att ta emt hjälp. Pseudsmatisk depressin Pseudneurtisk depressin Pseuddemens hs äldre Beteendestörning hs yngre Hur ställer man diagnsen egentlig depressin? De vanligaste symtmen vid depressin nedstämdhet minskat intresse eller minskad glädje aptit- eller viktpåverkan sömnstörning agitatin eller hämning brist på energi känslr av värdelöshet nedsatt kncentratin eller beslutsamhet tankar på död ch självmrd Samt: Hur mycket besvär? minst 5 av 9 symtm varav minst ett av symtmen måste antingen vara nedstämdhet eller brist på intresse eller glädje symtmen förekmmer dagligen, eller så gtt sm dagligen symtmen har förelegat under minst två veckr Symtmen förrsakar ett kliniskt signifikant lidande för patienten eller en nedsättning av den sciala eller yrkesmässiga funktinsförmågan eller av någt annat viktigt funktinsmråde. 411 Biplärt syndrm Detta tillstånd kmbinerar depressiva ch hypmana/maniska episder. Mani är depressinens mtsats. Den kliniska bilden präglas av eufri / irritabilitet / expansivitet förhöjd energinivå ökad självkänsla snabbhet i tal ch tanke ökad kreativitet mdömeslöshet nedsatt sömnbehv ökad libid 412 Patientens handlingar är fta mdömeslösa ch patienten kan senare bittert få ångra vad han ställt till med. 65

66 Recidiverande egentlig depressin = Uniplär affektiv sjukdm Biplär sjukdm typ I inkl mani Biplär sjukdm typ II inkl hypmani Hur behandlas depressin idag? Psykterapi Stödterapi Kgnitiv /beteende/terapi Psykdynamiskt rienterad terapi (Interpersnell terapi) Psykfarmaka Antidepressiva m fl ECT elektrknvulsiv behandling Ljus Fysisk aktivitet 413 Bild av dc B Runessn, NSP/KI 414 Depressinsbehandling (SBU) Sammanfattande mdell för depressinsbehandling ECT Gd effekt psykterapi placeb läkemedel??? (ej prövat) Alltid: Vanligen: Läkarbedömning, stödjande samtalskntakt Antidepressiv medicinering Därtill: Åtgärder riktade mt prblem ch utlösande / vidmakthållande faktrer Dålig effekt Ibland: Psykterapi Lätt depressin Måttlig depressin Djup depressin Tack till Marie Åsberg, KS Psykterapi Psykterapi Vem? För/mt vad? När? Vilken frm av psykterapi? Målsättning? Vilka resurser har patienten? Vilka resurser för psykterapi har kliniken? Biverkningsrisk? Skilj på psykterapi för att Lösa prblem Reducera psyklgiskt lidande (sm inte är uttryck för psykisk sjukdm) Behandla pågående sjukdmsepisd Minska risken för återfall Reducera underliggande sårbarhet Förstå sig själv bättre, persnlig utveckling

67 Vad fungerar verkligen? Det allra viktigaste du kan göra själv är att ta emt ch fullfölja föreslagen, vetenskapligt dkumenterad, behandling 1. Lära sig att kritiskt granska ch ifrågasätta de depressiva tankarna. 2. Planera in trevliga aktiviteter sm skingrar tankarna. Psykterapi Antidepressiva läkemedel Elbehandling Liten lathund Ta rdinerad medicin Sköt kntakterna med vården Lär dig så mycket sm möjligt m depressin Var uppmärksam på tecken på försämring Lev klkt undvik situatiner sm kan göra Dig sårbar för nya depressiner håll rytmen stressa lagm slarva inte med sömnen var försiktig med alkhl rör på Dig gör saker Du tycker m umgås med människr Du mår bra av Tänk på hur Du tänker 422 Varför blir jag inte bra? Slarvar med medicinen? Illa! Dåligt fungerande kntakt med vården? Rätta till eller byt! Dricker? Sluta! Svåra levnadsvillkr, hållbart leverne? Åtgärda, sök stöd! Ständiga knflikter? Knepig läggning? Psykterapi? Annan diagns, t ex biplär sjd eller Ta upp till diskussin ADHD? med läkaren. Fler diagnser samtidigt? Ta upp till diskussin med läkaren. Svårbehandlad depressin? Pängtera att du inte är fullt återställd ännu! Varje psykiatrisk patient skall betraktas sm en ptentiell självmrdsrisk innan undersökning ch bedömning skett!

68 Våga fråga Självmrdsrisk vid depressin Var inte rädd för att fråga m dödsönskan ch självmrdstankar! Patienten vill ftast skna ss från att höra så gör det möjligt för patienten att svara ärligt! De flesta med depressin har suicidtankar ch ökad suicidrisk Utgå från att en deprimerad patient är suicidbenägen tills han/hn övertygat dig m att så inte är fallet Fråga alltid! Patienten sm suicidhtar är kanske suicidal! En patient med självmrdsrisk skall betraktas sm ett akutfall av samma dignitet sm kirurgins akuta buk ch medicinens hjärtpatient, ch är alltså i behv av akut mhändertagande! Hn är bara ensam Att vara ensam är inte så bara. Snarare är ensam det jävligaste en människa kan vara. 90% av alla suicid har sin bakgrund i depressin, alkhlism, stress eller krisreaktiner Ta ensamheten på allvar ch försök hjälpa patienten med den

69 Ökad risk En suicidriskbedömning är aldrig bara en bedömning! Varje samtal inverkar frånkmligen på patientens grad av suicidalitet. Frågan är inte OM du ska påverka denna risk, utan I VILKEN RIKTNING! Några varningssignaler för hög suicidrisk Högt på suicidala stegen Suicidförsök Suicidplaner/suicidavsikter/suicidmeddelanden Suicidtankar Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet Några varningssignaler för hög suicidrisk Några varningssignaler för ökad suicidrisk Tidigare suicidförsök Suicid i släkten Dålig kntakt under samtalet (möjliggör adekvat bedömning) Svår ångest Svår nedstämdhet Tung hpplöshetskänsla ch förtvivlan (även m dödsönskan/suicidtankar negeras) Sömnstörning Islering Berusning Skam- ch skuldkänslr Berusning Oavledbart ältande Svårt smatiserande 433 Allvarligt persnlighetsstörd patient med nedsatt impulskntrll. Bristande verklighetsförankring - svåra skuldkänslr, depressiva vanföreställningar. Klassiska riskfaktrer - ensambende, frånskild, arbetslös, alkhliserad äldre man med smatisk sjuklighet, dåligt scialt nätverk ch tidigare suicidförsök. Situatin sm innebär förlust eller ht m förlust - separatin, knkurs. Situatin där man känner sig kränkt eller vanärad - avsked, knkurs, körkrtsindragning. Suicidrisken kan öka initialt under behandlingen - hämningen släpper innan humöret stiger, alternativt ångestförstärkning första vecka. 434 En patient med självmrdstankar behöver krisinterventin Det suicidala rummet Självmrd är patientens lösning på ett lösligt prblem. Hjälp hnm finna en bättre lösning (eller att acceptera att prblemet inte är ett prblem utan ett villkr han måste lära sig leva med). Oöverlagt trts känd bakgrund Når inte andra Vill leva, men inte så här kas hpplöshet islering ångest ambivalens Svartsyn ch tunnelseende Driver handlandet, påskyndar Tack till B Runesn för bilden! 69

70 Hjälp patienten ut! Prbleminventering, ge struktur Invlvera närstående, var tillgänglig Ta över ansvar, hjälp patienten se skälen för att leva kas hpplöshet islering ångest ambivalens Tack till B Runesn för bilden! Vikariera sm hpp, aktualisera tidigare krislösning Omsrg, medmänsklighet, läkemedel 437 Paniksyndrm Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Separatinsångest (barn) Realångest Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Persnlighetsstörning Missbruk Att förmå ra sig kan vara en värdefull tillgång Vem sm helst kan bli arg, det är lätt men att vara arg på rätt persn, i rätt mfattning, vid rätt tillfälle, av rätt skäl ch på rätt sätt det är inte lätt. Vem sm helst kan ra sig, det är lätt men att ra sig för rätt sak, i rätt mfattning, vid rätt tillfälle, av rätt skäl ch på rätt sätt det är inte lätt. Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Läkemedel Smatisk sjukdm 439 Aristteles Sa inte Aristteles! 440 Hur vanligt är ångeststörning? Testfråga: Vad är flygrädsla? Punktprevalens 1. Scial fbi 2-19 % 13 % 2. GAD / GÅS 2-4 % 4-8 % 3. Tvångssyndrm 1-2% 2 % 4. Paniksyndrm 3-6 % 5. Agrafbi 3 % 1-8% Livstidsprevalens 6. PTSS 3-6 % (infödda svenskar) 13 % (utlandsfödda i Sv) 7. Specifik fbi 4-7 % % 1-5 6,7 % (PART) 20 % % (SBU) Kvinnr 25-30% (SBU) Män 13-20% (SBU) Svåra besvär av ängslan, r 4 % (män) eller ångest (Fhi ) 7 % (kvinnr) 441 Ångestsyndrm, primärvård 15-30%

71 Symtm Kan man se att patienten har ångest? 1. Ångestkänslr - ängslan, r, rädsla, fruktan, panikattacker, tvångstankar, fbier. 2. Autnm överaktivitet - andnöd, hjärtklappning, svettning, yrsel, illamående. 3. Muskulär anspänning - tremr, rastlöshet, värk, nrmal trötthet. Ibland: Spänd Stel Kncentratinssvårigheter Rastlös, uppskruvad, på helspänn Psykmtrisk r Irritabel Skakningar Svettningar Behandlingsfördröjningen illa ty Str samsjuklighet Drabbar unga i känslig ålder. Ångesttillstånden är uttalat krniska. Ger försämrad livskvalitet. Sciala knsekvenser (ensamhet, förtidspensin, eknmi). Hög risk för smatiska ch psykiatriska kmplikatiner samt missbruk. Ökad knsumtin av smatisk vård. Överdödlighet. Ökad självmrdsrisk (paniksyndrm: 7-8 ggr ökad risk) Stra kstnader för samhället. 445 Andra ångestsyndrm Depressin ch dystymi Missbruk Persnlighetsstörning Smatiska sjukdmar 446 Behandlingsmetder vid ångestsyndrm Förklaring ch infrmatin till patient ch gärna anhörig brschyrer ch lästips patientförening internet målsättning att dämpa symtm ch återta förlrade funktiner Läkemedel, ffa SSRI, SNRI, bensdiazepiner ch vid GAD även pregabalin Psykterapi individuell grupp internetterapi bibliterapi Avspänningsträning Sjukgymnastik 447 Exempel på samtalshjälp vid ångestsyndrm Stödjande/jagstärkande Psykpedaggik Kgnitiv terapi Beteendeterapi, bl a expnering ch respnspreventin Kgnitiv beteendeterapi Traumafkuserad KBT EMDR Terapi i grupp (Psykdynamisk terapi? Mkt begränsat vetenskapligt stöd vid behandling av ångestsyndrm) (Psykanalys?? Obefintligt vetenskapligt stöd) Fkuserade ch krta psykterapier med kgnitiva ch beteendemdifierande inslag har bäst dkumentatin

72 Scial fbi Symtm vid scial fbi Rädsla för uppmärksamhet/kritisk granskning i sciala interaktins- ch prestatinssituatiner. Grundar sig i rädsla för att bete sig pinsamt eller visa symtm på ångest. Kan ha stark förväntansångest långt i förväg. Vid expnering stark ångest vilket kan ta sig uttryck i panikattacker, rdnad, stamning, svettning sv. Situatinerna undviks alternativt uthärdas under stark ångest. Funktinsstörningar avseende arbete, sciala aktiviteter ch relatiner. Rädd för att stamma, tappa tråden, sätta i halsen, säga någt lämpligt, spilla ut kaffet Bltta tanken på bjudning, måltid på restaurang, grupparbete -> panikkänsla, hjärtklappning, svettning, svaghetskänsla, rlig mage. Svårt ringa känd persn/myndighet, gå på psten, äta inför andra sv. Uppfattas sm blyg, säker, inåtvänd, blir ev mbbad i sklan Några vanliga svåra situatiner Muntligt framträdande Dans Grupparbete Äta med andra Kurs Persnalfest Ftgrafering Kassakö Badstrand 451 Specifik fbi En av de vanligaste psykiska störningarna. Uttalad, bestående ch irratinell rädsla för särskild företeelse, aktivitet eller situatin (t ex djur, slutna rum, mörker, höjder, flygplan, bld, sprutr, tandläkare) sm man därför försöker undvika. Individen är medveten m att rädslan är överdriven. Expnering leder till ångest. Undvikande beteende vanligt. Vissa fbier kan vara mycket funktinsinskränkande. Evlutinsbilgiskt perspektiv frestande överlevnadsvärde. Vanligen finns dck samband med påvisbar händelse, betingning. Behandlas med KBT med gradvis ökande expnering. 452 Generaliserat ångestsyndrm Orealistisk ch överdriven ångest ch r kring många teman, samt svårigheter att kntrllera rn. Spänd vaksamhet i frm av sömnstörning, svårigheter att slappna av ch irritabilitet är vanligt. Ofta kmbinerat med krppsliga symptm. T ex muskelvärk, rlig mage, skakighet, trötthet, lufthunger, hjärtklappning, svettningar, muntrrhet, yrsel, urinträngningar, sväljningssvårigheter. 453 Panikattack en fruktansvärd upplevelse Intensiv ångest sm snabbt stegras till en kulmen ch så småningm ebbar ut Helt överväldigande Kraftiga sympaticussymtm Jag håller på att dö Jag håller på att förlra förståndet Delfenmen i många psykiatriska syndrm Minst fyra av följande: andningspåverkan, kvävningskänslr bröstsmärtr hjärtklappning eller bultande hjärta svindel, stadighetskänsla illamående skakningar, frssa svettning dmningar eller stickningar verklighetskänslr rädsla för att dö, bli tkig eller tappa kntrllen

73 Bryt de nda cirklarna! Panikattacker Or för nya attacker, förväntansr Undvikande av platser/situatiner, agrafbi I vilken situatin utlöses attackerna? Paniksyndrm - neutrala situatiner. Scial fbi - fruktade sciala situatiner. Specifik fbi - specifik fruktad situatin. Tvångssyndrm - vid expsitin för situatin sm tvångssyndrmet gäller. T ex smuts vid renlighetstvång. PTSD - stimuli sm påminner m stressrn/traumat. Missbruk - ffa abstinens, ev rus. Depressin när den allmänna ångesten är sm värst, fta på mrgnen. (GAD - fluktuerande ångest. Ej attackvis) Exempel på svåra händelser Skilj på Exceptinella Krig Naturkatastrf Terrrism Trtyr Våldtäkt Rån Kidnappning Akut stressreaktin / akut stressyndrm / PTSS Existentiella / nrmala Dödsfall Skilsmässa Arbetslöshet Okmplicerad srg /anpassningsstörning / maladaptiv stressreaktin / krisreaktin 457 Avsiktliga katastrfer Bmbning Skttlssning Krig Gisslantagning Misshandel Våldtäkt Sexuella övergrepp mt barn Trtyr Flyktingskap Rån Oavsiktliga katastrfer Naturkatastrfer Trafiklyckr Bränder Olyckr Samt på m det är en krtvarig eller utdragen företeelse 458 Den sm är i kris kan behöva prfessinell hjälp vid Ihållande sömnstörning Stark ångest dagtid Psyktiska reaktiner Depressin Självmrdsrisk Påtagligt hämmad eller försenad reaktin Överdeterminerad reaktin pga tidigare svårt trauma eller aktuell persnlighetsstörning Psttraumatiskt stressyndrm Utsatt för exceptinellt htfull/katastrfal situatin (död, allvarlig sjukdm, ht, våldtäkt, incest, naturkatastrf, trtyr, gisslan, kncentratinsläger, bmbning) ch reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet ch skräck

74 Psttraumatiskt stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Den traumatiska händelsen återupplevs i frm av plågsamma tankar / minnesbilder, mardrömmar eller flashbacks. Påminnelse m traumat leder till intensivt behag. Undviker därför allt sm påminner m traumat. Bestående tecken på överspändhet i frm av t ex. sömnsvårigheter, vredesutbrtt, kncentratinssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet. Generell känslmässig avtrubbning vanligt - nedsatt vitalitet, nedsatt intresse, känsla av likgiltighet ch främlingskap inför andra människr, begränsade affekter, avsaknad av framtidstr. 461 Andra vanliga yttringar är Fbiskt beteende ch psyklgisk insnävning Negativa självbilder skyddslöshet, skuld, förmåga Störningar i emtinell anknytning Tillbakadragande från relatiner Rubbat förtrende till medmänniskr ch sciala spelregler Ibland krniskt slutstadium med lika inslag av agrafbi, specifika fbier, depressin, missbruk, scial islering, känsla av meningslöshet ch likgiltighet inför relatiner. 462 Svår diagns att ställa Hur vanligt är det? Diffus, brkig symtmbild. Partiellt syndrm vanligt. Vanligen samtidig depressin ch ångest. Ofta tidigare psykisk hälsa. Tlkbehv vanligt. Ibland bristande tillit till vården ch till andra människr ö h t. Resignatin ch uppgivenhet, varför tala med någn? Ibland fkus på annat, sm bstad ch uppehållstillstånd % efter starka traumatiska händelser. Livstidsförekmst 3-6 %. Flyktingar i Sverige %. Studie av 148 asylsökande i Sverige från Mellanöstern, Latinamerika, Afrika, Balkan, Östeurpa ch Asien: 117 PTSD - 79%! - varav 67 haft s-tankar/s-försök 24 annan psykisk sjukdm 7 psykiskt friska 463 Marcell Ferrada-Nli Akut stressreaktin ch PTSD Akut stressreaktin KBT PTSD I första hand traumafkuserad KBT med expnering I andra hand EMDR I tredje hand SSRI Förslag till behandlingstrappa vid masstrauma Alla: Stöd (vänner, familj, lkala myndigheter ch frivilligrganisatiner) Okntrllerbara symtm trts stöd: Traumafkuserad kgnitiv beteendeterapi Debriefing ska inte användas efter traumatiska händelser för att förebygga PTSD! Debriefing kan förvärra tillståndet ch rekmmenderas ej vid masstrauma!

75 Flygrädsla kan vara uttryck för: Testfråga: Vad är flygrädsla? Specifik fbi (vanligast) Scial ångest Panikångestsyndrm med agrafbi GAD Tvångssyndrm PTSS Existentiellt; adekvat ch ratinell rädsla? Psyks Definitin Tillstånd med allvarligt störd realitetsvärdering Symtm Vanföreställningar Hallucinatiner Förvirring Desrganiserat tal eller beteende 471 Vad är en vanföreställning? Är patienten psyktisk? En föreställning sm Är uppenbart felaktig ch rimlig Är krrigerbar Inte kan förstås utifrån persnens kulturella bakgrund eller begåvningsnivå Obeslutsamhet Inadekvata affekter Självförsjunkenhet Minskat talflöde Minskad mtrisk aktivitet Upplevelse av kntrll ch styrning Störningar i tankeförlppet Förföljelseidéer Hörselhallucinatiner Tankeflykt

76 Vanföreställningssyndrm Typer av vanföreställningssyndrm Vanföreställningar (rimliga ch icke krrigerbara föreställningar) Icke bisarra - gäller sådant sm är principiellt tänkbart Avsaknad av schizfrena symtm Bisarra vanföreställningar Uttalade hallucinatiner Negativa symtm Funktinsnedsättning, utöver vad sm betingas av själva vanföreställningen Förföljelseparania Kverulansparania Svartsjukeparania Hänsyftningsparania Dysmrfparania Megalmani (strhetsvansinne) Ertmani Ansgnsi Pseudgraviditet Parasitsparania Sjukdmsparania A. Karaktäristiska symptm Schizfreni 1) Vanföreställningar 2) Hallucinatiner 3) Desrganiserat tal (t ex uppluckrade assciatiner, splittring) 4) Påtagligt desrganiserat eller katatnt beteende 5) Negativa symptm, dvs affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller viljelöshet 477 Vanföreställningar vid schizfreni Hallucinatiner vid schizfreni Bisarra Kntrll, styrning ch påverkan Tankedetraktin Tankepåsättning Tankeutsändning/bradcasting Magiskt tänkande Krppsliga Icke bisarra Hänsyftning Förföljelse Grandisitet Självförringelse Religin Svartsjuka Smatiska Dysmrfparania Hörsel Hörbara tankar Argumenterande Kmmenterande Imperativa/befallande Musik Övriga Syn Lukt Känsel Smak Smatisk

77 Prdrmalsymtm ch residualsymtm Or Nedstämdhet Sömnsvårigheter Märkliga tankar Udda beteende Scial tillbakadragenhet Självförsjunkenhet Aptitnedsättning Betygen sjunker Ouppmärksamhet Kncentratinssvårigheter Metafysiskt intresse, religiösa grubblerier Astrlgi Kedjerökning Förgiftningsideer, svält 480 Lästips, självupplevda Lästips, prfessinella författare Gunnel Nrrö Luke Jacksn Daniel Tammet Gunilla Gerland Marc Segar Susanne Schäfer Aspergers syndrm har jag verkligen det? Miffn, nördar ch Aspergers syndrm Född en blå dag Det är bra att fråga... På förekmmen anledning En riktig människa En överlevnadsguide för persner med Asperger syndrm Stjärnr, äpplen ch linser SLL Reginalt vårdprgram 2010 Scialstyrelsen ADHD hs barn ch vuxna Christffer Gillberg Autism ch autismliknande tillstånd hs barn, ungdmar ch vuxna Barn, ungdmar ch vuxna med Asperger syndrm - nrmala, geniala, nördar? Ett barn i varje klass - m DAMP, MBD ch ADHD Vanna Beckman Vuxna med DAMP/ADHD Uta Frith Autism ch Aspergers syndrm Kathleen Nadeau Flickr med AD/HD Malin Nrdgren Jag avskyr rdet nrmal Rss W Green Explsiva barn Tny Attwd Om Aspergers syndrm Daniel Gleman Känslans intelligens Jesper Juul Ditt kmpetenta barn Trkel Klingberg Den översvämmade hjärnan Den lärande hjärnan Judith Rich Harris Myten m föräldrars makt Lara Hns-Webb Så lyfter du fram styrkrna hs barn med ADHD Förekmst Exekutiva förmågr Mental retardatin 1% ADHD 4-7% (kvarstår i ca 50%) Aspergers syndrm knappt 1% (kvarstår i 90%) Turette - 0,5% Arbetsminne. Organisering av tankar. Planeringsförmåga. Prblemlösning. Mental flexibilitet. Förmåga att skifta från en föreställning till en annan. Impulskntrll. Särskiljande av affekt

78 7. Sharpen the saw Vilka förmågr behöver vi för att klara livet i det mderna samhället? Perceptinsstörningar ch svårigheter med exekutiva funktiner ch kgnitiner Kncentratin Reglera uppmärksamheten Reglera aktivitetsnivån Impulskntrll Gå från A till B Planera Organisera Genmföra Förstå andras inre liv, empati Ömsesidigt samspel, scial interaktin Kmmunicera Förmedla sympati Svårt att planera, rganisera, srtera Svårt att srtera sinnesintryck, klara av sinnesstimulans Svårt att kmma ihåg Svårt att hantera nya situatiner Svårt att klara av frustratiner Svårt att klara av självklarheter Annrlunda upplevelse av tid Svårt att hitta Stresskänslig Varningssignaler för möjlig ADHD Knsekvenser av ADHD/DAMP Prblem i studier eller yrke Hemmet rörigt, svårt hålla rdning Erfarenhet av drger Kriminalitet Ärftlighet Uselt självförtrende Påtagliga kamratprblem Om scial beteendestörning vid 10 å.å. är risken str för psykscial missanpassning med missbruk Kriminalitet Ca 25% av de i häktet har ADHD 25-40% av intagna i kriminalvården har ADHD Scial fbi eller scialt negativa; 40% i tnåren Många blir passiva ch överviktiga sm vuxna 1/3 acceptabel prgns, 1/3 måttlig-dålig, 1/3 mycket dålig Funktinsnedsättning? 1. Be practive (freedm t chse) I en miljö sm inte tar hänsyn till persnens funktinsnedsättning/förmåga blir denne funktinsnedsatt. Detta leder till str stress sm ger symptm ch beteendestörningar. 2. Begin with the end in mind (chice) 3. Put first things first (actin) Prblem vid ADHD 4. Think win-win (respect) 5. Seek first t understand, then t be understd (understanding) Prblem vid Aspergers syndrm 6. Synergize (creatin) 78

79 Utvecklingsstörning / mental retardatin Känner du igen dig? Generellt nedsatta funktiner/förmågr. IQ <70. Diagns genm neurpsyklgisk testning. Annan behandlingsstrategi/bemötande delvis. Patienter med ADHD har sm grupp 15 enheter lägre IQ än nrmala Stressade av det vardagliga livets undvikliga krav i vårt samhälle. 1. Hur fta har du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett prjekt när de mer krävande mmenten har avklarats? 2. Hur fta har du svårigheter med att få rdning på saker ch ting när du ska utföra en uppgift sm kräver rganisatin? 3. Hur fta har du prblem att kmma ihåg avtalade möten, t ex läkartid, eller åtaganden? 4. Hur fta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift sm kräver mycket tankemöda? 5. Hur fta händer det att du sitter ch plckar med någt, eller skruvar på dig ch rör händer eller fötter när du är tvungen att sitta en längre stund? 6. Hur fta känner du dig överaktiv ch tvungen att hålla igång, sm m du gick på högvarv? Hyperaktivitetssyndrm (AD/HD) Ouppmärksamhet Hyperaktivitet Impulsivitet DAMP DAMP- Deficit in Attentin, Mtr and Perceptin = ADHD + svårigheter med mtrik ch perceptin Symtmen skall leda till funktinsinskränkning / hinder i det vardagliga fungerandet i flera lika situatiner ch miljöer. Dessa patienters livsbana präglas av allt vad deras ADHD ställer till med (förlust av arbeten, studiemisslyckanden, dåliga relatiner). Frustrerade över sina svårigheter, självkritiska, usel självkänsla. Man ska inte kunna kmpensera sin ADHD med andra faktrer, t ex hög intelligens. Symtmbild Nedsatt självkntrll Allvarliga uppmärksamhetsbrister Svårt att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå, affekter Impulsivitet Bristande rganisatinsförmåga Bristande förmåga att klara av vardagens alla krav Dålig planering Dålig tidshantering Glömska Hyperaktivitet (minskar fta hs vuxna) % har kvar symtm ch funktinshinder sm vuxna Att aldrig kmma i tid till sin tid på mttagningen är ett gtt diagnstiskt tecken! 79

80 AD/HD - diagnstik Debut före 7 års ålder Leder till kliniskt signifikant funktinsnedsättning inm minst två mråden; sklan, arbetet eller hemmet Andra vanliga symtm vid ADHD / DAMP Dyslexi Autistiska drag hs hälften med svår DAMP Klumpighet Auditiv perceptinsstörning Bristfällig tidsuppfattning Planeringssvårigheter Autmatiseringsprblem, t.ex. utföra inlärda rörelsemönster Till den psykiatriska öppenvårdsmttagningen kmmer en drygt 30-årig man p g a avsevärda svårigheter. Bekymren har förelegat ända sedan småbarnsåren. Könsskillnader vid ADHD Det handlar m ständiga prblem med kncentratin ch uppmärksamhet. Han satt ch drömde sig brt i sklan, hade svårt att ta in infrmatin. Han har alltid haft svårt att klara läxr. Han har aldrig kunnat läsa en bk, utan glömmer brt vad sm händer ch har svårt att följa tråden. Han har alltid haft svårt att städa sitt rum, svårt att rganisera ch strukturera saker, påbörjar saker sm sedan inte blir slutförda. Han känner sig mentalt trött av ett längre samtal. Pat tycker att han egentligen skulle ha fått betydligt bättre betyg i sklan än vad han nu klarade av. Berättar att han är impulsiv i sitt tal ch gärna säger precis vad sm faller hnm in. Han har svårt med minnet, tappar lätt tråden, har svårt att hålla sig till ämnet, går lätt upp i varv i lika sammanhang ch tycker själv att han har dålig egenreglering av sina psykiska funktiner. Han blir störd av flera ljud samtidigt ch tycker att det är svårt att tänka i ett srl av andras röster. Män Utagerande beteende Störande beteende Aggressivitet Kriminalitet Kvinnr Depressin Ångest Känslmässig instabilitet Flicksymtm vid ADHD Flickrna? (Svenny Kpps flickprjekt ) Arg för småsaker Humörsvängningar Lätt att ta till tårar Glömmer snabbt efteråt Liten grupp har städmani Mer prblem med uppmärksamhet än med hyperaktivitet. Sitter kvar på sin plats Skapar strategier så att det inte märks Låg energinivå; rkar inte, nickar till Lata ADL 2/3 av krnlgisk ålder Av ca 40 flickr med ADHD hade hälften ckså mtriska svårigheter 80

81 Tve, diagns? Tve, insatser? Brderline/EIPS? Recidiverande depressiner? Biplärt syndrm? Autismspektrumstörning? Alkhlberende? Tvångssyndrm? Generaliserat ångestsyndrm? ADHD? Specialiserad mttagning? ADHD-center? Infrmatin, utbildning? Stödkntakt? KBT för ADHD? Psykterapi mt svartsjuka? Centralstimulantia? SSRI? Melatnin? Berendemttagning? BUP? Scialtjänsten? Anmälan 14? Bendestöd? Hjälp med studier? Nytt arbete? AF? Att förstå en människa med ADHD Symtm på ADHD Symtm på övriga tillstånd, dvs samsjuklighet + Funktinsinskränkning av ADHD Funktinsinskränkning av samsjukligheten + Psyklgiska knsekvenser Sciala knsekvenser ADHD vanligare i vissa grupper Missbruk/berende % Kriminalvård % Allmänpsykiatri > 20 % Vi behöver se ch förstå summan av lidande, funktinsinskränkningar ch knsekvenser! AD/HD samsjuklighet ch följder Trtssyndrm - (barndmsdiagns) Uppförandestörning - (barndmsdiagns) Persnlighetsstörning brderline, antiscial Missbruk/berende (rökning, alkhl, narktika, spel) (Kriminalitet ej någn sjukdm) AD/HD samsjuklighet ch följder Utvecklingsstörning Aspergers syndrm Tics/Turettes syndrm Specifika inlärningsstörningar (dyslexi, dyskalkuli) Depressin, dystymi Biplär sjukdm Ångestsjukdmar (PTSD, scial fbi, OCD, GAD) Stressrelaterade sjukdmar utmattningssyndrm, utbrändhet Missbruk/berende Persnlighetsstörning Ätstörningar Smatisk sjuklighet (lycksfall, övervikt) 81

82 ADHD hs vuxna - kvarvarande prblem / symtm ADHD hs vuxna - äktenskapsprblem Svårigheter att hantera små ch förväntade vardagsbekymmer ch stressrer; Blir förvirrade, störda eller irriterade ch brister i prblemlösningsförmågan Brister i skötsel av arbete/hem eller sm förälder Labila. Krta spntana eller reaktiva depressiva episder - ibland växlande med uppvarvning. Temperamentsfulla - övergående utbrtt Relatinsprblem Sömnprblem Erfarenhet av familjeterapi, sm inte ledde någnstans Oförmåga att lyssna ch avbryter partnern (uppmärksamhetsstörning ch impulsivitet) Oförmåga att ta sin del av ansvaret (rganiserad) Oförmåga att sköta eknmi (impulsivitet) Fråga: vad ska man behandla? Målsättning med behandlingen Svar: funktinsnedsättningen! Diagns Förståelse Undvika sciala ch psykiatriska pålagringar Rädda självkänslan Anpassning av miljön Fungerande scial situatin Lindra vissa symtm CS kncentratin, uppmärksamhet, rganisatinsförmåga, humörstabilitet, självkänsla, minskad risk för missbruk Behandling ch hjälp vid ADHD/DAMP Infrmatin Pedaggiskt stöd Gruppbehandling Patient- ch anhörigförening (Attentin) Hjälpmedel Bendestöd Beteendeterapi Medicinering Centralstimulantia, amfetaminliknande Strattera Omega-3 fettsyrr? Arbetsminnesträning ( Rb-mem ) Bemötande av patienter med ADHD ch Asperger Kunskap m tillståndet Tid ch intresse Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati) Lyssna, ta reda på patientens behv (kgnitiv empati) Psykpedaggik - berätta, förklara, begripliggör för patienten, visa på internetsidr ch patientföreningar Hjälp patienten se att han är kay, att det är hans ADHD/Asperger sm ställer till det Gör en överenskmmelse m vad ni ska göra ( n invlvement, n cmittment ) 82

83 Autistiska symtm Wings triad Scial funktinsinskränkning Kmmunikativ störning Begränsade intressen, bristande förmåga till fantasi, udda lekbeteenden Autism/Aspergers syndrm - vad fungerar dåligt? Stra svårigheter ifråga m ömsesidig scial interaktin ch kmmunikatin (verbal ch icke-verbal). Tal- ch språkprblem. Nedsatt föreställningsförmåga. Begränsade, repetitiva beteenden, intressen ch aktiviteter. Tvingande behv av att införa rutiner ch intressen. Mtrisk klumpighet. Aspergers syndrm Förstår inte ömsesidig scial kmmunikatin eller sciala regler Nästintill förmögen att luras eller manipulera Lillgammal, lilla prfessrn Högtravande språk Enfrmig språkmeldi eller t.ex. gäll röst Kan prata alldeles för mycket; gåpåig Stelt krppsspråk; använder inte gester nrmalt Mimik sm inte passar tillfället eller utslätad mimik Klumpig i mtriken Mbbas fta i sklan Aspergers syndrm (frts) Förklaringsmdeller för autismspektrumstörning Saknar gd förmåga till inkännande (men kan ha gd förmåga till medkännande) Rigid i tanken - förstår inte metafrer eller humr Behv att införa vissa rutiner även andra ska anpassa sig Pedantiskt knkret tankemönster (m andra) Odlar vissa intressen till det extrema mre rute than meaning Ser fta barnslig ut sm vuxen Märkligt klädd, kstymer Har fta svårt att känna igen ansikten Mentaliseringsförmåga, thery f mind. Förmåga att förstå att andra persner har tankar, känslr, avsikter ch önskningar ch vad dessa kan röra sig m. Mentalisering, eller kgnitiv empati, är en förutsättning för affektiv empati, medkänsla, ch för hänsynsfullt beteende. Central kherens. De flesta människr utgår från helheten ch sammanhanget, men persner med AST ser detaljerna först ch försöker bygga upp en helhetsbild av dessa. Exekutiva funktiner. De delfunktiner sm behövs för att vi ska kunna styra vårt beteende på ett ändamålsenligt sätt, kunna möta ch hantera nya situatiner, fatta beslut ch lösa prblem.. 83

84 Sciala ch känslmässiga svårigheter Miff, nörd, freak, utsider. Oflexibel ch rigid, måste ha det på sitt sätt. Svårt att förstå vad andra tänker ch känner. Svårigheter att tlka sciala spelregler. Knfunderad ch förvirrad av sciala situatiner. Svårt att knyta kntakter, har fta aldrig haft en nära relatin. Förstår inte spelreglerna på sklgården. Sitter för sig själv på rasterna. Ofta mbbade, ratade ch ensamma. Gillar inte att hålla hand ch kramas. Nedsatt ögnkntakt (munnen sm pratar). Ögnkntakt ch att inte avbryta andra är inte så viktigt. Svårt med small talk. Pratar till andra, inte med dem. Kan inte sluta prata. Avbryter andras samtal med andra. Uppfattas sm taktlös ch hyfsad. Måste lära sig turtagning i samtal. Behöver få lära sig hur hens beteende stör andra. Får träna på att gå på hundprmenader ch tala m andras hundar. Svårigheter att se helhet, sammanhang ch syfte Ser genm ett barns ögn, svart eller vitt. Tänker i bilder. Bra på att plcka upp detaljer ch fakta. Mindre bra på att förstå övergripande sammanhang. Whistleblwers, måste säga sanningen, men ser inte helheten. Kan fkusera mycket länge på saker sm intresserar. Kntrllerande ch befallande, behöver ha det på sitt sätt. Följer regelbken. Skulle aldrig gå mt röd gubbe, även m det inte syns några bilar. Den sm svarar han gjrde det när läraren frågar vem sm gjrt någt dumt i klassrummet. Särskilda intressen ch udda beteenden Förklaringsmdeller för autismspektrumstörning Ofta udda intressen, vill inte leka sm andra. Fkus på det sm intresserar ch egna intressen. Plötsligt väldigt fkuserad när någt verkligen intresserar, annars svårt att kncentrera sig på saker. Outtröttlig ihärdighet när någt intresserar. Vänder samtal mt sig själv ch sina egna intressen. Driver egna intressen, försöker få andra att intressera sig för dem. AS överrepresenterat överallt där specialintressen frdas, sm t ex fågelskådare ch planesptters. Mentaliseringsförmåga, thery f mind. Förmåga att förstå att andra persner har tankar, känslr, avsikter ch önskningar ch vad dessa kan röra sig m. Mentalisering, eller kgnitiv empati, är en förutsättning för affektiv empati, medkänsla, ch för hänsynsfullt beteende. Central kherens. De flesta människr utgår från helheten ch sammanhanget, men persner med AST ser detaljerna först ch försöker bygga upp en helhetsbild av dessa. Arbetsnarkman. Ofta tvångsmässigt beteende, mre rute than meaning. Ökad systematiseringsförmåga. Kan svara med citat från filmer. Exekutiva funktiner. De delfunktiner sm behövs för att vi ska kunna styra vårt beteende på ett ändamålsenligt sätt, kunna möta ch hantera nya situatiner, fatta beslut ch lösa prblem.. När kan man misstänka att en persn har AS? När kan man misstänka att en persn har AS? Yttre/beteende: Ofta rutinbundenhet. Beteendet kan ibland inge misstanke m svårt tvångssyndrm, psykssjukdm eller utvecklingsstörning. Emtinell kntakt: Kan ibland vara reserverad, avståndstagande eller påträngande, distanslös. Varierande grad av svårigheter att tlka emtinella stimuli kan finnas, liksm svårigheter med inlevelseförmågan i andras tankar, känslr ch avsikter. Frmell kntakt: Mer eller mindre tydliga avvikelser i kmmunikatin ch scialt samspel. En del är tysta ch tillbakadragna, i sällsynta fall mutistiska, andra är mycket verbala. Mnlg kan föredras framför dialg. Bristfällig icke-verbal kmmunikatin är vanlig, inkluderade avvikande användning ch timing av exempelvis ögnkntakt, gester ch ansiktsuttryck. Språkbruk ch röstläge kan ibland vara mntnt, repetitivt ch steretypt. Samtalen utgår fta från patientens egna intressen. Nyanser i språket ch abstrakta resnemang kan vara svåra att förstå för patienten. Uttryck ch liknelser kan tlkas knkret, bkstavligt. Ibland finns andra språkavvikelser, såsm eklali eller att tala högt för sig själv. Psykmtrik: Steretypt, repetitivt rörelsemönster kan förekmma liksm hämmad, agiterad eller på annat sätt avvikande mimik ch mtrik. Affekter: Kan ibland uttryckas mindre tydligt. Tankeförlpp/kgnitin: Ofta avvikande, tendens att fkusera mer på detaljer än på helheten. Svårigheter att manipulera ch integrera abstrakt infrmatin, särskilt sådant sm rör scialt samspel. Särskilda dmäner kan finnas med exceptinell kgnitiv kapacitet. Psykstecken: Ibland auditiva, visuella eller sensriska perceptinsstörningar, men ej regelrätta hallucinatiner eller vanföreställningar. 84

85 Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Scialt färgblind ( Pippi på kafferep ) Låg intuitiv scial förståelse Läser av dåligt (psykpater läser av bra) Svårt se andras behv, men bryr sig Rak kmmunikatin - säger rakt ut det vi menar Saknar farstu, tar in andra till köksbrdet direkt Umgänge krävande ch tröttande, behöver vara ensam ibland Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Specialintressen Förmåga till djup kncentratin Repetitivt beteende, lve f sameness, enkanalighet (skilj mt tvång) Stark integritet, principfast Bryr sig inte m grupptryck, vill inte göra m sig Går inte i flck utan rakt fram Gillar inte kallprat Ärlig, uthållig, ljal Ofta gtt hjärta, generös, trfast Ser varken upp till eller ner på andra -> kunderna gillar dem, men inte chefen Behv vara för sig själv, hitta sina egna tankar Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Språkliga egenheter (högverbal, missuppfattar metafrer, uppfattar rden bkstavligt) Svårt med förändringar, svårt att ändra sig, svårt byta riktning Svårt byta tankespår, sm ett lkmtiv Svag central cherens (tar in detalj efter detalj, lägger sedan ihp pusslet) Tar längre tid lära in färdigheter Annrlunda perceptin ( kniv i örat ) Blir lätt sensriskt överbelastad -> irritatin ch utbrtt Ögnkntakt fta jbbigt (mer närvarande när tittar brt) Ser fta munnen först (det är ju den man pratar med) Speglar inte alltid andras ansiktsuttryck (mer nllställda ansikten) Stel mimik -> andra trr att man inget känner Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Håll det du lvat Håll avtalade tider Döm inte -> persnen slipper försvara sig Röran berr på förmåga, inte slarv (sakligt prblem, inte mraliskt) Vid knflikter ch prblem: förklara vad sm hände, hjälp till att reda ut det Sparsamt med gruppsamvar (mkt tröttande) Låt slippa strukturerad gruppsamvar Förklara alla synliga regler Ge en funktin att fylla på arbetsplatsen Ge instruktiner före start Ge en tydlig arbetsbeskrivning, skrivna instruktiner ch knkret, verbal feedback (missar all tydlig/uttalad feedback) Specifika ch entydiga instruktiner (vad ch hur) Binära ch linjära instruktiner (behåll/kasta, arkiv/åtgärd) Var tydlig ch explicit. Säg vad du menar ch mena vad du säger Ge infrmatin visuellt, skriftligt ch i bild Låt göra en sak i taget Begränsa arbetsytan ch antalet alternativ (lägg ett lakan över röran i lägenheten) 85

86 Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Insatser vid autismspektrumstörning Försök förstå innan du försöker få persnen att ändra någt (blir annars dressyr ) Ge mycket tid för eventuella förändringar (sm en pråm, behöver tid att flytta på pickupen ) Utvecklingssamtal: feedback efteråt (dvs alldeles för sent), blir bara ledsen. Ge feedback direkt istället ( Nu gjrde du så här, nästa gång vill jag att du istället gör så här ) Belöningar ska kmma mgående, vara tydliga ch gälla någt persnen själv är nöjd med En cach nyckeln till framgång på arbetet Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, mfattning av autistiska svårigheter ch allmän funktinsnivå. Ta hänsyn till grundläggande svårigheter sm förmågan till funktinell kmmunikatin, scial funktin, steretypa ch ritualistiska tendenser. Strukturera miljön så att den blir förutsägbar ch förståelig för patienten. Visuellt stöd underlättar fta. Förebygg prblembeteenden genm att öka förmågr främst till fungerande kmmunikatin. Rikta insatserna till hela nätverket. Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas sm sådan, se respektive vårdprgram. Särskild hänsyn till autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl läkemedelsbehandling sm psyklgisk behandling. Insatser vid ASD LSS Individuell plan Daglig sysselsättning Bende med särskilt stöd Tandvård Stöd vid studier Stöd i arbete Försörjningsstöd Stöd till närstående Gruppverksamhet? Bendestödjare Scial kntaktpersn Symptmlindrande läkemedel (vid samsjuklighet) Några anledningar till att en människa är besvärlig Persnlighetsstörning 1. Vad är det? 2. Hur vet man m patienten har en sådan? 3. Spelar det någn rll? 4. Hur uppkmmer den? 5. Vad är det för skillnad på persnlighet 6. ch persnlighetsstörning? 7. Går det att behandla? 8. Hur kan man bemöta patienten? Du själv uppfattar inte den andre krrekt prjektiner av egna prblem ch misshagliga persnlighetsdrag rimliga förväntningar du bemöter den andre på ett så trevligt sätt att denne svarar med samma mynt du har själv med ditt beteende lärt persnen att vara på detta vis mt dig 2. Relatinen/interaktinen Bristande relatinsfärdigheter sm leder till missuppfattningar, besvikelse ch antipati. 3. Situatinen Stress, knkurrens, i systemet inbyggda ch frånkmliga knflikter, rättvisr. 86

87 Några anledningar till att en människa är besvärlig 4. Den andre krppslig sjukdm (hjärntumör, demens, strke) missbruk, abstinens) psykiskt sjuk (depressin, psyks, mani, ångestsjukdm). någn frm av kris. lider av kverulansparania eller rättshaverism. uppfattar ch tlkar ss ch våra intentiner felaktigt. har rimliga förväntningar på livet ch andra människr, ch dömer därmed sig själv till lycka. Perfektinism är ingen framkmlig väg mt lycka, sinnesfrid ch gda relatiner. persnlighetsstörning (narcissism, brderline, psykpati m fl). neurpsykiatrisk prblematik (ADHD, Aspergers syndrm, låg begåvning). brister i uppfstran. Persnen är på ren svenska faktiskt hyfsad ch trevlig. Frågr: Vilka av vanstående rsaker är den besvärliges eget fel? Vad ska åtgärdas med kritik? Pedaggik? Autentisk feedback? Persnlighet ch persnlighetsstörningar Hur är du = hur är din persnlighet? Extrvert ch scial eller intrvert ch tillbakadragen? Lätt eller svårt få kntakt med andra? Trivs med, skyr eller rent av behöver uppmärksamhet? Spntan ch impulsiv eller blyg ch försiktig? Säker eller säker i framträdandet? Vänlig eller lättstött? Kritisk eller gdmdig? Pedantisk eller slarvig? Energisk eller astenisk? Ett relativt stabilt mönster av karaktärsdrag, temperament ch emtinella drag 552 Persnlighet Inre förutsättningar för ett gtt liv 554 Det inrtade mönster av tankar, känslr ch beteenden sm karaktäriserar en individs unika livsstil ch anpassning, resulterande från knstitutinella faktrer, utveckling ch sciala erfarenheter WHO 1993 Förmåga till nyanserad verklighetsuppfattning. Känslr sm fungerar. Gd självkänsla. Gda relatiner. Balans mellan påfrestningar ch vår förmåga att hantera dem. Vad utmärker en frisk, sund ch välfungerande persnlighet? Trivs med sig själv ch livet Kmmer väl överens med andra Hittar en hälssam balans mellan sina egna ch andras behv Humr Flexibilitet Tar ansvar för sig ch sitt Persnlighetselementa Persnlighetsdragen är dimensinella, inte kategriska. På någt sätt måste man faktiskt vara; man kan inte vara utan egenskaper ch persnlighetsdrag. Både för mycket ch för litet av ett visst persnlighetsdrag kan ställa till bekymmer eller rsaka lidande. Många är anmärkningsvärt medvetna m sina dminerande respektive underutvecklade egenskaper, vilket gör att det lättare uppstår prblem än när man har bättre självkännedm. Smliga persnlighetsdrag har en tendens att samvariera, cluster

88 Den viktigaste frågan Vid prblematiskt beteende Fungerar mitt sätt att vara? Tycker jag m de flesta människr jag har kntakt med? Tycker jag m mig själv? Har jag de relatiner jag vill ha? Är mina relatiner trivsamma ch närande eller knfliktfyllda ch destruktiva? Kan ch vågar jag göra det jag verkligen vill i livet? Är jag på det hela taget nöjd med livet jag lever? Mina svar berr huvudsakligen på min persnlighet! Dvs på mina övergripande mönster för känslr, tankar, reaktiner, beteenden, impulskntrll ch relatiner. Enskilt beteende eller uttryck för underliggande persnlighet? Många kan se ch be m hjälp med ett beteende utan att se mönstret av underliggande dysfunktinella persnlighetsdrag. Vad är ett realistiskt mål, dvs vilken nivå ska vi lägga interventinen på? Börja utifrån ch inåt, eller tvärtm? Persnlighet ch stress Persnlighet ch persnlighetsstörning I situatiner där individen känner sig särskilt utsatt - t ex i sjukvården ch i kriminalvården förstärks fta aggressivt, utagerande ch besynnerligt beteende. 1. Ett bestående mönster av inre erfarenheter ch yttre beteenden sm skiljer sig från vad sm förväntas i persnens kulturkrets, ch sm finns redan i tnår eller ung vuxenålder. 2. Kmmer till uttryck inm kgnitiner, affektivitet, mellanmänskligt samspel ch impulskntrll. 3. Och sm leder till lidande eller nedsatt funktin. 560 Hur vanliga är persnlighetsstörningar? Hur vet jag m patienten har en persnlighetsstörning? Nrmalbeflkning: 9-13 % ttalt Specifika ps: 1 3 % Brderline: 1-2 % Primärvård: % Inm psykiatrin: % KS öppenvård 1999: nära 50 % KS slutenvård 1999: drygt 25 % (BPD största gruppen) OBS: Varierande svårighetsgrad! Tänk tanken tidigt Skilj på state ch trait Det känns fta i kntakten, väcker starka känslr, anspänning Svårigheter i behandlingen kan försvåra den terapeutiska alliansen ch samarbetet, svårt passa tider, svårförståeliga reaktiner ch handlingar Patienten verkar ha en prblematisk relatin till många andra människr Missnöje, klagar på allt ch alla, besviken, bitter, avvisad Sciala funktinssvårigheter arbete, studier, relatiner Anamnes från patient, anhörig, persnal Barndmsanamnes Scial utredning

89 Att möta en patient med persnlighetsstörning Syfte/mål med behandlingen Patienten uppfattar sig vanligen sm nrmal det är de andra det är fel på. Patienten bär fta med sig dåliga erfarenheter av att relatera till andra människr, ch förväntar sig att mötet med dig kmmer att bli likartat. Patienten förväntar sig vanligen att ingen hjälp finns att få, ch är fta misstänksam, reserverad eller avvisande mt andra människr, även de sm vill hjälpa. Samtidigt är patienten fta väldigt känslig för inbillade eller verkliga avvisanden ch separatiner ch känner sig fta lätt övergiven. Patientens reaktiner på dessa ch andra starka känslr kan lätt bli allvarliga ch resultera i t ex självskadehandlingar eller avbrytande av kntakten. Överlevnad Säkra behandlingskntakt Symtmkntrll Vardagsfärdigheter Relatinsfärdigheter Accepterande, självaktning Inte bli någn annan, utan lära sig vara ch hantera den man är Livskvalitet 565 Persnlighetsstörningar Cluster A: Enstöriga, avvikande, udda, excentriska, sciala kntaktsvårigheter. Kgnitiv-perceptuell struktur Schizid, schiztyp, paranid persnlighetsstörning Cluster B: Utagerande, stökiga, dramatiska, färgstarka, instabila. Impulsivitet/beteendekntrll Narcissistisk, histrinisk, brderline, antiscial persnlighetsstörning mad bad A: Paranid persnlighetsstörning Misstänker att andra utnyttjar, bedrar eller skadar henne Uppfylld av tvivel på vänners ljalitet Vågar inte visa andra förtrende Tlkar in kränkning i skyldiga yttranden Ältar gamla förrätter Upplever angrepp mt sig från andra Misstänker partner för att vara trgen Cluster C: Ängsliga, undvikande. Ångestbenägenhet Osjälvständig, tvångsmässig, fbisk persnlighetsstörning sad Bemöt med respekt B: Narcissistisk persnlighetsstörning Vad menar vi med empati? Ett genmgående mönster av grandisitet, behv av att bli beundrad ch brist på empati Grandis känsla av att vara betydelsefull Fantasier m begränsad framgång ch makt Trr sig vara speciell ch förmer Kräver beundran Orimliga förväntningar m särbehandling Utnyttjar andra för att nå sina mål Saknar empati Ofta avundsjuk Arrgant ch högdragen Låt henne sitta kvar på trnen. Förklara vänligt varför inte speciell behandling kan ges. 569 Skilj på att Förstå att en annan har det svårt (empati) Förstå hur det känns (empati) Känna samma känsla sm denne (inkännande) Bry sig m den andre ch dennes känslr (sympati) Empatisvårigheter ses vid bland annat Autistiska tillstånd Narcissism ch psykpati (men f f a brist på sympati) 89

90 Mer m narcissism Mer m narcissism Det finns både en sund ch en sjuklig narcissism Fåfänga, självbelåtenhet ch inbilskhet Upptagen av utseende, makt ch framgång Vill bli uppmärksammad ch beundrad Berende av beundran, andras gillande är det enda sm får dem att må bra Använder andra människr sm en spegel för att läsa av sitt eget värde, ch ens självkänsla styrs av det man tycker sig se Klarar inte kritik, ser den sm ett angrepp ch sm bristande ljalitet Kritik eller avsaknad på beundran kan framkalla starka negativa känslr ch beteenden En aggressivt laddad narcissist kan bli ilsken ch farlig vid kritik eller mtgångar Framhäver sig själva med sitt utseende, sina ägdelar ch sina förmenta talanger Trr sig ibland vara intellektuellt överlägsen Oförmögen ch villig att bry sig m andra. Allt kretsar kring dem själva Mer m narcissism Liksm vid psykpati så finns inte andra människr, dessa är bara en förlängning av dem själva Andra persner är huvudsakligen instrument för att uppnå beundran ch makt Arrganta Tar gärna kmmandt, styr ch ställer Förväntar sig perfektin från alla Vanliga regler gäller inte dem, de kan tillåta sig mer än andra Med patientens egna rd: För mig är i strt sett allt antingen svart eller vitt! Jag är antingen gd eller nd, duktig eller duktig, hemsk eller bra. Antingen är livet bra eller så finns bara döden sm kan ta brt smärtan det innebär att leva. För det mesta kan jag inte ens finna en gd anledning att leva, men jag är för feg för att avsluta det! Deras skrytsamma sätt kan fta ses sm ett slags kmpensatin för bristande självkänsla ch självförtrende En del blir Casanvr i sin jakt på bekräftelse 572 B: Brderline persnlighetsstörning Instabilitet gällande affekter, självbild ch relatiner, samt impulsivitet 1. Skräckslagen inför separatiner 2. Idealiserar ch nedvärderar 3. Störning i identitet ch självbild 4. Destruktiv impulsvitet (slösaktig, sexuellt, drgmissbruk, hetsätning) 5. Självdestruktivitet (suicidförsök, skärningar) 6. Affektiv labilitet 7. Krnisk tmhetskänsla 8. Aggressivitetsprblem (inadekvat/intensiv vrede, temperamentsutbrtt, slagsmål) 9. Krtvariga gränspsyktiska episder Bli inte arg eller prvcerad 575 Instabila Mer m brderline Stra ch snabba humörsvängningar Instabil ch snabbt växlande självbild (värdelös -> fantastisk) Svartvitt tänkande Idealisering ch nedvärdering Impulsiva Ibland explsiva Skapar fta kas mkring sig Kriser vanliga 90

91 Mer m brderline Känslr sm fungerar Har svårt att lita både på sig själva ch andra vilket gör relatiner mycket besvärliga ch instabila. Skrämda av separatiner men beter sig så att de fta blir avvisade Blir lätt uttråkade Tmhetskänsla Deras persnliga gränser har fta ignrerats eller trampats på. Oftare än andra varit utsatta för incest, våld eller känslmässig försummelse sm barn. Strt lidande (jfr psykpater ch narcissister) Ett sunt känslliv kännetecknas av känslr ch affekter sm, utifrån situatinen ch den kulturella kntexten, är rimliga ch adekvata samt lagm lättväckta, starka ch långvariga. Till detta kmmer en förmåga att uppfatta ch tlka sina känslr samt kunna dra slutsatser av dessa (sammanfattas ibland sm självkännedm), ch att kunna reglera ch uttrycka känslrna på ett funktinellt sätt Att reglera sitt humör den instabile Brderlinebegreppet Omständigheter / händelser Gda Brderline persnlighetsrganisatin (BPO) Neutrala Brderline persnlighetsstörning (BPD) Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 578 Hur vanligt är det? Olika typer av självskadande 1-2 % av nrmalbeflkning har BPS 11% av öppenvårdspatienter har BPS 19% av slutenvårdspatienter har BPS 2/3-delar förbättras i 30-års åldern 10% dör i suicid Ofta missbruk ch depressin samtidigt Steretypt självskadande (utvecklingsstörning, autism) Grvt självskadande (psykser) Tvångsmässigt självskadande (trichtillmani) Impulsivt självskadande (brderline)

92 Varför skada sig själv? När brukar patienter med brderline bli suicidala? Lindra spänning ch ångest Hejda skenande tankar Känna fysisk smärta i st f psykisk Få en känsla av behärskning ch kntrll Bestraffa sig själv, få utlpp för självhat Rena sig Visa upp sitt lidande Få utlpp för vrede Förhöja eller slippa ifrån sexuella känslr Känna spänning, få en kick Häva känslr av tmhet ch avstängdhet, återfå kntakten med verkligheten Verkligt eller upplevt övergivande/avvisande Känslmässig överbelastning eller känslmässig avstängning Ohanterliga känslstrmar Dissciatin (kan uppstå inför övergivande eller någt annat sm upplevs htande) Vid förbättring (htar självbild) Bemötande av patienter med EIPS Bemötande av patienter med EIPS Bemötandet avgörande. Fel bemötande försämrar patienten. Utbildning specifikt m självskadebeteende ger ett bättre mhändertagande, men inte lång erfarenhet ch frmell utbildning. Bemötande sm hjälper: bli lyssnad på, bli förstådd, att behandlaren uppfattas sm engagerad. Patienten manipulerar inte. Riktig manipulatin märks inte! Patienten gör så gtt hen kan, men har ett uthärdligt liv. Behöver ibland lära sig nya beteenden. Empatiskt lyssnande ch undersökande förhållningssätt. Fkus på ökad emtinell medvetenhet ch förbättrad emtinsreglering. Vilken funktin har självskadebeteendet? Vad skulle kunna få ditt beteende/mående att vända? Våga fråga! Öppet ch nyfiket, inte dömande, inte ställa till svars. Uppmärksamhet, mtanke ch intresse för hela människan ch inte bara för självskadebeteendet. Hur mår du, du sm skadat dig? Kntrll av patientens beteende minskar dennes autnmi ch egenmakt, blir till en nd cirkel Bemötande av patienter med EIPS Psykpaten i ett nötskal: Patienten har fta prblem med emtinell förståelse ch känslreglering. Stäm av att patienten uppfattat rätt vad du sagt ch vad ni ska göra. Lyssna ch återkppla avbrutet. Har jag förstått dig rätt? Vårdgivaren blir själv känslmässigt dysreglerad vid självskadebeteende. Vi behöver kunna lugna ss själva. Lyssna till dina känslr av att det inte går helt bra, använd dina känslr sm det redskap de är. De kännetecknas av att de saknar samvete; deras liv handlar m att tillfredsställa egna behv på andra människrs bekstnad

93 Cre features Grandis Manipulativ Kylig brist på medkänsla Hal, pålitlig charm Fråga: Hur vet jag m en för mig ny människa sm ger ett trevligt intryck egentligen är psykpat? Svar: Det vet du inte B: Antiscial persnlighetsstörning, psykpat Före 15 års ålder aggressivt beteende mt människr ch djur skadegörelse bedrägligt beteende allvarliga nrm- ch regelbrtt Efter 18 års ålder svårt anpassa sig till nrmer, upprepat brttslig bedrägligt beteende impulsiv eller förmögen planera ständigt ansvarslös saknar ånger Var tydlig Låt dig inte duperas Hares psykpatichecklista, HPC: 1. Talför/ytligt charmig 2. Förhöjd självuppfattning/grandis 3. Behv av spänning/blir lätt uttråkad 4. Patlgiskt lögnaktig 5. Bedräglig/manipulativ 6. Saknar ånger ch skuldkänslr 7. Ytliga affekter 8. Kall/bristande empatisk förmåga 9. Parasiterande livsstil 10. Bristande självkntrll Prmiskuöst sexuellt beteende 12. Tidiga beteendeprblem 13. Saknar realistiska, långsiktiga mål 14. Impulsiv 15. Ansvarslös 16. Tar inte ansvar för sina handlingar 17. Många krtvariga äktenskapsliknande förhållanden 18. Ungdmsbrttslighet 19. Överträdelse av villkrad frigivning/utskrivning 20. Kriminell mångsidighet Psykpati har genmgripande effekter Psykdynamisk mdell 1. Känslr (ytlig, ingen ånger, ingen ängslan) 2. Interpersnell interaktin (charmig, grandis, manipulativ) Överjaget 3. Livsstil (ansvarig, realistisk planering, impulsiv, dålig kntrll över beteendet) 4. Antiscialt beteende (stört beteende redan i barndmen, ungdmsbrttslighet, mångsidig kriminalitet) En psykpat har alltid starka narcissistiska drag ch vanligen även mfattande brderlinedrag Detet Jaget Omvärldens krav

94 Narcissim ch psykpati Två aspekter av psykpati 1.Persnlighetsstruktur/karaktär 2. Beteende Överjaget Detet Jaget Omvärldens krav Brist på skuld- ch skamkänslr Brist på ånger Brist på djupare empati Brist på sympati Ser ingen anledning bry sig m andras behv När andras känslr ch behv är vidkmmande kan man utan samvetsbetänkligheter göra vad man själv tycker sig ha mest glädje ch nytta av Att man även har bristande impulskntrll ch förmåga att förutse ch bry sig m knsekvenserna av sitt beteende gör inte saken bättre 595 Dilemmat: Några tankar m att bemöta en psykpat Varför ska man låta sig behandlas när man inte har prblem? Det är de andra människrna, samhället ch samhällets nrmer sm är prblemet! Psykpaten är vanligen nöjd med sig själv ch inser inte sin känslmässiga trftighet ch allt elände han ställer till med. Psykpatens persnlighet är i allmänhet mycket stabil ch resistent mt påverkan. Kunskap m tillståndet dessa människr finns! Kunskap m skillnaden mellan charmig yta ch skrupellöst inre Känner du igen tillståndet hs någn så klarar du dig vanligen från allvarlig skada Utgå från att infrmatinen du får är felaktig/förvriden Utgå från att persnen försöker manipulera dig Terapeutisk allians uppstår sent, m alls, i terapiförlppet Tr inte att du kan ändra persnens persnlighet Om du lyckas ändra beteendet en smula tr inte att det är för din skull eller för att persnen ändrat sig på djupet Psykpater använder andra sm ett sätt att nå sina egna mål vad försöker persnen just nu få av dig? Undvik dem m alls möjligt C: Fbisk persnlighetsstörning C: Tvångsmässig persnlighetsstörning Scial hämning, känslr av tillräcklighet ch överkänslighet för kritik Upptagen av rädsla för att bli illa mtyckt eller avvisad i sciala situatiner Undviker kntakt m ej säker på att bli mtyckt Känner sig lätt förlöjligad Undviker aktiviteter där man kan bli kritiserad eller avvisad Hämmad i nya sciala situatiner p g a känslr av tillräcklighet Låg självkänsla, mindervärdeskänslr Ser sig sm scialt duglig ch underlägsen Upptagen av rdning, perfektinism ch kntrll Upptagen av detaljer Svårt genmföra uppgifter Fixerad vid arbete i st f fritid ch vänner Oflexibel i värderingar Kan inte göra sig av med skräp Ovillig att delegera Snål mt sig själv ch andra Stelbent ch envis Ge patienten tid ch tålamd

95 C: Osjälvständig persnlighetsstörning Berende, behv av att bli mhändertagen, klängig Svårt ta vardagliga beslut Vill att andra ska ta ansvar i hennes liv Svårt uttrycka avvikande åsikt Vågar inte ta initiativ Mån m att vara till lags Obekväm ch hjälplös på egen hand Söker genast en ny relatin när en upphör Orimligt upptagen av rädsla för övergivenhet Tack för ss! Michael Rangne (skrev ch berättade) ch Vernica Rangne (ritade) April 2016 Tänk på att patienten vill vara till lags mt dig 95