Läkemedel under graviditet och fosterskador

Transkript

1 Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Karin Källén Prfessr, Reprduktinsepidemilgi, Lunds Universitet Utredare, Scialstyrelsen Författare, Janusinf Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Metdlgiska frågr Klassificering av fsterskadr Cnfunding by indicatin Multiple testing Cnfunding by indicatin En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betydelse infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 1

2 Scialstyrelsens register Det Medicinska Födelseregistret ( ) med tilläggsregister för fsterskadr ( ) Sedan 1999 innehåller detta bi register även infrmatin m abrter på grund av fsterskadr. Annymt. Ingen expneringsdata är tillgänglig! Förändringar av MFR över tid : Uppbyggd från medicinska födelsemeddelande. Enbart rudimentära data 1982 (-83) : Baserade på inskickade papperskpir av förlssningsjurnaler. Från juli1995 finns infrmatin m läkemedelsanvändning under graviditet. Uppgift från tidig graviditet kmmer från barnmrskeintervju vid inskrivning till MHV. Från ca 2005 ch framåt är fler ch fler recrds inskickade elektrniskt till SS. infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 2

3 Enbart infrmatin i de röda rutrna skickas till SS MHV1 (nyaste revisin) Data från första MHVbesöket Här finns läkemedelsinfrmatinen på MHV1. Läkemedelsuppgift i MFR, i fritext, intrducerades 1995 ALVADON 1 N02BE01 ALVADON T. 1 N02BE01 ALVDEDON 1 N02BE01 ALVDEON 2 N02BE01 ALVDEON T. 1 N02BE01 ALVDON 1 N02BE01 ALVDON FORTE 1 N02BE01 ALVDON T. 1 N02BE01 ALVEDAN 1 N02BE01 ALVEDIN 1 N02BE01 ALVEDIN T. 1 N02BE01 ALVEDION 1 N02BE01 ALVEDN 1 N02BE01 ALVEDNON 1 N02BE01 ALVEDO 1 N02BE01 ALVEDO T. 1 N02BE01 ALVEDOM 1 N02BE01 ALVEDOM T. 1 N02BE01 ALVEDON 861 N02BE01 Det finns åtminstne 200 sätt att stava till Alvedn.. Att kda till ATC är en grannlaga uppgift infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 3

4 MHV2 (nyaste revisinen) Här finns läkemedelsinfrmatinen på MHV2. Av låg kvalitet! Använd genm hela graviditeten FV2 (nyaste revisinen) Barndata från födelse ch upp till en månads ålder Barndiagnser infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 4

5 Scialstyrelsens register Det Medicinska Födelseregistret ( ) med tilläggsregister för fsterskadr ( ) Patientregistret Slutenvårdsregistret (1987- ) Öppenvårdsregistret (2002-) Cancerregistret ( ) Dödsrsaksregistret (1952-) Tandhälsregistret (2009) Läkemedelsregistret (Juli 2005) Bygger på infrmatin m uthämtade recept. Innebär att det går att använda för att undersöka läkemedelsanvändning under graviditet sedan Ett uthämtat recept är inte samma sak sm att läkemedlet har använts. Samstämmighet Läkemedelsregistret MFR MHV1 Prcent av alla expneringar < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP sm rapprterats från respektive källa 1. Grupper där MHV1 ger högre expneringsfrekvens än läkemedelsregistret A11 Vitaminer B03BB01 Flsyra B03 Medel vid anemier L01 Cytstatiska/cyttxiska medel A12 Mineralämnen N02 Analgetika L04 Immunsuppressiva medel L03 Immunstimulerande medel R03 Medel vid bstruktiva luftvägssjukdmar A07 Antidiarrika N03 Antiepileptika J06 Immunsera ch immunglbuliner Enbart MHV MHV1+Läkm Enbart Läkm 0% 50% 100% infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 5

6 Samstämmighet Läkemedelsregistret MFR MHV1 Prcent av alla expneringar < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP sm rapprterats från respektive källa 2. Grupper där läkemedelsregistret ger högre frekvens än MHV1 A08 Antibesitasmedel, exkl. dietprdukter H02 Krtiksterider för systemiskt bruk B01 Antikagulantia R06 Antihistaminer för systemiskt bruk M01 Antiinflammatriska ch A02 Medel vid syrarelaterade symtm C03 Diuretika C07 Beta receptrblckerande medel C08 Kalciumantagnister H03 Tyreideabehandling N06 Psykanaleptika A10 Diabetesmedel C02 Antihypertensiva medel N06AB Selektiva C10 Medel sm påverkar serumlipidnivåerna Enbart MHV MHV1+Läkm Enbart Läkm 0% 50% 100% Samstämmighet Läkemedelsregistret MFR MHV1 Prcent av alla expneringar < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP sm rapprterats från respektive källa 3. Grupper där läkemedelsregistret ger mycket högre frekvens än MHV1 L02 Endkrinterapi J02 Antimyktika för systemiskt bruk C05 Kärlskyddande medel D10 Medel mt akne R05 Medel mt hsta ch förkylning S0 Medel vid ögns/örnsjukdmar D07 Krtiksterider för utvärtes bruk J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk G03 Könshrmner A04 Antiemetika B02 Hemstatika J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk A03 Medel vid funktinella mag tarmsymtm C01 Medel vid hjärtsjukdmar R01 Medel vid nässjukdmar N05 Neurleptika, lugnande medel ch sömnmedel Enbart MHV MHV1+Läkm Enbart Läkm 0% 20% 40% 60% 80% 100% infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 6

7 Samstämmighet Läkemedelsregistret MFR MHV1 Slutsats: Samstämmighet ch täckningsgrad varierar med läkemedelsgrupp. Ingen vet vad sm är rätt (vad kvinnan verkligen har använt) Antal expneringar i tidig graviditet Antingen MHV1 eller Läkemedelsregistret uttag mellan < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP Andel användare, tidig graviditet, någn källa B03 Medel vid anemier J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk R06 Antihistaminer för systemiskt bruk B03BB01 Flsyra A11 Vitaminer N02 Analgetika G03 Könshrmner R01 Medel vid nässjukdmar R03 Medel vid bstruktiva luftvägssjukdmar H03 Tyreideabehandling R05 Medel mt hsta ch förkylning N06 Psykanaleptika A02 Medel vid syrarelaterade symtm M01 Antiinflammatriska ch antireumatiska medel N06AB Selektiva sertninåterupptagshämmare S0 Medel vid ögns/örnsjukdmar N05 Neurleptika, lugnande medel ch sömnmedel D07 Krtiksterider för utvärtes bruk B01 Antikagulantia A03 Medel vid funktinella mag tarmsymtm H02 Krtiksterider för systemiskt bruk L02 Endkrinterapi A12 Mineralämnen J02 Antimyktika för systemiskt bruk A10 Diabetesmedel A07 Antidiarrika etc C07 Beta receptrblckerande medel J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk D10 Medel mt akne N03 Antiepileptika C05 Kärlskyddande medel B02 Hemstatika A04 Antiemetika L04 Immunsuppressiva medel C01 Medel vid hjärtsjukdmar A08 Antibesitasmedel, exkl. dietprdukter C03 Diuretika C10 Medel sm påverkar serumlipidnivåerna N04 Medel vid parkinsnism C08 Kalciumantagnister J06 Immunsera ch immunglbuliner L03 Immunstimulerande medel C02 Antihypertensiva medel L01 Cytstatiska/cyttxiska medel C04 Perifera vasdilatrer Prcent användare bland alla gravida infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 7

8 B03 Medel vid anemier J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk R06 Antihistaminer för systemiskt bruk B03BB01 Flsyra A11 Vitaminer N02 Analgetika G03 Könshrmner Prcent användare bland alla gravida Expneringar i tidig graviditet Antingen MHV1 eller Läkemedelsregistret uttag mellan < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP Andel användare, tidig graviditet, någn källa B03 Medel vid anemier J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk R06 Antihistaminer för systemiskt bruk B03BB01 Flsyra A11 Vitaminer N02 Analgetika G03 Könshrmner R01 Medel vid nässjukdmar R03 Medel vid bstruktiva luftvägssjukdmar H03 Tyreideabehandling R05 Medel mt hsta ch förkylning N06 Psykanaleptika A02 Medel vid syrarelaterade symtm M01 Antiinflammatriska ch antireumatiska medel N06AB Selektiva sertninåterupptagshämmare S0 Medel vid ögns/örnsjukdmar N05 Neurleptika, lugnande medel ch sömnmedel D07 Krtiksterider för utvärtes bruk B01 Antikagulantia A03 Medel vid funktinella mag tarmsymtm H02 Krtiksterider för systemiskt bruk L02 Endkrinterapi A12 Mineralämnen J02 Antimyktika för systemiskt bruk A10 Diabetesmedel A07 Antidiarrika etc C07 Beta receptrblckerande medel J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk D10 Medel mt akne N03 Antiepileptika C05 Kärlskyddande medel B02 Hemstatika A04 Antiemetika L04 Immunsuppressiva medel C01 Medel vid hjärtsjukdmar A08 Antibesitasmedel, exkl. dietprdukter C03 Diuretika C10 Medel sm påverkar serumlipidnivåerna N04 Medel vid parkinsnism C08 Kalciumantagnister J06 Immunsera ch immunglbuliner L03 Immunstimulerande medel C02 Antihypertensiva medel L01 Cytstatiska/cyttxiska medel C04 Perifera vasdilatrer Prcent användare bland alla gravida infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 8

9 R01 Medel vid nässjukdmar R03 Medel vid bstruktiva luftvägssjukdmar H03 Tyreideabehandling R05 Medel mt hsta ch förkylning N06 Psykanaleptika A02 Medel vid syrarelaterade symtm M01 Antiinflammatriska ch antireumatiska N06AB Selektiva sertninåterupptagshämmare S0 Medel vid ögns/örnsjukdmar N05 Neurleptika, lugnande medel ch D07 Krtiksterider för utvärtes bruk B01 Antikagulantia A03 Medel vid funktinella mag tarmsymtm 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Prcent användare bland alla gravida Expneringar i tidig graviditet Antingen MHV1 eller Läkemedelsregistret uttag mellan < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP Andel användare, tidig graviditet, någn källa B03 Medel vid anemier J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk R06 Antihistaminer för systemiskt bruk B03BB01 Flsyra A11 Vitaminer N02 Analgetika G03 Könshrmner R01 Medel vid nässjukdmar R03 Medel vid bstruktiva luftvägssjukdmar H03 Tyreideabehandling R05 Medel mt hsta ch förkylning N06 Psykanaleptika A02 Medel vid syrarelaterade symtm M01 Antiinflammatriska ch antireumatiska medel N06AB Selektiva sertninåterupptagshämmare S0 Medel vid ögns/örnsjukdmar N05 Neurleptika, lugnande medel ch sömnmedel D07 Krtiksterider för utvärtes bruk B01 Antikagulantia A03 Medel vid funktinella mag tarmsymtm H02 Krtiksterider för systemiskt bruk L02 Endkrinterapi A12 Mineralämnen J02 Antimyktika för systemiskt bruk A10 Diabetesmedel A07 Antidiarrika etc C07 Beta receptrblckerande medel J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk D10 Medel mt akne N03 Antiepileptika C05 Kärlskyddande medel B02 Hemstatika A04 Antiemetika L04 Immunsuppressiva medel C01 Medel vid hjärtsjukdmar A08 Antibesitasmedel, exkl. dietprdukter C03 Diuretika C10 Medel sm påverkar serumlipidnivåerna N04 Medel vid parkinsnism C08 Kalciumantagnister J06 Immunsera ch immunglbuliner L03 Immunstimulerande medel C02 Antihypertensiva medel L01 Cytstatiska/cyttxiska medel C04 Perifera vasdilatrer Prcent användare bland alla gravida infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 9

10 H02 Krtiksterider för systemiskt bruk L02 Endkrinterapi A12 Mineralämnen J02 Antimyktika för systemiskt bruk A10 Diabetesmedel A07 Antidiarrika etc C07 Beta receptrblckerande medel J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk D10 Medel mt akne N03 Antiepileptika C05 Kärlskyddande medel B02 Hemstatika 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Prcent användare bland alla gravida Expneringar i tidig graviditet Antingen MHV1 eller Läkemedelsregistret uttag mellan < 1 månad före LMP ch 4 månader efter LMP Andel användare, tidig graviditet, någn källa B03 Medel vid anemier J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk R06 Antihistaminer för systemiskt bruk B03BB01 Flsyra A11 Vitaminer N02 Analgetika G03 Könshrmner R01 Medel vid nässjukdmar R03 Medel vid bstruktiva luftvägssjukdmar H03 Tyreideabehandling R05 Medel mt hsta ch förkylning N06 Psykanaleptika A02 Medel vid syrarelaterade symtm M01 Antiinflammatriska ch antireumatiska medel N06AB Selektiva sertninåterupptagshämmare S0 Medel vid ögns/örnsjukdmar N05 Neurleptika, lugnande medel ch sömnmedel D07 Krtiksterider för utvärtes bruk B01 Antikagulantia A03 Medel vid funktinella mag tarmsymtm H02 Krtiksterider för systemiskt bruk L02 Endkrinterapi A12 Mineralämnen J02 Antimyktika för systemiskt bruk A10 Diabetesmedel A07 Antidiarrika etc C07 Beta receptrblckerande medel J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk D10 Medel mt akne N03 Antiepileptika C05 Kärlskyddande medel B02 Hemstatika A04 Antiemetika L04 Immunsuppressiva medel C01 Medel vid hjärtsjukdmar A08 Antibesitasmedel, exkl. dietprdukter C03 Diuretika C10 Medel sm påverkar serumlipidnivåerna N04 Medel vid parkinsnism C08 Kalciumantagnister J06 Immunsera ch immunglbuliner L03 Immunstimulerande medel C02 Antihypertensiva medel L01 Cytstatiska/cyttxiska medel C04 Perifera vasdilatrer Prcent användare bland alla gravida infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 10

11 A04 Antiemetika L04 Immunsuppressiva medel C01 Medel vid hjärtsjukdmar A08 Antibesitasmedel, exkl. dietprdukter C03 Diuretika C10 Medel sm påverkar serumlipidnivåerna N04 Medel vid parkinsnism C08 Kalciumantagnister J06 Immunsera ch immunglbuliner L03 Immunstimulerande medel C02 Antihypertensiva medel L01 Cytstatiska/cyttxiska medel 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 Prcent användare bland alla gravida Läkemedelsregistrering på MHV1 har ökat med tiden: infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 11

12 Andel kvinnr sm anmält läkemedelsanvändning (enbart MHV). Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Metdlgiska frågr Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr Multiple testing Cnfunding by indicatin En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betraktelse infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 12

13 Exempel: Effekt av felklassificering vid prspektiv insamling av expneringsdata: 1. Antag en fall-kntrll-studie med äkta expnering enligt nedan 2. Antag nu att endast 80% av expneringarna registreras Expnerade Oexpnerade Fall 130 * (+ 130* 0.2) Kntrller * 0.8 ( * 0.2) Odds Rati: 1.30 ( ) Odds Rati: 1.29 ( ) Med felklassificering Exempel: Effekt av felklassificering vid prspektiv insamling av expneringsdata: 1. Antag en fall-kntrll-studie med äkta expnering enligt nedan 2. Antag nu att endast 80% av expneringarna registreras Slutsats: Med prspektivt Expnerade insamlad Oexpnerade expneringsuppgift så har eventuell felklassificering inte någn större betydelse * 0.8 Den kan spä ut siffrr så att (+ 130* äkta 0.2) samband blir svårare att upptäcka, men den skapar inga falska samband. Fall Kntrller * 0.8 ( * 0.2) Odds Rati: 1.30 ( ) Odds Rati: 1.29 ( ) Med felklassificering infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 13

14 Exempel: Effekt av felklassificering vid retrspektiv insamling av expneringsdata: Antag nu att felklassificeringen bland fall ch kntrller är lika: 50% sensitivitet för expneringarna bland fall ch 90% bland kntrller Expnerade Oexpnerade Fall Kntrller 130 * (+ 130* 0.5) * ( * 0.1) Odds Rati: 1.30 ( ) Odds Rati: 0.68 ( ) Med snedvriden felklassificering Fall Exempel: Effekt av felklassificering vid retrspektiv insamling av expneringsdata: Antag nu att felklassificeringen bland fall ch kntrller är lika: 50% sensitivitet för expneringarna bland fall ch 90% bland kntrller Slutsats: Om expneringsuppgifter Expnerade Oexpnerade inhämtas efter det att förlssningsresultatet är känt kan riskestimat snedvridas åt båda hållen. 900 Kntrller * 0.5 (+ 130* 0.5) * 0.9 ( * 0.1) Odds Rati: 1.30 ( ) Odds Rati: 0.68 ( ) Med snedvriden felklassificering infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 14

15 Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Använder man de Metdlgiska frågr Scialstyrelsens källr för Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr/läkemedel läkemedelsanvändning Multiple testing under graviditet, så får Cnfunding by indicatin man prspektivt insamlad En krt sammanfattning av kunskapsläget expneringsinfrmatin! angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betraktelse Gruppering Fsterskadr Hur gruppera? Små grupper: Fördel: Gd precisin Nackdel: Låg pwer Stra grupper: Fördel: Hög pwer Nackdel: Låg precisin Kmprmiss: Både stra ch små grupper: Fördel: Både precisin ch pwer Nackdel: Risk för slumpfynd infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 15

16 Gruppering Läkemedel Hur gruppera? Små grupper: Fördel: Gd precisin Nackdel: Låg pwer Stra grupper: Fördel: Hög pwer Nackdel: Låg precisin Kmprmiss: Både stra ch små grupper: Fördel: Både precisin ch pwer Nackdel: Risk för slumpfynd Små tal ch risk för slumpfynd Antag fall-kntrll-studier (1: 1) sm undersöker ett möjligt samband mellan expnering E ch Utfall U. Antag att det verkliga Odds Ratit är 1.0 (det finns alltså inget äkta samband) Vad skulle hända m 100 studier skulle utföras? Skulle de stra eller de små studierna bli publicerade? Resultat från simuleringar. infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 16

17 6 Signifikanta ORs i 100 studier (fall/kntrll 1:1) per studiestrlek n=200 n=200 n=200 Det blev 3 signifikanta resultat bland 100 studier med vardera 200 bservatiner Resultat från simuleringar. 6 Signifikanta ORs i 100 studier (fall/kntrll 1:1) per studiestrlek n=200 n=200 n=200 n=1400 n=1400 n=1400 n=1400 Det blev 4 signifikanta resultat bland 100 studier med vardera 1400 bservatiner Resultat från simuleringar. infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 17

18 6 Signifikanta ORs i 100 studier (fall/kntrll 1:1) per studiestrlek n=200 n=200 n=200 n=1400 n=1400 n=1400 n=1400 n=3800 n=3800 n=3800 Det blev 3 signifikanta resultat bland 100 studier med vardera 3800 bservatiner Resultat från simuleringar. Slumpfynd kmmer att publiceras från både små ch stra studier, men slumpfynden från små studier kmmer alltid att redvisa starka assciatiner! Signifikanta ORs i 100 studier (fall/kntrll 1:1) per studiestrlek Så. Vilka studier blir mest sannlikt publicerade? Vilka studier kmmer att få de svartaste tidningsrubrikerna? Resultat från simuleringar. infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 18

19 Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret I ett frskningsfält sm Metdlgiska frågr detta, med många studier Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr/läkemedel med små antal, är det Multiple testing mycket sannlikt att det Cnfunding by indicatin kmmer publiceras många En krt sammanfattning av kunskapsläget signifikanta angående ch kraftiga fsterskadr ch graviditet assciatiner. Tlkning ch klinisk betraktelse Alltså lämpligt att se m ett fynd kan bekräftas på ett berende material innan man tar till panikåtgärder. Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Metdlgiska frågr Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr/läkemedel Multiple testing Cnfunding by indicatin En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betraktelse infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 19

20 Cnfunding by indicatin Är det läkemedlet eller sjukdmen i sig sm skapar samband mellan fsterskada ch medicinen? Exempel: Samband mellan någn missbildning ch insulin respektive meklzin (Pstafen) 2,5 2 1,5 1 0,5 Odds Rati för någn missbildning Slutsats: Man måste alltid tlka resultaten försiktigt. Nggrant fundera på andra förklaringar till sambandet än själva läkemedelseffekten. 0 Insulin Meklzin Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Metdlgiska frågr Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr/läkemedel Multiple testing Cnfunding by indicatin En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betraktelse infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 20

21 Det finns vissa läkemedelsgrupper sm är klart terratgena: Thalidmid (Neursedyn) Istretinin (Raccutan)/Etretinat (retinider). Hjärnmissbildningar av typ exencefali Warfarin (Waran) (Warfarinembrypati: hypplastisk näsa, kanalstens, skelettförändringar, ögnskadr, mental retardatin) Cytstatika (många lika typer, förmdligen lika teratgena de flesta har för få expneringar för att man skall kunna ge en relevant riskskattning) Måttligt, men diskutabelt terratgena för människr: Antieptileptika (speciellt valprat ryggmärgsbråck ch ansiktsspalter). Möjligtvis skillnader mellan de andra preparaten, Andrgener/gestagener (maskulinisering av kvinnligt fster) Prstaglandiner/analger, Misprstl (abrtmedel skalldefekter) Förmdat terratgena, men data saknas till str del: Antivirala systemiska medel (ex: ribavirin, ganciklvir,cidfvir, efavirenz) : mutagena Immunsuppresiva medel (lika typer, sannlikt lika höga absluta risker) Cilstazl,(mt fönstertittarsjuka): bl.a hjärtmissb Ivabradin (mt angina pectris) Bsentan/ambrisentan/sitaxentan (mt art pulm hypertensin) Tlvaptan Etc Etc. Asscierade med missbildningar i flera studier: ACE-hämmare/Angitensin II-antagnister (ev hjärtfel: sen effekt nenatal hyptensin ch liguri/anuri, hypplasi av skallbenen ) Lipidsänkare (medellinjedefekter, hjärtfel, klart) Makrlider (Erytrmycin) (hjärtfel) NSAID (hjärtfel, speciellt Naprxen) Sterider (gmspalt-skelettmissbildningar: säkert) Litium (hjärtfel - säkert) Parxetin (hjärtfel) Ondansetrn (hjärtfel) Flsyra (minskad risk för neuralrörsdefekter???) Etc etc OR för NTD vitamin vs ej vitamin infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 21

22 Från Scialstyrelsens Fsterskaderapprt, mars 2015 P< Det finns vissa läkemedelsgrupper sm är klart terratgena: Thalidmid (Neursedyn) Istretinin (Raccutan)/Etretinat (retinider). Hjärnmissbildningar av typ exencefali Warfarin (Waran) (Warfarinembrypati: hypplastisk näsa, kanalstens, skelettförändringar, ögnskadr, mental retardatin) Cytstatika (många lika typer, förmdligen lika teratgena de flesta har för få expneringar för att man skall kunna ge en relevant riskskattning) Måttligt, men diskutabelt terratgena för människr: Antieptileptika (speciellt valprat ryggmärgsbråck ch ansiktsspalter). Möjligtvis skillnader mellan de andra preparaten, Andrgener/gestagener (maskulinisering av kvinnligt fster) Prstaglandiner/analger, Misprstl (abrtmedel skalldefekter) Förmdat terratgena, men data saknas till str del: Antivirala systemiska medel (ex: ribavirin, ganciklvir,cidfvir, efavirenz) : mutagena Immunsuppresiva medel (lika typer, sannlikt lika höga absluta risker) Cilstazl,(mt fönstertittarsjuka): bl.a hjärtmissb Ivabradin (mt angina pectris) Bsentan/ambrisentan/sitaxentan (mt art pulm hypertensin) Tlvaptan Etc Etc. Asscierade med missbildningar i flera studier: ACE-hämmare/Angitensin II-antagnister (ev hjärtfel: sen effekt nenatal hyptensin ch liguri/anuri, hypplasi av skallbenen ) Lipidsänkare (medellinjedefekter, hjärtfel, klart) Makrlider (Erytrmycin) (hjärtfel) NSAID (hjärtfel, speciellt Naprxen) Sterider (gmspalt-skelettmissbildningar: säkert) Litium (hjärtfel - säkert) Parxetin (hjärtfel) Ondansetrn (hjärtfel) Flsyra (minskad risk för neuralrörsdefekter???)? Etc etc infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 22

23 Övriga effekter, inte missbildninsframkallande: Tetracykliner (missfärgning av tänder ch skelett) NSAID (hämmande effekt på prstaglandinsyntes: risk bl.a för slutning av duct arterisus intrauterint Psykanaleptika: Risk för utsättningssymptm hs nyfödda SSRI dessutm: risk för persisterande pulmnell hypertensin (PPHN) Aminglyksider: Ottxiska effekter (8-10% skaderisk vid sen graviditet) Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Metdlgiska frågr Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr/läkemedel Multiple testing Cnfunding by indicatin En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betraktelse infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 23

24 Tlkning ch klinisk betydelse Alla resultat måste sättas in i sitt sammanhang Betydelsen för den enskilda individen är fta mindre än betydelsen för samhället! Number-Needed-T-Treat (NNT), eller Number-Needed-T-Harm, är ett viktigt kmplement till dds ratin. Exempel, antiepileptika Risk för rensad missbildning 3,5% jämfört med 2,1% i ppulatinen Odds Rati: 1,8 Needed number t treat: 64 Vilket råd ger man till kvinna sm 1. Planerar graviditet 2. Redan har ätit läkemedlet? infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 24

25 Så här skriver vi på JANUS inf Bedömning: Kvinnr i fertil ålder, sm behöver behandling med antiepileptika, bör upplysas m den någt ökade risken för medfödda missbildningar ch andra tänkbara skadr. Om medicineringen inte kan utsättas före graviditet, bör lägsta möjliga dsering sm ger krampkntrll eftersträvas ch m möjligt skall mnterapi väljas. Antiknvulsiv terapi skall inte avbrytas under graviditeten. infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 25

26 Exempel, parxetin Risk för hjärtmissbildning 1,5% jämfört med 0,7% i ppulatinen Odds Rati: 2,1 Needed number t treat: 130 Vilket råd ger man till kvinna sm 1. Planerar graviditet 2. Redan har ätit läkemedlet? Bedömning På JANUS skriver vi: Om möjligt, bör parxetin undvikas i tidig graviditet då det finns data sm talar för att användning kan öka risken för hjärtfel hs barnet. Barn födda av kvinnr sm använt SSRI i sen graviditet har en någt ökad förekmst av lika nenatala symptm sm respiratinsprblem ch tecken på neurlgisk påverkan. Symptmen kan uppträda mer än ett dygn efter förlssningen ch tycks i regel relativt snabbt försvinna men det kan finnas behv för bservatin på nenatalavdelning. infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 26

27 Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Metdlgiska frågr Osäkerhet kring expnering felklassificering Klassificering av fsterskadr/läkemedel Multiple testing Cnfunding by indicatin Viktigt att samtliga i vårdgivarapparaten ger saklig infrmatin utan inslag av skräckprpaganda. En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betraktelse För det krävs det gda kunskaper i såväl farmaklgi sm epidemilgi. Läkemedel under graviditet ch fsterskadr Datakällr för registerbaserade system för övervakning i Sverige Det medicinska födelseregistret Läkemedelsregistret Tack!! Metdlgiska frågr Klassificering av fsterskadr Cnfunding by indicatin Multiple testing Cnfunding by indicatin En krt sammanfattning av kunskapsläget angående fsterskadr ch graviditet Tlkning ch klinisk betydelse Karin Källén infrmatin sm fanns tillgänglig vid presentatinstillfället 27