Immunisering: Erytrocyt-immunisering under graviditet

Transkript

1 Rubrik Immunisering, erytrcyt immunisering, under graviditet Dkumenttyp Riktlinje Faktaägare Agmell Britt-Marie, Teleman Pia Gäller frm Giltigt t m Sida: 1 (5) Författare Thurn Lars Gäller för (enhet) VE kvinnsjukvård, SUS Utskrivet dkument gäller inte sm riginal! Versin: 3 Immunisering: Erytrcyt-immunisering under graviditet Ca 15 % av gravida kvinnr i Sverige är Rh-D neg. Med införandet av pst partum prfylax minskade risken för immunisering från tidigare 16% till <2% bland Rh neg mödrar. För att ytterligare minska denna risk (till < 0,5%) har införts ytterligare en prfylax under graviditet: Genm analys av cellfritt fster DNA (cfdna) i mderns bld i graviditetsvecka bestäms fstrets Rh-D. Till mödrar sm är Rh-D negativa med fster sm knstateras Rh-D psitiva ges anti-d (Rh) immunglbulin (Rhphylac 1500 IU) i graviditetsvecka Denna prfylax håller i 10 veckr. Riktlinjer för denna prfylaxrutin finns beskrivet i Reginala riktlinjer för fetal RhDscreening ch prfylax. fillistning/riktlinje-fr-fetal-rhd-screening-ch-prfylax pdf Det finns andra erytrcytantikrppar sm kan rsaka immunisering. Förekmst av sådana antikrppar kntrlleras i samband med bldgruppering i tidig graviditet (grav.v ). De erytrcytantikrppar sm ftast rsakar immunisering är D, c ch Kell. Övrig prfylax mt Rh immunisering Till Rh negativa kvinnr där fstrets RhD är psitiv eller ej känd ges prfylax (Rhphylac 1500IU im) vid eller efter förlssning samt vid sena missfall/abrter, amnicentes, chrinvillibipsi, vändning av sätesläge, trauma, riklig blödning eller annat sm kan leda till transplacentär blödning. Prfylaxen ges senast 72 tim från vanstående händelse. Vid misstänkt fetmaternell blödning >30ml kan dubbel ds Rhphylac övervägas på läkarrdinatin. En ds Rhphylac har effekt under 10 veckr, ch behöver alltså inte ges vid vanstående situatiner m det givits under de senaste 10 veckrna, annat än vid misstanke m fetmaternell blödning. ml. Immunisering, erytrcyt immunisering, under graviditet 1

2 Prfylaxrutiner vid förlssning ch pst partum På beläggningslistan i Obstetrix nteras m mamman är Rh negativ eller psitiv. Är mamman psitiv tas ingen bldgruppering på barnet ch ingen Rh prfylax ges. Är mamman negativ ch prvtagning (cfdna) under graviditet visat att barnet är negativt ges ingen Rh-prfylax. Är mamman negativ ch prvtagning (cfdna) under graviditet visat att barnet är psitivt ges Rh-prfylax vid förlssningstart (när patienten är i aktivt värkarbete, när induktin påbörjas, samt preperativt innan elektivt kejsarsnitt), eller pst partum, inm 72 timmar, m detta inte medhunnits innan. Rphylac 2 ml 1500 IE (300 mikrgram) ges intramuskulärt ch detta dkumenteras i Melir läkemedelsmdul, ch även i Obstetrix (under fliken planering) med angivet batchnummer. Vid misstänkt fetmaternell blödning >30ml kan dubbel ds Rhphylac övervägas efter läkarrdinatin. Är mdern negativ ch RhD prfylax givits ska BAS test skickas direkt när hn är i förlssningsarbete eftersm bldcentralen behöver längre tid på sig för att ta fram bld till mdern pga. prfylaxen. Vid aktiv RhD immunisering under aktuell graviditet ges ingen prfylax. Vid aktiv immunisering av annat erytrcytantigen ges RhD prfylax enligt sedvanlig rutin. Är mamman negativ ch inte har utretts under graviditet tas bldgruppering på barnet via navelsträngen vid förlssningen. Denna skickas till bldcentralen för analys. Den barnmrska sm är ansvarig för patienten vid utskrivning är skyldig att förvissa sig m barnets bldgruppering hs en Rh negativ mamma. Har inte detta bldgrupperingssvar kmmit ska bldcentralen kntaktas ch ett svar skickas därifrån till berörd avdelning. När detta svar kmmit skrivs barnets bldgrupperingssvar in i Obstetrix, FV2 under bservatinsfliken. Observera att det ska finnas ett papperssvar innan barnets bldgruppering skrivs in. Är barnet Rh negativ sm mamman ges ingen prfylax. Är barnet Rh psitivt erhåller mamman Rhphylac 2 ml 1500 IE (300 mikrgram) intramuskulärt sm prfylax ch detta dkumenteras i Melir läkemedelsmdul. Denna prfylax ska ges inm 72 timmar efter förlssningen. Om Rh negativ patient går hem innan barnets bldgruppering är klar skall ansvarig barnmrska på återbesöksmttagningen följa upp detta ch ge prfylax till de patienter sm ska ha det. Immunisering, erytrcyt immunisering, under graviditet 2

3 Handläggning vid aktuell pågående immunisering. På Bldcentralen utförs screening test vid varje bldgruppering. Detta innebär att man testar serum mt några kända bldkrppar i IAT-teknik = Indirekt Antiglbulin Test. Kliniskt signifikanta antikrppar hs patienten upptäcks här. Immuniseringsrnd av gravida med aktuell immunisering kmmer att planeras varje månad. I denna rnd deltar ansvarig Obstetriker, Transfusinsmedicinare, Barnmrska, BMA ch ev Nenatlg. Pågående immunisering registreras i bstetrix med ntering i pp up fönster. Lund rutin: Vid titerstegring ch immunisering eller m den gravida kvinnan i tidigare graviditet drabbats av allvarlig immunisering kntaktas läkare eller barnmrska på SpecMVC i Lund. Läkare på ultraljud gör en bedömning ch initial uppföljningsplan enligt nedanstående riktlinjer ch algritm. I Lund kmmer alla pågående graviditeter med påvisad bldgruppsimmunisering registreras i separat pärm av barnmrska på SpecMVC. Pärmen förvaras på flödeslab-rummet där de flesta flödesundersökningar kmmer att utföras. En ntering m pågående immunisering göres i bstetrix ( pp-up fönster). Efter förlssning registreras barnets Hb vid partus i pärmen innan patienten avregistreras från SpecMVC. Malmö rutin: I Malmö ansvarar läkare på specmvc ch på ultraljud gemensamt för dessa patienter. Vid förekmst av titerstegring ch immunisering eller m den gravida kvinnan i tidigare graviditet drabbats av allvarlig immunisering kntaktas ansvarig läkare eller barnmrska på SpecMVC. Uppföljningsrutin är under utarbetning. Bedömningen av immuniseringens svårighetsgrad Titer enligt IAT: Titer 1-8 Ingen fsterpåverkan men indikatin för frtsatt prvtagning (se nedan). Remiss skrivs till närmaste specialist mödravård. Titer Sannlikt ingen allvarlig fsterpåverkan men hyperbilirubinemi efter födelsen förekmmer fta Titer >= 64 Risk för fsteranemi. Övervakning med mätning av bldflödeshastigheten i arteria cerebri media (ACM-PSV). Kntakt tages vid behv med FMM Lund. Titer > 1000 Högrisk patient! Dessa patienter i reginen bör kntrlleras på högspecialiserad fstermedicinsk enhet. Immunisering, erytrcyt immunisering, under graviditet 3

4 Prvtagningsriktlinjer: Titer 1-8: Prvtagning 1 gång per månad. Undantaget m antikrppsspecificiteten är c, D ch Kell sm följes var 14:e dag. Titer >= 16: Prvtagning var 14:e dag. Vid Ig-M antikrppar krävs ingen upprepad prvtagning. Från graviditetsvecka 17 rekmmenderas uppföljning med ultraljud ch bldflöde varannan vecka (berende på peak systlic velcity (PSV) ch immuniseringstyp) hs patienter med: Tidigare allvarlig immunisering. Titer >= 64 Titerstegring med 2 steg eller mer Kell immunisering Ultraljudsundersökning: Allmän bild med sekundära tecken till anemi hs fstret (ascites, hydrps, pericardvätska, pleuravätska, subkutant ödem, förhöjd flödeshastighet i arteria cerebri media (PSV), placentaförstring). Om ingen synlig fsterpåverkan följs fster med ultraljud ch antikrppstiter varannan vecka. Vid tecken på anemi (MM >1,5 i PSV) kntakt med CMF Stckhlm för ev intrauterin bldtransfusin. Därefter individuell handläggning. Förlssning planeras vid immunisering i gravv berende på allvarlighetsgrad ch typ. Observandum Om Rh prfylax givits före graviditetsvecka 20 skall den upprepas i graviditetsvecka Fetal RHD screening kan utföras när sm helst under graviditet (efter gravv 10). Rh neg mder sm är immuniserad ska inte ha prfylax. När navelsträngsprvet nu är brttaget kmmer ingen autmatisk DAT test att utföras. Därför får prv (bilirubin) tas på barnet vid klinisk indikatin. I graviditeter där man givit Rh prfylax i graviditetsvecka 28 behövs inga speciella åtgärder vid behv av bldtransfusin vid förlssning. Intrauterin bldtransfusin av fster håller enbart 2-3 veckr. Täta kntrller krävs efter första transfusinen. Övervakning med MCA-PSV av fster avseende anemi efter graviditetsvecka 35 är pålitligt. Kell immunisering kan vara mycket aggressiv ch påverkar även erytrpesen hs fstret. Bestämning av fstrets Kell-typ på maternellt bld kan utföras efter graviditetsvecka 16 (kntakta vb SpecMVC i Lund). Referenser: 1. Reginala riktlinjer för fetal RhD-screening ch prfylax fillistning/riktlinje-fr-fetal-rhd-screening-ch-prfylax pdf 2. SFOG Arg rapprt ACM-PSV MM beräkning: Immunisering, erytrcyt immunisering, under graviditet 4

5 Immunisering, erytrcyt immunisering, under graviditet 5