2016:2ST Urinsticka som komplement till symtomalgoritm för kvinnor med urinvägsbesvär - En studie i primärvård Åsa Gustafsson Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland ISSN 1102-3805 www.regionostergotland.se
Urinsticka som komplement till symtomalgoritm för kvinnor med urinvägsbesvär En studie i primärvård Åsa Gustafsson Handledare: Magnus Falk
Åsa Gustafsson, 2016 Byrå4, Uppsala, Sverige 2016 Rapport-FoUrnalen 16:2ST ISSN 1102-3805
Förord Inom ramen för läkares ST-utbildning ingår ett vetenskapligt arbete, vilket jag genomfört under tjänstgöring på den vårdcentral där jag arbetar. Det som väckte min nyfikenhet var att handläggning av kvinnor med urinvägsbesvär skilde sig åt mellan vårdcentralen där jag arbetar och flera av de övriga i regionen. På min enhet användes urinsticka som komplement till ett frågeformulär medan man på flera andra vårdcentraler enbart använde Läkemedelsverkets rekommenderade algoritm. Algoritmen är baserad enbart på symtom, vilket i princip innebär att patienten kan få antibiotika utskrivet efter en telefonkontakt med primärvården. Samtidigt fanns mål från Strama, en organisation mot antibiotikaresistens, om minskning av antibiotikaförbrukningen. Det fick mig att börja fundera på hur dessa två, en riktlinje respektive ett mål, överensstämde. Det tedde sig för mig som om de drog åt olika håll vad gäller antibiotikaförbrukning, därav kom mitt ämne för vetenskapliga arbete. Jag bestämde mig för att försöka ta reda på om tillägg av urinsticka medförde några skillnader i fråga om behandlingsutfall och antibiotikaförskrivning för UVI jämfört med Läkemedelverkets riktlinjer. Om någon/några av urinstickeanalyserna bättre överensstämde med en positiv urinodling än övriga har också undersökts. Linköping 2016-06-21 Åsa Gustafsson
Sammanfattning Nedre okomplicerad urinvägsinfektion (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna hos vuxna kvinnor med incidens 10 procent. Patienterna har ofta typiska symtom och vid okomplicerad sjukdom ges behandling i symtomlindrande syfte. Läkemedelsverkets riktlinjer för denna diagnos utgår från en symtomalgoritm och om denna uppfylls kan patienten få antibiotika efter en telefonkontakt med primärvården. Diagnosen UVI, verifierad med positiv urinodling, ställs på mellan 62-66 procent av de som uppfyller Läkemedelsverkets algoritm (LVA), således riskeras en överbehandling vid enbart symtomdiagnos. Flera studier har visat att tillägg med urinsticka kan öka diagnossäkerheten. På den aktuella vårdcentralen där studien är genomförd används en lokal algoritm (LA) för denna patientgrupp, som innebär tillägg med analys av urinsticka och bedömning därefter. Syftet med denna studie var dels att undersöka om provtagning med urinsticka kunde bidra till säkrare diagnostik och dels att undersöka värdet av de respektive, på urinstickan ingående, analysernas betydelse. Dessutom avsågs det att se om rätt patienter behandlas för UVI enligt LA och slutligen undersöka om antibiotikaförskrivningen vid UVI minskade vid tillägg av urinstickeanalys. Studien genomfördes på en vårdcentral i Östergötland under 13 månader, från januari 2014 till och med januari 2015. Kvinnor över 18 år som hanterades enligt LA inkluderades i studien, exklusionskriterier var demens-/minnesbesvär samt behov av läkarbesök. Samtliga urinprov skickades för urinodling. Behandlingsutfall enligt LA erhölls och förväntat utfall enligt LVA uppskattades. Studien omfattar 193 fall, 66 procent av dessa hade en positiv urinodling. För urinstickeanalyserna var den så kallade dipstick-rule (antingen positiv nitrit alternativt positivt utfall av både leukocytesteras och hematuri/hemoglobinuri) den kombination av analyser som hade sammantaget högst träffsäkerhet (positivt prediktivt värde (PPV) 0,91, negativt prediktivt värde (NPV) 0,65). Utfall av antibiotikaförskrivningen enligt LA visade att 89 procent av de behandlade respektive 16 procent av de obehandlade hade en positiv urinodling (PPV 0,88, NPV 0,83), motsvarande resultat för LVA var 74 procent respektive 45 procent (PPV 0,74, NPV 0,44). Om fallen hanterats enligt LVA istället för LA hade antibiotikaförskrivningen varit 26 procent högre. Studien visar att urinsticka tillför information som kan bidra till säkrare diagnostik, mer träffsäker antibiotikaförskrivning och även en minskning av densamma. LA var den algoritm som gav bäst utfall och bland kombinationer av enbart urinstickeanalyser fungerade dipstick-rule bäst.
Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Definition av UVI, skillnader mellan okomplicerad och komplicerad sjukdom... 1 Patogener och diagnostiska tester... 1 Läkemedelverkets riktlinjer... 2 Nationell målsättning för minskning av antibiotika-förskrivning... 3 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Material och Metod... 4 Urinanalyser... 5 Statistisk analys... 6 Undersökta urinstickeanalyser och algoritmer... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Studiepopulation... 8 Förekomst av positiv odling, patogener, antibiotika-förskrivning... 9 Kliniskt värde av urinsticka... 10 Inverkan på antibiotikaförskrivning och utfall av odling och behandling... 12 Diskussion... 14 Lärdomar... 17 Tack... 17 Referenser... 19
Bakgrund Nedre okomplicerad urinvägsinfektion (i denna rapport benämnd UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna hos vuxna kvinnor (1). Tio procent av svenska kvinnor får antibiotika för minst en UVI varje år, vilket motsvarar 350 000 kvinnor (2). Av dessa behandlas 30-40 procent för ytterligare en eller flera UVI samma år. Hälften av alla kvinnor får minst en UVI under sin livstid (3). Definition av UVI, skillnader mellan okomplicerad och komplicerad sjukdom UVI definieras utifrån förekomst av typiska symtom (sveda, täta urinträngningar och frekventa miktioner) samt förekomst av bakteriuri (signifikant växt avbakterier i urinen) hos vuxna, icke-gravida kvinnor med normala urinvägar (4). Vid okomplicerad sjukdom är självläkning vanligt, 30 procent blir symtomfria på en vecka även utan behandling (4). Risken att UVI skulle utvecklas till pyelonefrit (njurbäckeninflammation), som är en komplicerad sjukdom, är mycket liten; pyelonefrit har en årlig incidens på 0,28-0,59 procent vilket kan jämföras med 10 procent för UVI. De typiska symtomen vid pyelonefrit är akut insättande feber, frossa, flanksmärta, illamående och dunkömhet över njurloger, men mildare varianter förekommer också. Distala urinvägsbesvär kan i vissa fall helt saknas (4). Pyelonefrit kan ge nedsatt njurfunktion och i sin tur förhöjt blodtryck vilket det inte finns några hållpunkter för att obehandlad UVI, asymtomatisk bakteriuri eller recidiverande UVI kan leda till (2). Behandling av UVI är således i första hand symtomlindrande. Riskfaktorer som bör leda till att man bedömer urinvägsbesvär som komplicerade är njursjukdom såsom polycystiska njurar, njursten, neurogen blåsrubbning, diabetes mellitus, immunosuppression, graviditet, KAD-bärare eller om instrumentell undersökning av urinvägarna genomförts under den senaste tiden. Dessa grupper löper möjligen ökad risk att inte svara på sedvanlig behandling (3). Patogener och diagnostiska tester UVI är en bakteriell infektion av urinblåsans slemhinna som ger inflammation i slemhinnan och aktivering av kroppens immunförsvar. Ett brett spektrum av mikroorganismer kan orsaka UVI. De indelas i primärpatogener som Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus, som står för majoriteten av UVI, 71-91 procent (4-7) respektive 6-11 procent (4,5) och sekundärpatogener t.ex. Enterobacter, 2 procent (4), Klebsiella, 1-4 procent (4,5), Proteus, 3,6 procent (5), Pseudomonas aerginosa och Enterokocker, 1-2,1 procent, (4,5). Referensmetod (golden standard) för att fastställa diagnosen UVI är urinodling. Gränsen för vad som anses som signifikant växt (CFU/ml) varierar beroende på land och laboratorium. Flera studier om UVI använder gränser 105, 103 1
och ibland ner till 102 CFU/ml (1,7-11). Enligt Giesen et al ökar den diagnostiska säkerheten vid lägre gränser som 103 och 102 CFU/ml (11). Vissa bakterier omvandlar kroppens nitrat till nitrit. Nitrit kan mätas med urinsticka. Egenskapen att omvandla nitrat till nitrit finns inte hos alla urinvägspatogener. Specificiteten för testet är hög (81-96 procent) medan sensitivitet är låg (53-65 procent) (4). Immunförsvarets reaktion på bakterier med rekrytering av vita blodkroppar kan mätas genom leukocytesterastest i urinen, det påvisar vita blodkroppar i urinen (pyuri). Detta test är känsligt (sensitivitet 71-100 procent) men ospecifikt (4-62 procent). Vita blodkroppar kan även finnas i urinen av andra orsaker som vaginit t.ex. UVI kan även ge läckage av röda blodkroppar till urinen vilket mätas med urinsticka som mått på hematuri/hemoglobinuri där det förstnämnda är röda blodkroppar i urinen och det senare är nedbrytningsprodukter av detsamma (4). Läkemedelverkets riktlinjer Prevalensen för bakterieuri utan symtom hos kvinnor i fertil ålder är 5 procent, men vid minst ett av symtomen sveda, täta urinträngningar eller frekventa miktioner stiger prevalensen för bakteriuri till 50 procent. Tvärtemot detta minskar sannolikheten vid genitala besvär såsom flytning. Sammantaget, om en patient har sveda vid miktion, frekventa miktioner och inga flytningar eller genitala besvär är prevalensen närmare 90 procent (3,11). Detta utgör grund för Läkemedelverkets riktlinjer för empirisk behandling av UVI. Utifrån förekomst och frånvaro av symtom har Läkemedelverket beslutat om en algoritm för att kunna behandla denna patientgrupp via en telefonkontakt med primärvården. För att man ska uppfylla Läkemedelverkets algoritm (LVA) för empirisk behandling krävs att patienten är kvinna, >15år, som har minst två av tre nytillkomna symtom i form av sveda vid vattenkastning, täta urinträngningar eller frekventa miktioner. Feber och flanksmärta ska ej föreligga och patienten får inte ha genitala symtom som flytningar, i dessa fall ska läkarbesök bokas. Om patienten haft UVI den senaste månaden, varit utomlands eller vårdats på sjukhus under de senaste tre månaderna bör en urinodling beställas på grund av ökad risk för atypiska eller multiresistenta bakterier (4,12). LVAs empiriska behandling är utvärderad av Bollestad et al (13) som inte fann att det förelåg några risker för komplikationer i gruppen som fick behandling på detta sätt. Det har även visats att kvinnor med urinvägsbesvär men negativt utfall på urinsticka får signifikant symtomlindring när de behandlades med antibiotika jämfört med placebo (14). Samtidigt vet man att trots att 90 procent av alla kvinnor med UVI har urinvägsbesvär så har ca 1/3 av alla kvinnor med urinvägsbesvär inte UVI (10,15). Diagnosen UVI ställs på mellan 62-66 procent av de som uppfyller LVA (1,6,8). Således finns risk för överbehandling vid enbart symtomdiagnos. Sedan Bent et als studie (3), där symtom-algoritmen som används i LVA testades, har flera studier kommit som visar att tillägg med urinsticka kan öka diagnossäkerheten något (1,7,8,10,11,15). 2
Medina-Bombardo et al (15) har med uträkning av positivt likelihood ratio (PLR) visat att nitrit ökar sannolikheten för UVI med fem gånger och vid samtidig måttlig pyuri med sju gånger. Little et al (1) fann tre variabler (nitrit, leukocytesteras och hematuri/hemoglobinuri) som oberoende av varandra ökade sannolikheten för diagnos mellan grupper med UVI respektive utan UVI (p<0,001). Dessa urinsticksanalyser sammanfördes i studien till en algoritm som kallades dipstick-rule, som består av antingen positiv nitrit eller positivt utfall av både leukocytesteras (LeU) och hematuri/hemoglobinuri (ErU) (sensitivitet 77 procent, specificitet 70 procent, positivt prediktivt värde [PPV] 81, negativt prediktivt värde [NPV] 65, PLR 2,58 och negativt likelihood ratio [NLR] 0,33). Denna algoritm hade bättre utfall jämfört med kliniska algoritmer (1). Men algoritmen uteslöt inte helt UVI vid negativa utfall, då 24 procent av UVI missades. Om symtomalgoritmen kompletteras med urinsticka skulle antibiotikaförskrivningen kunna minska med 10 procent och tillämpningen av behandling förbättras (7). I denna studie missades 16 procent med en positiv urinodling. Urinsticka finns numera med i guidelines för UVI i Frankrike, Skottland och European Association of Urology (7). Nationell målsättning för minskning av antibiotikaförskrivning Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) har som mål att den totala förskrivningen av antibiotika i Sverige inte bör överstiga 250 recept per tusen invånare och år. Bakgrunden till detta är att resistenta bakterier ökar och kraftfulla åtgärder krävs för att vända situationen (16). Den största andelen recept på antibiotika skrivs i öppenvård (90 procent) (16) och urinvägsinfektioner står för ca 20 procent av förskrivningen. Målet är satt efter studier där man genom journalgenomgång och simulerad förskrivning av antibiotika, enligt nationella riktlinjer, kunna nå den angivna målsättningen (17). Det specifika målet för UVI är en minskning av andelen kinolonrecept (bredspektrumantibiotika) vilka bör utgöra max 10 procent av förskriven antibiotika till kvinnor 18-79 år. Det rekommenderade antibiotikavalet är pivmecillinam och nitrofurantoin. Trimetoprim bör inte användas empiriskt på grund av hög resistensbenägenhet (Escherichia coli, 10-20 procent) utan enbart om de rekommenderade förstahandsvalen inte är lämpliga baserat på resistensbestämning (16). Två ST-läkare i Östergötland har utvärderat empirisk behandling efter telefonkontakt enligt LVA under 2014. I en av dessa, en retrospektiv journalstudie, konstaterades att 97 procent av de sökande behandlades med antibiotika, men av dem uppfyllde endast 17 procent de kliniska riktlinjerna enligt eftergranskning av dokumentation i journal. Av dessa handlades 52 procent via telefon av sjuksköterska och 42 procent via läkarbesök. (18). I den andra, en prospektiv observationsstudie, visades att 9 procent av de som bedömdes uppfylla kriterier för empirisk 3
behandling av sjuksköterka inte gjorde det vid eftergranskning och 62 procent av de som erhöll antibiotika efter enbart telefonkontakt enligt LVA hade positiv urinodling. I 36 procent av odlingssvaren fanns resistens mot en eller flera antibiotika (6). På den aktuella vårdcentralen där studien är utförd hanterades inte patienter med urinvägsbesvär enligt LVA. Istället tillämpades en lokal algoritm (LA) som innebar att alla patienter fick fylla i ett bedömningsformulär (Bilaga 1), som var baserat på Läkemedelverkets rekommendation samt dessutom lämna in ett urinprov för analys med urinsticka. Därefter gjordes bedömning av behov av behandling utifrån bedömnings formuläret. Varje år handlades ca 200 patienter på detta sätt. Syfte Syftet med studien var att undersöka om analys med urinsticka, som tillägg till symtomalgoritm kan bidra till säkrare diagnostik och behandling vid UVI. Frågeställningar Vilket värde har de på urinstickan ingående analyserna för betydelse för diagnostiken? Kan tillägg av urinsticka till symtomalgoritm leda till minskad antibiotikaförskrivning? Material och Metod Studiepopulationen bestod av kvinnor över 18 år som sökte vård för urinvägsbesvär vid en vårdcentral i Östergötland under en period av 13 månader (from januari 2014 tom januari 2015). Exklusionskriterier var demens/minnesbesvär som medförde oförmåga att fylla i bedömnings formuläret samt om ansvarig läkare bedömde behov av läkarbesök efter granskning av ifyllt formulär. Bedömningsformuläret fylldes i av patienterna i samband med att de kom till receptionen på vårdcentralen. De lämnade även ett urinprov. Bedömnings formuläret var baserat på symtomfrågor enligt Läkemedelverkets rekommendation för UVI (sveda vid miktion, trängningar, frekventa miktioner), kontraindikationsfrågor (flytningar, feber). Andra variabler som efterfrågades var t.ex. graviditet, tidigare UVI, överkänslighet för antibiotika och fritextsvar om övriga relaterade symtom. Det fanns även en mall på formuläret för ifyllande av utfall av urinsticka. Sist på bedömnings formuläret fanns kryssrutor för bedömning med alternativen ingen behandling, behandling, urinodling önskas eller besök krävs (Bilaga 1). För flödesschema se figur 1. 4
Figur 1. Flödesschema för handläggning enligt LA. Administratören i receptionen beställde urinodling i den projektansvariges namn (ÅG). En mottagningssjuksköterska granskade bedömnings formuläret och beslutade utifrån detta om ärendet skulle vidare för granskning av läkare alternativt exspektans. De fall som hanterades via läkare togs om hand av akutläkaren på enheten. När den bedömningen av ärendet var klar förvarades bedömningsformuläret i en pärm märkt UVI-projekt på sjuksköterskeexpeditionen. När urinodlingssvaren anlände till projektansvarig (ÅG) signerades de som var negativa samt de positiva urinodlingar där adekvat behandling var insatt. Vid positiva odlingssvar utan insatt/adekvat behandling ändrades svarsmottagare till initialt ansvarig läkare för ny bedömning. Under perioden för studien tjänstgjorde två fast anställda läkare på enheten, tre nya underläkare introducerades och flera hyrläkare täckte upp vakanta tjänster. Tjänster för övriga yrkeskategorier var tillsatta med fast anställda. Urinanalyser Urinsticka analyserades enligt tillverkarens anvisningar av laboratoriet på vårdcentralen, den innehöll analyserna; nitrit, leukocytesteras, hematuri/erytrocyturi, proteinuri, glukosuri och ph. De analysresultat som användes i studien var leukocytesteras, hematuri/erytrocyturi och nitrit. Leukocytesteras (LeU) anges i provsvar som; 0, 25, 100 och 500 (Leu/mikroL), vilket vid statistisk bearbetning graderades till 0-3. 5
Motsvarande för hematuri/erytrocyturi (ErU) var 0, 10, 25, 50 och 250 (Ery/mikroL), vilket graderades 0-4. Nitrit svaras som positiv eller negativ. Urinprovet skickades sedan till Laboratoriet för Klinisk Mikrobiologi på Universitetssjukhuset i Linköping för odling och resistensbestämning enligt ordinarie metod. Primärpatogener (Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus) anges i provsvar som positiv odling vid 10 6 CFU/ml om det finns misstanke om UVI, medan övriga sekundärpatogener (t.ex. Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aerginosa och Enterokocker) anges som positiv odling vid 10 7 CFU/ml. Mindre mängd bakterieväxt anges som ej signifikant antal (personlig kommunikation med Laboratoriet för klinisk mikrobiologi i Linköping). Eftersom alla inkluderade fall i studien hade typiska symtom för UVI, så var positiv urinodling att likställa med diagnosen UVI. Urinodlingar med svar ingen växt eller ej signifikant antal har i studien inte bedömts som UVI (negativ urinodling). Statistisk analys Uppgifterna från formuläret och analyserna bearbetades i statistikprogrammet SPSS 22.0. Beräkningar gjordes för sensitivitet, specificitet, PPV, NPV, PLR och NLR. PPV och NPV är mått på hur stor andel av de med positivt respektive negativt utfall på testet som har och inte har sjukdom, till skillnad från PLR och NLR som är ett numeriskt uttryck för det diagnostiska värdet av metoden. Ju mer PLR stiger >1, desto större är sannolikheten att ett testutfall talar för sjukdom och ju lägre NLR (<1) desto större är sannolikheten att ett testutfall utesluter sjukdom. PLR är sannolikheten för ett positivt test bland de som har sjukdomen dividerat med sannolikheten för ett positivt utfall bland de som ej har sjukdomen. NLR är sannolikheten för ett negativt test bland de som har sjukdomen dividerat med sannolikheten för ett negativt test bland de som ej har sjukdomen. PLR eller NLR =1 visar att det utförda testet inte tillför någon information. Undersökta urinstickeanalyser och algoritmer Variabler som analyserats utifrån beskrivningen ovan är förutom utfall av urinsticka, i olika graderingar och kombinationer, även utfall av algoritmer, kopplat till positiv urinodling. Det var fyra algoritmer och de benämns; LVA, kombinationsalgoritm, LA och dipstick-rule, se figur 2. Behandlingsutfall enligt LA för studiepopulationen erhölls och förväntat utfall enligt LVA för samma population uppskattades med hjälp av applicering av Läkemedelverkets riktlinjer på bedömningsformulären. Vidare testades även dipstick-rule för studiepopulationen samt en kombination av LVA och dipstick-rule (kombinationsalgoritm). Den senare för att se om tillägg av urinsticka skulle ge bättre utfall än dagens rekommendation från Läkemedelsverket. Kombinationsalgoritmen 6
består av dipstick-rule i kombination med LVA samt gruppen i behov av mer utredning enligt Läkemedelverkets rekommendationer. Kombinationsalgoritmen konstruerades på detta vis för att se hur utfallet kunde bli om Läkemedelverkets rekommendation skulle kompletteras med tillägg av urinsticka. Figur 2. Flödesschema för de studerade algoritmerna LVA, kombinationsalgoritm och LA. Etiska överväganden Studien har genomförts som vetenskapligt arbete under ST-utbildning, vilket enligt Etikprövningsnämndens anvisningar är att likställa med ett studentarbete. Det har också betraktats som ett kvalitets- och förbättringsarbete på den egna enheten, i syfte att kvalitetssäkra handhavande av denna patientgrupp, varför etisk ansökan inte ansågs nödvändig. Den enskilda patienten hade behandlats på samma sätt oavsett inklusion i studien eller ej. Fler patienter har fått sitt urinprov skickat för urinodling, vilket för den enskilda patienten hade kunnat hända oavsett inklusion i studien eller inte och sågs som en förbättring av diagnostiken för patienten. I de fall där patienten inte fått behandling initialt men där urinodling senare utfallit positivt, skickades svar till ansvarig läkare för värdering och ställningstagande till behandling. 7
Resultat Studiepopulation I studien inkluderades 234 fall med urinvägsbesvär, av dessa exkluderades nio på grund av behov av läkarbesök (n=7) och demens/minnesbesvär (n=2). Av de återstående 225 hade 193 (83 procent) urinodlingar utförts. De 193 fallen utgjordes av 149 patienter varav 28 hade sökt mer än en gång. Figur 3. Flödesschema för inklusion och bortfall. Medianåldern för de inkluderade var 57 år, medelvärdet 55 varierade mellan 18-93 år. För åldersfördelning, se figur 4. 35 30 A n t a l 25 20 15 10 5 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Ålder Figur 4. Åldersfördelning i studiepopulationen. 8
Förekomst av positiv odling, patogener, antibiotikaförskrivning I hela studiepopulationen hade 66 procent positiv urinodling (n=127). Bland de som hade minst två symtom (90 procent, n=173) såsom sveda, trängningar eller täta vattenkastningar hade 68 procent positiv urinodling (n=119). Positiv urinodling var vanligare i gruppen där inkubationstiden för odlingen var <4 h (72 procent) jämfört med gruppen för vilka den var >4 h (56 procent). Den vanligaste patogenen i urinodlingarna var E-coli (79 procent), för övriga förekommande bakterier, se figur 5. I 40 procent av odlingssvaren angavs resistens eller intermediärt nedsatt känslighet för minst ett testat antibiotikum. Förskrivning av antibiotika i studien visade att de två rekommenderade förstahandspreparaten Nitrofurantoin och Pivmecillinam användes vid 91 procent av behandlingstillfällena. Pseuomonas KNS Proteus Staf. Aureus Citrobacter Enterokocker GBS Klebsiella Staf. Saprofyticus Blandflora E-coli 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Andel % Figur 5. Fördelning av patogener i urinodlingar. I studiepopulationen fanns 46 fall (24 procent) med symptom flytningar, feber eller flanksmärta som enligt Läkemedelverkets rekommendationer antingen borde ha föranlett läkarbesök eller utredning med urinodling, men som istället handlades enligt LA. Fördelningen baserat på symptom, redovisas i tabell 1. Som framgår av tabellen hade 54 procent av dessa en positiv urinodling, medan 67 procent blev behandlade för UVI, det vill säga något fler än som baserat på odlingssvaret hade UVI. Graviditet angavs i sex fall (3 procent) och 31 (16 procent) hade fått behandling för UVI under de senaste två månaderna. Den rekommenderade utredningen i båda dessa avseenden är urinodling vilket gjordes i 67 procent (n=4) respektive 58 procent (n=19). Ytterligare 37 fall (19 procent) hade behandlats för UVI under de senaste 2-12 månaderna. 9
Tabell 1: Fördelning av patienter i studien som enligt Läkemedelverkets rekommendationer borde fått läkarbesök. Antal patienter Varav positiv urinodling n (%) Vara behandlade enligt LA n (%) Flytningar 19 10 (53) 11 (58) Feber 8 5 (63) 8 (100) Flanksmärta 15 8 (53) 9 (60) Flytningar och flanksmärta 3 2 (67) 2 (67) Flytningar, feber och flanksmärta 1 0 1 (100) Totalt 46 25 (54) 31 (67) Kliniskt värde av urinsticka I tabell 2 och 3 illustreras värdet av de olika urinstickeanalyserna och algoritmerna uttryckt i termer av sensitivitet, specificitet, PPV, NPV, PLR och NLR, som utfallsmått på möjlighet att hitta sjukdom med tester och se om testet kommer tillföra mer information. Tre algoritmer, samtliga med urinstickeanalyser inkluderade, hade både sensititvitet och specificitet som låg högre än 0,70 dessa var; dipstickrule (0,76, 0,84), LA (0,92, 0,77) och kombinationsalgoritmen (0,74, 0,85). PPV för dessa algoritmer låg mellan 0,88-0,91 och PLR mellan 4 4,9. NPV var högst för LA (0,83) medan dipstick-rule och kombinationsalgoritmen gav lägre värden, NLR följde samma mönster. Övriga kombinationer av urinstickeanalyser samt LVA låg lägre än 0,70 i sensititvitet och/eller specificitet; LVA hade 0,61 respektive 0,59. Sammantaget hade alla variabler utom LeU+ och LVA ett PPV > 0,85 och PLR >3,5. För urinanalyser inkluderande nitrit (utom dipstick-rule), blev specificitet, PPV och PLR högsta möjliga, medan sensitivitet varierade mellan 0,11-0,50. 10
Tabell 2. Frekvens av positiva utfall avseende urinstickeanalyser för leukocyturi. erytrocyturi och nitrit i kombinationer och graderingar och det diagnostiska värdet för respektive urinstickeanalys kopplat till UVI. Frekvens n (%) UVI n Ej UVI n Sensitivitet Specificitet PPV NPV PLR NLR LeU + 134 (69) 106 28 0,83 0,58 0,79 0,64 1,98 0,29 LeU 3+ 77 (40) 68 9 0,54 0,86 0,88 0,49 3,9 0,53 ErU + 93 (48) 81 12 0,64 0,82 0,87 0,54 3,6 0,43 ErU 4+ 38 (20) 34 4 0,27 0,94 0,89 0,4 4,5 0,77 LeU+, ErU+ LeU 3+, ErU 4+ 88 (46) 78 10 0,61 0,85 0,89 0,53 4,1 0,46 27 (14) 26 1 0,20 0,98 0,96 0,39 10 0,82 Nitrit 64 (33) 64 0 0,50 1,0 1 0,51 0,5 ErU+, nitrit ErU 4+, nitrit LeU +, nitrit LeU 3+, nitrit 46 (24) 46 0 0,36 1 1 0,45 0,64 18 (9) 18 0 0,14 1 1 0,38 0,86 60 (31) 60 0 0,47 1 1 0,49 0,53 41 (21) 41 0 0,32 1 1 0,43 0,68 LeU+, ErU+, nitrit 45 (23) 45 0 0,35 1 1 0,45 0,65 LeU 3 +, ErU 4+, nitrit 14 (7) 14 0 0,11 1 1 0,37 0,89 LeU ; Leukocytesteras, LeU+ (+ eller större utslag), LeU 3+ (enbart 3+), ErU; hematuri/hemoglobinuri, ErU+ (+ eller större utslag), ErU 4+ (enbart 4+ utslag), PPV (positivt prediktivt värde), NPV (negativt prediktivt värde), PLR (positivt likelihood ratio), NLR (negativt likelihood ratio). 11
Tabell 3. Frekvens av positiva utfall avseende algoritmer och det diagnostiska värdet för respektive algoritm kopplat till UVI. Frekvens n (%) UVI n Ej UVI n Sensitivitet Specificitet PPV NPV PLR NLR 107 (55) 97 10 0,76 0,84 0,91 0,65 4,8 0,29 LA 132 (68) 117 15 0,92 0,77 0,88 0,83 4 0,1 LVA 105 (54) 78 27 0,61 0,59 0,74 0,44 1,49 0,66 Dip stickrule Kombinations algoritm 104 (54) 94 10 0,74 0,85 0,90 0,63 4,9 0,31 Dipstick-rule; (positiv nitrit eller LeU+och ErU+), LA (Lokal algoritm), LVA (Läkemedelverkats algoritm), kombinationsalgoritm; (dipstick-rule i kombination med fall som behandlats enligt LVA samt de som behöver mer utredning enligt LVA), UVI (Urinvägsinfektion), PPV (positivt prediktivt värde), NPV (negativt prediktivt värde), PLR (positivt likelihood ratio), NLR (negativt likelihood ratio). Inverkan på antibiotikaförskrivning och utfall av odling och behandling När fallen hanterades enligt LA behandlades 68 procent med antibiotika (117 med positiv urinodling och 15 negativ), se figur 6, av dessa hade 89 procent positiv urinodling. Om fallen hanterats enligt LVA hade 54 procent fått antibiotika på grund av symtom (78 hade positiv urinodling och 27 negativ), 74 procent av dessa hade positiv urinodling. Av de som ej behandlades med antibiotika hade 16 procent (n=10) positiv urinodling i LA respektive 45 procent i LVA (n=5). Av de 105 fall som skulle erhållit behandling enligt LVA var det 78 som fick det enligt LA, vilket skulle ha motsvarat 27 fler behandlingstillfällen (26 procent) med LVA, Av dessa hade 74 procent negativ urinodling (n=20). Om behandling istället skett enligt dipstick-rule eller kombinationsalgoritmen hade 55 procent respektive 54 procent behandlats (97 hade positiv urinodling och 10 negativ respektive 94 hade positiv urinodling och 10 negativ), med fynd av positiv urinodling i 90-91 procent. Fall som inte fått behandling enligt dessa algoritmer hade positiv odling i 35 respektive 37 procent. Av de som behandlades enligt LA fick 110 behandling direkt efter bedömning av bedömningsformulär och 22 erhöll behandling efter ordinerad urinodling, 32 procent (n=61) fick ingen behandling. Bland fallen som hanterats enligt LVA hade 40 procent behövt ytterligare utredning i form av läkarbesök eller provtagning (varav 44 hade positiv urinodling och 33 negativ) och 6 procent hade inte fått någon 12
behandling eller utredning (varav 5 hade positiv urinodling och 6 negativ). 200 180 160 51 33 56 56 A n t a l 140 120 100 80 60 40 20 10 15 117 44 5 6 27 78 30 33 10 10 97 94 Mer utredning neg Mer utredning pos Ej behandlad neg Ej behandlad pos Behandlad neg Behandlad pos 0 LA LVA Dipstickrule Kombi nation salgoritm Figur 6. Fördelning av antal fall som föranlett/inte föranlett antibiotikabehandling utifrån LA, samt motsvarande utfall vid tillämpning av LVA, dipstick-rule och kombinationsalgoritm, med hänsyn till urinodlingssvar. 13
Diskussion Av de två algoritmer som används kliniskt idag LA och LVA var LA den algoritm som gav bäst utfall utifrån PPV och NPV kopplat till positiv urinodling. Således gav tillägg av urinsticka till symtomalgoritm (LA) bättre utfall av antibiotikaförskrivning, såtillvida att fler med positiv urinodling och färre med negativ urinodling får behandling jämfört med enbart symtomalgoritm enligt LVA. I tidigare studie har testad symtomalgoritm, liknande LVA, PPV 0,77 och NPV 0,54 som i hög grad således överensstämmer med dem i den här studien (1). Det verkade även finnas möjlighet till minskning av antibiotikaförskrivning vid tillägg av urinsticka; 27 procent fler skulle ha fått antibiotika om de hanterats enligt LVA jämfört med LA, vilket är mer än dubbelt så mycket jämfört med vad som tidigare noterats, där motsvarande andel legat på 10 procent, samtidigt som andelen positiv odling varit densamma (7). Dipstick-rule var den kombination av urinstickeanalyser med sammantaget bäst träffsäkerhet därefter kom LeU+. Detta stämmer väl med tidigare resultat av Little et al där dipstick-rule hade PPV 0,81 och NPV 0,65, även i den studien kunde ett negativt utfall inte utesluta en positiv urinodling, vilket bör tas i beaktande (1). Samtliga analyser som inkluderar nitrit har hög specificitet, PPV och PLR men sensitiviteten och NPV var lågt, således kan ett negativt utfall inte utesluta positiv urinodling men ett positivt utfall innebär i praktiken positiv urinodling. Alla urinstickeanalyser, utom LeU+, hade PLR >3 vilket innebär att man ökar sannolikheten för att hitta en positiv odling åtminstone >3 gånger med urinsticka. Vilket går att jämföra med Medina-Bombardo et al där PLR för nitrit var 5 (15). För att se om förklaringen till LA:s bättre utfall berodde på urinstickeanalys gjordes en ny algoritm där LVA var grunden och dipstick-rule lades till algoritmens motsvarade LA vad gäller PPV, men hade lägre NPV. Vad som gör LA till den bättre algoritmen är svårvärderat, en faktor som kan påverka är att det är den enda algoritmen som inte är simulerad och där ett möte mellan patient och vårdpersonal har ägt rum, antingen i telefon eller vid inlämning av urinprov, vilket skulle kunna ha påverkat utfallet. Andelen positiva odlingar i populationen med urinvägsbesvär överensstämmer med tidigare resultat (48-78 procent) men gränserna (CFU/ml) i Östergötland är högre än i jämförande studier (1,5,7,8,15). Den vanligaste patogenen var E-coli, vilket överensstämmer med tidigare studier, 71-90,5 procent (4-7) och antibiotikaförskrivningen var i enlighet med Stramas rekommendation med hög andel pivmecillinam och nitrofurantoin (16) vilket även överensstämmer med Räfs studie i Östergötland där motsvarande siffra var 85 procent (18). 14
Ett överraskande resultat var att fler fall med kort inkubationstid (<4h) på urinprovet hade positiv odling än de med inkubationstid >4h, vilket möjligen kan förklaras av att patienter med UVI ofta har mer frekventa miktioner och inte klarar att hålla urinen längre tider. På vårdcentralen där studien utfördes fanns 46 fall där läkarbesök var rekommenderad handläggning enligt Läkemedelsverket, men som ändå handlades enligt LA. Det fanns även patienter som var gravida där rekommenderad urinodling inte utfördes (n=2). Om detta är ett uttryck för att man tenderar att frångå Läkemedelsverkets rekommendationer eller om dessa rekommendationer aldrig tagits ordentligt i bruk på grund av den lokala algoritmen är oklart, men är ett observandum för enheten. Studien är utförd under ett drygt år och inkluderar relativt många fall (n=193) vilket är en styrka. Dock är enbart LA utförd i praktiken, medan LVA är simulerad enligt riktlinjerna och kanske inte helt kan jämställas med hur de används i praktiken. Man kan tänka sig att det finns tendenser att frångå dessa riktlinjer, något som indikeras i Anastopoulos och Rääfs studier där man såg att fler än de som uppfyllde kriterierna behandlades enlig LVA (6,18). Det kan även framkomma information vid ett möte mellan patient och vårdpersonal som saknas vid en simulering. På grund av simuleringen av handläggningen enligt LVA har man inte heller utfallet av gruppen som var i behov av ytterligare utredning, varför slutsatserna får ses med viss försiktighet. Det vore därför intressant med ytterligare studier från flera enheter där man använder olika algoritmer för att på ett säkrare sätt kunna jämföra utfall med respektive utan urinsticka. 15
16
Lärdomar Att skriva ett vetenskapligt arbete har framförallt varit mycket roligare och mer spännande än jag trodde. Jag har bland annat lärt mig att informationsspridning till involverade kollegor bör ske fortlöpande under hela insamlingstiden, då nya kollegor kommer till och avvikelse från ordinarie behandlingssätt riskerar att ske under perioden, vilket kan påverka utfallet. Att planering och gedigen förberedelse innan uppstart ger goda förutsättningar vid sammanställning av arbetet, är en sak som jag uppskattar att jag fick till mig från början av min handledare. Det har varit till stort stöd under hela projektets gång. Jag skulle gärna fortsätta med liknade arbeten under min framtida karriär, vilket jag inte trodde vid uppstarten. Tack Jag vill tacka min vetenskapliga handledare Magnus Falk för stöd, uppmuntrande ord och ovärderlig hjälp under hela processen. Jag vill även tacka alla mina arbetskamrater på Vårdcentralen där studien utförts för gott samarbete och mycket praktisk hjälp under insamlingsperioden. 17
18
Referenser 1. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA et al. Developing clinical rules to predict urinary tract infection in primary care settings: sensitivity and specificity of near patient test (dipsticks) and clinical scores. Br J Gen Pract 2006 Aug; 56(529):606-12. 2. Läkemedelsverket. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2: 2007. 3. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002, 287(20):2701-2710. 4. Läkemedelsverket. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 2:2007. 5. Grude N, Tveten Y, Jenkins A, Kristiansen B-E. Uncomplicated urinary tract infections. Bacterial finding and efficacy of empirical antibacterial treatment. Scand J Prim Health Care 2005 Jun; 23(2):115-9. 6. Anastasopoulos G. Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Rapport- FoUrnalen 2014:8-ST. 7. Etienne M, Lefebvre E, Frebourg N, Hamel H, Pestel-Caron M, Caron F et al. Antibiotic treatment of acute uncomplicated cystitis based on rapid urine test and local epidemiology: lessons from a primary care series. BMC Infect Dis 2014 Mar 11; 14:137. 8. Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract 2010 Jul; 60(576):495-500. 9. Medina-Bombardó D, Jovel-Palmer A. Does clinical examination aid in the diagnosis of urinary tract infection in women? A systemic review and meta-analysis. BMC Fam Pract 2011,12:111. 10. Schiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2010 May; 107(21):361-7. 19
11. Giesen L, Cousins G, Dimitrov B, van de Laar F, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accurcy of symptoms and signs. BMC Fam Pract 2010, 11:78. 12. André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen 2008; 15(105):1107-9. 13. Bollestad M, Grude N, Lindbaek M. A randomized controlled trial of a diagnostic algorithm for symptoms of uncomplicated cystitis at tan out-of-hours services. Scand J Prim Health Care 2015 May 11:1-8. 14. Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ 2005 Jul 16:31(7509):143 Epub 2005 Jun22. 15. Medina-Bombardó D, Seguí-Días M, Roca-Fusalba C, Llobera J and the dysuria team. What is the predictive value of urinary symptoms for diagnosing urinary tract infection in women? Fam Pract 2003 Apr;20(2):103-7. 16. Strama. Stramas mål för antibiotikaanvändning i öppenvård [Internet]. [citerad 2015-06-03] Hämtad från: http://soapimg. icecube.snowfall.se/strama/stramas%20mal%20for%20antibio tikaanvandningen%20beskrivning.pdf. 17. Strama. Stramas 250-mål. [Internet]. [citerad 2015-06-03] Hämtad från: http://strama.se/wp-content/uploads/2016/04/ Stramas-250mal-sv-till-hemsidan.pdf. 18. Räf, T. Handläggning av akut cystit hos kvinnor vid Tannefors vårdcentral, Linköping, Östergötland en retrospektiv journal granskning. Vetenskapligt arbete under ST i Allmänmedicin. Region Östergötland. 2014-10-29. 20
Bilaga 1
Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: FoU-enhetenNSFoU@regionostergotland.se. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.regionostergotland.se/fou Psykisk ohälsa i Östergötland 2010-2014 Epidemiologisk kartläggning baserad på diagnosregistrering i Region Östergötland Författare: Peter Garvin, Johan Lyth, Agneta Andersson, Ann-Britt Wiréhn 2016:1 Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Författare: Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson, Birgitta Larsson 2015:9 Gruppbehandling för patienter med övervikt och fetma En metod med stöd av kognitiv beteendeterapi Författare: Petra Rask, Lilli-Ann Bergqvist 2015:8 Manga som specialintresse Intervjuer med ungdomar med Asperger syndrom eller högfungerande autism Författare: Alicja Grudzinska 2015:7 Vardagsrevidering En arbetsrehabiliteringsinsats för personer med komplex problematik och lång tids frånvaro från arbetsmarknaden Författare: Anna Käcker, Frida Svanholm, Karolina Tegsjö 2015:6 Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral Författare: Meike Hüttermann 2015:5-ST Barn och ungas psykiska ohälsa Epidemiologisk kartläggning av diagnosregistrering i Region Östergötland och Stockholms läns landsting Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, Christina Dalman, Tomas Bokström 2015:4 Patientnära analyser i Finspång, Östergötland Författare: Srinivas Uppugunduri, Ewa Grodzinsky, Maria Edvardsson, Göran Schedvin, Siv Stigell Wiklund, Helen Styrbjörn, Agneta Andersson, Nahreen Tynngård 2015:3 Distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelse av arbetsmiljö i primärvård och en kartläggning av arbetstidens innehåll Författare: Eva Anskär 2015:2 D-vitaminbrist hos kvinnliga emigranter från subtropiska och tropiska områden boende i Sverige En tvärsnittsstudie vid två vårdcentraler i Motala Författare: Mustafa Douglah Georgios Korakakis 2015:1-ST
Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Författare: Georgios Anastasopoulos, 2014:8-ST Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICEkriterierna Författare: Gabriella Karlsson, 2014:7-ST Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom Författare: Pernilla Malmfors, 2014:6 Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5 Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson, 2014:4 Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för vuxna med ADHD Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3 Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa Grodzinsky, 2014: 2 Från evidens till praktik Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att använda evidens i vårdens förbättringsarbete Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson- Fredin, Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1 Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6 Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5 Psykossjukdom ökar risken för metabolt syndrom intervention för en hälsosammare livsstil Författare: Berit Gustavsson Dahlgren, Lena Emilsson, Tommy Holmberg, Anna- Carin Jonsson, Jane Wennberg, Anniqa Foldemo, 2013:4 Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården effekter av behandlingen Författare: Rolf Holmqvist, Anniqa Foldemo, 2013:3 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.