URINVÄGSINFEKTION - DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar URINVÄGSINFEKTION - DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING Diagnostik...2 Asymtomatisk bakteriuri (ABU)...2 Akut cystit hos kvinnor...2 Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor...3 UVI hos gravida...4 Distal UVI hos män...5 Febril UVI/pyelonefrit hos män...5 KAD-associerad UVI...6 Misstanke om ESBL-producerande bakterier...7 Komplikationer vid febril UVI...7 Utredning vid recidiverande UVI...8 Antibiotikaprofylax vid recidiverande UVI...8 Sidan 1 av 8

2 Diagnostik Urinsticka Tas alltid vid misstänkt UVI. Leukocytos stärker misstanken om UVI, blank urinsticka utesluter dock inte UVI. Nitrittest utfaller oftast positivt vid signifikant växt av bakterier tillhörande Enterobacteriaceae (ex E. coli, Klebsiella), men är negativt vid växt av ex S. saprophyticus och enterokocker. Urinodling Tas alltid vid misstänkt febril UVI och i första hand genom mittstråleprov. Vid KAD stängs slangen till urinpåsen under minuter. Urin aspireras sedan genom provtagningsknapp (siliconkateter). Vid misstänkt febril UVI hos patient som inte kan lämna urinprov, överväg tappning av urin via kateter. Preliminärsvar på urinodling fås normalt efter en dag och slutsvar med resistensbestämning efter två dagar (undantag söndag). Prov sparas i en vecka för ev. kompletterande resistensbestämning. Blododling x 2 Övervägs vid febril UVI och tas alltid om patienten ska behandlas med intravenös antibiotika. CRP, LPK, Kreatinin Tas alltid vid misstänkt febril UVI. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU, fynd av bakterier i urinodling utan tecken till symtomgivande UVI, medför inte ökad risk för UVI utom hos vissa riskgrupper. Behandling av ABU hos övriga patienter kan medföra selektion av resistenta bakterier och ökad risk för symtomgivande UVI. Antibiotikabehandling av ABU rekommenderas endast i följande fall: gravida (screening med urinsticka görs rutinmässigt cirka v10) profylaktiskt inför urologiska ingrepp med slemhinneblödning upprepade fynd av ureasbildande bakterier (se utredning vid recidiverande UVI) Akut cystit hos kvinnor Typiska symtom är miktionssveda, ökad miktionsfrekvens, små urinvolymer, ibland suprapubisk smärta och temp 38 grader. LPK och CRP oftast normala. Empirisk per oral behandling Pivmecillinam 200 mg x 3, 5 dygn Alternativ dosering 400 mg x 3, 3 dygn (patienter <50 år) Nitrofurantoin 50 mg x 3, 5 dygn Sidan 2 av 8

3 Efter odlingssvar och vid resistens mot ovanstående preparat Cefadroxil 500 mg x 2, 5 dygn Alternativ dosering 1 g x 1, 5 dygn Trimetoprim 160 mg x 2, 3 dygn Differentialdiagnoser som bör övervägas vid atypiska symtom och negativ urinodling STD genital Candidainfektion atrofiska slemhinnor Riskfaktorer för recidiverande cystit ( 2 cystiter inom 6 månader eller 3 cystiter inom 12 månader) antibiotikabehandling senaste månaden atrofiska slemhinnor, lokal östrogenbrist ny sexualpartner användning av pessar och/eller spermiedödande medel Uppföljning och utredning Vid okomplicerat förlopp behövs ingen uppföljning. Vid recidiv ska annat förstahandspreparat väljas om möjligt. Upprepade recidiv kan föranleda utredning (se utredning vid recidiverande UVI). Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor Typiska symtom är feber 38 grader, frossa, kräkningar, flanksmärta och dunkömhet över njurloger. Cystitsymtom finns endast hos 2/3 av patienter och ibland saknas fokala symtom även från övre urinvägarna, särskilt hos äldre patienter. Empirisk per oral behandling Ciprofloxacin 500 mg x 2 + eventuellt engångsdos aminoglykosid* Andra handsval: Ceftibuten (finns som licenspreparat Isocef) + eventuellt engångsdos aminoglykosid* Ceftibuten doseras 400 mg x 2 under 1 3 dygn, därefter 400 mg x 1 Efter odlingssvar om bakterien är känslig för Trimetoprim Trimetoprim-sulfametoxazol 800mg/160mg 1 x 2 Efter odlingssvar om enterokocker känsliga för Ampicillin Amoxicillin 500 mg x 3 Sidan 3 av 8

4 Empirisk intravenös behandling Cefotaxim 1 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* Andra handsval: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* vid pc-allergi typ 1: Aztreonam 1 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* *dosering 4,5 mg/kg (reducerad dos vid njurfunktionsnedsättning pga nefro- samt ototoxicitet) Behandlingstid Vid okomplicerat förlopp räcker 7 dygn vid behandling med Ciprofloxacin och 10 dygn vid andra perorala preparat. Om parenteralt preparat används under hela behandlingstiden ges normalt 7 (-10) dygn. Uppföljning och utredning Kontrollodling rekommenderas inte rutinmässigt men ska tas 2 veckor efter avslutad behandling vid recidiv inom 12 månader. Utredning kan vara motiverat vid terapisvikt och upprepade pyelonefriter med fynd av samma bakteriestam eller ureasbildande bakterier (se utredning vid recidiverande UVI). UVI hos gravida Gravida patienter med ABU eller UVI ska alltid behandlas och profylax kan vara aktuell. Viktigt att ange på odlingsremissen att patienten är gravid då även växt av GBS utsvaras. Vid akut cystit kan korta behandlingskurer med Nitrofurantoin, Pivmecillinam samt Cefalosporiner ges under hela graviditeten utan kända risker för fosterskador. Dosering är samma som för cystit hos ickegravida kvinnor. Febril UVI/pyelonefrit Febril UVI hos gravida innebär ökad risk för prematurfödsel och patienten skall helst vårdas inom kvinnokliniken. Handläggning i samråd med Gynjour. Vid behandling med betalaktamantibiotika ska högre doser än normalt användas på grund av ökad distributionsvolym och snabbare elimination av dessa antibiotika under graviditet. Aminoglykosider bör undvikas under andra och tredje trimestern då man inte kan utesluta hörselskada hos fostret. Vid septisk chock kan aminoglykosid ändå övervägas. Empirisk intravenös behandling Cefotaxim 1g x 4 iv. vid typ I-allergi: Aztreonam 1g x 4 iv. Peroral behandling Ceftibuten (finns som licenspreparat Isocef) 400 mg x 2 Trimetoprim-sulfametoxazol 800mg/160 mg x 2 (endast 2a trimestern!) Observera att cirka 20% av E. coli är resistenta. Behandlingstid 10 dagar. Sidan 4 av 8

5 Uppföljning Klinisk kontroll och urinodling 1 2 veckor efter avslutad behandling hos barnmorska. För mer info se (Vårdprogram UVI) samt Distal UVI hos män Typiska symtom är miktionssveda och täta miktionsträngningar i frånvaro av feber (<38 grader). Tidigare har UVI hos män alltid betraktats som komplicerad på grund av risk för samtidig infektion i prostata och obstruktion av distala urinvägar. Ciprofloxacin och Trimetoprim har rekommenderats eftersom de till skillnad från andra preparat (Pivmecillinam, Nitrofurantoin) uppnår terapeutiska koncentrationer i prostata. Numera anser man att antibakteriell aktivitet i urinen är tillräcklig vid nedre UVI, dvs även preparat som inte uppnår tillräckliga koncentrationer i prostatan kan ges. Det saknas dock kliniska studier som stöder detta. Därför är det viktigt att vara uppmärksam på eventuell terapisvikt och recidiv hos män som behandlas med Pivmecillinam och Nitrofurantoin. Empirisk behandling Pivmecillinam 200 mg x 3 Nitrofurantoin 50 mg x 3 Andra hands alternativ Trimetoprim 160 mg x 2 Cefadroxil 500 mg x 2 Behandlingstid 7 dagar Uppföljning och utredning Klinisk kontroll 2 v efter avslutad behandling. Kontrollodling om växt av ureasbildande bakterie (se utredning vid recidiverande UVI). Febril UVI/pyelonefrit hos män Typiska symtom är nedre urinvägssymtom, feber 38 grader, frossa, kräkningar, flanksmärta och dunkömhet över njurloger. Ibland saknas fokala symtom. Empirisk peroral antibiotikabehandling Ciprofloxacin 500 mg x 2 + eventuellt engångsdos aminoglykosid* Efter odlingssvar om bakterie känslig för Trimetoprim Trimetoprim-sulfametoxazol 800mg/160 mg 1 x 2 Efter odlingssvar om enterokocker känsliga för Ampicillin Amoxicillin mg x 3 Sidan 5 av 8

6 Efter odlingssvar med resistens mot ovanstående preparat och känslighet för Ceftibuten Ceftibuten (finns som licenspreparat Isocef) har endast indikation för behandling av kvinnor, men kan prövas i dessa fall. När Ceftibuten ges som peroral uppföljning efter förbättring ges vanlig dos 400 mg x 1. Vid initial terapi med Ceftibuten ges 400 mg x 2 under 1 3 dygn, därefter 400 mg x 1. Empirisk intravenös behandling Cefotaxim 1 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* Andra handsval: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* vid pc allergi typ 1: Aztreonam 1 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* eller injektion Ciprofloxacin 400 mg x 2 + aminoglykosid* * dosering 4,5 mg/kg (beakta nefro- samt ototoxicitet) Behandlingstid Total behandlingstid 14 dygn oavsett om intravenös eller per oral behandling givits Uppföljning och utredning Kontrollodling rekommenderas 2 veckor efter avslutad behandling. Utredning kan vara motiverat vid terapisvikt och upprepade pyelonefriter med fynd av samma bakteriestam eller ureasbildande bakterier (se utredning vid recidiverande UVI). KAD-associerad UVI Efter 10 dygn med KAD förekommer ABU hos nästan 100 % av patienterna. Bakterier transporteras in längs katetern och floran som etableras är ofta polymikrob. Ureasbildande bakterier och jästvamp är vanligt förekommande. Urinsticka har dålig specificitet och urinodling kan vara svårtolkad. Vid feber hos KAD-bärare men avsaknad av urinvägssymtom blir KAD-associerad UVI ofta i akutskedet en uteslutningsdiagnos. Milda lokala symtom med sveda, irritation, trängningar och urinläckage utan feber: Avvakta och se om symtomen går i regress. Om fortsatta besvär urinodla och invänta odlingssvar. Ev. behandling får ske utifrån resistensmönster. Febril KAD-associerad UVI Incidensen febril UVI är ca 1 episod/100 KAD-dygn och inträffar ofta 1 2 dygn efter obstruktion eller byte av KAD. Ren intermittent kateterisering (RIK), suprapubisk kateter och uridom ger lägre risk för UVI och ska övervägas som alternativ. Empirisk intravenös behandling Cefotaxim 1 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* vid pc-allergi typ 1: Aztreonam 1 g x 3 + eventuellt aminoglykosid* *dosering 4,5 mg/kg (beakta nefro- samt ototoxicitet) Sidan 6 av 8

7 Behandlingstid (oavsett kön): 7 dagar vid snabbt behandlingssvar dagar vid mer utdraget förlopp. KAD ska om möjligt avvecklas eller bytas under pågående antibiotikabehandling, särskilt vid växt av ureasbildande bakterier (se utredning vid recidiverande UVI). Antibiotika vid KAD-byte Vid recidiverande febril UVI i samband med KAD-byte kan ciprofloxacin 500 mg som engångsdos ges ett par timmar innan bytet. Misstanke om ESBL-producerande bakterier Akut cystit Vid akut cystit och misstanke om ESBL kan följande antibiotika ges empiriskt Nitrofurantoin (50 mg x3, 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män) Pivmecillinam (400 mg x3 i 7 dagar oavsett kön) Fosfomycin (3g som engångsdos till kvinnor, 3gx1 varannan dag i 5 dagar till män) OBS licenspreparat! Amoxicillin/klavulansyra 500/125 mg x3 i 5 7 dagar kan övervägas om känslig bakterie och andra alternativ saknas. Febril UVI/pyelonefrit Vid misstanke om ESBL-bildande bakterier bör empirisk antibiotika enligt nedan ges i vanlig dosering Piperacillin/Tazobactam 4g x3 (ca 70 % av ESBL-producerande E. coli är känsliga) Imipinem eller Meropenem mg x3 (vid svårt sjuk patient) Vid empirisk behandling med aminoglykosid ges amikacin (>90 % av ESBL är känsliga) 7,5 mg/kg som engångsdos. Beakta nefro- och ototoxicitet. Ertapenem 1gx1 kan användas efter resistensbestämning vid poliklinisering. Amoxicillin/klavulansyra 500/125 mg 1x3 kan vara ett alternativ för per oral uppföljning efter klinisk förbättring. Totalbehandlingstid 14 dagar. Kliniska studier saknas dock. För mer info se Behandling av ESBL-producerande tarmbakterier Komplikationer vid febril UVI Vid stigande kreatinin, tilltagande flanksmärtor eller utebliven förbättring trots adekvat antibiotika bör avstängd pyelit alternativt njurabscess misstänkas. Om inget odlingssvar finns bör antibiotika bytas till piperacillin/tazobactam för att även täcka enterokocker. Om njurfunktionen tillåter görs akut DT buk med kontrast, i annat fall ultraljud. Sidan 7 av 8

8 Kontakta urologjour för ställningstagande till avlastning med nefropyelostomikateter. Ny odling från nefropyelostomikateter bör tas vid sättande. Se till så att remiss och provtagningsmaterial finns. Om klinisk förbättring kan spolning i kateter ske polikliniskt via distriktssköterska. Ev. obstruerande sten behandlas polikliniskt med ESWL via urologen. Utredning vid recidiverande UVI Utredning påvisar mycket sällan avvikelser av klinisk relevans hos patienter som enbart har nedre UVI. Det kan vara motiverat vid terapisvikt, upprepade pyelonefriter och upprepade nedre UVI, särskilt när recidiven orsakas av samma bakteriestam eller ureasbildande bakterier. Ureasbildande bakterier De flesta urinvägspatogenerna utom E. coli, S. saprophyticus och enterokocker kan vara ureasbildande. De kliniskt mest förekommande är Proteus, Klebsiella och Pseudomonas. Upprepade fynd av ureasbildande bakterier vid urinodling innebär ökad risk för urinvägskonkrement. DT urografi eller (UL njurar) Cystoskopi Recidiverande UVI ( 2 antibiotikabehandlade UVI inom 6 månader eller 3 inom 12 månader) och misstanke om njurstenar eller avflödeshinder (t ex tumörer eller andra avvikelser i flödet), särskilt vid upprepade fynd av samma bakteriestam Upprepade fynd i urinodlingar av ureasbildande bakterier Recidiverande UVI och misstanke om bakomliggande stenar, särskilt vid upprepade fynd av samma bakteriestam Upprepade fynd i urinodlingar av ureasbildande bakterier Bestämning av residualurin, fördjupad anamnes avseende miktionsfrekvens, urinflöde, och urininkontinens, eventuellt remiss till urolog för undersökning och urinflödesmätning Recidiverande UVI hos män Gynekologisk undersökning Recidiverande UVI-symtom hos kvinnor, misstanke om STD (differentialdiagnos) Recidiverande UVI hos kvinnor och misstanke om atrofiska slemhinnor/prolaps Antibiotikaprofylax vid recidiverande UVI Antimikrobiell profylax under 4 6 månader med ett preparat som har effekt på isolerad bakterie kan övervägas vid upprepade recidiv och säkerställd diagnos: Trimetoprim 100 mg x 1 till natten (god dokumentation) Nitrofurantoin 50 mg x 1 till natten (god dokumentation) Cefadroxil mg x 1 till natten (sämre dokumentation) Hiprex (dosering 1 g x 2) är inget antibiotikum och har ingen bevisad klinisk effekt men kan prövas som långtidsprofylax i utvalda fall. Sidan 8 av 8