Riktlinjer för UVI-utredning. Svensk Barnnefrologisk Förening 1 Karlstad

Transkript

1 Riktlinjer för UVI-utredning Svensk Barnnefrologisk Förening 1 Karlstad

2 Disposition Varför guidelines Urinvägsinfektioner hos barn Bakgrund till nya riktlinjer Algoritmer Nationell studie? Diskussion Svensk Barnnefrologisk Förening 2 Karlstad

3 Tryggve Nevéus, Zivile Békassy, Simon Rundqvist Martin Wennerström, Kerstin Abelson Storby, Svante Swerkersson Per Brandström, Sverker Hansson*, Mia Herthelius* Svensk Barnnefrologisk Förening * ej med 3 på bild Karlstad

4 Guidelines Syfte Riktlinjer för utredning av barn med UVI Minska antalet undersökningar men med bibehållen säkerhet så att riskpatienter identifieras Engelska (NICE) Amerikanska (AAP) Italienska Ultraljud, MUC, DMSA i olika kombinationer Svensk Barnnefrologisk Förening 4 Karlstad

5 Bakgrund UVI hos barn Pojkar vanligast första levnadsåret sällan UVI efter 1 års ålder UVI före 7 års ålder 7-8% av alla flickor c:a 2 % av alla pojkar Svensk Barnnefrologisk Förening 5 Karlstad

6 UVI hos barn Cystit nedre UVI UVI utan njurengagemang symtom Febril UVI övre UVI, engagerar njurarna feber och allmänpåverkan Svensk Barnnefrologisk Förening 6 Karlstad

7 UVI hos barn Ökad risk för förvärvade njurskador fördröjd behandling avvikelser i urinvägarna t ex obstruktion eller dilaterad reflux recidiverande febrila UVI Svensk Barnnefrologisk Förening 7 Karlstad

8 Diagnostik Anamnes feber (nivå och duration) miktionsanamnes (blöjfria barn) förstoppningsanamnes (blöjfria barn) hereditet dålig stråle tonåringar sexualanamnes och STD Svensk Barnnefrologisk Förening 8 Karlstad

9 Diagnostik Riktat status yttre genitalia rygg (avvikelse i medellinjen) bukpalpation (resistens, förstoppning) Svensk Barnnefrologisk Förening 9 Karlstad

10 Diagnostik Urinprov för odling blåspunktion på barn under 1 år mittstråleprov två urinodlingar från olika miktioner* kateterprov Urinprov från påse eller binda skall ej användas för odling Svensk Barnnefrologisk Förening 10 Karlstad

11 Urinodling Bakteriesort E. coli non-e. coli Mängd mindre relevant hos barn Resistensmönster lokalt varierande Svensk Barnnefrologisk Förening 11 Karlstad

12 E. coli resistens Svensk Barnnefrologisk Förening 12 Karlstad

13 Diagnostik Urinsticka Nitrit positiv hos flickor = bakteriuri falskt positiv makroskopisk hematuri pojkar (förhudsflora) negativ nitrit 50% av barn med bakteriuri U-LPK positiv stöder diagnosen UVI kan vara falskt positiv vid feber av annan orsak negativ talar emot, men utesluter inte UVI Mikroskopi ett alternativ till urinsticka Svensk Barnnefrologisk Förening 13 Karlstad

14 Diagnostik CRP riskbedömning styr beslut om DMSA skall göras max-crp, ev tas om efter 1-2 dygn S-kreatinin för skattning av lågt GFR >30 µmol/l för barn <1 år >40 µmol/l för barn 1-2 år Blododling Svensk Barnnefrologisk Förening 14 Karlstad

15 Riskfaktorer njurskada eller dilaterad reflux Allmänpåverkan Högt CRP Non-E. coli Sänkt njurfunktion Avvikelser i status Fördröjt svar på behandling Recidiv-UVI Svensk Barnnefrologisk Förening 15 Karlstad

16 Behandling Intravenöst cefotaxim, aminoglykosid Per oralt Febril UVI ceftibuten trim-sulfa efter odlingssvar UVI utan njurengagemang nitrofurantoin, cefadroxil Efter odling trimetoprim, amoxicillin, pivmecillinam ciprofloxacin (undantagsfall) Svensk Barnnefrologisk Förening 16 Karlstad

17 Profylax Indikationer dilaterad reflux Beror på ålder och kön recidiverande febrila UVI efter recidiverande cystiter under blåsträning dilatation på ultraljud i väntan på MUC Preparat nitrofurantoin trimetoprim Svensk Barnnefrologisk Förening 17 Karlstad

18 Behandling Antbiotikaresistens trim-sulfa Penetration till njurvävnad nitrofurantoin cefadroxil Åldersspecifika indikationer nitrofurantoin trim-sulfa ceftibuten Svensk Barnnefrologisk Förening 18 Karlstad

19 Imaging Ultraljud Njurstorlek Dilatation Beroende av användare och barn skada reflux Rektums diameter vid obstipation Svensk Barnnefrologisk Förening 19 Karlstad

20 Imaging DMSA Bilder med i svaret Tidig DMSA (inom 1 månad) vår top down -modell förutsätter CRP-max och ultraljud Sen DMSA (efter minst 6 månader) Defekter akuta permanenta Gradering av skada Svensk Barnnefrologisk Förening 20 Karlstad

21 Imaging DMSA Gradering av skada Diskret Funktionsandel 45% med fokal defekt Måttlig Funktionsandel 40-44% med eller utan fokal defekt Uttalad Funktionsandel <40% Bilateral defekter bedöms individuellt Svensk Barnnefrologisk Förening 21 Karlstad

22 Imaging MUCG Gradering 0-V Uretra hos pojkar Profylax? Svensk Barnnefrologisk Förening 22 Karlstad

23 Uppföljning DMSA-skada Unilateral skada Sidofunktion 45% <45% Bilateral skada Filtration 60 ml/min/1,73 m 2 (CKD 1-2) < 60 ml/min/1,73 m 2 (CKD 3-5) Svensk Barnnefrologisk Förening 23 Karlstad

24 Uppföljning DMSA-skada Vid års ålder, skriftlig information behovet av blodtryckskontroller GFR <60 ml/min/1,73 m 2 (CKD 3-5) remitteras till vuxenvården. Svensk Barnnefrologisk Förening 24 Karlstad

25 Uppföljning reflux Svensk Barnnefrologisk Förening 25 Karlstad

26 Svensk Barnnefrologisk Förening 26 Karlstad

27 Algoritmerna Barn <2 år Tidig DMSA Sen DMSA Barn 2 år Svensk Barnnefrologisk Förening 27 Karlstad

28 Svensk Barnnefrologisk Förening 28 Karlstad

29 Svensk Barnnefrologisk Förening 29 Karlstad

30 Svensk Barnnefrologisk Förening 30 Karlstad

31 Tidig DMSA scint Svensk Barnnefrologisk Förening 31 Karlstad

32 Missas: 0 dilat VUR 1 uttalad defekt Missas: 7 VUR grad III 3 moderata defekter VUR III 3 IV utan defekt 13 diskret Svensk Barnnefrologisk Förening 32 Karlstad

33 Sen DMSA scint Svensk Barnnefrologisk Förening 33 Karlstad

34 VUR: III 1 IV 6 V Missas: 0 dilat VUR 1 uttalad defekt Missas: VUR III 4 IV 3 Svensk Barnnefrologisk Förening 34 Karlstad

35 Antal undersökningar Tidig DMSA Ultraljud 290 MUC 77 DMSA avslutas inom 1 månad 44 gör sen DMSA 18 VUR-profylax Sen DMSA Ultraljud 290 MUC 67 DMSA avslutas inom 1 månad 187 gör sen DMSA 20 VUR-profylax Svensk Barnnefrologisk Förening 35 Karlstad

36 Nationell studie? Svensk Barnnefrologisk Förening 36 Karlstad