7. KÄRLKIRURGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011)

Transkript

1 7. KÄRLKIRURGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 20) En 46-årig man, som slutat röka för fem år sedan, kommer för allmän hälsokontroll, eftersom han känt sig trött senaste tiden. Han har ingen aktuell medicinering, är tidigare helt frisk och har aldrig vårdats på sjukhus. AT: Gott, opåverkad i vila, lite bålfetma. Cor: Regelbunden rytm, inga blåsljud, frekvens 76/min. Blodtryck: Hö arm 90/0, vä arm 20/60. Ytliga lymfkörtlar och tyroidea: U a. Lungor: Auskulteras u a. Buk: Mjuk, inga säkra resistenser. I laboratorieproverna noteras B-Hb 32 g/l, S-Kreatinin 08 µmol/l, leverprover u a, fb-. Vilket av de uppmätta blodtrycksvärdena bedömer du som mest relevant och varför? Ge en kort förklaring. ( p) Kod.. 52

2 arm 90/0, vä arm 20/60. Ytliga lymfkörtlar och tyroidea: U a. Lungor: Auskulteras u a. Buk: Mjuk, inga säkra resistenser. I laboratorieproverna noteras B-Hb 32 g/l, S-Kreatinin 08 µmol/l, leverprover u a, fb- Det finns en skillnad i blodtryck mellan armarna, sannolikt p g a ett flödeshinder i subklaviaregionen på vänster sida. Kärlstatus visar goda pulsationer i karotiderna utan blåsljud, god radialispuls höger och palpabel men svagare radialispuls vänster, samt ett kraftigt blåsljud på vänster sida supraklavikulärt. Han har normala pulsar i nedre extremiteterna. Fynden talar för en arteria subclaviastenos på vänster sida. Du kompletterar anamnesen med frågor om patienten har några besvär med funktionen i vänster arm, eller om han i samband med armarbete upplevt yrsel eller svimmat av (subclavian steal syndrome). Patienten förnekar sådana besvär. Vad gäller hans blodtryckstegring är denna sådan att enbart livsstilsförändringar inte bedöms vara tillräcklig. Du kompletterar utredningen med EKG, elektrolytstatus och lipidutredning inför planerad hypertonibehandling. 2. Lipidutredningen visar bl a P-total-Kolesterol 6,8 mmol/l och P-LDL-Kolesterol 4,8 mmol/l. Vilka två (inte fler!) ytterligare behandlingsåtgärder (utöver blodtrycksbehandlingen) föreslår du mot bakgrund av dessa svar? Ange samtidigt två (inte fler!) ytterligare inslag (utöver lipidutredningen) i patientens kliniska bild enligt ovan som du bedömer stärker indikationen för dessa behandlingsåtgärder. (p) Kod.. 53

3 arm 90/0, vä arm 20/60. Ytliga lymfkörtlar och tyroidea: U a. Lungor: Auskulteras u a. Buk: Mjuk, inga säkra resistenser. I laboratorieproverna noteras B-Hb 32 g/l, S-Kreatinin 08 µmol/l, leverprover u a, fb- Fyra år senare söker patienten akutmottagningen efter att plötsligt fyra timmar tidigare ha fått outhärdliga smärtor i vänster långfinger. När du inspekterar ser du en mörkblå ytterfalang och patienten är uppenbart smärtpåverkad. 3. Vilken diagnos misstänker du, och vilket (inte flera!) blir ditt nästa steg i den akuta utredningen? (p) Kod.. 54

4 arm 90/0, vä arm 20/60. Ytliga lymfkörtlar och tyroidea: U a. Lungor: Auskulteras u a. Buk: Mjuk, inga säkra resistenser. I laboratorieproverna noteras B-Hb 32 g/l, S-Kreatinin 08 µmol/l, leverprover u a, fb- Fyra år senare söker patienten akutmottagningen efter att plötsligt fyra timmar tidigare ha fått outhärdliga smärtor i vänster långfinger. När du inspekterar ser du en mörkblå ytterfalang, och patienten är uppenbart smärtpåverkad. Ultraljud påvisar en subklaviastenos vid avgången från aorta. Du påbörjar behandling med acetylsalicylsyra, ordinerar smärtlindring med opioider och remitterar patienten för kärlkirurgisk intervention. Subklaviastenosen vid avgången från aorta på vänster sida stentas endovaskulärt med gott resultat. Ytterligare tio år senare söker patienten, 60 år gammal, för att han flera gånger blivit fumlig i högerhanden. Besvären har dittills alltid varit snabbt övergående, men nu kommer han till akutmottagningen, eftersom den senaste "attacken" inte bara drabbat höger arm, som fortfarande känns avdomnad, utan denna gång är han även lite fumlig och ostadig i högerbenet. Du dokumenterar i status sex timmar efter debuten en kvarstående lätt högersidig kraftnedsättning i armen och benet. 4. Ange tre (inte fler!) utredningar som du skulle vilja genomföra inom det närmaste dygnet? (p) Kod.. 55

5 arm 90/0, vä arm 20/60. Ytliga lymfkörtlar och tyroidea: U a. Lungor: Auskulteras u a. Buk: Mjuk, inga säkra resistenser. I laboratorieproverna noteras B-Hb 32 g/l, S-Kreatinin 08 µmol/l, leverprover u a, fb- Fyra år senare söker patienten, 60 år gammal, akutmottagningen efter att plötsligt fyra timmar tidigare ha fått outhärdliga smärtor i vänster långfinger. När du inspekterar ser du en mörkblå ytterfalang, och patienten är uppenbart smärtpåverkad. Ultraljud påvisar en subklaviastenos vid avgången från aorta. Du påbörjar behandling med acetylsalicylsyra, ordinerar smärtlindring med opioider och remitterar patienten för kärlkirurgisk intervention. Subklaviastenosen vid avgången från aorta på vänster sida stentas endovaskulärt med gott resultat. Ytterligare tio år senare söker patienten för att han flera gånger blivit fumlig i högerhanden. Besvären har dittills alltid varit snabbt övergående, men nu kommer han till akutmottagningen, eftersom den senaste "attacken" inte bara drabbat höger arm, som fortfarande känns avdomnad, utan denna gång är han även lite fumlig och ostadig i högerbenet. Du dokumenterar i status sex timmar efter debuten en kvarstående lätt högersidig kraftnedsättning i armen och benet. Du beställer en akut CT hjärna (som är normal) och ett EKG (som visar sinusrytm). Dessutom vill du snarast möjligt (senast inom någon vecka) få till stånd en karotisduplexundersökning. Patienten förbättras under den närmaste observationstiden och är helt återställd efter 2 efter - 8 timmar. Duplex av karotiderna visar på vänster sida helt occluderad a. carotis interna, lätt stenos i a. carotis externa och normalt flöde i a. vertebralis. På höger sida uppvisar a carotis interna en stenosgrad på 55 % med ulceration, medan a carotis externa och a vertebralis båda är utan anmärkning. Patienten står sedan tidigare på lågdos acetylsalicylsyra. 5. Vilken (inte flera!) ytterligare utredning kan nu övervägas med anledning av duplexfyndet, och vilken behandlingsregim föreslår du i första hand patienten? (p) Kod.. 56

6 arm 90/0, vä arm 20/60. Ytliga lymfkörtlar och tyroidea: U a. Lungor: Auskulteras u a. Buk: Mjuk, inga säkra resistenser. I laboratorieproverna noteras B-Hb 32 g/l, S-Kreatinin 08 µmol/l, leverprover u a, fb- Fyra år senare söker patienten akutmottagningen efter att plötsligt fyra timmar tidigare ha fått outhärdliga smärtor i vänster långfinger. När du inspekterar ser du en mörkblå ytterfalang, och patienten är uppenbart smärtpåverkad. Ultraljud påvisar en subklaviastenos vid avgången från aorta. Du påbörjar behandling med acetylsalicylsyra, ordinerar smärtlindring med opioider och remitterar patienten för kärlkirurgisk intervention. Subklaviastenosen vid avgången från aorta på vänster sida stentas endovaskulärt med gott resultat. Ytterligare tio år senare söker patienten, 60 år gammal, för att han flera gånger blivit fumlig i högerhanden. Besvären har dittills alltid varit snabbt övergående, men nu kommer han till akutmottagningen, eftersom den senaste "attacken" inte bara drabbat höger arm, som fortfarande känns avdomnad, utan denna gång är han även lite fumlig och ostadig i högerbenet. Du dokumenterar i status sex timmar efter debuten en kvarstående lätt högersidig kraftnedsättning i armen och benet. Du beställer en akut CT hjärna (som är normal) och ett EKG (som visar sinusrytm). Dessutom vill du snarast möjligt (senast inom någon vecka) få till stånd en karotisduplexundersökning. Patienten förbättras under den närmaste observationstiden och är helt återställd efter 2 efter -8 timmar. Duplex av karotiderna visar på vänster sida helt ockluderad a. carotis interna, lätt stenos i a. carotis externa och normalt flöde i a. vertebralis. På höger sida uppvisar a. carotis interna en stenosgrad på 55 % med ulceration, medan a. carotis externa och a. vertebralis båda är utan anmärkning. Patienten står sedan tidigare på lågdos acetylsalicylsyra. Ytterligare 0 år senare söker patienten, som nu hunnit bli 70 år, på akutmottagningen med ett dygns anamnes på centrala buksmärtor och illamående. Han ömmar mitt i buken, och strax till höger om medellinjen tycker du att du känner en breddökad, ömmande och pulserande resistens alldeles ovanför naveln. Patienten har normala tarmljud. Laboratoriemässigt finner du B-Hb 3 g/l, B-LPK 0,7, CRP 8, S-Kreatinin 2 och normal urinsticka. Du känner dig osäker på diagnosen, men den misstänkt breddökade aortan du palperat föranleder kompletterande utredning med i första hand CT buk med kontrast. Här vill du veta om det finns ett aortaaneurysm, du vill utesluta eller verifiera ruptur/dissektion men också få differentialdiagnostiska överväganden belysta. I detta fall visar CT ett aortaaneurysm på 3,9 cm utan tecken till ruptur samt en högersidig hydronefros med misstänkt konkrement proximalt i höger uretär. 6. När (efter vilka kliniska kriterier) bör ett abdominellt aortaaneurysm bli föremål för ställningstagande till kärlkirurgisk intervention (endovaskulärt eller öppet)? (p) Kod.. 57