Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2

Transkript

1 Reumatologi 2 Patientfall nr 1: 34-årig kvinna Patientfall nr 2: 82-årig kvinna Patientfall nr 3: 47-årig kvinna Patientfall nr 4: 69-årig kvinna Patientfall nr 5: 61-årig kvinna Patientfall nr 6: 30-årig kvinna

2 Patientfall nr 1: 34-årig kvinna Aktuellt: Patienten söker sin vårdcentral på grund av tre månaders anamnes på tilltagande värk från händernas småleder. Hon upplever morgonstelhet och har svårt att knyta händerna, framför allt på morgonen. Upplever även besvär med smärta under fotsulorna då hon går. Besvären började strax efter att hon fött sitt andra barn. Lab: CRP 35, Hb 105 Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad. Rör sig stelt. Ledstatus: Artriter i MCP II och III bilateralt, PIP II och IV sinister samt PIP V dexter. Artrit i höger handled. Nedsatt rörlighet i höger axel men ingen säker artrit. Palpationsömhet över MTP-lederna. 1. Vilken diagnos misstänker du? 2. Med vilka uppgifter vill du komplettera anamnesen? 3. Basal utredning på vårdcentralen? 4. Fortsatt handläggning?

3 Patientfall nr 2: 82-årig kvinna Du kallas som konsult till hjärtavdelningen för en patient med spänningar i huvudet och ansiktsmuskulaturen. Hereditet: Flera i släkten har diabetes. Tidigare sjukdomar: Patienten har tidigare varit väsentligen frisk. Är kolecystektomerad. PMR för ett par år sedan under cirka 1 års tid. Aktuellt: Patienten vårdas inneliggande sedan igår under diagnos hjärtinfarkt. De senaste 7 veckorna har patienten haft först nackvärk och senare värk från tinningarna. Hon har haft en oklar ömhet i skalpen. 1. Med vilka frågor vill du ytterligare penetrera anamnesen? 2. Vad vill du undersöka i status? 3. Mest sannolik diagnos? 4. Vilka differentialdiagnoser överväger du? 5. Vilka prover ordinerar du? 6. Hur tolkas hjärtsymtomen? 7. Vilken utredning föreslår du? 8. Hur vill du behandla patienten?

4 Patientfall nr 3: 47-årig kvinna Aktuellt: Patienten söker dig på vårdcentralen på grund av lockkänsla i höger öra och nedsatt hörsel. Du uppmärksammar att hon sökt för liknande besvär vid tre tillfällen tidigare under senaste halvåret. Örat har spolats och hon har fått två antibiotikakurer. Hon har inte blivit ett dugg bättre och nu känner hon sig allmänt risig. Hon svettas på nätterna. Hon är trött och känner sig svullen i hela kroppen. Har ont i lederna, framför allt i handleder och fotleder. Tror sig ha haft feber men har inte kollat detta. Allmäntillstånd: Temperatur 38,1 grader. Munhåla och svalg: Oretat. Inga beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Inga palpabla. Öron: Lätt rodnad i höger trumhinna. Hjärta: Auskulteras utan anmärkning. Lungor: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 165/95 mm Hg Ledstatus: Ömmande handleder och fotleder. Över anklarna förefaller patienten något svullen. Hud: Inga utslag inspekteras. 1. Vilka sjukdomar kan misstänkas? 2. Vilka prover tar du på vårdcentralen? En av dina differentialdiagnoser föranleder dig att kontakta reumatologkonsulten på sjukhuset. Denne bekymrar sig framför allt över två statusfynd. 3. Vilka statusfynd är mest oroade hos denna patient? 4. Hur bör patienten handläggas? 5. Vilken information saknas i status? 6. Vilka ytterligare undersökningar och provtagningar behöver patienten genomgå innan diagnosen kan ställas. 7. Vilken behandling bör hon få?

5 Patientfall nr 4: 69-årig kvinna Tidigare sjukdomar: Patienten har tidigare varit väsentligen frisk. Nuvarande sjukdomar: Seropositiv RA sedan ett halvår tillbaka, behandlad framgångsrikt med Methotrexate. Patienten står i övrigt på Enalapril på grund av hypertoni. Aktuellt: Patienten söker idag sin vårdcentral på grund av två dagars anamnes på torrhosta, nedsatt allmäntillstånd och feber. Allmäntillstånd: Patienten är trött. Temperatur 38,5 grader. Torrhosta. Lungor: Auskulteras med rassel bilateralt. 1. Vilka differentialdiagnoser bör övervägas? 2. Hur handläggs patienten?

6 Patientfall nr 5: 61-årig kvinna Socialt: Gift. Har två vuxna barn. Arbetssituation: Arbetar på kontor. Tobak: Röker ej. Alkohol: Dricker ½ flaska vin i veckan. Tidigare sjukdomar: Bilolycka vid 25 års ålder. I samband med denna komplicerad högersidig femurfraktur. Sekundär artros i höger knä. Högersidig knäprotes för 10 år sedan. Reoperation för fem år sedan på grund av proteslossning. Aktuellt: Patienten har sedan oktober noterat svullnad i händer, framför allt i vänster hand. Hon kan inte sträcka eller knyta fingrarna ordentligt på vänster sida. Hon sökte sin vårdcentral där SR, Hb, LPK och TPK kontrollerades och var utan anmärkningar. Ingen feber eller allmän påverkan. Diffus svullnad av vänster hand utan rodnad eller ömhet. Möjligen även en tendens till svullnad på höger sida. Lab: CRP 3 Allmäntillstånd: Gott. Lungor: Auskulteras utan anmärkningar. Blodtryck: 130/80 mm Hg Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga resistenter. Patienten får prova behandling med Naproxen och uppmanas att boka ny tid om hon inte blir bättre inom en månad. I november tilltagande kraftlöshet. Patienten orkar inte gå på sina vanliga kvällspromenader med maken (cirka 2 km). Hon börjar få svårigheter att gå i trappor. Sista veckan har det också varit svårt att lyfta tyngre saker, tvätta håret och sätta upp det i den vanliga nackknuten. Inga lokaliserbara smärtor. Hon söker ny tid på sin vårdcentral men väntetiden är två veckor. Under dessa veckor fortsatt försämring med svårigheter att resa sig från sittande. Svårt att svälja. Efter tio dagar känner patienten sig så dålig att hon behöver söka på sjukhusets akutmottagning där du som jourande ATläkare träffar patienten. Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad i vila. Ytliga lymfkörtlar: Inga palpabla. Hjärta: RR. Svagt tidigsystoliskt blåsljud, PM apex grad II/VI. Inga biljud över karotiderna. Lungor: Enstaka basala krepitationer bilateralt. Blodtryck: 130/85 mm Hg Buk: Palperas mjuk och oöm. Lever och mjälte ej palpabla. Ledstatus: Diffus svullnad i båda händer, mest uttalat på vänster sida. Dock ingen iakttagbar svullnad över leder. Ingen palpationsömhet över leder. Knytdiastas 1-2 cm i vänster hand. Muskulatur: Inga atrofier, ingen ömhet. Dock är patienten påtagligt svag. Orkar inte lyfta armarna hela vägen upp. Kan inte resa sig från sittande till stående utan att ta stöd med armarna. 1. Vilka sjukdomar bör man misstänka hos denna kvinna? 2. Hur handlägger du den fortsatta utredningen? 3. Vilka undersökningar bör göras för att bekräfta diagnosen? 4. Tänkbara differentialdiagnoser? 5. Behandling?

7 Patientfall nr 6: 30-årig kvinna Aktuellt: En dag i april söker en 30-årig tidigare väsentligen frisk, icke rökande, kvinna på akutmottagningen på grund av svullnad och värk i fotlederna sedan en vecka tillbaka. Med sig har kvinnan sin 2 månader gamla son. Lab: Hb 120. LPK 12,0. TPK 410. CRP 36. SR 40. Allmäntillstånd: Lätt feber, temperatur 38 grader. I övrigt är patienten opåverkad. Hjärta: Auskulteras utan anmärkningar. Lungor: Auskulteras utan anmärkningar. Blodtryck: 125/80 mm Hg Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga resistenser. Normala tarmljud. Ledstatus: Kraftig svullnad med rodnad runt bägge fotlederna. 1. Vilken diagnos tänker du på i första hand? 2. Vilka differentialdiagnoser överväger du? 3. Vad letar du ytterligare efter i status för att stärka ditt antagande? 4. Vilken undersökning ordinerar du initialt för att med stor säkerhet säkerställa diagnosen? 5. Behöver ytterligare utredning göras? 6. Vilken behandling ger du? 7. Uppföljning?