Läs anvisningarna innan Du börjar

Transkript

1 Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 1/5 Integrerad MEQ-fråga DX Maxpoäng 15 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är besvarad, skriv kuvertets nummer i rutan och lägg sidan i kuvertet. Därefter rättvänds nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad fråga. När du är färdig med MEQ frågorna skall alla sidor (även försättsbladet) ligga i kuvertet och du fortsätter med kortsvarsfrågorna. MEQ = max 15 p Åldrande, dina poäng

2 Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 2/5 Hans är en 77-årig gift man som söker dig på vårdcentalen pga tilltagande smärta i ryggen. Hans anger att han behandlas för högt blodtryck sedan flera år tillbaka, dessutom har han tablettbehandlad typ 2 diabetes. När Du träffar Hans går han lite böjd och rör sig långsamt. Hans beskriver att smärtan i ryggen ökar då han går uppför trapporna till sin lägenhet efter att ha handlat i affären. Han har provat paracetamol som han hade hemma, men det gjorde ingen större skillnad. Hans fru har nyligen fått en ny höftled och hon hade några tabletter Arcoxia (etoricoxib) [en så kallad COX-2 hämmare] kvar som han har tagit och tyckte sig bli hjälpt av. Nu vill han ha ett recept på detta läkemedel. vila. Saturation 95% på luft, temp 37,1. Hjärta: Regelbunden rytm, 80 slag/min, inga hörbara blåseller biljud. Lungor: Normala vesikulära andningsljud. Inga rassel eller ronchi. Blodtryck: 145/80. Buk: Mjuk, oöm. Vikt: 80 kg. Längd 175 cm Lab: HbA1c 80 mmol/mol, S-kreatinin 190 µmol/l. Fråga 1: Du slår upp FASS och ser att doseringen för Arcoxia är mg beroende på indikation. Hur bemöter du Hans önskemål om att få ett recept på detta läkemedel? (3P) Här bör man ange att diagnosen måste vara klar innan man sätter in behandling (1P). Risk nytta värderingen med COX-2 hämmare bör göras (1 P). Risken för njurpåverkan med COX-2 hämmare bör anges (1 P). Det rimliga i hela svaret får avgöra poängsättningen

3 Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 3/5 år tillbaka, dessutom tar han metformin. Efter ett giktanfall för ett år sedan står han på allopurinol. Eftersom paracetamol inte hjälpte har han tagit Arcoxia som fanns i hemmet under några dagar. Hans önskar recept på detta läkemedel eftersom han upplevde en bra smärtlindring. vila. Saturation 95% på luft, temp 37,1. Hjärta: Regelbunden rytm, 80 slag/min, inga ronchi. Blodtryck: 145/80. Buk: Mjuk, oöm. Vikt: 80 kg. Längd 175 cm Aktuella mediciner Innan du kan ta ställning till eventuell läkemedelsbehandling bör du utreda anledningen till Hans ryggsmärta. Fråga 2: Vilka differentialdiagnoser vill du utreda? (3 P) Jag tycker att utredningen bör innefatta aortaaneurysm (1P). Ansträngningsutlöst smärta kan ha kardiellt ursprung (1 P). Utförligt ryggstatus, neurologstatus ev. röntgenundersökning eller undersökning av njuren kan också vara bra (1P).

4 Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 4/5 år tillbaka, dessutom tar han metformin. Eftersom paracetamol inte hjälpte har han tagit Arcoxia som fanns i hemmet under några dagar. Hans önskar recept på detta läkemedel eftersom han upplevde en bra smärtlindring. Du bedömde att Hans ryggsmärtor bör utredas närmare och du remitterar honom till närmaste akutsjukhus då du vid palpation av buken hade intrycket att aortapulsationerna var kraftigare och bredare än vanligt. Dessutom visade en djupare anamnes att det förelåg ansträngningsutlöst smärta som mycket väl kunde vara angina pectoris. vila. Saturation 95% på luft, temp 37,1. Hjärta: Regelbunden rytm, 80 slag/min, inga ronchi. Blodtryck: 145/80. Buk: Mjuk, oöm. Vikt: 80 kg. Längd 175 cm Vid inkomst till akuten tas ett S-kreatinin som är 240 µmol/l. Fråga 3: Hans hade vid vid en rutinanalys för 6 månader ett S-kreatinin på 100µmol/L Du misstänker en sänkning av njurfunktionen. Beskriv din bedömning av njurfunktionsnedsättningen och patogenesen (3 P) Arcoxia - en COX-2 hämmare - kan ha förorsakat en nedsatt glomerulär filtration hos denna patient. Prostaglandiner i njuren bidrar till att upprätthålla njurfiltrationen (3 P).

5 Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 5/5 år tillbaka, dessutom tar han metformin. Eftersom paracetamol inte hjälpte har han tagit Arcoxia som fanns i hemmet under några dagar. Hans önskar recept på detta läkemedel eftersom han upplevde en bra smärtlindring. Du bedömde att Hans ryggsmärtor bör utredas närmare och du remitterar honom till närmaste akutsjukhus då du vid palpation av buken hade intrycket att aortapulsationerna var kraftigare och bredare än vanligt. Dessutom visade en djupare anamnes att det förelåg ansträngningsutlöst smärta som mycket väl kunde vara angina pectoris. Det visade sig att kreatininclearance beräknades til 32 ml/min på vårdcentralen.under den tiden som förflöt till analysen på akuten minskade kreatininclearance till 25 ml/min. Du misstänker att Arcoxia en COX-2 hämmare kan ha förorsakat en nedsatt glomerulär filtration hos denna patient. Prostaglandiner i njuren bidrar till att upprätthålla njurfiltrationen. Denna patient skall absolut inte ha ett recept på detta eller liknande läkemedel. Nedanstående status tog vid inkomst till akuten: vila. Saturation 95% på luft, temp 37,1. Hjärta: Regelbunden rytm, 90 slag/min, inga ronchi. Blodtryck: 160/90. Buk: Mjuk, oöm. Vikt: 80 kg. Längd 175 cm Fråga 4: Är det enbart etoricoxib som står för den nedsatta njurfunktionen som Hans har drabbats av eller kan du ange huruvida något av de övriga läkemedlen kan ha förvärrat risken? (3P) Enalapril kan ha ökat risken för njurpåverkan. Fråga 5: Utredningen på misstanken om aortaaneurysm och koronarsjukdom var negativ. Men Hans har fortfarande ont i ryggen. Med tanke på den nya informationen om Hans njurfunktion uppmanas du att se över läkemedelsbehandlingen. (3P) Metformin utsätts vid kreatininclearance < 60 ml/min enl produktresumé, allopurinol samt enalapril dossänkning. Paracetamol och opioidanalgetika kan vara alternativ. COXhämmare bör undvikas