1. Innan du går vidare med riktad anamnes och status funderar du över möjliga diagnoser. Nämn de tre mest sannolika diagnoserna!

Transkript

1 MEQ DX1 VT 2014 Efter läkarexamen får du ett vikariat på vårdcentralen i Hallstavik. Till din mottagning kommer Göran med sin sambo Karin på ett bokat besök. Göran är 52 år och jobbar som egenföretagare. Han förklarar direkt att han inte brukar springa till doktorn i onödan men nu har han lovat Karin att söka hjälp för sin nedsatta kondition. Sedan några månader har han noterat andfåddhet då han gått i trappor eller längre sträckor på plan mark. Den här andfåddheten är allt mer lättväckt. Göran är inte så pratsam och Karin får allt som oftast fylla i anamnesen. Det framkommer dock att Göran inte har varit hos doktorn de senaste 15 åren men upplevt sig som frisk. Han har två barn i ett tidigare äktenskap som han inte har särskilt god kontakt med. Han driver en byggfirma med tre anställda där även Karin hjälper till med bokföringen. Han tar inga mediciner och är inte överkänslig mot några läkemedel. På fritiden gillar han att fiska och följer Rospiggarna i elitserien i speedway. Han är normalviktig. Lokalt Lab visar: CRP < 7 mg/l, B-glukos: 5,6 mmol/l och Hb 146 g/l 1. Innan du går vidare med riktad anamnes och status funderar du över möjliga diagnoser. Nämn de tre mest sannolika diagnoserna! (2p) Hjärtsvikt (1p) Angina, Astma/KOL, LE, Lungtumör, hjärtvitium (2 rimliga DD = 1p) 2. Nämn 4 anamnestiska uppgifter som du tycker är viktigast att komplettera med(2p) Rökning, Alkohol, Debut, viktuppgång, svullnad, hosta/infektionstecken, nattlig dyspne, dyspne planläge eller vila, bröstsmärta/obehag i bröstkorg, hjärtklappning (3r = 1p, 4r =2p) 3. Givetvis undersöker du patienten noggrant med bl.a. att auskultera hjärta och lungor. Utifrån patientens symptom, nämn tre uppgifter i status som du vill komplettera med! (1p) Halsvenstas, palp lever/mjälte, ankelödem (2r = 1 p) 4. Vilka tre undersökningar (ej statusundersökningar) vill du genomföra på vårdcentralen som du kan få svar på direkt? (1p) Blodtryck, pulsoxymetri och EKG (2r =1p)

2 Efter läkarexamen får du ett vikariat på vårdcentralen i Hallstavik. Till din mottagning kommer Göran med sin sambo Karin på ett bokat besök. Göran är 62 år och jobbar som egenföretagare. Han förklarar direkt att han inte brukar springa till doktorn i onödan men nu har han lovat Karin att söka hjälp för sin nedsatta kondition. Sedan några månader har han noterat andfåddhet då han gått i trappor eller längre sträckor på plan mark. Den här andfåddheten är allt mer lättväckt. Göran är inte så pratsam och Karin får allt som oftast fylla i anamnesen. Det framkommer dock att Göran inte har varit hos doktorn de senaste 15 åren men upplevt sig som frisk. Han har två barn i ett tidigare äktenskap som han inte har särskilt god kontakt med. Han driver en byggfirma med tre anställda där även Karin hjälper till med bokföringen. Han tar inga mediciner och är inte överkänslig mot några läkemedel. På fritiden gillar han att fiska och följer Rospiggarna i elitserien i speedway. Han är normalviktig. Lokalt Lab visar: CRP < 7 mg/l, B- glukos: 5,6 mmol/l och Hb 146 g/l Du överväger KOL eller Angina Pectoris som möjliga differentialdiagnoser, men din huvudmisstanke är att Göran drabbats av hjärtsvikt. Du får dra anamnesen ur honom med får till slut fram att han inte känt någon bröstsmärta eller hjärtklappning, han vet inte om han gått upp i vikt. Han har ingen dyspne i vila eller i planläge. Han röker ett halvt paket om dagen och erkänner att han dricker en del framförallt till helgen. I status noterar du lätta underbensöden, ingen halsvenstas, Hjärtat auskulteras normalt, 80 slag/min. Lungorna auskulteras med lätta rassel basalt till hö. Blodtrycket är 135/70. Pulsoxymetri visar en syresättning på 96 %. Du finner inget anmärkningsvärt i bukstatus. Du tar även ett EKG. 5. Vilka är de två vanligaste orsakerna till hjärtsvikt? (1p) Ischemisk hjärtsjukdom + hypertoni = 1p 6. Tolka EKG! (Se nästa sida, här får du ha uppe två sidor samtidigt) (1p) Sinusrytm. Vä sidigt skänkelblock. 7. Nämn två undersökningar alternativt provtagningar som du vill remittera patienten till för bedömning av eventuell hjärtsvikt (1p) NT-proBNP/BNP, EKO + rtg pulm, EKO + NT-proBNP OK för 1 p

3

4 Göran är 62 år och jobbar som egenföretagare. Sedan några månader har han noterat andfåddhet då han gått i trappor eller längre sträckor på plan mark. Den här andfåddheten är allt mer lättväckt. Göran tar inga mediciner och är inte överkänslig mot några läkemedel. Han är normalviktig. Lokalt Lab visar: CRP < 7 mg/l, B-glukos: 5,6 mmol/l och Hb 146 g/l. Du överväger KOL eller Angina Pectoris som möjliga diffrentialdiagnoser, men din huvudmisstanke är att Göran drabbats av hjärtsvikt. Han inte känt någon bröstsmärta eller hjärtklappning, han vet inte om han gått upp i vikt. Han har ingen dyspne i vila eller i planläge. Han röker ett halvt paket om dagen och erkänner att han dricker en del framförallt till helgen. I status noterar du lätta underbensöden, ingen halsvenstas, Hjärtat askulteras normalt, 80 slag/min. Lungorna askulteras med lätta rassel basalt till hö. Pulsoxymetri visar en syresättning på 96 %. Blodtrycket är 135/70. Du finner inget anmärkningsvärt i bukstatus. Du tar även ett EKG. EKGet visar vänstersidigt skänkelblock. Du beställer ett NT probnp som är Du ordinerar även en lungröntgen som visat lätt vidgade kärl och ett EKO som inte påvisar några vitier med en ejektionsfraktion på 35%. 8. Hur vill du diagnostisera och klassificera den här patienten? (1p) Hjärtsvikt, NYHA klass II alt III (Rätt klass II eller III för 1p) 9. Vilken läkemedelsbehandling är indicerad på den här patienten? Preparat och måldos! (2p) T. Ramipril 10 mg T. Metoprolol 200 mg (T. Inspra mg alt spironolakton 25 mg) (T. Furix rätt men ger inga poäng i det här fallet) (ACE/ARB + betablock i rätt dos =2 p)

5 Göran är 62 år och jobbar som egenföretagare. Sedan några månader har han noterat andfåddhet då han gått i trappor eller längre sträckor på plan mark. Den här andfåddheten är allt mer lättväckt. Göran tar inga mediciner och är inte överkänslig mot några läkemedel. Han är normalviktig. Lokalt Lab visar: CRP < 7 mg/l, B-glukos: 5,6 mmol/l och Hb 146 g/l. Du överväger KOL eller Angina Pectoris som möjliga diffrentialdiagnoser, men din huvudmisstanke är att Göran drabbats av hjärtsvikt. Han inte känt någon bröstsmärta eller hjärtklappning, han vet inte om han gått upp i vikt. Han har ingen dyspne i vila eller i planläge. Han röker ett halvt paket om dagen och erkänner att han dricker en del framförallt till helgen. I status noterar du lätta underbensöden, ingen halsvenstas, Hjärtat askulteras normalt, 80 slag/min. Lungorna askulteras med lätta rassel basalt till hö. Blodtrycket är 135/70. Pulsoxymetri visar en syresättning på 96 %. Du finner inget anmärkningsvärt i bukstatus. Du tar även ett EKG som visar vä sidigt skänkelblock. Du beställer ett NT probnp som är Du remitterar patienten till en lungröntgen som visat lätt vidgade kärl och ett EKO som inte påvisar några vitier med en ejektionsfraktion på 35%. Du diagnostiserar patienten med en hjärtsvikt NYHA klass II och titrerar in ramipril till måldosen 10 mg och metoprolol till måldosen 200 mg. Du sätter även in T. Furix. Tyvärr kommer inte patienten på uppföljande läkarbesök. Han låter hälsa att han mår mycket bättre med de nya medicinerna, att han sålt sin firma och att han avser bo i Thailand större delen av året. Fyra år senare har du påbörjat din ST-tjänst i Kardiologi vid Danderyds sjukhus. In på larm kommer Göran ordentligt allmänpåverkad, ångestdriven och med svåra andningsbesvär. 10. Beskriv den initiala handläggningen på akutrummet! (3p) Handläggning enl ABCDE A: Kontrollera luftvägar B: Andningsfrekvens, obstruktivitet. Anslut pulsoxymeter, Askultera lungorna, Ge Syrgas om O2 < 90%. C: Hjärtövervakning, blodtrycksövervakning, perifer cirkulation, halsvenstas, dekliva ödem, askultera hjärta, EKG D: RLS, GCS, grovt neurologstatus E: Palp buk, temp, inspektera kropp (ABCDE=1p, korrekta åtgärder 2p, delvis korrekta åtgärder 1p) 11. Ange minst 5 blodprover är relevanta i akutskedet? Motivera! (2p) p-glukos Blodgas - Syresättning, Syra Basstatus Hemoglobin Anemi kan försämra hjärtsvikt CRP/LPK Infektion kan utlösa eller försämra hjärtsvikt Elektrolyter/kreatinin Njursvikt, Kaliumrubbningar Troponiner Myokardischemi NT-pro-BNP/BNP Stöder hjärtsviktsdiagnos. (5r inkl blodgas = 2p, 4r alt 5 r utan blodgas = 1p)

6 Göran är 62 år och jobbar som egenföretagare. Sedan några månader har han noterat andfåddhet då han gått i trappor eller längre sträckor på plan mark. Den här andfåddheten är allt mer lättväckt. Göran tar inga mediciner och är inte överkänslig mot några läkemedel. Han är normalviktig. Lokalt Lab visar: CRP < 7 mg/l, B-glukos: 5,6 mmol/l och Hb 146 g/l. Du överväger KOL eller Angina Pectoris som möjliga diffrentialdiagnoser, men din huvudmisstanke är att Göran drabbats av hjärtsvikt. Han inte känt någon bröstsmärta eller hjärtklappning, han vet inte om han gått upp i vikt. Han har ingen dyspne i vila eller i planläge. Han röker ett halvt paket om dagen och erkänner att han dricker en del framförallt till helgen. I status noterar du lätta underbensöden, ingen halsvenstas, Hjärtat askulteras normalt, 80 slag/min. Lungorna askulteras med lätta rassel basalt till hö. Blodtrycket är 135/70. Pulsoxymetri visar en syresättning på 96 %. Du finner inget anmärkningsvärt i bukstatus. Du tar även ett EKG som visar vä sidigt skänkelblock. Du beställer ett NT probnp som är Du remitterar patienten till en lungröntgen som visat lätt vidgade kärl och ett EKO som inte påvisar några vitier med en ejektionsfraktion på 35%. Du diagnostiserar patienten med en hjärtsvikt NYHA klass II och titrerar in ramipril till måldosen 10 mg och metoprolol till måldosen 200 mg. Du sätter även in T. Furix. Tyvärr kommer inte patienten på uppföljande läkarbesök. Han låter hälsa att han mår mycket bättre med de nya medicinerna, att han sålt sin firma och att han avser bo i Thailand större delen av året. Fyra år senare har du påbörjat din ST-tjänst i Kardiologi vid Danderyds sjukhus. In på larm kommer Göran ordentligt allmänpåverkad, ångestdriven och med svåra andningsbesvär. Du handlägger patienten enligt ABCDE och konstaterar att patienten har fri luftväg men förhöjd andningsfrekvens och rasslar kraftigt på lungorna. Pulsoxymetern vsar en syresättning på 88 % och därför ger du syrgas och sätter patienten i hjärtläge. Du kopplar upp patienten till hjärtövervakning och blodtrycksmätare och finnar att patienten är lätt tachykard med ett blodtryck på 105/60. Du noterar att patienten är perifert blek men finner ingen säker halsvenstas. Hjärtat ask ua och EKG enl nedan. Pat bedöms has GCS 14. Du noterar ingen feber. Perifera ödem och leverförstoring. Du ordinerar blodgas, b-glukos,hb, CRP, LPK, elstatus/kreatinin, Troponiner och NT-pro- BNP/BNP. 12. Vilken akut behandling är aktuell? (2p) iv. Furix, nitroglycerin, CPAP, morfin (3r = 1p, 3r = 2p)

7 Göran är 62 år och jobbar som egenföretagare. Sedan några månader har han noterat andfåddhet då han gått i trappor eller längre sträckor på plan mark. Den här andfåddheten är allt mer lättväckt. Göran tar inga mediciner och är inte överkänslig mot några läkemedel. Han är normalviktig. Lokalt Lab visar: CRP < 7 mg/l, B-glukos: 5,6 mmol/l och Hb 146 g/l. Du överväger KOL eller Angina Pectoris som möjliga diffrentialdiagnoser, men din huvudmisstanke är att Göran drabbats av hjärtsvikt. Han inte känt någon bröstsmärta eller hjärtklappning, han vet inte om han gått upp i vikt. Han har ingen dyspne i vila eller i planläge. Han röker ett halvt paket om dagen och erkänner att han dricker en del framförallt till helgen. I status noterar du lätta underbensöden, ingen halsvenstas, Hjärtat askulteras normalt, 80 slag/min. Lungorna askulteras med lätta rassel basalt till hö. Blodtrycket är 135/70. Pulsoxymetri visar en syresättning på 96 %. Du finner inget anmärkningsvärt i bukstatus. Du tar även ett EKG som visar vä sidigt skänkelblock. Du beställer ett NT probnp som är Du remitterar patienten till en lungröntgen som visat lätt vidgade kärl och ett EKO som inte påvisar några vitier med en ejektionsfraktion på 35%. Du diagnostiserar patienten med en hjärtsvikt NYHA klass II och titrerar in ramipril till måldosen 10 mg och metoprolol till måldosen 200 mg. Tyvärr kommer inte patienten på uppföljande läkarbesök. Han låter hälsa att han mår mycket bättre med de nya medicinerna, att han sålt sin firma och att han avser bo i Thailand större delen av året. Fyra år senare har du påbörjat din ST-tjänst i Kardiologi vid Danderyds sjukhus. In på larm kommer Göran ordentligt allmänpåverkad, ångestdriven och med svåra andningsbesvär. Du handlägger patienten enligt ABCDE och konstaterar att patienten har fri luftväg men förhöjd andningsfrekvens och rasslar kraftigt på lungorna. Pulsoxymetern vsar en syresättning på 88% och därför ger du syrgas och sätter patienten i hjärtläge. Du kopplar upp patienten till hjärtövervakning och blodtrycksmätare och finnar att patienten är lätt tachykard med ett blodtryck på 105/60. Du noterar att patienten är perifert blek men finner ingen säker halsvenstas. Hjärtat ask ua och EKG enl nedan. Pat bedöms has GCS 14. Du noterar ingen feber, men lätt leverförstoring. Du ordinerar blodgas, Hb, CRP, LPK, elstatus/kreatinin, Troponiner och NT-pro-BNP/BNP. På akutrummet ger du iv. Furix, nitroglycerin och non invasivt ventilationsstöd (CPAP). Dessutom ger du morfin i symptomlindrande syfte. Patienten stabiliseras på din behandling och flyttas till HIA där han genomgår ett bedside EKO som visar en EF på endast 15 %. Dagen efter genomgår han en coronarangiografi som inte påvisar några stenoser. 13. Vad tror du är den underliggande orsaken till patientens hjärtsvikt? (1p) Alkoholkardiomyopati

8 Patienten stabiliseras efter ett par dagars HIA vård och kan flyttas till vanlig vårdavdelning och slutligen hem. Han berättar att han haft alkoholproblem under hela sitt vuxna liv, men när han slutade jobba förlorade han kontrollen helt över sitt alkoholmissbruk och drack dagligen. Detta ledde till att Karin lämnade honom. Den senaste veckan hade han inte tagit sina mediciner eftersom de tagit slut och han inte kommit sig för att lösa ut nya. När han får höra att alkohol kan orsaka och förvärra hjärtsvikt blir han förvånad. Han hade hört att alkohol kan vara bra för hjärtat. Han är motiverad att sluta dricka och du skickar en remiss till beroendemottagningen. Vid uppföljning efter 6 månader berättar Göran med viss stolthet att han inte druckit en droppe sedan han låg inne. Symptomatiskt är han ordentligt förbättrad och har kliniskt endast en lätt hjärtsvikt.