DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2

Transkript

1 Integrerande MEQ 1-fråga Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 8 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!

2 Tentamensnummer:.. 1 (8) Du får ha denna sida (1) öppen under hela skrivningen. Du finner fråga 1 på nästa blad. Du börjar en ny vecka som underläkare på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett universitetssjukhus. Den första patienten du ska ronda med sjuksköterskan ligger på sal 4:2. Patienten en man som är född Du läser följande: Kontaktorsak: Andningssvårigheter. Ärftlighet: Icke penetrerat. Socialt: Ursprungligen från Italien, vistats där i 3 år, till Sverige för drygt 1 månad sedan. Kom med hustru. En son. Tolkkontakt behövs. Tid/nuv.sjukdomar: Insulinbehandlad diabetes typ 1 sedan många år med komplikationer. Amputerad i Italien under sommaren pga. svårläkta sår. Även by pass op för 5 år sedan, tablettbehandlad hypertoni, begynnande njursvikt. Pneumoni för 1 månad sedan. Aktuella besvär: Vårdad pga. pneumoni på geriatrisk avdelning under september månad, redan då svullet scrotum och penis, var då på besök till urologen i mitten av september och då hade besvären minskat men sedan dess igen tilltagande scrotal svullnad samt underbens- och buksvullnad. Även tilltagande tungandning. Ingen bröstsmärta. Överkänslighet: PC. Läkemedelsavstämning: Tablett Trombyl 75 mg 1x1, T Metoprolol 50 mg 1x2, Inj Lantus 100E/ml 20E till kvällen, Tablett Amlodipin 10 mg 1x1 Status: Allmäntillstånd: Trött. Perifera ödem. Kroppstemperatur: 36,5 C. Hjärta: RR. Normal frekvent, 59 slag/min. Inga bi- eller blåsljud. Lungor: Auskulteras med misstänkta rassel. Lokalstatus underben: svullna underben med Pittingödem bilat. Blodtryck: 183/86 mmhg. Saturation: 87 %. ndningsfrekvens: 24 andetag/min. Buk: Lätt uppdriven lite generellt ömmandes men ingen defense, även tecken till ascites. EKG: Uppvisar generellt pressade ST-sträckor som inte funnits på EKG från -08. Frekvens på 60/min. Undersökningsresultat: Lungröntgen visar litet bilat pleuravätska samt stasade kärl. Översiktligt ultraljud av buken på akuten visar måttlig mängd ascites, misstänkt leverförstoring men normalstora njurar, inga tecken till hydronefros. Ekokardiografi: Ingen perikardvätska ingen synbar regionalitet och lätt nedsatt till normal EF, normalstor vänster och höger kammare och förmak. Urinsticka: visar 3+ på albumin och 2+ erytrocyter, neg acetat, leukocyter och nitrit. U-albumin krea stegrat index på 308,7, U-albumin på 278. ANALYS Datum: ANALYS Datum: CRP 24 Ca 2,13 Hb 101 fosfat 1,2 LPK 12 ASAT 0,57 TPK 174 ALAT 0,6 P-Na 141 bilirubin 14 P-K 3,5 glukos 6,5 P-Kreatinin 167 Troponin-T 55 Preliminär bedömning: Multisjuk herre, var god se ovan, inkommer nu med tilltagande sviktsymtom och läggs in för observation och sviktbehandling.

3 Tentamensnummer:.. 2 (8) 1. a) Vilken farmakologisk behandling tror du man påbörjade på akuten? Nämn enbart 1 läkemedel och administrationssätt i detta skede! (1 p) b) Hur mäter man effekten av den behandlingen? Nämn det mest använda (i klinisk vardag) och enklaste sättet att mäta effekten! (1 p) a) b)

4 Tentamensnummer:.. 3 (8) På akuten ordinerades intravenös diuretika. Vikten har minskat 0,5 kg till 85,5 kg idag. Patienten är ordinerad injektion Furosemid 20 mg x 1 dagligen. Vid undersökningen noterar du att patienten fortfarande är takypnoisk, AF 24/min, samt perifera inkompensationstecken. När du auskulterar lungorna hörs rassel. 2. Hur bedömer du andningsfrekvensen? (1 p) 3. Hur vill du nu vid ronden justera behandlingen? (1 p)

5 Tentamensnummer:.. 4 (8) Du går som helgjour på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett universitetssjukhus. Den första patienten du ska ronda med sjuksköterskan ligger på sal 4:2. Ursprungligen från Italien, vistats där i 3 år, hemkommen för drygt 1 månad sedan. Insulinbehandlad diabetes typ 1 sedan många år med komplikationer. Amputerad i Italien under sommaren pga. svårläkta sår. Även by pass op för 5 år sedan, tablettbehandlad hypertoni, begynnande njursvikt. Pneumoni för 1 månad sedan. Vårdades pga. pneumoni på geriatrisk avdelning under september månad, redan då svullet scrotum och penis, var då på besök till urologen i mitten av september och då hade besvären minskat men sedan dess igen tilltagande scrotal svullnad samt underbens- och buksvullnad. Även tilltagande tungandning. Ingen bröstsmärta. Lokalstatus underben: svullna underben med Pittingödem bilatekg: Uppvisar generellt pressade ST-sträckor som inte funnits på EKG från -08. Frekvens på 60/min. Undersökningsresultat: Lungröntgen av lungor visar mindre bilat pleuravätska samt stasade kärl. Översiktligt eko på akuten visar måttlig mängd ascites, misstänkt leverförstoring men normalstora njurar, inga tecken till hydronefros. Hjärta: Ingen perikardvätska ingen synbar regionalitet och lätt nedsatt- till normal EF, normalstor vänster och höger kammare och förmak. Patienten inläggs under diagnos hjärtsvikt och ordineras iv diuretika, som du ökar. Patienten urvätskas och efter 4 dagar har patienten gått ned sammanlagt 5 kg till 81 kg. Pat är dock fortsatt syrgaskrävande, 3 l O2/min. Han har hosta. CRP har stigit till 133. Kreatinin 170, GFR beräknas till 33 ml/min. ANALYS ANALYS CRP Ca 2,13 Hb 101 Fosfat 1,2 LPK 12 14,7 ASAT 0,57 TPK 174 ALAT 0,6 P-Na 141 bilirubin 14 P-K 3,5 Glukos 6,5 P-Kreatinin Trop-T a) Hur tolkar du Troponin nivåerna? (1p) b) Har patienten haft en typ 1 hjärtinfarkt, ja eller nej? Motivera ditt svar. (1p) a) b) Du beställer en ny lungröntgen som visar ett triangulärt infiltrat hö underlob samt infiltrat vänster underlob som ser infektiösa ut. 5. Vad misstänker du i detta skede? Nämn de två mest sannolika diagnoserna! (1 p)

6 Tentamensnummer:.. 5 (8) Du går som helgjour på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett universitetssjukhus. Den första patienten du ska ronda med sjuksköterskan ligger på sal 4:2. Ursprungligen från Italien, vistats där i 3 år, hemkommen för drygt 1 månad sedan. Insulinbehandlad diabetes typ 1 sedan många år med komplikationer. Amputerad i Italien under sommaren pga. svårläkta sår. Även by pass op för 5 år sedan, tablettbehandlad hypertoni, begynnande njursvikt. Pneumoni för 1 månad sedan. Vårdades pga. pneumoni på geriatrisk avdelning under september månad, redan då svullet scrotum och penis, var då på besök till urologen i mitten av september och då hade besvären minskat men sedan dess igen tilltagande scrotal svullnad samt underbens- och buksvullnad. Även tilltagande tungandning. Ingen bröstsmärta. Lokalstatus underben: svullna underben med Pittingödem bilatekg: Uppvisar generellt pressade ST-sträckor som inte funnits på EKG från -08. Frekvens på 60/min. Undersökningsresultat: Lungröntgen av lungor visar mindre bilat pleuravätska samt stasade kärl. Översiktligt eko på akuten visar måttlig mängd ascites, misstänkt leverförstoring men normalstora njurar, inga tecken till hydronefros. Hjärta: Ingen perikardvätska ingen synbar regionalitet och lätt nedsatt- till normal EF, normalstor vänster och höger kammare och förmak.p atienten inläggs under diagnos hjärtsvikt och ordineras iv diuretika, som du ökar. Ny lungröntgen visar ett triangulärt infiltrat hö underlob samt infiltrat vänster underlob som ser infektiösa ut Du misstänker lunginflammation och/eller lungemboli. Du använder Wells score för lungemboli. Du bedömer att patienten där får 3p. 6. a) Hur tolkar du det resultatet är sannolikheten låg eller hög baserad på Wells score? (1p) b) Är det nu motiverat att här ordinera prov för D-dimer motivera och diskutera? (2p) c) Du tar en blodgas som visar p0 2 6,5 pc0 2 6,9 ph 7,33, BE +5. Tolka blodgasen! (1p) d) Hur handlägger du frågeställningen lungemboli vidare? Vill du göra några fler undersökningar? Kan misstanken helt avskrivas? Motivera din bedömning! (2p) a) Svar b) Svar c) Svar d)

7 Tentamensnummer:.. 6 (8) Du går som underläkare på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett universitetssjukhus. Den första patienten du ska ronda med sjuksköterskan ligger på sal 4:2. Ursprungligen från Italien, vistats där i 3 år, hemkommen för drygt 1 månad sedan. Insulinbehandlad diabetes typ 1 sedan många år med komplikationer. Amputerad i Italien under sommaren pga. svårläkta sår. Även by pass op för 5 år sedan, tablettbehandlad hypertoni, begynnande njursvikt. Pneumoni för 1 månad sedan. Vårdades pga. pneumoni på geriatrisk avdelning under september månad, redan då svullet scrotum och penis, var då på besök till urologen i mitten av september och då hade besvären minskat men sedan dess igen tilltagande scrotal svullnad samt underbens- och buksvullnad. Även tilltagande tungandning. Ingen bröstsmärta. EKG: Uppvisar generellt pressade ST-sträckor som inte funnits på EKG från -08. Frekvens på 60/min. Undersökningsresultat: Lungröntgen av lungor visar mindre bilat pleuravätska samt stasade kärl. Översiktligt eko på akuten visar måttlig mängd ascites, misstänkt leverförstoring men normalstora njurar, inga tecken till hydronefros. Hjärta: Ingen perikardvätska ingen synbar regionalitet och lätt nedsatt- till normal EF, normalstor vänster och höger kammare och förmak. Patienten inläggs under diagnos hjärtsvikt och ordineras iv diuretika, som du ökar. Du misstänker lunginflammation och ordinerar antibiotika. Du misstänker även lungemboli och beställer lungscint eftersom DT lungartärer är olämpligt med tanke på nedsatt njurfunktion. Lungscintigrafi genomförs nästa dag och visar flera centrala lungembolier. Patienten insätts på Fragmin 12500IE. 7. Vilken kompletterande utredning bör göras med anledning av fyndet av lungembolier? Patienten är född Hade utredningen du planerar varit densamma om patienten varit född 1975? (2 p) 8. Hur länge ska patienten ha injektion Fragmin? (1 p) 9.a) Ska patienten ordineras Waran eller NOAC (nya antikoagulantia)? Motivera ditt svar! (1p) b) Ange 4 viktiga kontraindikationer till antikoagulantiabehandling? (2 p) Svar a) : Svar b) :

8 Tentamensnummer:.. 7 (8) Du går som underläkare på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett universitetssjukhus. Den första patienten du ska ronda med sjuksköterskan ligger på sal 4:2. Ursprungligen från Italien, vistats där i 3 år, hemkommen för drygt 1 månad sedan. Insulinbehandlad diabetes typ 1 sedan många år med komplikationer. Amputerad i Italien under sommaren pga. svårläkta sår. Även by pass op för 5 år sedan, tablettbehandlad hypertoni, begynnande njursvikt. Pneumoni för 1 månad sedan. Vårdades pga. pneumoni på geriatrisk avdelning under september månad, redan då svullet scrotum och penis, var då på besök till urologen i mitten av september och då hade besvären minskat men sedan dess igen tilltagande scrotal svullnad samt underbens- och buksvullnad. Även tilltagande tungandning. Ingen bröstsmärta. EKG: Uppvisar generellt pressade ST-sträckor som inte funnits på EKG från -08. Frekvens på 60/min. Undersökningsresultat: Lungröntgen av lungor visar mindre bilat pleuravätska samt stasade kärl. Översiktligt eko på akuten visar måttlig mängd ascites, misstänkt leverförstoring men normalstora njurar, inga tecken till hydronefros. Hjärta: Ingen perikardvätska ingen synbar regionalitet och lätt nedsatt- till normal EF, normalstor vänster och höger kammare och förmak. Patienten inläggs under diagnos hjärtsvikt och ordineras iv diuretika, som du ökar. Du misstänker lunginflammation och ordinerar antibiotika. Du misstänker även lungemboli och beställer lungscint eftersom DT lungartärer är olämpligt med tanke på nedsatt njurfunktion. Lungscintigrafi genomförs nästa dag och visar flera centrala lungembolier. Patienten insätts på Fragmin 12500IE. Du ordinerar inj Fragmin och sätter in Waran. 10. Patientens EKG uppvisar förändringar som kan ses vid lungemboli. Kan du ange dessa och i korthet förklara varför? (1 p)

9 Tentamensnummer:.. 8 (8) EKG visar högerkammarbelastning. Patienten förbättras successivt och kan efter en tids rehabilitering på geriatrisk klinik skrivas ut till hemmet.