Integrerande MEQ1-fråga DX Totalt 21 poäng. Anvisning:

Transkript

1 Integrerande MEQ1-fråga DX Totalt 21 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 10 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Därefter rättvändes nästa sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!.

2 Tentamensnummer:.. 1 (9) En kvinnlig 58-årig patient kommer 12:30 på onsdagen in till akutmottagningen efter att ha fått råd av sjukvårdsupplysningen att söka akut. Hon har sedan tre veckor upplevt illamående och haft diarréer, senaste veckan också kräkningar. Är väldigt svag och trött. Innan illamåendet, under ytterligare två månader, har hon upplevt förstoppning, svaghet och utmattningskänsla. Gått ned 6 kg senaste kvartalet, från 58 till 52 kg. Patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 94, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Basala blodprover togs vid patientens ankomst och svar väntas närmaste halvtimman. 1. a) Ange två viktiga anamnesuppgifter saknar du ovan och vill därför fråga om? (2p) b) Mot bakgrund av anamnesen ovan - vad är särskilt viktigt att komplettera i status? (1p)

3 Tentamensnummer:.. 2 (9) från 58 till 52 kg. Patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon Brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 74, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Du har frågat mer om patienten möjligen har kunnat utsättas för smitta. Patienten berättar att hon inte träffat eller känner till någon med liknande besvär, och inte varit utomlands. På din fråga om alkoholintag svarar patienten att hon tidigare druckit ett eller två glas vin i veckan, men nu senaste månaderna inte druckit alls. Du utför ett neurologiskt status: Lite svarslatens, något slö, orienterad x4. Ögonmotorik ua, ingen nystagmus. Kranialnerver ua. Muskelsvag, klarar inte att gå utan stöd, klarar inte tåhävningar. Kan stå utan stöd, Rombergs test negativt. Sensorik i samtliga extremiteter ua. Möjligen nedsatta reflexer, sänkt muskeltonus men inga pareser. Svar på labprovpaketet för sänkt allmäntillstånd kommer. Det finns inga äldre prover att jämföra med. EKG har också tagits (bilaga 1). Bladderscan är utan resurin. Akut lab: Hb 108 g/l; TPK 166x10 9 /l; LPK 6,0x10 9 /l; Na 143 mmol/l; K 3,4 mmol/l; kreatinin 212 μmol/l; CRP 32 mg/l; glukos 5,7 μmol/l. Urinsticka: nitrit 0, leu 0, alb 3, glukos 0, ketoner 0, ery Vilka blodprov är särskilt prioriterade för din akuta bedömning? Ringa in de 4 mest relevanta i nedanstående vallista. (2p) B-celler u-pbg Albumin Urat Calcium PK TSH SR d-dimer S-osmolalitet ASAT/ALAT/ALP troponin

4 Tentamensnummer:.. 3 (9) från 58 till 52 kg. Patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon Brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 74, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Du har frågat mer om patienten möjligen har kunnat utsättas för smitta. Patienten berättar att hon inte träffat eller känner till någon med liknande besvär, och inte varit utomlands. På din fråga om alkoholintag svarar patienten att hon tidigare druckit ett eller två glas vin i veckan, men nu senaste månaderna inte druckit alls. Du utför ett neurologiskt status: Lite svarslatens, något slö, orienterad x4. Ögonmotorik ua, ingen nystagmus. Kranialnerver ua. Muskelsvag, klarar inte att gå utan stöd, klarar inte tåhävningar. Kan stå utan stöd, Rombergs test negativt. Sensorik i samtliga extremiteter ua. Möjligen nedsatta reflexer, sänkt muskeltonus men inga pareser. Svar på labprovpaketet för sänkt allmäntillstånd kommer. Det finns inga äldre prover att jämföra med. EKG har också tagits (bilaga 1). Bladderscan är utan resurin. Akut lab: Hb 108 g/l; TPK 166x10 9 /l; LPK 6,0x10 9 /l; Na 143 mmol/l; K 3,4 mmol/l; kreatinin 212 μmol/l; CRP 32 mg/l; glukos 5,7 μmol/l. Urinsticka: nitrit 0, leu 0, alb 3, glukos 0, ketoner 0, ery 0. Du misstänker hyperkalcemi som stämmer väl med den gradvist insättande och mångfasseterade symtombilden, och helt kan stämma med labvärdena. Trots att patienten inte uppvisar några yttre leverstigmata skulle även en leversvikt kunna ge en bild liknande den aktuella. Du ber därför om kompletterande leverstatus, kalcium och albumin. Kompletterande lab: P-albumin 29 g/l; P-Ca 3,3 mmol/l; P-Ca (albuminkorrigerat) 3,42 mmol/l; P-Fritt joniserat Ca 1,69 mmol/l. ALAT 0,44 μkat/l; ASAT 0,58 μkat/l; bilirubin 23 μmol/l; ALP 3,7 μkat/l; PK (INR) 1,0. 3. Vilken behandling skall påbörjas genast? (1p)

5 Tentamensnummer:.. 4 (9) från 58 till 52 kg.patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon Brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 74, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Du har frågat mer om patienten möjligen har kunnat utsättas för smitta. Patienten berättar att hon inte träffat eller känner till någon med liknande besvär, och inte varit utomlands. På din fråga om alkoholintag svarar patienten att hon tidigare druckit ett eller två glas vin i veckan, men nu senaste månaderna inte druckit alls. Du utför ett neurologiskt status: Lite svarslatens, något slö, orienterad x4. Ögonmotorik ua, ingen nystagmus. Kranialnerver ua. Muskelsvag, klarar inte att gå utan stöd, klarar inte tåhävningar. Kan stå utan stöd, Rombergs test negativt. Sensorik i samtliga extremiteter ua. Möjligen nedsatta reflexer, sänkt muskeltonus men inga pareser. Svar på labprovpaketet för sänkt allmäntillstånd kommer. Det finns inga äldre prover att jämföra med. EKG har också tagits (bilaga 1). Bladderscan är utan resurin. Akut lab: Hb 108 g/l; TPK 166x10 9 /l; LPK 6,0x10 9 /l; Na 143 mmol/l; K 3,4 mmol/l; kreatinin 212 μmol/l; CRP 32 mg/l; glukos 5,7 μmol/l. Urinsticka: nitrit 0, leu 0, alb 3, glukos 0, ketoner 0, ery 0. Du misstänker hyperkalcemi som stämmer väl med den gradvist insättande och mångfasseterade symtombilden, och helt kan stämma med labvärdena. Trots att patienten inte uppvisar några yttre leverstigmata skulle även en leversvikt kunna ge en bild liknande den aktuella. Du ber därför om kompletterande leverstatus, kalcium och albumin. Kompletterande lab: P-albumin 29 g/l; P-Ca 3,3 mmol/l; P-Ca (albuminkorrigerat) 3,42 mmol/l; P-Fritt joniserat Ca 1,69 mmol/l. ALAT 0,44 μkat/l; ASAT 0,58 μkat/l; bilirubin 23 μmol/l; ALP 3,7 μkat/l; PK (INR) 1,0. På grund av hyperkalcemin är patienten dehydrerad, och du ordinerar därför natriumkloridinfusion för att häva vätskebristen och möjlliggöra utsöndring av kalcium från njurarna. Patienten är kvar under observation på akuten för att du skall kunna se om hennes allmäntillstånd förbättras. Efter två och en halv timme har 1500 ml 0,9% NaCl gått in. Patienten berättar att hon känner sig något bättre, är mindre törstig, har kissat två gånger sedan hon kom till mottagningen. Calciumjon är 1,66 mmol/l nu klockan 16:00. (mot 1,69 mmol/l klockan 13:00) 4. a) Vilken vårdnivå skall du välja? Din uppgift som jourhavande är att erbjuda patienten bästa möjliga vård samt att använda sjukhusets resurser så effektivt som möjligt. Det finns enstaka platser på följande avdelningar. Markera den optimala mottagaren av patienten!.(1p) Geriatrikavdelning Intensivvårdsavdelning (IVA) Intagningsavdelning / medicinsk akutvårdavdelning HIA Medicinsk dagvård Sjukhem b) Vilket/vilka läkemedel (utöver NaCl infusionen) rekommenderar du skall ges under vårdtillfället? Du behöver inte ange doser! (1p) c) Nu skall du också ordinera vilka kontroller av patientens tillstånd som skall ske? Ringa in ett val per kolumn. (3p) Om mer än ett val per kolumn ringats in = 0p på kolumnen. Na, K, krea, Calcium: Kontroller (puls, sat, bt): Vätskebalans: Tre gånger per vecka En gång per dygn Enbart vikt Tre gånger per dygn Tre gånger per dygn Dryck- och urinvolym Varje timme Åtta gånger per dygn Timdiuresmätning

6 Tentamensnummer:.. 5 (9) från 58 till 52 kg.patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon Brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 74, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Du har frågat mer om patienten möjligen har kunnat utsättas för smitta. Patienten berättar att hon inte träffat eller känner till någon med liknande besvär, och inte varit utomlands. På din fråga om alkoholintag svarar patienten att hon tidigare druckit ett eller två glas vin i veckan, men nu senaste månaderna inte druckit alls. Du utför ett neurologiskt status: Lite svarslatens, något slö, orienterad x4. Ögonmotorik ua, ingen nystagmus. Kranialnerver ua. Muskelsvag, klarar inte att gå utan stöd, klarar inte tåhävningar. Kan stå utan stöd, Rombergs test negativt. Sensorik i samtliga extremiteter ua. Möjligen nedsatta reflexer, sänkt muskeltonus men inga pareser. Svar på labprovpaketet för sänkt allmäntillstånd kommer. Det finns inga äldre prover att jämföra med. EKG har också tagits (bilaga 1). Bladderscan är utan resurin. Akut lab: Hb 108 g/l; TPK 166x10 9 /l; LPK 6,0x10 9 /l; Na 143 mmol/l; K 3,4 mmol/l; kreatinin 212 μmol/l; CRP 32 mg/l; glukos 5,7 μmol/l. Urinsticka: nitrit 0, leu 0, alb 3, glukos 0, ketoner 0, ery 0. Du misstänker hyperkalcemi som stämmer väl med den gradvist insättande och mångfasseterade symtombilden, och helt kan stämma med labvärdena. Trots att patienten inte uppvisar några yttre leverstigmata skulle även en leversvikt kunna ge en bild liknande den aktuella. Du ber därför om kompletterande leverstatus, kalcium och albumin. Kompletterande lab: P-albumin 29 g/l; P-Ca 3,3 mmol/l; P-Ca (albuminkorrigerat) 3,42 mmol/l; P-Fritt joniserat Ca 1,69 mmol/l. ALAT 0,44 μkat/l; ASAT 0,58 μkat/l; bilirubin 23 μmol/l; ALP 3,7 μkat/l; PK (INR) 1,0. Patieten får plats på akutmedicinsk avdelning. Du skrev in fortsatt infusion natriumklorid och infusion pamidronat (bisfosfonat) som enda posterna i läkemedelslistan. Då du denna dag arbetar kvällspass är du kvar på akuten när nattsköterskan från avdelningen ringer klockan 21:00, alltså sju och en halv timme efter ankomst. De senaste proverna visar Na 140 mmol/l; K 2,9 mmol/l; Calciumjon 1,51 mmol/l och kreatinin 163 μmol/l. Sammanlagt har nu 4000 ml vätska givits. Patienten har fått igång diures, mätning av urinvolym hittills 900 ml. Saturation är 95%, blodtrycket är nu 122/94, puls 85. Patienten verkar piggare, har inga nytillkomna besvär. 5) Vilka läkemedelsändringar behöver du nu göra? Motivera! (2p)

7 Tentamensnummer:.. 6 (9) från 58 till 52 kg.patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon Brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 74, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Du har frågat mer om patienten möjligen har kunnat utsättas för smitta. Patienten berättar att hon inte träffat eller känner till någon med liknande besvär, och inte varit utomlands. På din fråga om alkoholintag svarar patienten att hon tidigare druckit ett eller två glas vin i veckan, men nu senaste månaderna inte druckit alls. Du utför ett neurologiskt status: Lite svarslatens, något slö, orienterad x4. Ögonmotorik ua, ingen nystagmus. Kranialnerver ua. Muskelsvag, klarar inte att gå utan stöd, klarar inte tåhävningar. Kan stå utan stöd, Rombergs test negativt. Sensorik i samtliga extremiteter ua. Möjligen nedsatta reflexer, sänkt muskeltonus men inga pareser. Svar på labprovpaketet för sänkt allmäntillstånd kommer. Det finns inga äldre prover att jämföra med. EKG har också tagits (bilaga 1). Bladderscan är utan resurin. Akut lab: Hb 108 g/l; TPK 166x10 9 /l; LPK 6,0x10 9 /l; Na 143 mmol/l; K 3,4 mmol/l; kreatinin 212 μmol/l; CRP 32 mg/l; glukos 5,7 μmol/l. Urinsticka: nitrit 0, leu 0, alb 3, glukos 0, ketoner 0, ery 0. Du misstänker hyperkalcemi som stämmer väl med den gradvist insättande och mångfasseterade symtombilden, och helt kan stämma med labvärdena. Trots att patienten inte uppvisar några yttre leverstigmata skulle även en leversvikt kunna ge en bild liknande den aktuella. Du ber därför om kompletterande leverstatus, kalcium och albumin. Kompletterande lab: P-albumin 29 g/l; P-Ca 3,3 mmol/l; P-Ca (albuminkorrigerat) 3,42 mmol/l; P-Fritt joniserat Ca 1,69 mmol/l. ALAT 0,44 μkat/l; ASAT 0,58 μkat/l; bilirubin 23 μmol/l; ALP 3,7 μkat/l; PK (INR) 1,0. Då du denna dag arbetar kvällspass är du kvar på akuten när nattsköterskan från avdelningen ringer klockan 21:00, alltså åtta och en halv timme efter ankomst. De senaste proverna visar Na 140 mmol/l; K 3,0 mmol/l; Calciumjon 1,51 mmol/l och kreatinin 163 μmol/l. Sammanlagt har nu 3000 ml vätska givits. Patienten har fått igång diures, mätning av urinvolym hittills 1100 ml. Hennes saturation har gått ned till 93%, blodtrycket är nu 122/94, puls 80. Patienten verkar inte andfådd. Du lovar att komma upp till avdelningen. Du bad om tillägg av kalium i infusionsbehandlingen och ordinerade halverad infusionshastighet. När du kom upp till avdelningen hittade du patienten opåverkad ventilatoriskt. Vid lungauskultation hörde du basala lätta lösa rassel vilket stämde med din bedömning att saturationen gått ned på grund av övervätskning. Diuretika behövde inte ges. Nästa dag får du reda på att patienten förbättrats tydligt. Vätskebristen ser ut att ha korrigerats och illamåendet har försvunnit. Dagens prover visar Na 144 mmol/l; K 4,2 mmol/l; Fri Calciumjon 1,51 mmol/l; kreatinin 143 μmol/l. Utredningen kring orsaken till patientens hypercalcemi måste nu ta fart. 6. a) Vilka är det två dominerande anledningarna till symtomgivande hyperkalcemi? (2p) b) Ange 3 blodprov (utöver de som redan redovisats ovan) av särskild betydelse för den fortsatta utredningen av orsaken till hypercalcemin. Markera det du ser som viktigast. (2p)

8 Tentamensnummer:.. 7 (9) från 58 till 52 kg.patienten tar alvedon vid behov, upp till åtta tabletter om dagen, mot artrosvärk hon haft i många år men som försämrats, beskrivs som mer spridd. Hon Brukar diskutera artrosvärken med sin husläkare och är förberedd på att det kan bli protesoperation någon gång, men har inte varit på återbesök senaste halvåret. Frånsett värkbesvären har hon varit frisk tidigare i livet, tar inga andra läkemedel. Hon är exrökare, slutat för tio år sedan. Hon har ingen ärftlighet för några sjukdomar vad hon känner till. Patienten känner sig törstig och dricker mycket vatten och tycker att hon har normal eller riklig miktion. Sonen och sonhustrun som följer med patienten fogar in att de upplevt patienten som lite förändrad och virrig senaste två veckorna. Patienten har inte svimmat men bejakar yrselkänsla när hon försöker stå på benen. Status AT: Afebril, temp 36,6 o C. Normalbygd, blek, nedsatt hudturgor. Hjärta: RR, frekvens 74, inga blåsljud. Lungor: Normala andningsljud. Blodtryck: 102/65. Saturation: 96%. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser, ingen splenomegali, flankömhet. Lokalstatus: Thyroidea palperas utan patologiska fynd. Du har frågat mer om patienten möjligen har kunnat utsättas för smitta. Patienten berättar att hon inte träffat eller känner till någon med liknande besvär, och inte varit utomlands. På din fråga om alkoholintag svarar patienten att hon tidigare druckit ett eller två glas vin i veckan, men nu senaste månaderna inte druckit alls. Du utför ett neurologiskt status: Lite svarslatens, något slö, orienterad x4. Ögonmotorik ua, ingen nystagmus. Kranialnerver ua. Muskelsvag, klarar inte att gå utan stöd, klarar inte tåhävningar. Kan stå utan stöd, Rombergs test negativt. Sensorik i samtliga extremiteter ua. Möjligen nedsatta reflexer, sänkt muskeltonus men inga pareser. Svar på labprovpaketet för sänkt allmäntillstånd kommer. Det finns inga äldre prover att jämföra med. EKG har också tagits (bilaga 1). Bladderscan är utan resurin. Akut lab: Hb 108 g/l; TPK 166x10 9 /l; LPK 6,0x10 9 /l; Na 143 mmol/l; K 3,4 mmol/l; kreatinin 212 μmol/l; CRP 32 mg/l; glukos 5,7 μmol/l. Urinsticka: nitrit 0, leu 0, alb 3, glukos 0, ketoner 0, ery 0. Du misstänker hyperkalcemi som stämmer väl med den gradvist insättande och mångfasseterade symtombilden, och helt kan stämma med labvärdena. Trots att patienten inte uppvisar några yttre leverstigmata skulle även en leversvikt kunna ge en bild liknande den aktuella. Du ber därför om kompletterande leverstatus, kalcium och albumin. Kompletterande lab: P-albumin 29 g/l; P-Ca 3,3 mmol/l; P-Ca (albuminkorrigerat) 3,42 mmol/l; P-Fritt joniserat Ca 1,69 mmol/l. ALAT 0,44 μkat/l; ASAT 0,58 μkat/l; bilirubin 23 μmol/l; ALP 3,7 μkat/l; PK (INR) 1,0. Då du denna dag arbetar kvällspass är du kvar på akuten när nattsköterskan från avdelningen ringer klockan 21:00, alltså åtta och en halv timme efter ankomst. De senaste proverna visar Na 140 mmol/l; K 3,0 mmol/l; Calciumjon 1,51 mmol/l och kreatinin 163 μmol/l. Sammanlagt har nu 3000 ml vätska givits. Patienten har fått igång diures, mätning av urinvolym hittills 1100 ml. Hennes saturation har gått ned till 93%, blodtrycket är nu 122/94, puls 80. Patienten verkar inte andfådd. Du lovar att komma upp till avdelningen. Din kollega på avdelningen överväger diagnoserna primär hyperparathyroidism och malignitet. För att utreda hyperkalcemin beställer hon S-PTH, P-proteinfraktioner, DT lungor och DT buköversikt som startpunkt på utredningen. Patienten mår nu mycket bättre men är kvar för vätskebehandling och observation medan undsersökningarna utförs.mentalt är patienten helt återställd. Hon anger värk i ländryggen och i höftregionerna. Datortomografierna visar inga tumörer, däremot spridda lytiska utstansningar i höfter, lårben och kotpelare. De beställda blodproven visar SR 22 mm. P-PTH 0,56 pmol/l, P-proteinfraktioner (P-elfores): P-Antitrypsin 1,04 g/l, P-Orosmukoid 1,27 g/l, P-Haptoglobin 1,78 g/l, P-Immunglobulin G 5,7 g/l, P-Immunglobulin M 0,17 g/l, P-Immunglobulin A 0,66 g/l 7. Vilken klinisk kemisk analys måste du nu beställa baserat på de fynd som hittills gjorts I utredningen? Varför-motivera! (1p)

9 Tentamensnummer:.. 8 (9) Din kollega på avdelningen överväger diagnoserna primär hyperparathyroidism och malignitet. För att utreda hyperkalcemin beställer hon S-PTH, P-proteinfraktioner, DT lungor och DT buköversikt som startpunkt på utredningen. Patienten mår nu mycket bättre men är kvar för vätskebehandling och observation medan undsersökningarna utförs.mentalt är patienten helt återställd. Hon anger värk i ländryggen och i höftregionerna. Datortomografierna visar inga tumörer, däremot spridda lytiska utstansningar i höfter, lårben och kotpelare. De beställda blodproven visar SR 22 mm. P-PTH 0,56 pmol/l, P-proteinfraktioner (P-elfores): P-Antitrypsin 1,04 g/l, P-Orosmukoid 1,27 g/l, P- Haptoglobin 1,78 g/l, P-Immunglobulin G 5,7 g/l, P-Immunglobulin M 0,17 g/l, P-Immunglobulin A 0,66 g/l Du får svar på den urinelektrofores du beställde. En stor M-komponent av fria lambdakedjor kunde där ses. Diagnosen myelom blir således starkt sannolik. 8. Hur utreder du patienten vidare för att säkerställa diagnosen? (1p) 9. Trots att kalcium normaliserats (Calciumjon 1,31 mmol/l) och patienten nu är väl hydrerad verkar njurfunktionen inte ha återställts (kreatinin 148 μmol/l). Vilken är den mest sannolika orsaken till detta? (1p)

10 Tentamensnummer:.. 9 (9) Misstanken om myelom är mycket stark, men bekräftas formellt fört efter att patienten remitterats till hematologklinik för benmärgsbiopsi. I detta prov ser man 54% klonala plasmaceller. Vid myelom kan höga koncentrationer av lätta Ig-kedjor orsaka njurskada på glomeruli och tubuli, ibland med inslag av skador från immunglobulininlagring i glomeruli. I denna patients fall stämde detta med fynden från urinelfores. Patienten startar två veckor efter besöket på akutmottagningen cytostatikabehandling. I detta fall ledde behandlingen till snabbt sjunkande produktion av lätta kedjor typ lambda, och njurfunktionen återhämtade sig nära fullständigt. Då patienten tillhörde gruppen yngre och då hon svarade på behandling kunde högdosbehandling med autolog stamcellsåtergivning utföras sju månader efter att du träffade henne på akuten. Hon befinner sig nu i remission och lever i god välmåga. 10. Är det sannolikt att patienten är botad? Motivera! (1p)

11 Tentamensnummer:.. 10 (9) Bilaga 1. DX