Del 6_6 sidor_16 poäng

Transkript

1 _6 sidor_16 poäng En 55-årig kvinna inkommer till akutmottagningen med tilltagande buksmärtor i övre delen av buken sedan tre timmar. Hon är så pass smärtpåverkad att det är svårt att få några bra svar från henne men man lyckas ta blodtryck (120/75), puls (98) och saturation (100% ) samt andningsfrekvens 20. Du palperar buken men den är svårbedömd eftersom hon spänner sig och dessutom är hon adipös. Perifer iv infart är satt och lab prover är tagna men inte analyserade. I hennes datajournal finner du att hon lider av tablett behandlad hypertoni. Hon uppger sig inte vara allergisk mot några läkemedel. 1.1 Vad blir din första åtgärd för att få patienten att må lite bättre och för att du ska kunna ta anamnes och ett bättre status?(1p) 1.2 Vilka olika diffdiagnoser tänker du på i nuläget?(2p) 1.3 Vilka lab prover önskar du beställa?(1p) Sida 1 av 6

2 uppger sig inte vara allergisk mot några läkemedel. Din första åtgärd blir att ge henne smärtlindrande i form av intravenöst Morfin. I nuläget överväger du olika diffdiagnoser som rupturerat aortaaneurysm, aortadissektion, perforation i gastrointestinalkanalen, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, gallstenssmärtor samt pankreatit. Du beställer blodstatus, elstatus, leverstatus, crp, amylas, Trop I samt tar EKG. Patienten behöver sammanlagt 6mg iv Morfin för att bli smärtfri och när du nu palperar buken spänner hon fortfarande fast bara under höger arcus där du också känner en ömmande resistens. Blodtrycket har sjunkit till 100/80, puls 85 och en temp tas som är 38, Vilken blir din åtgärd för att få blodtrycket att stiga? (1p) 2.2 Vilken röntgen undersökning väljer du att genomföra? Motivera varför du väljer just den. (1p) 2.3 Vilken diagnos misstänker du? (0,5p) Sida 2 av 6

3 uppger sig inte vara allergisk mot några läkemedel. Din första åtgärd blir att ge henne smärtlindrande i form av intravenöst Morfin. I nuläget överväger du olika diffdiagnoser som rupturerat aortaaneurysm, aortadissektion, perforation i gastrointestinalkanalen, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, gallstenssmärtor samt pankreatit. Du beställer blodstatus, elstatus, leverstatus, crp, amylas, Trop I samt tar EKG. Patienten behöver sammanlagt 6mg iv Morfin för att bli smärtfri och när du nu palperar buken spänner hon fortfarande fast bara under höger arcus där du också känner en ömmande resistens. Blodtrycket har sjunkit till 100/80, puls 85 och en temp tas som är 38,2. Eftersom hon sjunker i blodtryck och har feber kopplar du parenteral vätska. Du väljer att beställa en CT buk (u-ljud kan också beställas beroende på vilken diagnos man misstänker). Det är natt och radiologen ringer för att visa dig bilderna. 3.1 Vilken diagnos ställer du utifrån denna bild? (1p) Sida 3 av 6

4 uppger sig inte vara allergisk mot några läkemedel. Din första åtgärd blir att ge henne smärtlindrande i form av intravenöst Morfin. I nuläget överväger du olika diffdiagnoser som rupturerat aortaaneurysm, aortadissektion, perforation i gastrointestinalkanalen, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, gallstenssmärtor samt pankreatit. Du beställer blodstatus, elstatus, leverstatus, crp, amylas, Trop I samt tar EKG. Patienten behöver sammanlagt 6mg iv Morfin för att bli smärtfri och när du nu palperar buken spänner hon fortfarande fast bara under höger arcus där du också känner en ömmande resistens. Blodtrycket har sjunkit till 100/80, puls 85 och en temp tas som är 38,2. Eftersom hon sjunker i blodtryck och har feber kopplar du parenteral vätska. Du väljer att beställa en CT buk (u-ljud kan också beställas beroende på vilken diagnos man misstänker). Det är natt och radiologen ringer för att visa dig bilderna. CT bilden visar en utspänd gallblåsa med förtjockad vägg och retning runt omkring samt ett gallblåsekonkrement som sitter ner mot gallblåsehalsen. Bild som talar för en gallstensutlöst kolecystit. Patienten som ligger kvar på akutmottagningen har fått frossa och temp 39,5. Provsvaren har kommit som visar LPK 15, ASAT 7, ALAT 10, bilirubin 45 men övriga prover är normala. 4.1 Vilken blir din åtgärd med tanke på feber och frossa? (1p) 4.2 Vilka olika diagnoser hos en vuxen individ kan ge stegrat bilirubin?(1p) 4.3 Vilka andra gallstenskomplikationer kan du ange? (1p) Sida 4 av 6

5 timmar. CT bilden visar en utspänd gallblåsa med förtjockad vägg och retning runt omkring samt ett gallblåsekonkrement som sitter ner mot gallblåsehalsen. Bild som talar för en gallstensutlöst kolecystit. Patienten som ligger kvar på akutmottagningen har fått frossa och temp 39,5. Provsvaren har kommit som visar LPK 15, ASAT 7, ALAT 10, bilirubin 45 men övriga prover är normala. Du ordinerar nu blododling och antibiotika då patienten samtidigt kan drabbas av en infektion i gallvägarna. Du funderar igenom provsvaren och konstaterar att det kan stämma med en kolecystit diagnos men att bilirubin även kan vara förhöjt vid ett Gilberts syndrom, mekaniskt stopp i gallgången, leversvikt mm. Övriga exempel på gallstenskomplikationer är pancreatit, cholangit, gallstensileus och choledochussten. Patienten inlägges på din kirurgavdelning och du behöver nu ordinera kontroller till sjuksköterskan. 5.1 Vilka kontroller ordinerar du de närmaste timmarna? (1p) 5.2 Vilken operation kommer patienten att behöva genomgå? (1p) 5.3 Vilka är fördelarna med att utföra operationen som laparoskopiskt ingrepp? (1p) 5.4 Vilka olika alternativ finns att välja på om patienten under operationen visar sig även ha sten i gallgången? (1,5p) 5.5 Varför anlägger man alltid ett så kallat T-drän i gallgången efter att man utfört en choledochotomi? (1p) Sida 5 av 6

6 uppger sig inte vara allergisk mot några läkemedel. Din första åtgärd blir att ge henne smärtlindrande i form av intravenöst Morfin. I nuläget överväger du olika diffdiagnoser som rupturerat aortaaneurysm, aortadissektion, perforation i gastrointestinalkanalen, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, gallstenssmärtor samt pankreatit. Du beställer blodstatus, elstatus, leverstatus, crp, amylas, Trop I samt tar EKG. Patienten behöver sammanlagt 6mg iv Morfin för att bli smärtfri och när du nu palperar buken spänner hon fortfarande fast bara under höger arcus där du också känner en ömmande resistens. Blodtrycket har sjunkit till 100/80, puls 85 och en temp tas som är 38,2. Eftersom hon sjunker i blodtryck och har feber kopplar du parenteral vätska. Du väljer att beställa en CT buk (u-ljud kan också beställas beroende på vilken diagnos man misstänker). Det är natt och radiologen ringer för att visa dig bilderna. CT bilden visar en utspänd gallblåsa med förtjockad vägg och retning runt omkring samt ett gallblåsekonkrement som sitter ner mot gallblåsehalsen. Bild som talar för en gallstensutlöst kolecystit. Patienten som ligger kvar på akutmottagningen har fått frossa och temp 39,5. Provsvaren har kommit som visar LPK 15, ASAT 7, ALAT 10, bilirubin 45 men övriga prover är normala. Du ordinerar nu blododling och antibiotika då patienten samtdigt kan drabbas av en infektion i gallvägarna. Du funderar igenom provsvaren och konstaterar att det kan stämma med en kolecystit diagnos men att bilirubin även kan vara förhöjt vid ett Gilberts syndrom, mekansikt stopp i gallgången, leversvikt mm. Övriga exempel på gallstenskomplikationer är pancreatit, cholangit, gallstensileus och choledochussten. Patienten inlägges på din kirurgavdelning och du behöver nu ordinera kontroller till sjuksköterskan. Din ordination till sjuksköterskan blir att kontrollera blodtryck, puls, saturation, diures, smärta och temp. Du har nu beredskap för att patienten behöver en kolecystektomi som med fördel utförs laparoskopiskt med tanke på kort anamnes och således mindre risk för konvertering till öppen kirurgi, mindre smärta postoperativt, kortare vårdtid och snabbare mobilisering, dvs fördel både för patienten och socioekonomiskt. Om patienten har ett konkrement i gallgången på den peroperativa kolangiografin så finns olika alternativ. På en del ställen i landet utförs en peroperativ ERCP, på andra ställen konverterar man till öppen kirurgi och utför en choledochotomi med stenextraktion och på betydligt färre ställen görs en laparoskopisk choledochotomi. Vid enstaka mindre konkrement som ligger distalt i gallgången kan en transcystisk stenextraktion utföras eller en förberedelse för en postoperativ ERCP. I en del fall kan man även lämna konkrement om dessa är 3mm eller mindre som då förväntas att avgå spontant. Om du väljer att öppna gallgången måste alltid ett T-drän läggas eftersom man annars riskerar att utveckla en striktur i gallgången. Sida 6 av 6