Delexamen 4 Infektion FACIT

Transkript

1 MEQ-fråga 1 Sida 1 (7) (Totalt 19 poäng) Natten är på väg att övergå idag i mitten av februari och du är medicinjour på Norrtälje sjukhus när en 66-årig man dyker upp. Han berättar att han för 3 dagar sedan plötsligt insjuknade med feber, frysningar, huvudvärk och muskelvärk. Därefter tillkomst av hosta, snuva och lättare halsont. Söker nu då han inte blir bättre och att han har väldigt ont bakom bröstbenet när han hostar. Han är tidigare frisk och äter inga mediciner. Du får reda på att han inte är vaccinerad mot vare sig influensa eller pneumokocker. Hela dotterns familj har varit ordentligt sjuka med luftvägssymptom och han har hjälpt till att passa barnbarnen när dottern varit sängliggande. Senaste utlandsresan var till Barcelona nästan ett år tidigare. Patienten är blek och lite trött. Temp 38,5 (2 timmar efter Alvedonintag). BT 145/80. Sat 97 % och AF 18. Cor: RR, 90 slag/min. Pulm: Ves. andningsljud. Inga rassel eller rhonki. Buk: mjuk och oöm. Vilken diagnos misstänker du i första hand? Influensa

2 MEQ-fråga 1 Sida 2 (7) Hur kan du verifiera diagnosen mikrobiologiskt? NPH-aspirat för PCR-diagnostik avseende influensa Vilka patientgrupper (nämn 2) anser man bör få behandling för sin influensa och hur snabbt bör behandlingen sättas in för att ha effekt? (2 p) Patienter över 65 år, pat med kronisk hjärt/lung/lever eller njursjukdom, instabil diabetes mellitus, immunsupprimerade, BMI över 40, neuromuskulära sjukdomar med respiratorisk påverkan, gravida kvinnor (svår sjukdom, andra riskfaktorer eller insjuknande i 2:a eller 3:e trimestern när influensa A(H1N1)2009 cirkulerar i samhället). 1 poäng för två rätta svar. Inom 48 timmar efter symptomdebut. Rätt svar 1 poäng.

3 MEQ-fråga 1 Sida 3 (7) Patienten får gå hem med information om förväntat förlopp och råd om symptomatisk behandling. Han informeras bestämt om att komma åter vid försämring eller utebliven förbättring. 5 dagar senare kommer patienten tillbaka. Han berättar att han efter 2 dagar började känna sig bättre och kortvarigt blev feberfri, men att han nu sedan 36 timmar känner sig sämre med tilltagande produktiv hosta och återkomst av feber. Vad misstänker du att patienten nu har drabbats av? Bakteriell pneumoni (bakteriell superinfektion)

4 MEQ-fråga 1 Sida 4 (7) Patienten får gå hem med information om förväntat förlopp och råd om symptomatisk behandling. Han informeras bestämt om att komma åter vid försämring eller utebliven förbättring. 5 dagar senare kommer patienten tillbaka. Han berättar att han efter 2 dagar började känna sig bättre och kortvarigt blev feberfri, men att han nu sedan 36 timmar känner sig sämre med tilltagande produktiv hosta och återkomst av feber. Du misstänker bakteriell pneumoni. Patienten är febril, trött och dyspnoisk men orienterad x 3. Temp 39 gr. Sat 88% på luft och AF 32. BT: 140/85. Cor: RR, 90 slag/min. Inga bi/blåsljud. Pulm: Rassel basalt vänster. Spridda rhonki och förlängt expirium. Patienten erhåller 3 liter syrgas på mask och får inhalera varpå saturationen stiger till 95% och AF sjunker till 20. CRB-65 kan hjälpa dig i bedömningen av denna patient. Vad står bokstäverna och siffrorna för och när får man poäng (4 p) C= Konfusion, R=Respiration, B=Blodtryck och 65= ålder 65 år el äldre. 1 poäng vid två rätt, 2 poäng vid fyra rätt. C= Poäng vid konfusion, R=Poäng om AF 30 eller mer, B= blodtryck mindre än 90 syst eller 60 diastoliskt, 65= Poäng om 65 år el äldre. 1 poäng vid två rätt, 2 poäng vid fyra rätt. Vilken är den vanligaste patogenen vid samhällsförvärvad pneumoni i den här åldern och som alltid måste täckas vid val av antibiotika (1 p) Pneumokocker När man insjuknar i bakteriell pneumoni efter influensa måste man täcka in även en annan bakterie som normalt inte är så vanligt förekommande vid samhällsförvärvad pneumoni. Vilken? (1 p) S. aureus

5 MEQ-fråga 1 Sida 5 (7) Patienten får gå hem med information om förväntat förlopp och råd om symptomatisk behandling. Han informeras bestämt om att komma åter vid försämring eller utebliven förbättring. 5 dagar senare kommer patienten tillbaka. Han berättar att han efter 2 dagar började känna sig bättre och kortvarigt blev feberfri, men att han nu sedan 36 timmar känner sig sämre med tilltagande produktiv hosta och återkomst av feber. Du misstänker bakteriell pneumoni. Patienten är febril, trött och dyspnoisk men orienterad x 3. Temp 39 gr. Sat 88% på luft och AF 32. BT: 140/85. Cor: RR, 90 slag/min. Inga bi/blåsljud. Pulm: Rassel basalt vänster. Spridda rhonki och förlängt expirium. Patienten erhåller 3 liter syrgas på mask och får inhalera varpå saturationen stiger till 95 % och AF sjunker till 20. Pulmröntgen visar täta infiltrat i vänster underlob. CRP 250 och LPK 16,5 med 14 i neutrofila. Du bedömer att patienten drabbats av en bakteriell pneumoni sekundärt till influensa. Vilken mikrobiologisk diagnostik vill du ordinera på denna patient? (2 p) Blododling, sputumodling och pnk-ag i urin. 1 poäng vid 2 rätt, 2 poäng vid 3 rätt. Du ska nu bestämma dig för om patienten ska läggas in eller om han kan behandlas i hemmet och vilket antibiotika du ordinerar (utan något svar på ordinerad mikrobiologi). Motivera kort dina val (4 p) Inläggning (CRB 65-2 & dålig saturation med hög AF). 1p för inläggning + 1 poäng för rimlig motivering. Cefotaxim (Insättning av i.v antibiotika som täcker in både pneumokocker och S. aureus). 1 poäng för Cefotaxim alt annat rimligt svar. 1 poäng för rimligt resonemang.

6 MEQ-fråga 1 Sida 6 (7) Du får reda på att han inte är vaccinerad mot vare sig influensa eller pneumokocker. Hela dotterns familj har varit ordentligt sjuka med luftvägssymptom och han har hjälpt till att passa barnbarnen när dottern varit sängliggande. Senaste utlandsresan var till Barcelona nästan ett år tidigare. Patienten får gå hem med information om förväntat förlopp och råd om symptomatisk behandling. Han informeras bestämt om att komma åter vid försämring eller utebliven förbättring. 5 dagar senare kommer patienten tillbaka. Han berättar att han efter 2 dagar började känna sig bättre och kortvarigt blev feberfri, men att han nu sedan 36 timmar känner sig sämre med tilltagande produktiv hosta och återkomst av feber. Du misstänker bakteriell pneumoni. Patienten är febril, trött och dyspnoisk men orienterad x 3. Temp 39 gr. Sat 88% på luft och AF 32. BT: 140/85. Cor: RR, 90 slag/min. Inga bi/blåsljud. Pulm: Rassel basalt vänster. Spridda rhonki och förlängt expirium. Patienten erhåller 3 liter syrgas på mask och får inhalera varpå saturationen stiger till 95 % och AF sjunker till 20. Pulmröntgen visar täta infiltrat i vänster underlob. CRP 250 och LPK 16,5 med 14 i neutrofila. Du bedömer att patienten drabbats av en bakteriell pneumoni sekundärt till influensa. Patienten är syrgaskrävande och andningspåverkad. Är därmed i behov av inneliggande vård. Du väljer att ge patienten Cefotaxim för att både täcka in pneumokocker och S. aureus. Du upplever patienten som obstruktiv och frågar om patienten röker och det framkommer att han rökt 1 paket cigaretter/dag sedan 20 års ålder. Du misstänker nu att han kan lida av KOL. Förutom anamnes, fysikaliskt status och lungröntgen ska ytterligare en undersökning genomföras vid utredning av KOL, vilken? Spirometri Vilken är den enda åtgärd som kan hejda sjukdomsförloppet vid KOL? Rökstopp

7 MEQ-fråga 1 Sida 7 (7) Pat förbättras snabbt på insatt behandling med feberfrihet och förbättrat allmäntillstånd. Växt av fullt känsliga pneumokocker i sputum. Pat sätts över på Kåvepenin 1 g x 3 from dag 3 och behandlingen avslutas efter sammanlagt 7 dagar. Pat kan gå hem efter 4 dagars inneliggande vård. Remiss skickas till vårdcentralen med önskemål om spirometri och kontrollröntgen av lungorna inom 6-8 v.