1:1 Nämn ytterligare två statusuppgifter som är av största vikt för att bedöma svårighetsgrad av detta tillstånd.

Transkript

1 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. 1:1 Nämn ytterligare två statusuppgifter som är av största vikt för att bedöma svårighetsgrad av detta tillstånd.

2 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. 1:2 För att snabbt få en klarläggning av svårighetsgraden av andningspåverkan ordinerar du nu genast ett prov, vilket och varför? 1.0

3 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1. 1:3 Vilket av dessa värden talar för att patienten har en akut respiratorisk insufficiens? Motivera! 1.0 1:4 Hur behandlar du patienten inför den fortsatta utredningen? Ange även dos! Svar: :5 För att klargöra orsaken till den akuta infektiösa andningspåverkan hos patienten beställer du nu ytterligare en undersökning. Vilken?

4 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1 och patienten får därför syrgas (2-4 l/min). Lungröntgen visar minimalt ökad stråkighet basalt på vänster sida, och du anser att du bör behandla patienten som en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har CRP 120. Antibiotika insättes. Patienten läggs in och efter nästa morgon på sjukhuset noteras att patienten blivit mera andningspåverkad, med andningsfrekvens 30 och hjärtfrekvens 120 och med mycket uttalade ronki. PEF på avdelningen visar 150 l/min. 1:6 Som jourhavande ser du patienten, som är klar, men talar med avbrutna meningar p g a andningen. Vilken provtagning ordinerar du? 1:7 Vilken behandling måste patienten få? Vilka medikamenter ordinerar du primärt? Svar: 0

5 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1 och patienten får därför syrgas (2-4 l/min). Lungröntgen visar minimalt ökad stråkighet basalt på vänster sida, och du anser att du bör behandla patienten som en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har CRP 120. Antibiotika insättes. Patienten läggs in och efter nästa morgon på sjukhuset noteras att patienten blivit mera andningspåverkad, med andningsfrekvens 30 och hjärtfrekvens 120 och med mycket uttalade ronki. PEF på avdelningen visar 150 l/min. Den nya blodgasen visade med 2,5 l syrgas i näsan pco 2 5,3 och po 2 7,2. Den akuta morgonförsämringen hävs med den bronkvidgande behandlingen, men patienten är fortfarande andfådd, med andningsfrekvens 24. Under andra dagen då tillståndet något stabiliseras får du möjlighet att tänka på vad som kan vara den underliggande orsaken till de andningsbesvär patienten har. Patienten är visserligen trött, men kan göra en spirometri, som visar VC 2,0 l(3,4 ref värde) och FEV1 0,8 l(2,6). 1:8 Vilken typ av ventilationsinskränkning har patienten? Svar: 0 1:9 Varför?

6 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1 och patienten får därför syrgas (2-4 l/min). Lungröntgen visar minimalt ökad stråkighet basalt på vänster sida, och du anser att du bör behandla patienten som en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har CRP 120. Antibiotika insättes. Patienten läggs in och efter nästa morgon på sjukhuset noteras att patienten blivit mera andningspåverkad, med andningsfrekvens 30 och hjärtfrekvens 120 och med mycket uttalade ronki. PEF på avdelningen visar 150 l/min. Den nya blodgasen visade med 2,5 l syrgas i näsan pco 2 5,3 och po 2 7,2. Den akuta morgonförsämringen hävs med den bronkvidgande behandlingen, men patienten är fortfarande andfådd, med andningsfrekvens 24. Under andra dagen då tillståndet något stabiliseras får du möjlighet att tänka på vad som kan vara den underliggande orsaken till de andningsbesvär patienten har. Patienten är visserligen trött, men kan göra en spirometri, som visar VC 2,0 l(3,4 ref värde) och FEV1 0,8 l(2,6). Du kom fram till att patienten har respiratorisk insufficiens av obstruktiv typ. Det visar sig att man på klin fys gjort ytterligare åtgärder för att hjälpa dig i det differentialdiagnostiska ställningstagandet mellan astma och KOL. 1:10 Vilken undersökning skulle detta kunna vara? 1:11 Hur utföres den?

7 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1 och patienten får därför syrgas (2-4 l/min). Lungröntgen visar minimalt ökad stråkighet basalt på vänster sida, och du anser att du bör behandla patienten som en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har CRP 120. Antibiotika insättes. Patienten läggs in och efter nästa morgon på sjukhuset noteras att patienten blivit mera andningspåverkad, med andningsfrekvens 30 och hjärtfrekvens 120 och med mycket uttalade ronki. PEF på avdelningen visar 150 l/min. Den nya blodgasen visade med 2,5 l syrgas i näsan pco 2 5,3 och po 2 7,2. Den akuta morgonförsämringen hävs med den bronkvidgande behandlingen, men patienten är fortfarande andfådd, med andningsfrekvens 24. Under andra dagen då tillståndet något stabiliseras får du möjlighet att tänka på vad som kan vara den underliggande orsaken till de andningsbesvär patienten har. Patienten är visserligen trött, men kan göra en spirometri, som visar VC 2,0 l(3,4 ref värde) och FEV1 0,8 l (2,6). Du kom fram till att patienten har respiratorisk insufficiens av obstruktiv typ. Efter reversibilitetstesten visar VC 2,3 och FEV1 0,9. 1:12 Vad är nu din mest sannolika diagnos? 1:13 Finns det fakta i anamnesen du skulle vilja få veta mer om för att bättre säkerställa diagnosen? Svar: 0 Patienten ligger inne ytterligare några dagar och får nu behandling för sin akuta obstruktiva lungsjukdomsförsämring, och hon får förutom bronkdilaterare i inhalationer annan farmakoterapi. 1:14 Nämn 2 typer av preparat!

8 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1 och patienten får därför syrgas (2-4 l/min). Lungröntgen visar minimalt ökad stråkighet basalt på vänster sida, och du anser att du bör behandla patienten som en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har CRP 120. Antibiotika insättes. Patienten läggs in och efter nästa morgon på sjukhuset noteras att patienten blivit mera andningspåverkad, med andningsfrekvens 30 och hjärtfrekvens 120 och med mycket uttalade ronki. PEF på avdelningen visar 150 l/min. Den nya blodgasen visade med 2,5 l syrgas i näsan pco 2 5,3 och po 2 7,2. Den akuta morgonförsämringen hävs med den bronkvidgande behandlingen, men patienten är fortfarande andfådd, med andningsfrekvens 24. Under andra dagen då tillståndet något stabiliseras får du möjlighet att tänka på vad som kan vara den underliggande orsaken till de andningsbesvär patienten har. Patienten är visserligen trött, men kan göra en spirometri, som visar VC 2,0 l (3,4 ref värde) och FEV1 0,8 l(2,6). Du kom fram till att patienten har respiratorisk insufficiens av obstruktiv typ. Efter reversibilitetstesten visar VC 2,3 och FEV1 0,9. På tre till fyra dagar förbättras hon väsentligt, och hennes PEF-värden stiger. Du finner dig föranledd att ta en ny spirometri, och finner att hennes FEV1 har stigit till 1, 9 l. 1:15 Vad blir slutdiagnosen?

9 53-årig kvinna inkommer med andningsbesvär. Patienten har tidigare feströkt och har 5 vuxna barn, arbetar i dagiskök. Tidigare väsentligen frisk, men har de senaste två åren haft lättare obstruktiva besvär, och då har dotterns Bricanyl hjälpt. Senaste dagarna förkylningssymtom med hosta och uttalade andningsbesvär det senaste dygnet. Tillkallar ambulans. Saturationen under 90% då ambulansen anländer. Du finner en klar och andningspåverkad kvinna som har 39,0, och saturationen vid ankomsten 88% utan syrgastillförsel. På lungorna finner du basala rassel på vänster sida, och ronki över båda lungfälten. Du uppfattar detta som en akut luftvägssjukdom med andningspåverkan. Du finner i status att patientens andningsfrekvens är 26 med ett förhållandevis förlängt expirium och hjärtfrekvensen är 120. Personalen har tagit sedvanliga rutin-blodprover. Du får snabbt svar på blodgasen, och Ph är 7,45 PCO2 3,8 kpa, PO2 7,0 kpa och Base excess -1,1 och patienten får därför syrgas (2-4 l/min). Lungröntgen visar minimalt ökad stråkighet basalt på vänster sida, och du anser att du bör behandla patienten som en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har CRP 120. Antibiotika insättes. Patienten läggs in och efter nästa morgon på sjukhuset noteras att patienten blivit mera andningspåverkad, med andningsfrekvens 30 och hjärtfrekvens 120 och med mycket uttalade ronki. PEF på avdelningen visar 150 l/min. Den nya blodgasen visade med 2,5 l syrgas i näsan pco 2 5,3 och po 2 7,2. Den akuta morgonförsämringen hävs med den bronkvidgande behandlingen, men patienten är fortfarande andfådd, med andningsfrekvens 24. Under andra dagen då tillståndet något stabiliseras får du möjlighet att tänka på vad som kan vara den underliggande orsaken till de andningsbesvär patienten har. Patienten är visserligen trött, men kan göra en spirometri, som visar VC 2,0 l (3,4 ref värde) och FEV1 0,8 l(2,6). Du kom fram till att patienten har respiratorisk insufficiens av obstruktiv typ. Efter reversibilitetstesten visar VC 2,3 och FEV1 0,9. På tre till fyra dagar förbättras hon väsentligt, och hennes PEF-värden stiger. Du finner dig föranledd att ta en ny spirometri, och finner att hennes FEV1 har stigit till 1, 9 l. Vid återbesöket som du har bestämt vill du bättre klarlägga vilken genes patientens astma har. Pat berättar då att hon ända sedan barndomen haft besvär med klåda i ögonen och rinnande näsa under slutet av våren, och hon hade en katt när hon var i 30-årsåldern, och fick även då klåda i ögonen. Hon gjorde sig då av med katten. 1:16 Nämn två utredningsåtgärder som förutom en noggrannare anamnes kan klargöra allergiska orsaker till hennes astma! Detta är sista sidan!

10 Peter är 57 år och jobbar som truckförare på Alfa Laval. Har fru och 2 vuxna barn. Har i stort sett varit frisk förutom att han opererades för appendicit i barndomen. Har ett lätt förhöjt blodtryck enligt senaste kontroll hos företagsläkaren för 1 år sedan. Har under de närmaste 10 åren lagt på sig lite trivselvikt och väger nu 107 kg och är 180 cm lång. Motionerar i stort sett inte alls. Promenerar ca 200 m från parkeringen till personalingången på jobbet. Han söker nu akuten p g a yrsel och trötthet sedan 1 vecka. Han har en arbetskamrat som har diabetes och har använt hennes blodsockermätare och noterat att blodsockret var 16. Söker därför akut. Av sjuksköterskan har du fått följande information: Blodtryck 155/90, Puls 82, Temp 36,9, Saturation 97 % på rumsluft. Urinsticka visar Ery 0, Alb +, Glu ++, Vita 0, ketoner +. Kapillärt blodsocker 19,2. 2:1 Hur vill du utöka anamnesen? Nämn 4 viktiga frågeställningar! 2,0 2:2 Räkna ut patientens BMI! Svar: 0 2:3 Vilka akuta blodprover vill du kontrollera? Nämn 4 av de viktigaste! 2,0

11 Peter är 57 år och jobbar som truckförare på Alfa Laval. Har fru och 2 vuxna barn. Har i stort sett varit frisk förutom att han opererades för appendicit i barndomen. Har ett lätt förhöjt blodtryck enligt senaste kontroll hos företagsläkaren för 1 år sedan. Har under de närmaste 10 åren lagt på sig lite trivselvikt och väger nu 107 kg och är 180 cm lång. Motionerar i stort sett inte alls. Promenerar ca 200 m från parkeringen till personalingången på jobbet. Han söker nu akuten p g a yrsel och trötthet sedan 1 vecka. Han har en arbetskamrat som har diabetes och har använt hennes blodsockermätare och noterat att blodsockret var 16. Söker därför akut. Av sjuksköterskan har du fått följande information: Blodtryck 155/90, Puls 82, Temp 36,9, Saturation 97 % på rumsluft. Urinsticka visar Ery 0, Alb +, Glu ++, Vita 0, ketoner +. Kapillärt blodsocker 19,2. Patienten tar inga mediciner. Han dricker måttligt och slutade röka för 1 år sedan. Hade tidigare rökt ca 10 cigaretter per dag sedan 16 års ålder. Har en storasyster som har åldersdiabetes och en pappa som dog i hjärtinfarkt vid 64 års ålder. Vid närmare anamnes framkommer att patienten har börjat ta med sig en vattenflaska på jobbet och har behövt kissa oftare de senaste 3-4 månaderna. Blodproverna visar Hb 129, Vita 6,3, CRP 8, Kreatinin 110, HbA1c 8,9 %, P-glukos 16,3. Na 138, K 3,9. P-kolesterol 6,8, P- HDL 0,89, P-LDL 4,2. Patienten har således insjuknat i diabetes mellitus. 2:4 Vilka riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom kan du identifiera hos denne patient? 2,0 2:5 Vilken peroral behandling bör vara ett förstahandsmedel för denna patient? Svar: 0 2:6 Vilken information ger du patienten om dennes diabetessjukdom och vilka kunskaper bör patienten ha tillgodogjort sig innan hemgång? Lämna 4 förslag! 0 2,0

12 Peter är 57 år och jobbar som truckförare på Alfa Laval. Har fru och 2 vuxna barn. Har i stort sett varit frisk förutom att han opererades för appendicit i barndomen. Har ett lätt förhöjt blodtryck enligt senaste kontroll hos företagsläkaren för 1 år sedan. Har under de närmaste 10 åren lagt på sig lite trivselvikt och väger nu 107 kg och är 180 cm lång. Motionerar i stort sett inte alls. Promenerar ca 200 m från parkeringen till personalingången på jobbet. Han söker nu akuten p g a yrsel och trötthet sedan 1 vecka. Han har en arbetskamrat som har diabetes och har använt hennes blodsockermätare och noterat att blodsockret var 16. Söker därför akut. Av sjuksköterskan har du fått följande information: Blodtryck 155/90, Puls 82, Temp 36,9, Saturation 97 % på rumsluft. Urinsticka visar Ery 0, Alb +, Glu ++, Vita 0, ketoner +. Kapillärt blodsocker 19,2. Patienten tar inga mediciner. Han dricker måttligt och slutade röka för 1 år sedan. Hade tidigare rökt ca 10 cigaretter per dag sedan 16 års ålder. Har en storasyster som har åldersdiabetes och en pappa som dog i hjärtinfarkt vid 64 års ålder. Vid närmare anamnes framkommer att patienten har börjat ta med sig en vattenflaska på jobbet och har behövt kissa oftare de senaste 3-4 månaderna. Blodproverna visar Hb 129, Vita 6,3, CRP 8, Kreatinin 110, HbA1c 8,9 %, P-glukos 16,3. Na 138, K 3,9. P-kolesterol 6,8, P-HDL 0,89, P-LDL 4,2. Patienten har således insjuknat i diabetes mellitus. Du har nu satt in patienten på Metformin och utrustat patienten med blodsockermätare och sedvanlig information. Patienten remitteras till ett snart återbesök till läkare och diabetessjuksköterska för uppföljning. 2:7 Vilken typ av diabetes är det mest sannolikt att patienten har och hur kan du säkert ställa diagnosen? Nämn 2 blodprover! 2:8 Vilka andra behandlingsmöjligheter förutom Metformin finns för patientens diabetes? Nämn två och beskriv verkningsmekanismer! Svar: 0

13 Peter är 57 år och jobbar som truckförare på Alfa Laval. Har fru och 2 vuxna barn. Har i stort sett varit frisk förutom att han opererades för appendicit i barndomen. Har ett lätt förhöjt blodtryck enligt senaste kontroll hos företagsläkaren för 1 år sedan. Har under de närmaste 10 åren lagt på sig lite trivselvikt och väger nu 107 kg och är 180 cm lång. Motionerar i stort sett inte alls. Promenerar ca 200m från parkeringen till personalingången på jobbet. Han söker nu akuten pga. yrsel och trötthet sedan 1 vecka. Han har en arbetskamrat som har diabetes och har använt hennes blodsockermätare och noterat att blodsockret var 16. Söker därför akut. Av sjuksköterskan har du fått följande information: Blodtryck 155/90, Puls 82, Temp 36,9, Saturation 97 % på rumsluft. Urinsticka visar Ery 0, Alb +, Glu ++, Vita 0, ketoner +. Kapillärt blodsocker 19,2. Patienten tar inga mediciner. Han dricker måttligt och slutade röka för 1 år sedan. Hade tidigare rökt ca 10 cigaretter per dag sedan 16 års ålder. Har en storasyster som har åldersdiabetes och en pappa som dog i hjärtinfarkt vid 64 års ålder. Vid närmare anamnes framkommer att patienten har börjat ta med sig en vattenflaska på jobbet och har behövt kissa oftare de senaste 3-4 månaderna. Blodproverna visar Hb 129, Vita 6,3, CRP 8, Kreatinin 110, HbA1c 8,9 %, P-glukos 16,3. Na 138, K 3,9. P-kolesterol 6,8, P-HDL 0,89, P-LDL 4,2. Patienten har således insjuknat i diabetes mellitus. Du har nu satt in patienten på Metformin och utrustat patienten med blodsockermätare och sedvanlig information. Patienten remitteras till ett snart återbesök till läkare och diabetessjuksköterska för uppföljning. Efter 7 år träffar du åter patienten på akuten. Han har ej lyckats gå ner i vikt trots sjukgymnastens och hustruns pådrivningar. Tycker fortfarande att promenader är jättetråkigt. Väger idag 120 kg. HbA1c har legat kring 8 % under alla år. Diabetesbehandlingen har ändrats lite och patienten står nu på T Metformin 500 mg 2x3 och T Mindiab 5 mg 1x2. Han går på regelbundna kontroller på Ögonklinken och har fått laserbehandling vid 2 tillfällen. Hans husläkare säger att han har äggvita i urinen och har satt in honom på Enalapril 10 mg x1. Han har även en tablett som heter Seloken ZOC, men han vet inte varför han tar den. Han söker nu p g a ett sår på höger stortå, som uppstod när han slog foten i en dörrkarm för ca 3 veckor sedan. Såret har ej velat läka. Eftersom Peter inte alls har ont i tån, har han inte brytt sig om att söka vård. Hustrun har tvättat såret dagligen och lagt om med kålblad. Blodtryck 145/90, Puls 80 per minut, Temp 38,1, EKG visar misstänkt q-våg inferiort, som verkar nytillkommet jämfört med EKG taget för 2 år sedan. Hb 110, CRP 87, Vita 11, Na 139, K 3,9, Kreatinin 120, Leverstatus ua, HbA1c 7,8%. P-Kolesterol 6.5, P-LDL 4,8 och P-HDL 0,96. Du lägger in patienten för behandling. 2:9 Vilka komplikationer till sin diabetessjukdom har patienten drabbats av? Svar: 0 2:10 När du lägger in patienten lägger du till (minst) 3 olika sorters mediciner som saknas i patientens medicinlista. Vilka och motivera varför du vill sätta in dem? Svar: 0 2,0

14 Peter är 57 år och jobbar som truckförare på Alfa Laval. Har fru och 2 vuxna barn. Har i stort sett varit frisk förutom att han opererades för appendicit i barndomen. Har ett lätt förhöjt blodtryck enligt senaste kontroll hos företagsläkaren för 1 år sedan. Har under de närmaste 10 åren lagt på sig lite trivselvikt och väger nu 107 kg och är 180 cm lång. Motionerar i stort sett inte alls. Promenerar ca 200m från parkeringen till personalingången på jobbet. Han söker nu akuten pga. yrsel och trötthet sedan 1 vecka. Han har en arbetskamrat som har diabetes och har använt hennes blodsockermätare och noterat att blodsockret var 16. Söker därför akut. Av sjuksköterskan har du fått följande information: Blodtryck 155/90, Puls 82, Temp 36,9, Saturation 97 % på rumsluft. Urinsticka visar Ery 0, Alb +, Glu ++, Vita 0, ketoner +. Kapillärt blodsocker 19,2. Patienten tar inga mediciner. Han dricker måttligt och slutade röka för 1 år sedan. Hade tidigare rökt ca 10 cigaretter per dag sedan 16 års ålder. Har en storasyster som har åldersdiabetes och en pappa som dog i hjärtinfarkt vid 64 års ålder. Vid närmare anamnes framkommer att patienten har börjat ta med sig en vattenflaska på jobbet och har behövt kissa oftare de senaste 3-4 månaderna. Blodproverna visar Hb 129, Vita 6,3, CRP 8, Kreatinin 110, HbA1c 8,9 %, P-glukos 16,3. Na 138, K 3,9. P-kolesterol 6,8, P-HDL 0,89, P-LDL 4,2. Patienten har således insjuknat i diabetes mellitus. Du har nu satt in patienten på Metformin och utrustat patienten med blodsockermätare och sedvanlig information. Patienten remitteras till ett snart återbesök till läkare och diabetessjuksköterska för uppföljning. Efter 7 år träffar du åter patienten på akuten. Han har ej lyckats gå ner i vikt trots sjukgymnastens och hustruns pådrivningar. Tycker fortfarande att promenader är jättetråkigt. Väger idag 120kg. HbA1c har legat kring 8 % under alla år. Diabetesbehandlingen har ändrats lite och patienten står nu på T Metformin 500 mg 2x3 och T Mindiab 5 mg 1x2. Han går på regelbundna kontroller på Ögonklinken och har fått laserbehandling vid 2 tillfällen. Hans husläkare säger att han har äggvita i urinen och har satt in honom på Enalapril 10 mg x1. Han har även en tablett som heter Seloken ZOC, men han vet inte varför han tar den. Han söker nu p g a. ett sår på höger stortå, som uppstod när han slog foten i en dörrkarm för ca 3 veckor sedan. Såret har ej velat läka. Eftersom Peter inte alls har ont i tån, har han inte brytt sig om att söka vård. Hustrun har tvättat såret dagligen och lagt om med kålblad. Blodtryck 145/90, Puls 80 per minut, Temp 38,1, EKG visar misstänkt q-våg inferiort, som verkar nytillkommet jämfört med EKG taget för 2 år sedan. Hb 110, CRP 87, Vita 11, Na 139, K 3,9, Kreatinin 120, Leverstatus ua, HbA1c 7,8%. P-Kolesterol 6.5, P-LDL 4,8 och P-HDL 0,96. Du lägger in patienten för behandling. Patienten insättes på i.v. antibiotika eftersom sårets utseende ger misstanke om djup infektion. Eftersom pat är typ 2 diabetiker bör han ha Trombyl som profylax. (Enligt nya riktlinjer borde denne patient ha fått insatt Acetylsalicylsyra redan vid diabetesdebuten) EKG ger misstanke om manifest coronarkärlsjuka, vilket stärker indikationen. Du ordinerar även täta blodsocker-kontroller för att kunna optimera patientens blodsockerläge. Du sätter in insulin, eftersom du vill kunna uppnå god metabol kontroll för att förbättra läkningsbetingelserna för forsåret. Patienten har förhöjda blodfetter och insättes därför på statin. Efter 1 vecka på sjukhus ser såret på tån mycket bättre ut och patienten utskrives med per oral antibiotika och får återbesök till fotmottagningen. På ett återbesök några månader senare har patientens metabola kontroll förbättrats, men han mår inte riktigt bra. Du kontrollerar bl.a. thyreoideaprover: TSH 0,01; fritt T4: 28; fritt T3: 9,2. Du palperar en diffust förstorad, oöm thyreoidea utan knölar eller förhårdnader. 2:11 Vilken typ av thyreoidearubbning har patienten? Hur vill du utreda denna? 2:12 Vilka symtom bör Peter har vid denna thyreoidearubbning? Nämn 3 stycken! 2:13 Vilka behandlingsalternativ kan komma ifråga? 0 Svar:

15 Epilog Du kontrollerar Thyroidea-receptor-antikroppar (TRAK) och thyreoperoxidas-antikroppar (TPO-ak). TRAK är kraftigt förhöjda, vilket stärker diagnosen Graves thyreotoxicos. Diagnosen är klar och man behöver inte göra en scintigrafi. Du beslutar dig för att påbörja behandling med Thacapzol (thyreostatika). Levaxin insättes efter ca 2 veckor.

16 En 31-årig kvinna söker på akutmottagningen med smärta i vänster ben sedan ett dygn. Smärtan började i låret men har nu spridit sig ner mot vaden. Smärtan accentueras vid gång. Är förkyld sedan några dagar med hosta. Status: AT: Ingen dyspné eller cyanos. Temperatur 38,2. Cor: Normofrekvent hjärtrytm. Bltr: 110/70. Pulm: Vesikulära andningsljud. 3:1 Du misstänker ventrombos. Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter är viktiga för den fortsatta utredningen? Motivera! 3:2 Vilka ytterligare uppgifter i status är viktiga för den fortsatta utredningen? Motivera! Svar: 0

17 En 31-årig kvinna söker på akutmottagningen med smärta i vänster ben sedan ett dygn. Smärtan började i låret men har nu spridit sig ner mot vaden. Smärtan accentueras vid gång. Är förkyld sedan några dagar med hosta. Status: AT: Ingen dyspné eller cyanos. Temperatur 38,2. Cor: Normofrekvent hjärtrytm. Bltr: 110/70. Pulm: Vesikulära andningsljud Vid den fördjupade anamnesen framkommer att patienten tidigare är frisk, röker ej. Har endast i en kort period för ca 10 år sedan använt p-piller. Är nu gravid i vecka 15. I släkten har patientens farmor haft en blodpropp i samband med en graviditet. Patientens fader hade 1999 en ytlig blodpropp som han fick någon behandling för med sprutor under 10 dagar. I status noteras vänster ben: svullet och konsistensökat. På laterala sidan ses en rodnad. Perifer cyanos på tårna. Benet är värmeökat. Pulsar i ljumske, knäveck och på fotryggen är u.a. 3:3 Du överväger naturligtvis en venös trombos i vänster ben. Vilken diagnostisk 0 metod väljer du i första hand och varför? Svar:

18 En 31-årig kvinna söker på akutmottagningen med smärta i vänster ben sedan ett dygn. Smärtan började i låret men har nu spridit sig ner mot vaden. Smärtan accentueras vid gång. Är förkyld sedan några dagar med hosta. Status: AT: Ingen dyspné eller cyanos. Temperatur 38,2. Cor: Normofrekvent hjärtrytm. Bltr: 110/70. Pulm: Vesikulära andningsljud Vid den fördjupade anamnesen framkommer att patienten tidigare är frisk, röker ej. Har endast i en kort period för ca 10 år sedan använt p-piller. Är nu gravid i vecka 15. I släkten har patientens farmor haft en blodpropp i samband med en graviditet. Patientens fader hade 1999 en ytlig blodpropp som han fick någon behandling för med sprutor under 10 dagar. I status noteras vänster ben: svullet och konsistensökat. På laterala sidan ses en rodnad. Perifer cyanos på tårna. Benet är värmeökat. Pulsar i ljumske, knäveck och på fotryggen är u.a. Den aktuella patienten undersöktes med ultraljud som visade en venös trombos i vänster ben sträckande sig upp till ljumskhöjd. 3:4 Du ska nu planera för behandlingen av denna patient. 0 Hur väljer du att behandla henne i initialskeendet? Motivera! Svar:

19 En 31-årig kvinna söker på akutmottagningen med smärta i vänster ben sedan ett dygn. Smärtan började i låret men har nu spridit sig ner mot vaden. Smärtan accentueras vid gång. Är förkyld sedan några dagar med hosta. Status: AT: Ingen dyspné eller cyanos. Temperatur 38,2. Cor: Normofrekvent hjärtrytm. Bltr: 110/70. Pulm: Vesikulära andningsljud Vid den fördjupade anamnesen framkommer att patienten tidigare är frisk, röker ej. Har endast i en kort period för ca 10 år sedan använt p-piller. Är nu gravid i vecka 15. I släkten har patientens farmor haft en blodpropp i samband med en graviditet. Patientens fader hade 1999 en ytlig blodpropp som han fick någon behandling för med sprutor under 10 dagar. I status noteras vänster ben: svullet och konsistensökat. På laterala sidan ses en rodnad. Perifer cyanos på tårna. Benet är värmeökat. Pulsar i ljumske, knäveck och på fotryggen är u.a. Den aktuella patienten undersöktes med ultraljud som visade en venös trombos i vänster ben sträckande sig upp till ljumskhöjd. Man valde i detta fall en lågmolekylär heparin i sc injektionsform 1 gång per dygn. Patienten har hört att man ska behandla venösa tromboser i benet med heparin under en vecka under tiden behandling med warfarin (Waran) påbörjas. 3:5 Hur resonerar du i detta fall med warfarin? Motivera! 0 Svar: Venös tromboembolism är en sjukdom med potentiellt allvarlig prognos och välbeskrivna risker för komplikationer. 3:6 Vilka komplikationer kan venös tromboembolisk sjukdom leda till? 0 Svar: 2,0

20 En 31-årig kvinna söker på akutmottagningen med smärta i vänster ben sedan ett dygn. Smärtan började i låret men har nu spridit sig ner mot vaden. Smärtan accentueras vid gång. Är förkyld sedan några dagar med hosta. Status: AT: Ingen dyspné eller cyanos. Temperatur 38,2. Cor: Normofrekvent hjärtrytm. Bltr: 110/70. Pulm: Vesikulära andningsljud Vid den fördjupade anamnesen framkommer att patienten tidigare är frisk, röker ej. Har endast i en kort period för ca 10 år sedan använt p-piller. Är nu gravid i vecka 15. I släkten har patientens farmor haft en blodpropp i samband med en graviditet. Patientens fader hade 1999 en ytlig blodpropp som han fick någon behandling för med sprutor under 10 dagar. I status noteras vänster ben: svullet och konsistensökat. På laterala sidan ses en rodnad. Perifer cyanos på tårna. Benet är värmeökat. Pulsar i ljumske, knäveck och på fotryggen är u.a. Den aktuella patienten undersöktes med ultraljud som visade en venös trombos i vänster ben sträckande sig upp till ljumskhöjd. Man valde i detta fall en lågmolekylär heparin i sc injektionsform 1 gång per dygn. Patienten har hört att man ska behandla venösa tromboser i benet med heparin under en vecka under tiden behandling med warfarin (Waran) påbörjas. I Sverige är det praxis att ej ge warfarin under graviditet, främst för en viss missbildningsrisk i initialskeendet av graviditeten. Väl beskrivna komplikationer till venös tromboembolism är dödande lungemboli, kronisk lungembolism med pulmonell hypertension, posttrombotiska besvär som kan medföra såväl nedsatt livskvalitet som sänkt arbetsförmåga, hög recidivrisk, död i förtid på grund av bakomliggande allvarlig sjukdom och behandlingskomplikationer. Den aktuella patienten behandlades med LMWH i terapeutiska doser under 4 månader samt stödstrumpa. Symtomen från benet lade sig snabbt. Efter dessa 4 månader behandlades patienten fram till och med förlossningen samt 6 veckor postpartum med LMWH i profylaxdos. Patienten kommer nu på återbesök 3 månader efter förlossningen och har fött ett välskapt barn utan komplikationer. På mottagningen börjar ni diskutera komplikationer till den venösa trombosen och patienten har frågor främst rörande recidivrisken och risker till behandlingen som förelegat. Det visar sig att patientens mamma för något år sedan gått bort i bröstcancer och hon undrar om detta kan ha något samband med hennes trombos under graviditeten. Vidare undrar hon om ytterligare utredning då hon har läst i dagspressen nyligen om p-piller och APC-resistens. Komplikationerna recidiv av VTE samt behandlingskomplikationer till Waran-behandling är det väsentligt att känna till lite generella data om. 3:7 Recidivrisken i venös trombos efter avslutad 6 månaders behandling med warfarin sett årligen under de närmaste tre åren är ca 5 % per år. a) Vilka är riskfaktorerna för att drabbas av recidiv av venöstromboembolism? Behandlingskomplikationer till Waranbehandling dvs allvarlig blödning tex i CNS rapporteras hos ca 1% av Waranbehandlade patienter. b) Vilka är riskfaktorerna hos patienter för att drabbas av allvarlig blödning vid Waranbehandling? 2,0

21 En 31-årig kvinna söker på akutmottagningen med smärta i vänster ben sedan ett dygn. Smärtan började i låret men har nu spridit sig ner mot vaden. Smärtan accentueras vid gång. Är förkyld sedan några dagar med hosta. Status: AT: Ingen dyspné eller cyanos. Temperatur 38,2. Cor: Normofrekvent hjärtrytm. Bltr: 110/70. Pulm: Vesikulära andningsljud Vid den fördjupade anamnesen framkommer att patienten tidigare är frisk, röker ej. Har endast i en kort period för ca 10 år sedan använt p-piller. Är nu gravid i vecka 15. I släkten har patientens farmor haft en blodpropp i samband med en graviditet. Patientens fader hade 1999 en ytlig blodpropp som han fick någon behandling för med sprutor under 10 dagar. I status noteras vänster ben: svullet och konsistensökat. På laterala sidan ses en rodnad. Perifer cyanos på tårna. Benet är värmeökat. Pulsar i ljumske, knäveck och på fotryggen är u.a. Den aktuella patienten undersöktes med ultraljud som visade en venös trombos i vänster ben sträckande sig upp till ljumskhöjd. Man valde i detta fall en lågmolekylär heparin i sc injektionsform 1 gång per dygn. Patienten har hört att man ska behandla venösa tromboser i benet med heparin under en vecka under tiden behandling med warfarin (Waran) påbörjas. I Sverige är det praxis att ej ge warfarin under graviditet, främst för en viss missbildningsrisk i initial-skeendet av graviditeten. Väl beskrivna komplikationer till venös tromboembolism är dödande lungemboli, kronisk lungembolism med pulmonell hypertension, posttrombotiska besvär som kan medföra såväl nedsatt livskvalitet som sänkt arbetsförmåga, hög recidivrisk, död i förtid på grund av bakomliggande allvarlig sjukdom och behandlingskomplikationer. Den aktuella patienten behandlades med LMWH i terapeutiska doser under 4 månader samt stödstrumpa. Symtomen från benet lade sig snabbt. Efter dessa 4 månader behandlades patienten fram till och med förlossningen samt 6 veckor postpartum med LMWH i profylaxdos. Patienten kommer nu på återbesök 3 månader efter förlossningen och har fött ett välskapt barn utan komplikationer. På mottagningen börjar ni diskutera komplikationer till den venösa trombosen och patienten har frågor främst rörande recidivrisken, posttrombotiska besvär med bensår och risker till behandlingen som förelegat. Det visar sig att patientens mamma för något år sedan gått bort i bröstcancer och hon undrar om detta kan ha något samband med hennes trombos under graviditeten. Vidare undrar hon om ytterligare utredning då hon har läst i dagspressen nyligen om p-piller och APC-resistens. Komplikationerna recidiv av VTE samt behandlingskomplikationer till Waran behandling är det väsentligt att känna till lite generella data om. Hög ålder, cancer, annan sjukdom tex KOL, hjärtsvikt, övervikt, trombofili är riskfaktorer för att drabbas av recidiv, medan hög ålder, cancer, annan svår sjukdom tex KOL, hjärtsvikt, högt INR, svängande INR, dålig följsamhet till Waranbehandlingen, missbruk, alkohol är riskfaktorer för att få Waranblödning. 3:8 Att screena patienter med venös tromboembolism för cancer har varit omdiskuterat. 0 Hur resonerar du i detta aktuella fall? Motivera! Svar: 3:9 Koagulationsutredning kan vara motiverad i detta fall. Kan du nämna varför samt 0 vilka koagulationsmarkörer du i så fall vill undersöka. Svar:

22 Epilog Du gör en koagulationsutredning bl a därför att patienten är ung, har hereditet för trombos, samt att vid graviditet är ca % av tromboserna associerade med någon typ av sk trombofili. I det aktuella fallet visade det sig att patienten hade en protein C brist. I det aktuella fallet valde man att ej påbörja behandling med AK då man resonerade så att en utav patientens riskfaktorer (graviditet) ej längre förelåg!! Vid en ny graviditet får man erbjuda patienten profylax med LMWH. Vid klinisk uppföljning ett år efter förlossning mår mamma och barn bra. Man skulle också kunna argumentera för att fortsätta med warfarin som profylax pga ökad recidivrisk pga protein C brist och tidigare trombos. Det får i komplexa fall som detta bli en individuell bedömning mot bakgrund av fakta som frågan har belyst.

23 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65- årig man som söker på grund av anfall av yrsel. 4:1 Beskriv EKG:et! 4:2 Vilken/vilka EKG diagnos(er) misstänker du?

24 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65-årig man som söker på grund av anfall av yrsel. EKG visar en breddökad regelbunden takykardi med en frekvens på 213/min. QRS-komplexen är positiva i precordiala och inferiora avledningar. Det finns möjliga retrograde P vågor med frekvens på 120 i V 1 och V 2. Omedelbart misstänkes monomorf ventrikulär takykardi, men om P-vågor inte syns kan en supraventrikulär takykardi med aberration inte uteslutas. Du noterar att patienten är vaken och kan prata utan andfåddhet. Han är relativt opåverkad, men lätt illamående. Blod tryck 110/ 60; Saturationen 95 % utan syrgas; temperatur 37,1. Du vill gärna ha en snabb anamnes. 4:3 Vad frågor du patienten om? 2,0

25 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65-årig man som söker på grund av anfall av yrsel. EKG visar en breddökad regelbunden takykardi med en frekvens på 213/min. QRS-komplexen är positiva i precordiala och inferiora avledningar. Det finns möjliga retrograde P vågor med frekvens på 120 i V 1 och V 2. Omedelbart misstänkes monomorf ventrikulär takykardi, men om P-vågor inte syns kan en supraventrikulär takykardi med aberration inte uteslutas. Du noterar att patienten är vaken och kan prata utan andfåddhet. Han är relativt opåverkad, men lätt illamående. Blod tryck 110/ 60; Saturationen 95 % utan syrgas; temperatur 37,1. Du vill gärna ha en snabb anamnes. Patienten har inga allergier, ingen känd hjärtsjukdom och tar inga dagliga mediciner. Han har haft 3-4 episoder av yrsel de 3 senaste dagarna och har svimmat av kortvarigt en gång tidigare i dag. Han har känt sig andfådd med ett visst tryck i bröstet i samband med att han gått i trappor under de senaste 5-7 dagarna. Ingen plötslig död i familjen. 4:4 Du misstänker VT men hur ställer du diagnosen? 4:5 Motivera!

26 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65-årig man som söker på grund av anfall av yrsel. EKG visar en breddökad regelbunden takykardi med en frekvens på 213/min. QRS-komplexen är positiva i precordiala och inferiora avledningar. Det finns möjliga retrograde P vågor med frekvens på 120 i V 1 och V 2. Omedelbart misstänkes monomorf ventrikulär takykardi, men om P-vågor inte syns kan en supraventrikulär takykardi med aberration inte uteslutas. Du noterar att patienten är vaken och kan prata utan andfåddhet. Han är relativt opåverkad, men lätt illamående. Blod tryck 110/ 60; Saturationen 95 % utan syrgas; temperatur 37,1. Du vill gärna ha en snabb anamnes. Patienten har inga allergier, ingen känd hjärtsjukdom och tar inga dagliga mediciner. Han har haft 3-4 episoder av yrsel de 3 senaste dagarna och har svimmat av kortvarigt en gång tidigare i dag. Han har känt sig andfådd med ett visst tryck i bröstet i samband med att han gått i trappor under de senaste 5-7 dagarna. Ingen plötslig död i familjen. Du planerar att göra ett eosophagus EKG för att hitta P-vågor (detta skiljer på VT och olika former av SVT) och ge adenosin i fall du fortfarande inte har någon säker diagnos för att se om takykardin är AV beroende. Eosophagus EKG visar AV dissociation och diagnosen VT är nu fastställd. 4:6 Vad gör du nu? 4:7 Motivera!

27 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65-årig man som söker på grund av nypåkommen av yrsel. EKG visar en breddökad regelbunden takykardi med en frekvens på 213/min. QRS-komplexen är positiva i precordial och inferiora avledningar. Det finns möjliga retrograde P vågor med frekvens på 120 i V1 och V2. Omedelbart misstänkes monomorf ventrikulär takykardi, men om P-vågor inte syns kan en supraventrikulär takykardi med aberration inte uteslutas. Du noterar att patienten är vaken och kan prata utan andfåddhet. Han är relativt opåverkad, men lätt illamående. Blod tryck 110/ 60; Saturation 95 % utan syrgas; temperatur 37,1. Du vill gärna ha en snabb anamnes. Patienten har inga allergier, ingen känd hjärtsjukdom och tar inga dagliga mediciner. Han har haft 3-4 episoder av yrsel de 3 senaste dagarna och har svimmat av kortvarigt en gång tidigare i dag. Han har känt sig andfådd med ett visst tryck i bröstet i samband med att han gått i trappor under de senaste 5-7 dagarna. Ingen plötslig död i familjen. Du planerar att göra ett eosophagus EKG för att hitta P-vågor (detta skiljer på VT och olika former av SVT) och administrera adenosin i fall du fortfarande inte har någon säker diagnos för att se om takykardin är AV beroende. Eosophagus EKG visar AV dissociation och diagnosen VT är nu fastställd. Du kontaktar anestesi som söver patienten medan du gör en akut elkonvertering. Du får omslag till sinusrytm på första chock med 200 joule. 30 minuter senare visar ett 12 avledningars EKG negativa T vågor i avledningarna V 1 -V 4 ; EKG är i övrigt normalt. Puls 80 slag/min och blodtryck 140/70 mm/hg. Patienten mår nu bra och känner sig helt återställd. Hjärta och lungor auskulteras normalt. 4:8 Vad tror du har utlöst patientens VT? 4:9 Skall patienten lägges in?

28 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65-årig man som söker på grund av nypåkommen av yrsel. EKG visar en breddökad regelbunden takykardi med en frekvens på 213/min. QRS-komplexen är positiva i precordial och inferiora avledningar. Det finns möjliga retrograde P vågor med frekvens på 120 i V1 och V2. Omedelbart misstänkes monomorf ventrikulär takykardi, men om P-vågor inte syns kan en supraventrikulär takykardi med aberration inte uteslutas. Du noterar att patienten är vaken och kan prata utan andfåddhet. Han är relativt opåverkad, men lätt illamående. Blod tryck 110/ 60; Saturation 95 % utan syrgas; temperatur 37,1. Du vill gärna ha en snabb anamnes. Patienten har inga allergier, ingen känd hjärtsjukdom och tar inga dagliga mediciner. Han har haft 3-4 episoder av yrsel de 3 senaste dagarna och har svimmat av kortvarigt en gång tidigare i dag. Han har känt sig andfådd med ett visst tryck i bröstet i samband med att han gått i trappor under de senaste 5-7 dagarna. Ingen plötslig död i familjen. Du planerar att göra ett eosophagus EKG för att hitta P-vågor (detta skiljer på VT och olika former av SVT) och administrera adenosin i fall du fortfarande inte har någon säker diagnos för att se om takykardin är AV beroende. Eosophagus EKG visar AV dissociation och diagnosen VT är nu fastställd. Du kontaktar anestesi som söver patienten medan du gör en akut elkonvertering. Du får omslag till sinusrytm på första chock med 200 joule. 30 minuter senare visar ett 12 avledningars EKG negativa T vågor i avledningarna V 1 -V 4 ; EKG är i övrigt normalt. Puls 80 slag/min och blodtryck 140/70 mm/hg. Patienten mår nu bra och känner sig helt återställd. Hjärta och lungor auskulteras normalt. Patienten blev inlagd på hjärtavdelningen i telemetri. Utifrån anamnes med ansträngnings-utlöst dyspné och bröstsmärtor misstänker du bakomliggande ischemisk hjärtsjukdom. Det visar sig att patienten är familjärt disponerad till hjärtinfarkt, röker och har tidigare haft blodtryckssänkande behandling som han själv har slutat med då receptet tog slut. 4:10 Vilka icke fastande blodprovar beställer du? 4:11 Vilken medicinsk behandling vill du ge patienten? Motivera!

29 Du tjänstgör på akuten som medicinjour när en sköterska kommer till dig och visar dig ett EKG på en 65-årig man som söker på grund av nypåkommen av yrsel. EKG visar en breddökad regelbunden takykardi med en frekvens på 213/min. QRS-komplexen är positiva i precordial och inferiora avledningar. Det finns möjliga retrograde P vågor med frekvens på 120 i V1 och V2. Omedelbart misstänkes monomorf ventrikulär takykardi, men om P-vågor inte syns kan en supraventrikulär takykardi med aberration inte uteslutas. Du noterar att patienten är vaken och kan prata utan andfåddhet. Han är relativt opåverkad, men lätt illamående. Blod tryck 110/ 60; Saturation 95 % utan syrgas; temperatur 37,1 C. Du vill gärna ha en snabb anamnes. Patienten har inga allergier, ingen känd hjärtsjukdom och tar inga dagliga mediciner. Han har haft 3-4 episoder av yrsel de 3 senaste dagarna och har svimmat av kortvarigt en gång tidigare i dag. Han har känt sig andfådd med ett visst tryck i bröstet i samband med att han gått i trappor under de senaste 5-7 dagarna. Ingen plötslig död i familjen. Du planerar att göra ett eosophagus EKG för att hitta P-vågor (detta skiljer på VT och olika former av SVT) och administrera adenosin i fall du fortfarande inte har någon säker diagnos för att se om takykardin är AV beroende. Eosophagus EKG visar AV dissociation och diagnosen VT är nu fastställd. Du kontaktar anestesi som söver patienten medan du gör en akut elkonvertering. Du får omslag till sinusrytm på första chock med 200 joule. 30 minuter senare visar ett 12 avledningars EKG negativa T vågor i avledningarna V 1 -V 4 ; EKG är i övrigt normalt. Puls 80 slag/min och blodtryck 140/70 mm/hg. Patienten mår nu bra och känner sig helt återställd. Hjärta och lungor auskulteras normalt. Patienten blev inlagd på hjärtavdelningen i telemetri. Utifrån anamnes med ansträngnings-utlöst dyspné och bröstsmärtor misstänker du bakomliggande ischemisk hjärtsjukdom. Det visar sig att patienten är familjärt disponerad till hjärtinfarkt, röker och har tidigare haft blodtryckssänkande behandling som han själv har slutat med då receptet tog slut. Du tar Labstatus med Hb, CRP, vita, kreatinin, elektrolyter, trombocyter, blodsocker och hjärtenzymer. Med tanke på anamnesen och EKG-förändringarna (som dock kan vara sekundära till VT och elkonvertering) behandlar du patienten som om han har ett AKS (akut koronart syndrom) med ASA (trombyl), clopidogrel (plavix), lågmolekylärt heparin (klexane) och beta-blockerare (seloken). Patienten stabiliseras på din behandling och har till nästa dag inte haft bröstsmärtor eller arytmier. Blodprover visade lätt förhöjda hjärtenzymer med CKMB max på 40 µg/l men var för övrigt normala. 4:12 Vilka fasteblodprover vill du ta? 4:13 Med tanke på utredning och behandling av patientens hjärtsjukdom, vilka undersökningar ordinerar du? Motivera!