KlinikNytt NV Skåne Sidan 1 av 5

Transkript

1 KlinikNytt NV Skåne Sidan 1 av 5 Lokalt dokument om diabetes hos äldre Med Åsa Theanders och Anders Nilssons goda minne vidareskickar vi deras uppdaterade PM som gjorts för VC Åstorp. Vi vet att deras första, tidigare, PM använts av många utanför Åstorp. De har nu i vår uppdaterat sitt lokala PM till ett nytt enligt nedan. Vi föreslår att var och en vårdcentral först själva går igenom detta utmärkta lokala PM innan man använder det som sitt - som det är eller med eventuella lokala ändringar. Ett stort tack till Åsa och Anders för det arbete ni gjort och att vi får vidareskicka ert arbete till familjeläkarkollegor i NV Skåne! Sten Tyrberg AKO-koordinator NV VÅRDPLAN FÖR ÄLDRE MED DIABETES INOM KOMMUNAL HÄLSO-OCH SJUKVÅRD Definition av äldre Biologisk ålder över 80 år. För de flesta människor tar åldrandet då ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och förväntad överlevnad är ca 4-5 år. Observera då att en 60-åring kan definieras som äldre samtidigt som det finns helt friska och vitala 85-åringar med en biologisk ålder på 70 år. Målsättning Målet för flertalet äldre diabetiker i kommunal vård är att vårdtagaren ska må bra och inte ha symptom på hypo- eller hyperglykemi. Målsättningen med optimal kontroll är således INTE att försöka förebygga senkomplikationer. I vården av äldre diabetiker är det viktigt med fullgod nutrition och vidare att förhindra fallskador och uppkomst av fotsår. Metabol kontroll Metabol kontroll är förutsättningen för att man ska kunna tillgodogöra sig den näring man äter. Vid ständigt höga sockervärden kan man hamna i ett katabolt tillstånd (kroppen bryter ner sig själv). All trötthet beror inte på åldern. Även äldre patienter blir tröttare av höga blodsockervärden. Hos äldre är det extra viktigt att undvika för lågt blodsocker. Symtomen hos äldre är ofta vaga och ospecifika och risken för fallskador är stor. Regelbundna kontroller, individualiserad farmakologisk behandling och regelbundet matintag är lika viktig när man är 90 år som när man är 20 även om målen för behandlingen är annorlunda. Vårdplan En individuell vårdplan bör i samråd med ansvarig läkare upprättas för alla vårdtagare i kommunal vård. Kommunsköterska ansvarar för att skriftlig dokumentation finns avseende: Målsättning med behandling. För flertalet äldre med kommunal vård är målsättningen i första hand att pat mår bra och att hypoglykemier undviks. Rimligt HbA1c-mål och blodtrycksmål När blodsockernivå rutinmässigt skall kontrolleras, om det avviker från nedanstående. När extra blodsockerkontroller ska göras, om det avviker från nedanstående. Målvärde för blodsocker och HbA1c De flesta människor mår bra om blodsockret ligger på 5-15 mmol/l. Om behandlingen enbart syftar till att pat ska må bra och undvika insulinkänningar bör HbA1c ligga kring mmol/mol. Detta motsvarar blodsocker svängande 8-15

2 KlinikNytt NV Skåne Sidan 2 av 5 med acceptabla enstaka högre toppar. Ibland kan man acceptera HbA1c-värden upp till 83 om patienten inte är katabol och går ner i vikt. Vid behandling med insulin eller tabletter som kan ge hypoglykemi bör HbA1c < 52 leda till att minskad behandling övervägs. En patient som går ner i vikt och har blodsocker bör troligtvis få eller förbättra sin insulinbehandling. För i övrigt friska äldre med lång förväntad överlevnad med god livskvalitet kan samma mål gälla som hos yngre diabetiker, dvs HbA1c < 52. FÖRSLAG TILL RUTINKONTROLLER, VÄLBEHANDLAD PATIENT 1. Plasma-glukos och HbA1c A. Enbart kostbehandling, behandling med metformin, Actos, Glucobay eller inkretin (Byetta, Januvia, m fl) Ingen hypoglykemirisk. Syftet med kontroller är att upptäcka om blodsockret sakta stiger eller är för högt. HbA1c och P-glukos 2 gånger per år Vid risk för dehydrering (maginfluensa, feber, dåligt vätskeintag) ska all peroral blodsockersänkande behandling tillfälligt utsättas. P-glukos-mätning vid symtom som kan tyda på hyperglykemi (se sid 4) B. Behandling med insulinfrisättande tabletter (Mindiab, Amaryl, Daonil, Novonorm, Starlix) Risk för hypoglykemi. Syftet med kontroller är att upptäcka både sjunkande och stigande blodsocker. P-glukos före frukost och före kvällsmål 1 gång per månad C. Behandling med nattinsulin eller mixinsulin (Insulatard, Humulin NPH, Lantus, Levemir, NovoMix, Humalog Mix) Risk för hypoglykemi. Syftet med kontroller är inte att justera enstaka doser med utgångspunkt från mätvärdena utan att upptäcka om blodsockret börjar spåra ur. P-glukos före frukost och före kvällsmat 1 gång per månad D. Behandling med måltidsinsulin Syftet med denna behandlingsregim är att efterlikna kroppens insulinfrisättning så bra som möjligt och är standard vid typ 1-diabetes. Blodsockermätningar syftar här ofta till att justera upp eller ner måltidsdoser med utgångspunkt från vad patienten äter samt aktuellt blodsockervärde. Detta kräver medverkan från patienten som själv måste besluta om vilka doser han/hon skall ta. Dessa beslut kan knappast fattas av en sjuksköterska och det är orimligt att kontakta läkare dagligen med beslut om aktuell dos. Om patienten inte själv kan besluta om doser eller ge sig sitt insulin bör man överväga att övergå till mixinsulin eller långverkande insulin. Man bör lägga målsättningen på en nivå som innebär att patienten inte får känningar. P-glukos enligt individuell ordination E. Speciella situationer Vid akuta tillstånd som infektion, vid operation och vid behandling med cortison kan tätare blodsockermätningar behövas.

3 KlinikNytt NV Skåne Sidan 3 av 5 2. Nutrition Vikt och BMI 2 gånger per år Individanpassade råd om kost och motion 2 gånger per år. I diabetesvården fokuserar vi vanligen kostbehandlingen av typ 2-diabetes på överviktsproblem. Men i åldringsvården är det oftare nutritionen som är problemet. Äldre äter ofta mindre varför det är extra viktigt med allsidig, näringsrik och vitaminrik kost. En person som har svårt att få i sig tillräckligt med mat behöver energität kost med stort fettinnehåll och stort kolhydratinnehåll. 3. Njurfunktion Bör följas främst med tanke på medicinval S-kreatinin 1 gång per år 4. Blodtryck Högt blodtryck innebär ökad risk för komplikationer. Lågt blodtryck eller ortostatism ger bl a ökad fallrisk. Rimlig målsättning vid ålder år är blodtryck _ 160/90. Blodtryck sittande/liggande 1 gång per år Blodtryck stående 1 gång per år hos patient som tar blodtryckssänkande medicin Extra blodtrycksmätningar vid yrsel eller falltendens 5. Hud Ökad risk för cirkulationsrubbning, nedsatt känsel, svårläkta sår och gangrän. Lipohypo/hypertrofi kan leda till svängande blodsocker. Inspektion av fötterna 4 gånger per år. Kontroll av tryckmärken, sår, svullnad, felställning, torr hud, kyla, missfärgning och fotbeklädnad. Inspektion av stickställe 2 gånger per år. 6. Ögonkontroll För att förebygga retinopatiutveckling. Undersökning på ögonmottagning vart 3:e år eller enligt besked från ögonmottagningen så länge patienten klarar att medverka vid sådan undersökning EXTRA MÄTNINGAR AV BLODSOCKRET A. Patient med diabetes och som mår dåligt Blodsockret bör mätas vid symtom på hyper- eller hypoglykemi: Akut förvirring, oro och ängslan. Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal Buksmärtor och frekventa kräkningar Akuta neurologiska bortfall (förlamningar) Kramper Medvetslöshet 1. Vid förhöjt P-glukos (>15-20 mmo/l) hos pat som mår dåligt ska urinprov tas avseende ketonuri, och jourhavande läkare kontaktas. Ev. extra insulinbehandling kräver läkarordination. Om pos (> 2 plus för ketoner): akutremiss till sjukhus Om ej ketonuri övervägs extra tillförsel av direktverkande insulin (ex NovoRapid / Humalog / Apidra), 6-10 E sc om P-glukos > 20 mmol/l. Hälften av insulineffekten kan avläsas efter 2 timmar och om fortsatt högt blodsocker då kan ytterligare insulindos ges tills P-glukos är < mmol/l. Försök fastställa orsaken till hyperglykemin

4 KlinikNytt NV Skåne Sidan 4 av 5 2. Vid lågt P-glukos (< 4,0 mmol/l) hos pat som mår dåligt Tillför snabba kolhydrater, t ex 4 Dextrosoltabletter / 1 glas juice. Om pat ej är fullt vaken ge honung, sirap eller flytande glukos under tungan. Medvetslös patient ges inj Glukos 30 %, ml iv (eller mer) tills patienten är vaken. Alternativt ges inj Glucagon 1 ml im. Om man inte kan ge detta transporteras patienten akut till sjukhus. När känningen släppt ges mer långverkande kolhydrater 2 dl mjölk och en smörgås om patienten inte ska äta inom kort. Patient som står på SU-preparat (Mindiab, Amaryl, Daonil) och får hypoglykemi med medvetandegrumling som kräver iv glukosbehandling ska efter uppvaknande transporteras till sjukhus, om möjligt med glukosdropp, för övervakning. Stor risk för snabbt blodsockerfall efter glukosinjektionen! Insulinbehandlad patient med hypoglykemi överväg dosreduktion av både nattinsulin och morgondos med 20 %, följ P-glukos närmaste dygnet B. Patient med diabetes och som mår bra Om P-glukos vid rutinmässig provtagning är högt, ex mmol/l och patienten mår bra, krävs ingen akut åtgärd. Lämpligen kontaktas patientansvarig läkare under kontorstid för diskussion. Accidentellt uppmätta låga värden (speciellt kvällstid) under 3,5 mmol/l bör dock åtgärdas med tillförsel av extra kolhydrater (t ex ett glas mjölk och 1-2 smörgåsar). CHECKLISTA FÖR RUTINKONTROLLER, VÄLBEHANDLAD DIABETIKER MED HBA1C-MÅL gång per månad - gäller endast vid behandling med insulin eller insulinfrisättande tabletter P-glukos före frukost och före kvällsmål 4 gånger per år Inspektion av fötterna. Kontroll av tryckmärken, sår, svullnad, felställning, torr hud, kyla, missfärgning och fotbeklädnad. 2 gånger per år HbA1c P-glukos - om det inte tas oftare enligt ovan Vikt och BMI Individanpassade råd om kost och motion Inspektion av stickställe 1 gång per år S-kreatinin Blodtryck sittande/liggande Blodtryck stående hos patient som tar blodtryckssänkande medicin Läkemedelsgenomgång Diskutera / revidera mål för diabetesbehandlingen Vart 3:e år Undersökning på ögonmottagning enligt kallelse så länge patienten klarar att medverka vid sådan undersökning Vid behov Extra blodsockermätningar akut vid symtom som kan tyda på hypo- eller hyperglykemi och på kontorstid vid perioder med nedsatt födointag, viktnedgång och avtackling, infektion, operation eller cortisonbehandling

5 KlinikNytt NV Skåne Sidan 5 av 5 Extra blodtrycksmätningar vid yrsel eller falltendens Uppehåll med perorala diabetesmediciner vid risk för dehydrering och njursvikt Källor Diabeteshandboken, kapitlet Diabetes i åldringsvården, Peter Fors, Bakgrundsmaterial till Skånelistan 2011, Läkemedelsrådet Region Skåne Nationella riktlinjer för diabetesvården, Socialstyrelsen 2010 Standardvårdplan för äldrepatienter med diabets, Dick Larsson, våc Degeberga 2008 Utbildningsdag Diabetes hos äldre, Läkemedelsrådet Region Skåne, Riktlinjer för hantering av blodsockervärden av beredskapsjour, Kliniknytt NV Skåne Sammanställt av Åsa Theander, specialist i allmänmedicin, Vc Åstorp i samråd med diabetolog Anders Nilsson, med klin, Sjukhuset i Ängelholm