Graviditetsdiabetes Steinunn Arnardóttir Specialistläkare Sektionen för endokrinologi och diabetes Akademiska Sjukhuset

Transkript

1 Graviditetsdiabetes Steinunn Arnardóttir Specialistläkare Sektionen för endokrinologi och diabetes Akademiska Sjukhuset 1

2 DM relaterade malformationer 70 % ofdm 1 kvinnor planerae ej graviditet 2

3 3

4 4

5 Sammanfattning 293 kvinnor Tidigare GDM, eller BMI före graviditet > 30. Gravid < 20 veckor Intervention: 155 kvinnor ( tidigare GDM 35 %) Individuell utbildning om dietoch grupputbildning med dietist enlnordic Nutrition Rekommendation ( 04) måttlig låg kolhydratkost ) Träning: 150 min av moderate intensitet träning per vecka Viktuppföljningar hos sjuksköterska Om BMI > 30 rek ingen viktökning under 1 +2 trimester. GDM 13,9 % Kontroll: 138 kvinnor ( tidigare GDM 30 %) Standard vård GDM 21,6 % => Minskat risk för GDM i intervention gruppen 39 % GDM diagnos enl OGTT i vecka : fpg 5,3 1 timme: 10 och 2 timmar 8,6 mmol 5

6 Sammanfattning BMI > kvinnor fik Metformin 3 g / dag vs 198 som fik placebo från vecka till förlossning Viktuppgång : 4,6 kg vs 6,3 kg Preeklampsia: 3 % vs 11,3 % Ingen effekt på fostervikt 6

7 Sammanfattning Prospective Cohort /Nursed Health Study II kvinnor Potatis tidigare kopplat till högre faste socker, insulin resisitance och ökat risk för typ 2 diabetes, i hög risk populationer. Ingen tidigare GDM Potatisätande registrerat i 4 år GDM diagnos 10 års follow up : 854 fall GDM av graviditeter Dom som åt mer potatis fik oftare GDM Legumes, fullkornsprodukter 2 /vecka i stället för potatis minskat risken 9-12% <1/v : RR 1,16 2-4/v: RR 1,3 > 5v : RR 1,57 Ätandet och GDM self rapporterat Dom som åt mest var yngre, rökte oftare, sämre överallt diet, högre BMI 7

8 Sammanfattning GDM jmf i Lund( Skåne) Sen 1995 är alla gravida kvinnor testade med OGTT ( 2 t > 10) i vecka 28 Om tidigare GDM eller riskfaktorer är OGTT i vecka 12 Om positivt => dietitstråd och målblodsocker för fastesocker5-6 och postprandialvärden 7-8. Över = >Insulinbehandling : 143 kvinnor med GDM => 0,9-1,4% av alla graviditeter : 131( 210) kvinnor med GDM => 2,5-3,1 % av alla graviditeter Ålder, ärflighet, graviditeter, längd, OGTT resultat, HbA1c, insulindoser, barnets längt, Apgar score lika i båda grupper Fler non Scandinavian kvinnor , fler insulinbehandlingar, och fler snitt, tyngre kvinnor 71 kg vs 65 kg Graviditetsdiabetes-när OGTT? 1. Screening: 1. fp-glukos: 2. Inskrivning, v 25, v 28-29, v 33 och v Om 8,8 mmol/l görs oral glukosbelastning < 1 vecka. 2. Vid anamnes på tidigare graviditetsdiabetes ENav följande: 1. Diabetes hos förstagradssläkting, 2. BMI 30, 3. Tidigare LGA barn, 4. Född i utomeuropeiskt land => gör OGTT v samt v Glukosuri i andra faste provet Accelererad fostertillväxt, SF>5 cm UL-viktskattning >22% Polyhydramnios Slumpmässigt P-glukos 8,8 mmol/l TVÅ RISKFAKTORER FÖRUT MEN NU VIL VI ÄNDRA TILL EN RISKFAKTOR! Patologisk glukosbelastning är vid: 7,0 mmol/l fastande eller 10,0 mmol/l vid 2h. NYA RIKTLINJER: Fastesocker 5,1 1 t 10 och/eller 2 t 8,5 8

9 Socialstyrelsen rekommenderar 2015 Studie 2016 för införande och jämförelse före och efter.. Målvärde under graviditet Om fastande socker > 7 eller p glukos > 12 vid OGTT e => insulinbehandling/metforminska startas inom 1 vecka Om kostbehandlade med fastesocker > 6 och postprandiella värden > 8-9 => ytterligare behandling, Metformin/insulin Kvällsinsulin; Insulatard( NPH insulin) Måltidsinsulin; Novorapid,Humalog Gränsvärden +övervikt: Metformin i första hand Insulinbehandlade målvärden Fastasocker < 6 => styra med IT dos Postprandialblodsocker < 8-9 Diet Novorapid dos Metformin 9

10 Metformin och Insulin med samma utfall i GDM Va vil patienten? 10

11 Bara en patient? Mamman: Risk för DM 2, övervikt, metabolsyndrom Barnet: Makrosomi, diebetsfetopati,hyperinsulinemi, hypoglykemi => Senare i livet: Nedsatt glukostolerans, risk för graviditetsdiabetes, DM typ 2, metabolisk syndrom Barnbarnet: Makrosomi, diabetesfetopati,hyperinsulinemi, => Senare i livet: nedsatt glukostolerans, risk för graviditetsdiabetes, DM2.. Och så försätter det till nästa generationer Pre diabetes Steinunn Arnardóttir Specialistläkare Sektionen för endokrinologi och diabetes Akademiska Sjukhuset 11

12 Vi har inte lyckas hittils eller?? 12

13 Riskfaktorer väl kända Vi vet att glukos metabolismen är patologisk i flera år innan Nedsatt glukosintolerans, förhöjt faste socker, HbA1c 39-46, övervikt, > 60 år, GDM, PCOS 10 % av befolkningen med nedsatt glukostolerans eller förhöjt faste blodsocker Redan vid prediabetes finns ökat risk för diabeteskomplikationer inklusive hjärt-kärlsjukdom Hur bra är vi att hitta och förebygga så att patienter inte insjuknar i diabetes? Prediabetes 13

14 14

15 Socialstyrelsens nationella riktlinjer om 15

16 Diabetes typ 2 riskfaktorer -mat spelar stor roll.. Ökat risk Vissa etniska grupper Övervikt Fett distribution bukfetma Låg eller hög födelsevikt GDM, PCOS Stilla sittande Rökning Sömnbrist, Socker Minskat risk Mediterraneandiet Låg fett mjölk produkter Nötter Grova korn, fiber Frukt Kaffe Lagom mängd alkohol Träning Prevention av diabetes Förebygga insjuknande i diabetes Reservera beta cell funktion Förebygga komplikationer som hjärta-kärlsjukdomar 16

17 17

18 Riskmotor är dom bra? Vet patienten om sin risk? Vad är best att göra? Livsstilsförändringar? Hur mycket? Diet : vad är bra diet? Motion : hur och va mycket? Behandla och förebygga riskfaktorer, övervikt, hypertoni, hyperlipidemi, gikt, sömnapné, Metformin? Diabetes Prevention Program visat effekt av metformin, speciellt i yngre, överviktiga eller kvinnor med tidigare GDM 18

19 Livsstil Nedsatt IGT, HbA1c rekommenderas bättre livsstil va gäller kost och motion med täta uppföljningar Enbart diet? Women s Health Initiative Dietary Modification Trial; ( Tinker LF et al Arch intern Med 2008 ) > kvinnor, ej med ökat risk för DM2, randomserade till low fat diet vs vanligt diet, 8 års uppföljning : Ingen skillnad => Bra diet rekomentationer??? Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the mediterranean diet, results of the Predimed-Reus nutrition intervention randomized trial ( Salas-Salvadó et al Diabetes Care 2011 ) ; med extra oliv olja, med extra nötter, vs lågfett kontrolgrupp patienter. 4 år. ( stoppat tidigt pga av tydligt risk reduktion. ) Mindre risk att få diabetes i MD grupperna HR 0,6 0,85 och 1,10 Vikt och motion var lika i alla grupper Mediterranean Diet Hur mycket ska man äta? 19

20 Andreas Eenfeldtläkare Eller har han rätt? 2 milljon besök på hemsidan per månad.. Träning : Motverka insulin resistans Promenera vs stillasittande RR 0,69 ( metaanalys av 10 studier) Styrketräning 150 min/ vecka vs stillasittande RR 0,66 (0,46-0,93 ) Aerob träning 150 min / vecka vs stillasittande RR 0,48 ( 0,42-0,55) Kombinerat tränings störst RR? Viktminskning med kombinerat diet och träning program som bibehåller viktminskningen kan minska progress från prediabetes till typ 2 diabetes Meta analys visat RR 0,59 ( 0,51-0,66) 20

21 Effekts Patienter med pre diabetes och diabetes typ 2 rekommenderas minst 150 min / vecka ( min/dag ) av moderate intensitet aerobics träning /vecka eller 75 min/ vecka av vigourius aerobic träning Resistans träning minst 2 dagar/veckan! ( Standars of Medical Care in Diabetes 2016 ADA) Hjärta kärl risk minskar Effekt på vikt Större muskler Lägre blodtryck Ökat insulin sensitivitet Ökat funktion i insulin receptorer och Glukostransport enzymer i muskelceller => effektivare muskelsystem Ökat max O2 upptag Ökat blodflöde i patienter som inte har utvecklat mikrovaskulär komplikationer. Traditionell aerobic, resistan träning, high intesity träning allt funkar och kombinationer bättre Vem är best att hantera problemet?... Nutrition Consulting TEAM 21

22 Diabetes prevention programs varför stoppar man? Sverige 22

23 23

24 DM 2 Cumulativincidence 11 % vs 23 % efter 4 år och 23 % vs 38 % efter 7 år! 24

25 It funkar under tiden som vi håller på med interventionen, och kanske lite till Livsstil: 7 % viktminskning, låg fett diet och 150 min träning /vecka Metformin 850 mg x2 + information om diet och träning Placebo + information om diet och träning. 25

26 Sammanfattning Träning i form av aerob träning, resistans träning eller både och sänker HbA1c i patienter med prediabetes och DM 2 > 150 minuter per vecka Livstilsintervention för minst 12 månader är lika effektiv som farmakologisk behandling Fysiskt aktivitet och/eller diet intervention minskar 2 timmar plasma glukos Fysiskt aktivitet och diet interventions tillsammans minskar också faste socker Ska vi operera fler? 26

27 27