Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken?

Transkript

1 Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken? CARL JOHAN ÖSTGREN Intressekonflikt Konsultuppdrag och föreläsningar för: AstraZeneca, BMS, NovoNordisk, MSD, Lilly, SanofiAventis, BoehringerIngelheim, Pfizer

2 Ålderstrappan

3 Prevalence % Age (years) Åldersfördelning av diabetesprevalensen i Östergötland 2004 (n= )

4 Vad är målet med behandlingen??

5 Vad är målet med behandlingen??

6 Makrovaskulära komplikationer hos multisjuka patienter hur tacklar vi det? Kranskärl

7 Riskfaktorkontroll vid typ 2-diabetes Livsstilsförändringar Glykemisk kontroll Individualiserade behandlingsmål Lipidkontroll Blodtryckskontroll

8 Linjärt eller J-format samband mellan HbA 1c och risken för komplikationer? UKPDS 33. Lancet 1998; 352:

9 HR (95% CI) Currie CJ et al. Lancet 2010; 375: Survival as a function of HbA 1c in people with type 2 diabetes: A retrospective cohort study Metformin + sulphonylureas 2.2 Insulin-based regimen HbA 1c (%) HbA 1c (%) Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HbA 1c deciles Cohort 1 = people and 1699 events (6.1%), Cohort 2 = cases and 2404 events (12%)

10 HbA 1c levels and risk in 18,335 patients with type 2 diabetes in National Diabetes Register followed for 6 years No J-shaped curve at lower HbA1c levels in all 18,335 patients, - neither in subgroups with shorter or longer duration, - nor in subgroups with or without previous CVD Eeg-Olofsson K, et al. J Internal Med 2010

11 Åldersstratifierad risk och HbA1c Huang ES et al., Diabetes Care; 2011; 34:

12 25 (30) Greta 84 år 84-årig kvinna med typ 2-diabetes och Alzheimer boendes på sjukhem sedan 4 år Senaste året tacklat av och progredierat i demenssjukdomen med oro och roparbeteende fr.a nattetid Insulinbehandlad sedan 11 år tillbaka

13 27 (30) Greta 84 år Magerlagd (BMI 17) och trött, rullstolsbunden, BT 110/60 Lab: HbA 1c 5,1% 43 mmol/mol, GFR 33 ml/min P-glukos mellan 5-7 mmol/l på förmiddagen

14 Greta 84 år GFR 33 ml/min, HbA1c 5,1% (43 mmol/mol) Imdur 60 mg 1x1 Lasix retard 30 mg 1x1 Spironolakton 25 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Simvastatin 20 mg 1x1 Heminevrin 300 mg t.n. Flunitrazepam 0,5 mg t.n. Oxascand 10 mg 1x3 Metformin 500 mg x 2 Mixinsulin 26+18E Åtgärd?

15 28 (30) Greta 84 år Under nattlig oro faller patienten ur sängen och ådrar sig en överarmsfraktur En dygnsprofil av blodsockret kontrolleras och befinns klockan vara 2,1 mmol/l

16 29 (30) Greta 84 år All diabetesmedicinering (insulin + metformin) utsättes Patienten blir något piggare och mindre orolig Efter hand kan behovsmedicineringen mot oro helt avvecklas Efter 3 månader är HbA 1c 5,9% (51 mmol/mol)

17 Kartläggning av alla med diabetes på tillgängliga SÄBO i E och F län (n=98) -HbA1c, kreatinin, cystatin c, vikt, längd -Behandling HbA1c<6,1% Typ 2-diabetes Farmakologisk behandling HbA1c >6% Typ 1-diabetes Dåligt allmäntillstånd Kostbehandlade Blodsockerprofil 3 dygn Medicinutsättning - Alla diabetestabletter - Insulin: allt vid små doser vid dygnsdos >20 IE halverad dos n=32 Blodsockerkontroll dag 2,4 och 28 Efter 3 månader nytt HbA1c 6 månader efter baseline Nytt HbA1c

18 Andelen patienter med hypoglykemier under 72 timmar 22 av 32 (69%) hade minst en episod av hypoglyklemi Av de individer som hade behandling med både perorala diabetes läkemedel och insulin 5 av 5 (100%) hade alla minst en episod av hypoglyklemi Sjöblom P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:

19 Resultat i utsättningsgruppen efter 3 månader DEATH (n=2) INTERRUPTION - RELATIVES CONCERN (n=2) HYPERGLYCAEMIA (n=4) WITHDRAWAL SUCCESFUL (n=24) Sjöblom P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:

20 HbA1c % Utveckling av HbA1c (0-6 månader) ,1 5,2 6,6 5,8 5,8 Intervention Non intervention Baseline 3 months 6 months Sjöblom P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:

21 Slutsats Överbehandling hos äldre med diabetes i särskilt boende är vanligt Det går att minska/sätta ut diabetesläkemedel utan påvisade negativa konsekvenser hos många patienter med typ 2-diabetes där målet för glukoskontroll inte längre är kardiovaskulär prevention Sjöblom P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:

22 Glykemisk kontroll HbA1c < 52 mmol/mol (6 %) men kan justeras både uppåt och neråt < 73 mmol/mol (8 %) om målet är symptomfrihet

23 Behandlingsrelaterade målvärden för HbA1c vid typ 2-diabetes Icke farmakologisk behandling < 47 mmol/mol (5,5 %) Tablettbehandling < 52 mmol/mol (6,0 %) Insulinbehandling < mmol/mol (5,5-6,5 %)

24 Blodtrycksmålet??? < 130/80 mm Hg Svaga evidens Komplext risk/nytta förhållande

25 Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose En metaanalys av 13 RCT med deltagare systolic BP treatment goal of 130 to 135 mm Hg is acceptable Bangalore S et al. Circulation. 2011;123:

26 <130 mm Hg we observed target organ heterogeneity in that the risk of stroke continued to fall, but there was no benefit regarding the risk of other macrovascular or microvascular (cardiac, renal and retinal) events, and the risk of serious adverse events even increased Bangalore S et al. Circulation. 2011;123:

27 Målblodtryck vid typ 2-diabetes > 130/80 mm Hg överväg alltid behandling Målblodtryck < /80 mm Hg Vid nefropati och förhöjd risk för stroke <130/80 mm Hg < 150/85 mm Hg eftersträvas även hos multisjuka äldre

28 Lipidbehandling vid typ 2-diabetes Alla över 40 år där målet är kardiovaskulär prevention: Simvastatin 40 mg 1x1 Behandlingsmål Totalkolesterol <4.5 mmol/l LDL-kolesterol <2.5 mmol/l (<2.0 i vissa fall) ApoB <0,9 g/l ApoB/apoA-1 <0,6

29 Take home message Inget stöd för differentierade HbA1c-mål baserade på kronologisk ålder Vid CVD och vid insulinbehandling kan hypoglykemirisken utgöra en begränsande faktor Målet för HbA1c ska sättas individuellt men kan relateras till behandlingen När kardiovaskulär prevention inte längre är meningsfull ska behandlingen inriktas mot symptomlindring