The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

Transkript

1 The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro Karin Manhem Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Överlevnad Blodtryck

3 Överlevnad NEJ Blodtryck

4 Överlevnad Blodtryck

5 Blodtryck och risken för Stroke Lewington et al Lancet 2002;360:

6 Vinster 10 mm Hg lägre SBP eller 5 mm Hg DBP 40 % reduktion i risk för stroke 30 % reduktion i risk för hjärtinfarkt

7 Vinster 2 mm Hg SBP lägre blodtryck 10 % reduktion i risk för stroke 7 % reduktion i risk för hjärtinfarkt

8 Vinster Högt blodtryck förklarar 54 % av alla stroke och 47 % av alla hjärtinfarkter MEN hälften av fallen sker hos normotoniker

9 Blodtrycksvariabilitet Variation i BP (besök till besök) predikterar stroke oberoende av medel BP CCB och D gav minst interindividuell SBP variation och bäst strokeprevention oberoende av medel SBP (metaanalys 389 RCT)

10 Saltets betydelse för blodtryck Även normotoniker minskar sitt BT vid saltrestriktion Äldre, > 55 år, hypertoniker har större nytta av saltrestriktion än yngre (8.1 mm Hg/ 3.7 mm Hg) Rekommendation: 1500 mg Na/dag 4 gram/dag Circulation 2011:123. Apple LJ

11 Ickefarmakologisk behandling - Saltintag 12 patienter med resistent hypertoni 2 veckors crossover behandling med hög/låg Na diet (250/50 mmol/24 h) OfficeBT sjönk 23/9 mm Hg Pimenta E et al. Hypertension 2009;sept

12

13 Varför just 140/90 mm Hg? ESH Guidelines 2007;28:1462

14 Kraftig blodtrycksstegring vid arbetsprov Högt blodtryck vid ankomst till sjukhus Risk

15 Association of blood pressure and heart rate response during exercise with cardiovascular events in the Heart and Soul Study Conclusion: In ambulatory patients with coronary artery disease, the group with the greatest blood pressure and heart rate increase had the lowest risk of MI, heart failure, stroke or TIA and death. These findings support the notion that a robust blood pressure response predicts favorable outcomes. J Hypertens 28:

16 Blodtrycksreaktion vid arbetsprov 606 individer 10 års uppföljning Enkätsvar (58 %) 23 % HT Holmqvist L, submitted

17 Blodtrycksreaktion vid arbetsprov Bäst prediktion: Viloblodtryck i kombination med hastigheten på blodtrycksstegringen Holmqvist L, submitted

18 Blodtrycksreaktion vid arbetsprov Yngre friska personer kraftig blodtrycksreaktion är associerat med sämre prognos Äldre personer (sämre kammarfunktion?) kraftig blodtrycksreaktion associerat till bättre prognos

19 Association Between Admission Supine Systolic Blood Pressure and 1-Year Mortality in Patients Admitted to the Intensive Care Unit for Acute Chest Pain <128 mm Hg jfr 163 mm Hg Högt BT bättre prognos Stenestrand U. JACC 2010;302:1167

20 Vad talar för att ett lägre blodtryck ger bättre utfall? UKPDS, diabetiker med hypertoni, 144/82 jfr 154/87 mm Hg, 24 % reduktion i stroke och död HOT,hypertonistudie med många diabetiker: DBP 81 mm Hg jfr 85 mm Hg gav färre CVD fall ABCD, diabetiker: 132/78 jfr 136/86 mm Hg gav färre dödfall VADT, diabetiker 72% HT: SBP 140 mm Hg och DBP < 70 mm Hg gav högst risk BMJ1998;317:703 Lancet 1998;351:1755 NEJM 1998;338:645 Diabetes care 2011;34:34 NEJM 2009;360:

21 Vad talar för att ett lägre blodtryck ger bättre utfall? Tillgängliga studier rörande blodtryckssänkning och minskad risk för progressiv njurskada motiverar ett målblodtryck på 130/80 mm Hg eller lägre för patienter med diabetes mellitus, men effekterna på kardiovaskulär sjukdom och död är inte studerat SBU rapport 2004 Dillon JJ. Am J Kidney Dis 1993;22:798 Walker WG. Am J Kidney Dis 1993;22:163

22 Är det farligt/onödigt att sänka blodtrycket hos högriskgrupper? ACCORD studien (diabetiker): SBP 119 vs 133 mm Hg utan effekt (frånsett stroke) INVEST, post hoc på diabetiker med koronarsjukdom: liten skillnad mellan tight och vanlig kontroll, fann en J-shaped curve ONTARGET högriskpatienter: ingen relation mellan SBP minskning och hjärtinfarkt. J-shaped curve vid 130 mm Hg (frånsett stroke) SPRINT högriskpatienter: <120/<140 mm Hg, Systolic blood pressure intervention trial, 9000 patienter, resultat 2018 NEJM 2010 mars JAMA. 2010;304:61 J Hypertens 2009;27:1360

23 Sammanfattning och Slutsats Det finns vetenskaplig dokumentation som styrker ett lägre målblodtryck för diabetiker

24 Sammanfattning och Slutsats Nytta av målvärden Individualisera behandling - Inga problem om kunskapsläget är bra Tydliga behandlingsmål Viktigt för att förhindra behandlingsnihilism

25 Tack!

26 UKPDS

27 Varför < 130/80 mm Hg för diabetiker? Hypertoni förekommer hos ca 50 % av alla diabetiker Hypertoni +Diabetes ger högre totalrisk Tillgängliga studier rörande blodtryckssänkning och minskad risk för progressiv njurskada motiverar ett målblodtryck på 130/80 mm Hg eler lägre för patienter med diabetes mellitus, men effekterna på kardiovaskulär sjukdom och död är inte studerat SBU rapport 2004 Dillon JJ. Am J Kidney Dis 1993;22: Walker WG. Am J Kidney Dis 1993;22:

28 ACCORD <120/<140 Typ II diabetiker ACCORD study group.nejm on line mars 2010

29 Effects of Different Blood Pressure Lowering Regimens on Major Cardiovascular Events in Individuals With and Without Diabetes Mellitus Results of Prospectively Designed Overviews of Randomized Trials Background to compare the effects on cardiovascular events and death of different BP-lowering regimens in individuals with and without diabetes. Methods Twenty-seven randomized trials (N = participants) that included individuals with diabetes and without diabetes contributed to these analyses Results There was limited evidence that lower BP goals produced larger reductions in total major cardiovascular events in individuals with vs without diabetes Conclusions These overviews showed that the short- to-medium-term effects on major cardiovascular events of the BP-lowering regimens studied were broadly comparable for patients with and without diabetes. Arch Intern Med. 2005;165: