Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv

Transkript

1 Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv Ingrid Östlund Kvinnokliniken USÖ SFOG

2 Graviditetsdiabetes (GDM) asymptomatiskt tillstånd av glucosintolerans upptäckt under graviditet Ursprungliga screeningstrategier utvecklades för att identifiera kvinnor i risk för framtida diabetes O Sullivan and Mahan 1964 Fn internationell diskussion om diagnosgränser baserat på olika neonatala utfall HAPOstudien Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome, NEJM 2008

3 Screening kriterier enligt WHO Bör vara ett viktigt hälsoproblem Sjukdomsloppet bör förstås och förutsägas innan klinisk manifestation Metoden bör vara enkel och accepterad/riskfri för pat Metoden bör vara diagnostiskt säker och kostnadseffektiv Effektiv behandling som ger bättre utfall bör vara tillgänglig!

4 Kvinna med GDM risk att utveckla diabetes typ 2 När? Vem? Olika studier ger olika resultat olika populationer olika screeningstrategier olika lång uppföljningstid olika bortfall i uppföljningen Hittills längsta uppföljningen J O Sullivan 1984 upp till 50% utvecklade under år

5 Svensk population.. Svensk uppföljningsstudie publ dec 2009, Diabetologica Magnus Ekelund m fl Syfte att identifiera faktorer som kan förutsäga framtida diabetes 174 kvinnor med GDM 5 år postpartum 30% diabetes 51 % avvikande glukostolerans HbA1c 4,7% Högt faste blodsockervärde 5,2 mmol/l

6 GDM DM typ2 Slutsats Kvinna som fått diagnosen GDM löper större risk att postpartum utveckla diabetes typ 2 Preventionsstrategi snäva in riskgruppen? Störst risk har den kvinna med GDM som har de största avvikelserna i metabola värden; fasteblodsocker och HbA1c pregravid diabetes? Störst risk har den kvinna med GDM som behandlats med insulin

7 Kvinna med GDM risk att utveckla cardiovaskulär sjukdom? 2008 retrospektiv jämförande cohortstudie från Canada (8191 GDM vs matchade kontroller utan GDM) kvinnor med GDM hade ökad risk för CVD (=Hjärtinfarkt, stroke, def hjärtartäringrepp) vid uppföljning 11,5 år medelålder vid inklusion 31 år (HR 1,7; 95%CI 1,08-2,69) Shah et al: Increased risk of CVD in young women following GDM. Diabetes Care 31: , 2008

8 Men en stor del av detta beror på utvecklingen av diabetes typ 2 korrigerat resultat med hänsyn till Diabetes typ 2 HR 1.13 [95%CI 0,67-1,89] GDM - DM typ2 - CVD

9 Prevention CVD tidig upptäckt av DM typ2? Uppföljning genom glukosbelastning Clark et al. Do postal reminder increase postpartum screening of DM in women with GDM? A randomized controlled trial Am J Obst Gynecol 2009;200:634e1-e7 Allmän uppmaning efter förlossningen14,3% Brev till patientens läkare 51,6% Brev till kvinnan 55,6% Brev till både läkare och kvinnan 60,5% Behövs fler studier över tex kommunikationsstrategier, barriärer hos kvinnan

10 Dock.. Kvinnor med graviditetsdiabetes skiljer sig från bakgrundspopulationen avseende - obesitas - ålder - kronisk hypertoni således flera faktorer som i sig kan påverka utfall för såväl kvinnan som barnet

11 Kvinna med GDM risk att utveckla metabol sjukdom? Eller GDM risk att utveckla metabol sjukdom? Jatta Pirkola Gestational Diabetes; Longterm, metabolic consequences for the mother and child Avhandling Oulu universitet Finland juni 2010 Northern Finland Birth Cohort 1986, n= 9362 kvinnor och 9479 barn Kliniska prospektiva data Oulo universitetssjukhus n=63

12 Jatta Pirkola. Utvärdera effekt av pregravid övervikt liksom GDM som riskfaktorer för diabetes och hypertoni Efter 20 år Kvinnor med pregravid övervikt och GDM - diabetes HR 47,2 (95% CI 25,5-87,4) - hypertoni HR 9,2 (6,1-13,9) Kvinnor med pregravid övervikt; ej GDM - diabetes HR 12,6 (7,4-21,6) - hypertoni HR 2,9 (2,1-3,9) GDM per se indikerar enbart risk för diabetes HR 10,6 (4,2-27,0)

13 Barnet som påverkats av perinatal GDM -aspekter av hälsa och sjukdom Födelsevikt Långtidsrisk övervikt/obesitas Risk metabolt syndrom Små studier, genetiska risker i subgrupper, föräldrars övervikt

14 Graviditetsdiabetes (GDM) asymptomatiskt tillstånd av glucosintolerans upptäckt under graviditet Ursprungliga screeningstrategier utvecklades för att identifiera kvinnor i risk för framtida diabetes O Sullivan and Mahan 1964 Fn internationell diskussion om diagnosgränser baserat på olika neonatala utfall HAPOstudien Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome, NEJM 2008

15 Behandling av mild GDM Lägre frekvens stora barn både absolut och relativt Lägre frekvens preeclampsi Mindre viktuppgång under graviditeten Crowther et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352: (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnancy - ACHOIS) Landon et al. A multicenter, randomized trial of treatment of mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361: The Cochrane Library 2009 Issue 4 (Review) Treatments for gestational diabetes HAPO-diskussion - fokus neonatalt utfall Diagnoskriterierna vidgas populationen av GDM kommer att öka

16 Jatta Pirkola consequences for the child NFBC 1986 Prevalens av metabolt syndrom 2,4 % vid 16 år Barn till Kvinnor med pregravid övervikt och GDM - övervikt HR 4,1 (95% CI 1,9-8,6) - bukfetma HR 3,8 (1,7-8,8) Barn till Kvinnor utan pregravid övervikt men GDM ingen påvisad ökad risk för övervikt eller bukfetma

17 Jatta Pirkola Gestational Diabetes; Longterm, metabolic consequences for the mother and child Förebygga och reducera övervikt i fertil ålder verkar vara ett strategiskt mål för att förebygga metabol sjukdom hos både kvinnor och deras barn

18 Hur? Prevention genom livsstilsförändring Retnakaran et al: Gestational Diabetes and Postpartum Physical Activity : Evidence of Lifestyle Change One Year After Delivery. Obesity 2010 July; 18(7): Prospektive observationell cohortstudie Fysisk aktivitet före och efter graviditet Kvinnor med GDM hade före graviditeten lägre fysisk aktivitet men ökade signifikant sin fysiska aktivitet jmf kvinnor utan GDM

19 Rådgivning i grupp av diabetessköterska/dietist Livsstil, aktiviteter och hälsoeffekter ssk i postpartumperioden för.. Viktkontroll Minska risk för framtida typ 2 diabetes Skriftlig hälsoinstruktion om fysisk aktivitet: För att hjälpa till att minska risken för diabetes typ 2 är det viktigt att hålla en normal kroppsvikt, äta balanserat och motionera regelbundet. Promenad är en utmärkt form av motion. Promenad 30 min 5 dagar i veckan i måttlig takt har visat sig minska risken att utveckla diabetes typ 2

20 GDM och framtida hälsoeffekter Kvinnor med GDM har större risk att utveckla DM typ 2 Kvinnor med GDM har i högre andel flera riskfaktorer för metabol sjukdom/cvd Preventionsstrategier behöver utvecklas Till många eller till få? Effekt och resurser -tidigare DM diagnos för att undvika CVD -pregravid diagnos av oupptäckt DM typ 2 -livsstilsförändringar i syfte att påverka ssk övervikt Kvinnans livsstil är barnets/fostrets livsvillkor!