Johan Holm, Lund. Marfans syndrom. Patienten bakom syndromet vad är bra för kardiologen att veta?

Transkript

1 Johan Holm, Lund Marfans syndrom Patienten bakom syndromet vad är bra för kardiologen att veta? Intressekonflikt: Regelbundna föreläsningar för Actelion

2 Science, Vol 332, April 2011

3 Akut aortadissektion

4 Mutation i Fibrillin-1 genen (FBN1) 75% har hereditet, >25% saknar hereditet Det finns hundratals mutationer De flesta familjer har en egen mutation Prevalens 1/ i Sverige Svaghet i bindväven Varierande penetrans och fenotyp Majoriteten har aortadilatation

5 Diagnos en kombination av kliniska manifestationer i olika organsystem, Ghent kriterier 1996 Huvudkriterier i två organsystem och engagemang av ett tredje

6 Korrekt diagnos, typiskt utseende räcker inte

7 Diagnostisk utredning ESC guidelines 2010 Echokardiografi: aortadiameter på 4 nivåer. AI, MI, VK funktion. De flesta aneurysm är synliga vid transthocal undersökning! MR eller CT skall göras vid förstabesök för utvärdering av hela aorta Elasticitet i aorta kan värderas med MR Typisk dilatation i sinus valsalva Gautier et al. Am J Cardiol 2010

8 Ekokardiografi Dilaterad aortarot Sinus valsalva 43 mm Lindrig AI Lindrig mitralisprolaps Normal VK

9 Ghent klassificering 2010 Två huvud symtom: aortarot och linsluxation (60%) Mindre specifika manifestationer utgår Ett system poäng (score) för övriga organsystem Korrekt användning av genetisk testning Det är lika viktigt att utesluta Marfans syndrom, för att undvika problem med oro, försäkring och yrkesval Loeys BL et al. J Med Genet 2010;47;

10 Marfan diagnos 2010 med hereditet (75%) ett kliniskt symtom krävs 1. Aorta dilatation 2. Linsluxation 3. System engagemang > 7 poäng

11 Marfan diagnos 2010 utan hereditet (25%) två kliniska symtom krävs 1. Aorta dilatation* och lins luxation 2. Aorta dilatation* och FBN1 mutation 3. Aorta dilatation* och system poäng > 7 Uteslut andra diagnoser Många symtom är vanliga i en frisk population, och somliga kan även ingå i andra sjukdomar (MVPS, Ehler Danlos) 4. Enbart linsluxation och påvisad FBN1 mutation

12 Poäng för system engagemang Handled- och tum tecken 3 Fågelbröst, trattbröst, asymmetri 2/1 Plattfot 1 Pneumothorax 2 Dura ectasi (CT) 2 Protrusio acetabuli 2 Arm/längd ratio > 1,05 1 Scolios 1 Ansiktsform (3/5, t ex övertaliga tänder) 1 Striae 1 Myopi > 3 1 Mitralisklaffprolaps 1

13 Profylaktisk betablockad rekommenderas vid Marfans syndrom mot progredierande aortadilatation Svag evidens! Prophylactic beta-adrenergic blockade and rate of aortic dilatation in patients with Marfan syndrome. Randomized controlled study 70 patients 10-year follow-up Clinical endpoints 9 vs. 5 Shores J et al. N Engl J Med 1994

14 Angiotensin II blockad och aortarot dilation vid Marfans syndrom Hög nivå av TGF minskas av ARB (Losartan) N=18 pediatric patients F/U months Habashi et al Science 2011 Brooke BS et al N Engl J Med 2008;358:

15 Indikation för kirurgi med aortarots byte ESC Guidelines 2010 Aorta > 50 mm 46 mm vid: Hereditet för dissektion Graviditetsönskan Progress >2mm/år ACC/AHA 40 mm Vid graviditetsönskan

16 1989: At that moment, I knew that I could repair the aortic root without replacing the valve, and the first valve reimplantation was performed David T E, J Thoracic and Cardiovasc Surg 2011

17 MR aorta efter aortarot kirurgi (David) MR av hela aorta med 5-års intervall även på opererade patienter Cardiac MR group Lund

18 Graviditet och Marfans syndrom ESC guidelines 2010 Aorta diameter >45 mm avrådes från graviditet <40 mm sällan problem. Det finns ingen säker diameter! mm kirurgi bör övervägas före graviditet Tidigare progress av aorta och hereditet är viktigt 50% risk för barn med Marfan: genetisk rådgivning Störst risk för dissektion i tredje trimester och peripartum!

19 Sammanfattning I de flesta fall kan diagnosen ställas med klinisk undersökning och transthoracal ekokardiografi Lika viktigt att utesluta Marfans syndrom Livslång uppföljning oavsett aortadiameter Ett multidisciplinärt team med genuint intresse och kunskap Tidig diagnos för bättre resultat efter kirurgi och mindre risk för dissektion CT svar bör tolkas med försiktighet, normalt fynd utesluter inte dilatation i sinus valsalva.

20

21 Gen test- när behövs det? I de allra flesta fall kan diagnosen Marfans syndrom ställas med klinisk undersökning och vanlig transthoracal ekokardiografi! Kan övervägas vid test av asymtomatiska familjemedlemmar Identifiering av mutation hos indexfallet krävs Aortadilatation och system poäng > 7 med oväntade fynd, som inger misstanke om annan sjukdom Misstänkt Marfan med linsluxation utan aortadilatation I 10% av fallen med definitiv Marfan påvisas ingen FBN1 mutation (ESC 2010) Loeys BL et al. J Med Genet 2010;47;