LUNGEMBOLI. Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet

Transkript

1 LUNGEMBOLI Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet

2 EPIDEMIOLOGI DVT / /år LE 20-60/ /år Mortalitet: 10-15/ Yngre kvinnor +80år, 1/100/år

3 RISKFAKTORER OCH VIRCHOWS TRIAD FÖR LUNGEMBOLI Tidigare DVT/LE Trauma Operation Malignitet Fraktur Immobilisering/långa resor Varicer/ venös insufficiens Respiratorisk insufficiens Hjärtsvikt Stroke Hyperkoagulation Graviditet/östrogen/p-piller Koagulationsrubbningar Fosfolipidantikroppar Cytostatika Infektioner Malignitet Läkartidningen: ABC om akut lungemboli, 2007

4 SYMTOM Dyspné 73% Hemoptys 13% Takykardi 70% Svettningar 11% Pleuritsmärta 66% Svimning <10% Hosta 37% Ronki 9% Takypné 30% Hypotension 8% Bensvullnad 28% Tecken på djup ventrombos Bröstsmärta 26% Cyanos 1% 4% Efter Stein PD, et al. Chest. 1991;100:

5 SYMPTOM/DIFFERENTIALDIAGNOS Akut dyspné 70% Pleurit smärta 20% Hemoptys 20% Högersvikt/Chock Astma Pleurit Tumör Infarkt/blödning Pneumothorax Pneumothorax Mitralis stenos Sepsis Pneumoni Pneumoni Bronkit Myokardit Bronkit Tumör Tbc Pneumoni med KOL Ischemisk hjärtsjukdom Subfrenisk abscess Aortadissektion Ventilpneumothorax Eriksson H, el al. Läkartidningen. 1998;95:

6 LUNGEMBOLI OCH DIAGNOSTIK Anamnes Klinisk bild Undersökning Risk score bedömning

7 RISK SCORE BEDÖMNING PERC-REGELN Ålder < 50 Puls < 100 Sat > 94 % utan 0 2 Aldrig haft DVT/ LE Ej nyligen trauma eller kirurgi Ej hemptys Ej östrogenbehandling Inga kliniska DVT - tecken Alla kriterier måste vara uppfyllda!

8 LUNGEMBOLI OCH DIAGNOSTIK Anamnes Klinisk bild Undersökning Riskscore bedömning Grad av Sannolikhet Utelsuta/ påvisa sjukdom

9 KLINISK SCORE ENLIGT WELLS Variabel Poäng Tidigare genomgången DVT +1.5 Hjärtfrekvens > 100/ min +1.5 Nyligen opererad eller immobiliserad +1.5 Kliniska tecken på DVT +3 Mindre troligt annan diagnos +3 Hemoptys +1 Malignitet +1 <4 poäng Låg sannolikhet >4 poäng Hög sannolikhet

10 Låg D-dimer Klinisk misstanke Hög Fortsatt utredning

11 D-DIMER D-dimer = nedbrytningsprodukt av fibrin Låg sannolikhet + negativ D-dimer = Utesluter LE med 95-99% Kan ge positivt svar vid andra sjukdomstillstånd.

12 Lungembolism diagnostik alogaritm Låg klinisk sannolikhet Hög klinisk sannolikhet D-dimer D-dimer Negativ Positiv (eller ej utförd) Negativ Positiv Stopp DTLA DTLA och DT-venografi (eller bilateralt proximalt Ultraljud om <dtla är negativ) DTLA- datortomografi av lungartärerna Nationella riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004

13 LUNGEMBOLI OCH DIAGNOSTIK Anamnes Klinisk bild Undersökning Riskscore bedömning Grad av Sannolikhet Blodprover Artärgaser EKG Utelsuta/ påvisa sjukdom

14 LUNGEMBOLI HJÄLPMEDEL VID UTREDNING, BEDÖMNING Prover: EKG Hb, LPK, TPK, CRP, SR, PK, APTT, Kreatinin. Takyarytmi, förmaksflimmer, S1 Q3 T3 Blodgas Hypoxi, Hypokapni ( po 2, pco % normala.) Eko Markörer Lungrtg Påvisad tromb, HF/HK påverkan BNP, Troponiner. Atelektas, infiltrat, vätska

15 CT-SPIRAL

16 ANDRA DIAGNOSTISKA METODER Skinitgrafi (perfusions- och ventialtionsscintigrafi) tidsberoende Pulmonalisangiografi Undersökning av vensystem i benet

17 EKG Lungröntgen Behandla Konklusivt STABIL HEMODYNAMIK Lungscintigrafi el DT thorax DT Thorax Inkonklusivt Hög klinisk sannolikhe t Blodgas ev D-dimer Pulmonalisangiografi Bilat UL ben INSTABIL HEMODYNAMIK DT thorax Ekokardiografi Vid hög klinisk sannolikhet för LE startas behandling med LMH under pågående utredning!

18 BEHANDLING Syrgas 5-10 ml/min via näskateter Sa02 >90% Inj morfin 10 mg/ml vb Hemodynamisk stabil Heparin E iv bolusdos (före undersökningen) Inj Fragmin 200 E/kg Hemodynamisk instabil. Trombolys Actilyse 10mg i.v i bolus 90mg i.v infusion under 2h Heparininfusion ca 500 E/kg kroppsvikt/dygn. LMH fulldos 1 h efter avslutad heparininfusion Akut internmedicin behandlingsprogram 2012: Lungemboli

19 Överväg trombolys vid (alla fyra punkter skall uppfyllas): Anamnes < 14 dagar Säkerställd diagnos Allvarlig hemodynamisk påverkan ( systolisk BT < 100 mmhg eller blodtrycksfall > 50 mmhg) Inga kontraindikationer, t.ex. blödning, tidigare stroke, nyligen opererad Om patientens tillstånd försämras under pågående behandling med LMH Vid kontraindikation mot trombolys eller fortsatt instabil hemodynamik efter trombolysbehandling överväg Kirurgisk embolektomi

20 WARANBEHANDLING Waranbehandling påbörjas efter fastställd diagnos och ev trombolysbehandling. LMH eller heparin bör pågå under minst 5 dagar och till terapeutisk PK-nivå 2-3 med Waran erhållits. Behandlingstid: Ej massiv LE, första: Massiv, instabil, kvarstående besvär efter 6 mån- förläng behandling Recidiverande idiopatisk lungemboli 6 mån Minst 12 mån 12 mån tills vidare

21 TACK FÖR ER UPPMÄRKSAMHET!