Heparininfusion vuxna US Linköping

Transkript

1 Heparininfusion vuxna US Linköping Riktlinjen beskriver användning av heparininfusion vid behandling av vuxna patienter med venös tromboembolism där behandling med lågmolekylärt heparin (LMH: Innohep, Fragmin, Klexane ) eller Arixtra inte är lämplig initialt, och/eller efter trombolysbehandling. Heparinbehandling kan ges med full intensitet eller reducerad intensitet (se nedan). Indikationer och kontraindikationer Indikationer Hemodynamiskt betydande lungembolisering, särskilt om trombolys kan bli aktuell I vissa fall vid behov av antikoagulantiabehandling vid samtidig hög blödningsrisk Övriga situationer där man förutser ett behov att snabbt kunna minska antikoagulationen I vissa fall vid svår njurfunktionsnedsättning (egfr < 30) Undantagsvis i övrigt vid massiv venös trombos (även utan lungembolisering) Efter trombolys av lungemboli eller hjärtinfarkt Absolut kontraindikation Aktuell (<3 månader) HIT heparininducerad trombocytopeni Överkänslighet mot heparin eller hjälpämne (bensylalkohol eller något av E216 och E218) Relativa kontraindikationer/försiktighet Tidigare (> 3 månader) HIT heparininducerad trombocytopeni Antifosfolipidsyndrom (APS) /antifosfolipidantikroppar (APLA)/med förlängd APTT Hemofili eller annan känd blödningssjukdom Avvikande labresultat som kan indikera ökad blödningsrisk (förlängt APTT, förhöjt PK, sänkt fibrinogen, trombocytopeni) Beredning och hållbarhet En standardiserad heparininfusionslösning används till alla patienter: Injektionslösning Heparin 5000 E/ml, 5 ml = E tillsätts i 45 ml NaCl 9 mg/ml vilket ger en koncentration av 500 E Heparin / ml. Sprutpump skall användas. Infusionslösningen har en hållbarhet på 12 h. Bruten Heparin -flaska är hållbar i 4 veckor.

2 Provtagning Heparinbehandling styrs utifrån APTT. Provtagning ska ske före start av heparinbehandling för utgångsvärde och regelbundet under behandling för ställningstagande till justering av infusionstakt. Provtagning för APTT får INTE ske i infusionsarm eller i hepariniserad Port-à-Cath/CVK, detta för att undvika felvärden pga utspädning och/eller heparintillblandning i provet. För att i ö minimera risk för preanalytiska fel är det mycket viktigt att provtagningsrören fylls adekvat (både över- och underfyllnad ger felvärde!) och att rören vänds och hanteras på rätt sätt (även liten koagelbildning i provröret ger felvärde!) Provtagning före start av heparininfusion 1 Startpaket Antikoagulantia i RoS om inte motsvarande aktuella värden finns (inom 1-3 d beroende på patientens sjukdomsbild). Kompletteras med P-antitrombin med akutsvar vid patient < 50 år med utbredd tromboembolism, eller i ö enligt läkarordination. Läkare ska alltid kontaktas vid förhöjt utgångsvärde på APTT eller PK-INR, vid trombocytopeni eller antitrombin < 0,75. Provtagning under heparininfusion APTT kontrolleras initialt var 4:e timma till dess att två på varandra följande APTT varit terapeutiska. Under fortsatt heparininfusion kontrolleras därefter APTT en gång per dygn och alltid 4 h efter dosändring, och därutöver enligt läkarordination. Val av behandlingsintensitet Full intensitet (målvärde APTT-förlängning x 2,5 3, motsv APTT s 2 ) är förstahandsalternativ för heparininfusion på behandlingsindikation. Behandlingen styrs utifrån APTT enligt Ordination och åtgärdsschema vid heparininfusion: Heparininfusion med full intensitet, mål APTT s (bilaga 1). Reducerad intensitet (målvärde APTT- förlängning x 1,5-2, motsv APTT s 2 ) är förstahandsalternativ vid uppföljande heparinbehandling efter trombolys och kan i övrigt övervägas vid hög blödningsrisk (risk/nyttavärdering avseende blödningsrisk/antikoaguleringsbehov). Behandlingen styrs utifrån APTT enligt Ordination och åtgärdsschema vid heparininfusion: Heparininfusion med reducerad intensitet, mål APTT s (bilaga 2). Val av behandlingsintensitet, bolusdos och infusionsstartdos är ett läkarbeslut som skall dokumenteras (och vb motiveras) i journalanteckning. Observera att om kliniken inte använder infusionsmodulen i Cosmic SKALL varje ny infusion (varje sprutbyte) ordineras av läkare på pappersinfusionslistan. 1 Förnyade prover behöver inte tas när infusion sätts efter trombolysbehandling, se separat PM. 2 Angivna målvärden förutsätter referensområde APTT s och patient-aptt inom normalområde före start av behandlingen

3 Dosering 1. Bolusdos Behandlingen startas vanligen med bolusdos heparin intravenöst (volymsmått avser Heparin 5000E/ml) Normal bolusdos 5000 E (1 ml) Reducerad bolusdos 2500 E (0,5ml) ska övervägas vid något av följande: Hög ålder (ffa om kvinna); vikt < 40 kg; svår njurfunktionsnedsättning och/eller ökad blödningsrisk Ökad bolusdos 7500 E (1,5ml) ska övervägas vid omfattande lungembolisering eller patientvikt >100 kg (ev. ännu högre dos om mkt hög kroppsvikt) Specialfall: Ingen bolusdos ges vid start av heparininfusion efter trombolys. Om patienten givits LMH inom 6 timmar före start av heparininfusion ges vanligen ingen, eller reducerad, bolusdos (individuell bedömning). Om patienten har pågående behandling med annat antikoagulantialäkemedel ges eventuell bolusdos utifrån individuell bedömning. 2. Start av infusion Direkt efter bolusdosen startas heparininfusion enligt vald/ordinerad infusionsstartdos. Normal infusionsstartdos heparin 500 E/kg/24h. Vikt (kg) Infusionshastighet (ml/h) 2,0 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2 4,6 Reducerad infusionsstartdos heparin 400 E/kg/24h. Ska (för att minska risk för alltför högt initialt APTT) övervägas vid något av följande: Hög ålder (ffa om kvinna); vikt < 40 kg; svår njurfunktionsnedsättning och/eller ökad blödningsrisk Vikt (kg) Infusionshastighet (ml/h) 1,7 2,0 2,5 2,7 3,0 3,3 3,6 3. Fortsatt infusion Fortsatt infusionstakt styrs utifrån APTT och med hjälp av åtgärdschema enligt bilaga 1 eller 2, beroende på vald intensitet: Full intensitet (målvärde APTT-förlängning x 2,5 3, motsv APTT s 3 ). Använd bilaga 1: Ordination och åtgärdsschema vid heparininfusion: Heparininfusion med full intensitet, mål APTT s. Reducerad intensitet (målvärde APTT- förlängning x 1,5-2, motsv APTT s 3 ) Använd bilaga 2: Ordination och åtgärdsschema vid heparininfusion: Heparininfusion med reducerad intensitet, mål APTT s 3 Angivna målvärden förutsätter referensområde APTT s och patient-aptt inom normalområde före start av behandlingen

4 Övergång från heparininfusion till LMH Görs när patienten betraktas som stabil kliniskt och koagulationsmässigt. Kontrollera APTT och besluta sedan om tidpunkt för LMH-injektion och avslutande av infusion (målvärde alt s): Om APTT är inom målvärde ges LMH direkt vid avslutande av heparininfusion. Om APTT är under målvärde ges LMH 1 timma före avslutande av heparininfusion. Om APTT är över målvärde ges LMH 1 timma efter avslutad heparininfusion. Om blödningsrisk överväg att ge LMH uppdelat på 2 doser per dygn.

5 Komplikationer och svårigheter vid heparinbehandling Blödning Vid allvarlig eller potentiellt allvarlig blödning under heparinbehandling kan det vara indicerat med antidot i form av Protaminsulfat LEO Pharma. Se separat PM alt. FASS. Observera dock att halveringstiden för heparin är relativt kort (1-2 h) varför det ibland kan vara tillräckligt att stänga av heparininfusionen. Svårighet att nå upp till mål-aptt, heparinresistens (behov av mer än E per dygn för att uppnå terapeutiskt APTT) kan förekomma vid: o Sänkta nivåer av antitrombin Heparin utövar sin effekt genom antitrombin. Vid sänkta nivåer av antitrombin kan det vara svårt eller omöjligt att nå mål-aptt och observera att behandlingen då kan ha begränsad eller ingen effekt! Sänkta nivåer av antitrombin kan ses vid hereditär eller förvärvad brist. Kontrollera därför P-Antitrombin vid något av Patient < 50 år med utbredd tromboembolism (hereditär brist?), helst före start av heparinbehandling. Svårigheter att nå upp till terapeutiskt APTT under heparinbehandling. Observera att en lätt sänkning av antitrombinnivån ofta ses under behandling med heparin. Kontakta koagulationskunnig kollega vid något av P-Antitrombin < 0,75 ke/l före behandling P-Antitrombin < 0,75 ke/l under behandling i kombination med svårigheter att nå terapeutiskt APTT. Vid sänkta nivåer ska alltid omkontroll av P-Antitrombin ske i lugnt skede (och efter avslutad heparinbehandling) för att utesluta kvarstående sänkning. o Kraftig inflammatorisk reaktion och/eller kraftigt protrombotiskt tillstånd Vid t ex massiv trombos, peri/post partum, cancer och/eller infektion. Överväg att kontrollera heparin-effekt även med anti-fxa, målvärde 0,35-0,7 ke/ml. Heparininducerad trombocytopeni (HIT) typ II HIT typ II är en ovanlig (ca 5%) men potentiellt mycket allvarlig möjlig biverkan vid behandling med heparin. Tillståndet är ett kraftigt protrombotiskt tillstånd utlöst av trombocytaktivering av antikroppar riktade mot komplex av heparin och ett protein som frisätts från trombocyter (PF4). Trombocytkonsumtion ger den trombocytopeni, i typfallet med debut behandlingsdag 5-14, som givit tillståndet dess namn. Misstanke om HIT ska alltid väckas vid TPK-fall > 30% och/eller tromboemboliprogress under heparinbehandling och kan värderas med hjälp av 4T-score och om indicerat därefter kan snabbtest göras (dygnet runt) via Transfusionsmedicin, US (se referens).

6 Referenser Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral Anticoagulants ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012; 141(2) (suppl):e24s-e43s Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al. A randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin. Arch Intern Med. 1994;154(1):49-56 Price EA, Jin J, Nguyen H, et al. Discordant aptt and Anti-Xa Values and Outcomes in Hospitalized Patients Treated with Intravenous Unfractionated Heparin. Ann of Pharmacother. 2013;47: ( ) Guervil DJ, Rosenberg AF, Winterstein AG et al. Activated Partial Thromboplastin Time Versus Antifactor Xa Heparin Assay in Monitoring Unfractionated Heparin by Continuous Intravenous Infusion. Ann of Pharmacother. 2011; 45: ( ) Bauer SR, Ou NN, Dreesman BJ et al. Effect of Body Mass Index on Bleeding Frequency and Activated Partial Thromboplastin Time in Weight-Based Dosing of Unfractionated Heparin: A Retrospective Cohort Study. Mayo Clin Proc. 2009;84: (12): Själander, A., Johansson, L., Hillarp, A., Bergqvist, D., Tengborn, L., & Svensson, P. Trombocytopeni kan vara HIT. Läkartidningen, 2009; 106(10), HPF4-ak PaGIA Heparinantikroppar (analysbeställningsformulär med 4T-score för värdering av HITmisstanke), Transfusionsmedicin, Region Östergötland.

7 Ordination och åtgärdsschema vid heparininfusion full intensitet. Bilaga 1 Heparininfusion full intensitet, mål APTT s Personnummer Namn Injektionslösning Heparin 5000 E/ml, 5 ml = E tillsätts i 45 ml NaCl 9 mg/ml vilket ger en koncentration av 500 E Heparin / ml. Sprutpump skall användas. Ordinationen gäller fr o m Initial bolusdos: Infusionshastighet start: kl E = ml av Heparin 5000E/ml ml/h av Heparin spätt till 500E/ml enl ovan. (läk sign/hsaid) Sjuksköterskans signatur Datum Tid för APTT APTT (sek) Infusion avstängs kl Tid för dosändring Infusionshastighet (ml/h) Bolusdos APTT kontrolleras initialt var 4:e timma till dess att två på varandra följande APTT varit terapeutiska. Under fortsatt heparininfusion kontrolleras därefter APTT en gång per dygn och alltid 4h efter dosändring. APTT (s) Åtgärd < 40 Ge ny bolusdos Heparin 5000 E/ ml, 1 ml iv. Öka därefter infusionstakten med 0,5 ml/h Öka infusionstakten med 0,3 ml/ h Oförändrad infusionstakt Minska infusionstakten med 0,3 ml/h Minska infusionstakten med 0,4 ml/h >150 Stäng av infusionen under 60 min. Minska därefter infusionstakten med 0,4 ml/h Ordinationen upphör kl (läk sign/hsaid)

8 Ordination och åtgärdsschema vid heparininfusion reducerad intensitet. Bilaga 2 Heparininfusion reducerad intensitet, mål APTT s Personnummer Namn Injektionslösning Heparin 5000 E/ml, 5 ml = E tillsätts i 45 ml NaCl 9 mg/ml vilket ger en koncentration av 500 E Heparin / ml. Sprutpump skall användas. Ordinationen gäller fr o m Initial bolusdos: Infusionshastighet start: kl E = ml av Heparin 5000E/ml ml/h av Heparin spätt till 500E/ml enl ovan. (läk sign/hsaid) Sjuksköterskans signatur Datum Tid för APTT APTT (sek) Infusion avstängs kl Tid för dosändring Infusionshastighet (ml/h) Bolusdos APTT kontrolleras initialt var 4:e timma till dess att två på varandra följande APTT varit terapeutiska. Under fortsatt heparininfusion kontrolleras därefter APTT en gång per dygn och alltid 4h efter dosändring. APTT (s) Åtgärd <40 Ge ny bolusdos Heparin 5000 E/ml, 0,6 ml iv. Öka sedan infusionstakten med 0,2 ml/h Öka infusionstakten med 0,1 ml/h Oförändrad infusionstakt Minska infusionstakten med 0,1 ml/h Stäng av infusionen i 30 min. Minska därefter infusionstakten med 0,2 ml/h Stäng av infusionen i 60 min. Minska därefter infusionstakten med 0,3 ml/h >150 Stäng av infusionen i 60 min. Minska därefter infusionstakten med 0,6 ml/h Ordinationen upphör kl (läk sign/hsaid)