Läkemedelsgenomgångar på sjukhuset

Transkript

1 Läkemedelsgenomgångar på sjukhuset Bettina Pfister, klinisk apotekare Jeanette Jonsson, klinisk apotekare, VLL Behövs läkemedelsgenomgångar? 7% av alla sjukhusinläggningar var läkemedelsrelaterade. Av dem var 59% möjliga att förebygga Winterstein et al, Ann. Pharmacother. 2002;36: (metaanalys) Läkemedelsrelaterade problem var inläggningsorsak hos äldre i upp till 30% av fallen Chan M et al 2001, Runciman WB et al % av de patienter som lades in hade en biverkning som huvudsaklig eller bidragande intagningsorsak Mjörndal R et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11: % av patienterna drabbades av biverkningar under vårdtiden Lazarou et al, JAMA 1998;279 (15): (metaanalys) Vad kontrollerar apotekaren i en fördjupad läkemedelsgenomgång? Nedsatt kroppsfunktion Njurfunktion, leverfunktion, kontraindikationer, allergi, hanteringsproblem, sväljningsproblem, sond Speciella läkemedel Toxiska läkemedel, biverkningsbenägna läkemedel, olämpliga till äldre Interaktioner (mellan olika läkemedel, mellan läkemedel och föda) Överföringsfel Koppling symtom/inläggningsorsak och läkemedel, Korrekt läkemedelsval, dosering, behandlingstid Helhetssyn Polyfarmaci, indikation för behandling, behandling som saknas, compliance 1

2 Läkemedelsgenomgångar med apotekarstöd i Västerbotten Slutenvård Särskilt boende Skellefteå Medicin-Geriatriska kliniken Umeå MAVA Kardiologavd/HIA Cancercentrum Ortopeden Geriatriken Hälsocentral Vårdsamordnare Hemsjukvård Fördjupad läkemedelsgenomgång Ev patientsamtal Åtgärdsförslag på sittrond Läkemedelsrelaterade problem på MAVA 2014 Annat 17% Överföringsfel 4% För hög/låg dos 19% Läkemedelsbehandling saknas 7% Indikation saknas 7% Kliniskt relevant interaktion 20% Olämpligt läkemedel 10% Biverkan 16% 2

3 Åtgärder till läkemedelsrelaterade problem på MAVA 2014 Remiss/epikris 5% Ordinationsändring 5% Nej 3% Dosökning 2% Utsättning 23% Monitorering 6% Insättning 7% Byte 9% Oklart 17% Information 11% Dosminskning 12% Exempel på läkemedelsrelaterade problem Ciprofloxacin eller Doxyferm + Ca 2+,Fe 3+,Al 3+,Mg 2+,Zn 2+ Glibenklamid vid egfr <30ml/min Furadantin vid egfr <40ml/min NSAID vid njursvikt och eller hjärtsvikt Digoxin + nyinsatt spironolakton monitorera S-digoxin i steady state Warfarin + flukonazol/metronidazol/sulfametoxazol (Bactrim) Warfarin + nyinsatt tramadol + paracetamol Monitorera! Turbuhaler hos patienter med demens använd spray + spacer Opioider utan samtidig laxantiabehandling Man, 87 år Inoperabelt meningiom (strålbeh tom våren 2014), epilepsi, angina pectoris Nu inlagd pga förvirring, kan ej sova, tilltagande ångest, behöver läkemedelsoptimering. Ohållbart på boendet, uppvarvad ffa natt sedan två månader Lab: BP 130/70, puls 82, vikt 61kg, Krea 51, Na 132, K 3,9, Alb 39, korr Ca 2,47 Hb 129, MCV 98, LPK 9,1, TPK 231, T4 16, TSH 1,03, Trop ua, CRP <3, SR 19, PK-INR 0,9 Läkemedel vid inskrivning Omeprazol 20 mg Trombyl 75 mg Laxido Metoprolol ret 50 mg Nitrolingual sp Betapred 0,5 mg Hermolepsin ret 100 mg Hermolepsin ret 200 mg Keppra 500 mg Keppra 250 mg Diazepam rektallö 5 mg Alvedon 500 mg Oxazepam 5 mg S-Karbama: 32 3

4 Man, 87 år Testat på boendet: Zopiklon, Midazolam, Heminevrin. Citalopram insatt en vecka innan inläggning (ges ej på avd) På avd: Insättning av Selexid mot UVI Dosökning oxazepam Hjärnödem Insättning Haldol 0,5mg tn (ingen effekt) Psykoger: rekommenderar insättning Risperdal 1mg tn Onkologen har inget att erbjuda Läkemedel under vårdtillfället Omeprazol 20 mg Trombyl 75 mg Laxido Metoprolol ret 50 mg Nitrolingual sp Betapred 0,5 mg Hermolepsin ret 100 mg Hermolepsin ret 200 mg Keppra 500 mg Keppra 250 mg Diazepam rektallö 5 mg Alvedon 500 mg Oxazepam 10 mg Selexid 200 mg Risperdal 1 mg Kan det finnas samband mellan patientens symtom och.? 1. Betapred (betametason) 2. Keppra (levetiracetam) 3. Hermolepsin retard (karbamazepin) Kvinna, 73 år Alkoholöverkonsumtion, rökare Op collum chirurgicum två veckor sedan Nu inlagd pga fall i hemmet, förvirring, hallucinationer, infektion Lab Blodtryck: 128/59 mm Hg Puls: 62 slag/min Temp: 38 grader P-CRP: 101 mg/l B-Leukocyter: 9,2 x 10 9 /L Leverprover: ua P-K: 3,7 mmol/l P-Na: 139 mmol/l Cl krea : 79 ml/min Läkemedel Läkemedel Omeprazol Omeprazol20 20 mg mg Sifrol Sifrol0,18 mg mg Propavan Propavan25 25 mg mg Citalopram Citalopram20 20 mg mg Oxycontin Oxycontin5 5 mg mg Alvedon Alvedon mg mg Claforan Claforan1g 1g Neurobion Neurobioninj inj 33 ml ml Nicotinell Nicotinellplåster mg/24 mg/24 hh Flunitrazepam Flunitrazepam1 1 mg mg Heminevrin Heminevrin mg mg kaps kaps Kursiverat: Kursiverat: Insatt Insatt under under vårdtid vårdtid 4

5 Är den läkemedelsrelaterade delen av problemet huvudsakligen en 1. Interaktion 2. Biverkning 3. Felaktig dosering Preparat som bör undvikas hos äldre Långverkande benzodiazepiner Flunitrazepam, Nitrazepam, Stesolid Läkemedel med antikolinerga effekter T ex Atarax, Nozinan, Theralen, urologiska spasmolytika Tramadol Propiomazin (Propavan) Citat från läkare som arbetat med klinisk apotekare Apotekarna har ju både kunskap och tid att sitta ner och titta igenom alla läkemedelslistor ordentligt och titta på alla interaktioner, typ av patient och vilka tänkbara biverkningar som jag borde ta särskild hänsyn till på just den här patienten Det jag har varit imponerad över är att den apotekare som varit här har varit så insatt i patienten. Inte bara vid vårdtillfället utan historiskt sett och har följt patienten i vårdflödet alltsedan den kom in Man sitter ner med doktor, sköterska, undersköterska och apotekare. Och alla bidrar med sin expertis. Undersköterska med omvårdnad, och doktorn med lite medicinsk kunskap och apotekaren är mer läkemedelsinriktad kunskap. Så alla tårtbitar måste få vara med Jag hoppas att det blir vanligare och att det kanske kommer fler Physician s perspective on clinical pharmacy services - a qualitative study. Charlotta Vinterflod, Examensarbete Apotekarprogrammet Umeå universitet

6 Tack!!! tel 072/ tel 070/