Hantering av läkemedel

Transkript

1 Revisionsrapport Hantering av läkemedel och läkmedelsanvändning av äldre Kalmar kommun Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Stefan Wik Cert. kommunal revisor

2 Innehåll 1. Bakgrund Regler och ansvar kring läkemedel Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd Kommunens ansvar för läkemedel Granskningsresultat Arbetet med läkemedelshantering Rutiner Kompetensutveckling av personal Avvikelsehantering Samverkan med läkare, landstinget i Kalmar län och apotek Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsanvändning Öppna jämförelser Stickprov i samband med granskningen Studie inom Regionförbundet i Kalmar län Revisionell bedömning Sammanfattad bedömning... 8 Bilaga Kalmar kommun

3 1. Bakgrund Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdlagen erbjuda en god och säker hälsooch sjukvård till dem som bor i särskilda boendeformer. Grunden för läkemedelshanteringen inom den kommunala hälso- och sjukvården är att den ska vara individuellt anpassad till den enskildes sjukdom och personliga förutsättningar. Enligt Socialstyrelsen har läkemedelsanvändningen bland äldre ökat påtagligt i kommunala särskilda boendeformer. Denna omfattande läkemedelsanvändning innebär enligt Socialstyrelsen en kraftigt ökad risk för oönskade interaktioner mellan olika läkemedel och biverkningar hos patienterna som kan innebära försämrad funktionsförmåga. Socialstyrelsen har även påtalat att förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre är ett allvarligt problem. Då förskrivning av läkemedel sker av läkare, som finns i landstingets organisation, behövs ett samarbete mellan läkare och omvårdnadspersonal i kommunen kring läkemedelsfrågor. Risk och väsentlighet: En felaktig läkemedelsanvändning och -hantering samt bristande avvikelserutiner kan innebära att säkerheten för de äldre vårdtagarna sätts i fara. Felaktig läkemedelshantering kan även innebära omfattande och onödiga kostnader för den enskilde och för samhället. Revisorerna i Kalmar kommun vill nu genomföra en granskning av kommunens läkemedelshantering till äldre samt samarbetet med landstinget kring läkemedelsanvändningen. Revisionsfråga Är läkemedelsanvändningen och läkemedelshanteringen till äldre ändamålsenlig? Kontrollmål antal och typ av förskrivna läkemedel per patient följer Socialstyrelsens rekommendationer det finns rutiner för samarbete med läkare och avtal om läkarinsatser som säkerställer en ändamålsenlig medicinförskrivning och administrering av läkemedel (ex. läkemedelsgenomgångar) och dessa tillämpas det finns system och rutiner för hantering av läkemedel samt rutiner för avvikelser kring läkemedel inom äldreomsorgen och dessa tillämpas. Metod och genomförande Dokumentstudier av kartläggning av läkemedelsanvändning till äldre (Öppna jämförelser) samt rutiner och riktlinjer för läkemedelshantering. Kalmar kommun 1 av 12

4 Intervjuer med ansvarig sjuksköterska vid 3 äldreboenden, 3 hemtjänstområden samt MAS 1. Vidare intervjuas en grupp av omvårdnadspersonal på respektive boende och hemtjänstområde (totalt 6 grupper) om tillämpning av rutiner samt avvikelserapportering. Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsens undersökningar av äldres läkemedelsanvändning utgör referensmaterial. Avgränsning Studien avgränsas till 3 särskilda boenden för äldre och 3 hemtjänstområden. Granskningen avseende ändamålsenlighet i förskrivna läkemedel avgränsas till av Socialstyrelsen genomförd kartläggning (underlag till Öppna jämförelser). Granskningen av den interna kontrollen avseende administrering av läkemedel och avvikelsehanteringen avgränsas till en översiktlig genomgång av äldreomsorgens system och rutiner och tillämpningen av dessa. 1 Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård Kalmar kommun 2 av 12

5 2. Regler och ansvar kring läkemedel 2.1. Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd Huvuddelen av föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering finns reglerade i Socialstyrelsens författning SOSFS 2000:1 samt 2001:17. Under 2012 har Socialstyrelsen givit ut en ändringsförfattning (SOSFS 2012:9) som främst gör ett tillägg med krav på att erbjuda läkemedelsgenomgång för personer över 75 år och som är ordinerade fem eller fler läkemedel. Författningen gäller från den 1 september I de skärpta föreskrifterna anges att läkare har det yttersta ansvaret för läkemedelsgenomgångarna. Det anges även i författningen att om det finns behov ska en fördjupad läkemedelsgenomgång genomföras samt att personer som bor i särskilt boende och de som har hemsjukvård ska få läkemedelsgenomgång minst en gång per år. I slutet av år 2012 kommer Socialstyrelsen att ge ut en vägledning för läkemedelsgenomgångar som komplement till författningen. Sedan tidigare finns föreskrifter om delegation (SOSFS 1997:14). I denna regleras rätten och formerna för hur legitimerad personal kan delegera uppgifter exempelvis läkemedelsöverlämnande till annan omvårdnadspersonal Kommunens ansvar för läkemedel Kommunens ansvar för läkemedel är att hantera och administrera (ge) läkemedel samt rapportera effekter av läkemedel till ansvarig läkare. Läkemedelsordinationer och därmed läkemedelsanvändningen är ett ansvar som åvilar ansvarig läkare. Kalmar kommun 3 av 12

6 3. Granskningsresultat 3.1. Arbetet med läkemedelshantering Rutiner Det finns dokumenterade rutiner för läkemedelshantering i kommunen. Rutinerna finns samlade och omfattar: ordination, läkemedelsleveranser, iordningställande av läkemedel, överlämnande av läkemedel, kassation och retur, delegation, förvaring, hantering av narkotiska preparat, informationsöverföring samt avvikelsehantering. Rutinerna finns att tillgå i ett läkemedelskompendium och på kommunens intranät. Under 2012 har en revidering av rutinerna gjorts och en ny version kommer att distribueras inom kort. Rutinerna är kända av samtliga sjuksköterskor som har intervjuats och uppges i huvudsak tillämpas. Övrig vårdpersonal har i varierande grad kännedom om de skriftliga rutinerna. Vissa av de intervjuade hänvisar direkt till rutinerna medan andra är något osäkra. Dock känner alla väl till rutinerna kring delegation av läkemedel och beskriver att dessa tillämpas. Nyanställd personal får inte delegation förrän de arbetat i 4 veckor. Inom kommunen finns en läkemedelsgrupp som under MAS:s ledning arbetar med rutiner, kompetensutveckling mm Kompetensutveckling av personal I stort sett all tillsvidareanställd omvårdnadspersonal har genomgått en grundläggande utbildning kallad läkemedelskörkort (en halvdagsutbildning). Ny personal får motsvarande utbildning i samband med introduktionen. Nu har en fördjupningsutbildning påbörjats som har inriktning mot läkemedel vid diabetes. Sjuksköterskorna erbjuds utbildning via bland annat landstingets läkemedelskommitté och får löpande information från kommittén via nyhetsblad. Flera sjuksköterskor i kommunen har högskoleutbildning i förskrivningsrätt Avvikelsehantering Det finns dokumenterade rutiner för avvikelsehantering och dessa är kända av de som intervjuats. Samliga intervjuade uppger att de gör anmälningar när avvikelser inträffar. Vid en av de granskade enheterna beskrivs att avvikelserna under en period ökat. Avvikelserna har diskuterats av personal och åtgärder har vidtagits i form av förändrade rutiner för att komma till rätta med problemen. Nämnden har angett som mål att minska antalet läkemedelsavvikelser med 5 %. Läkemedelshantering utgör en stor andel av avvikelserna antalet, ca 250 st per år, har varit relativt konstat under de senaste åren. Vanligaste avvikelsen är att personalen har glömt att ge läkemedel. Totalt är det ca personer som får läkemedel genom kommunens personal i omfattning av 1-4 gånger per dag och alla dagar om året. Kalmar kommun 4 av 12

7 Samverkan med läkare, landstinget i Kalmar län och apotek Vid intervjuerna uppges att det finns en bra samverkan med läkare. Flera av läkarna uppges ha intresse för och engagerar sig i brukarnas medicinering (se nedan under rubrik läkemedelsgenomgångar). Det finns en överenskommelse mellan landstingat och kommunerna sedan juni 2011 inom ramen för Regionförbundet i Kalmar län, som omfattar årliga läkemedelsgenomgångar för alla personer inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunen har ett avtal med apoteket som innebär att farmaceuter går igenom läkemedelshanteringen. Avtalet omfattar granskning av 20 enheter per år som väljs ut i samråd med MAS. Avtalet omfattar även utbildning kring läkemedel under 3 timmar för 25 sjuksköterskor. I samband med intervjuerna noteras att sjuksköterskorna upplever problem med läkemedelslistor vid utskrivning från sjukhuset. Det kan då förekomma att det finns journalanteckning på vissa ordinationer, omsorgstagaren själv kan ha en lista och det finns en tredje i Pascal (IT-systemet för apoteksdelade läkemedel). Sjuksköterskorna får lägga mycket tid på att eftersöka rätt och aktuell ordination Läkemedelsgenomgångar Vid flertalet av de granskade enheterna (framförallt i särskilda boenden) görs en läkemedelsgenomgång årligen för alla brukare som har så kallad E-dos (apoteksdelade läkemedel). I vissa fall beskrivs att genomgången görs av läkare tillsammans med sjuksköterska. Vid vissa enheter görs en mer genomgripande genomgång. Då förbereds genomgången genom en att omvårdnadspersonalen går igenom en checklista och i vissa fall med ordinerad provtagning. Vid genomgången medverkar brukaren och eventuellt anhörig, kontaktman (omvårdnadspersonal), sjuksköterska och läkare. Den senare modellen följer den vägledning som finns i överenskommelsen inom Regionförbundet i Kalmar län. I de fall läkare deltag vid läkemedelsgenomgångar uppger sjuksköterskorna att genomgångarna är mer systematiserade om läkaren har intresse för frågan. Flera av de som intervjuats (omvårdnadspersonal) uppger att de inte deltagit i läkemedelsgenomgångar. I höst har ett förbättringsprojekt påbörjats, som leds av landstinget men där vissa kommunsköterskor deltar. Projektet avser att utveckla läkemedelsgenomgångarna. Kalmar kommun 5 av 12

8 3.3. Läkemedelsanvändning Öppna jämförelser 2011 I SKL:s 2 Öppna jämförelser för äldrevården finns tre kvalitetsindikatorer kring läkemedel. För år 2011 framgår följande för Kalmar kommun: Läkemedelsgenomgångar Procentandel i särskilt boende som erhållit minst en läkemedelsgenomgång under de senaste 12 månaderna. 65 år och äldre Tre eller fler psykofarmaka Procentandel i särskilt boende som använder tre eller fler psykofarmaka. 80 år och äldre. 1 nov 2010 Olämpliga läkemedel Procentandel inom särskilt boende som använder långverkande bensodiazepiner, läkemedel med antikolinerga effekter, tramadol och/eller propiomazin. 80 år och äldre. 1 nov 2010 Kalmar 90 % (ranking 82 av 11,5 % (ranking 80 12,1 % (ranking 45 alla kommuner) av alla kommuner av alla kommuner) Riket 66 % 15,2 % 17,4 % Som framgår av tabellen har Kalmar kommun ett bättre resultat än riket för samtliga indikatorer Stickprov i samband med granskningen I samband med intervjuerna av sjuksköterskor har dessa i förväg fått gå igenom hur läkemedelsanvändningen är för de brukare som de har ansvar för. Detta har sedan diskuterats vid intervjun. De läkemedel som har diskuterats framgår av bilaga till rapporten och har hämtats ur Socialstyrelsens kunskapsöversikt. Av genomgången och diskussionerna framgår att det är få av de granskade enheterna och få brukare som har mer än 10 läkemedel i stående ordination. Medtas även läkemedel ordinerade vid behov är det något fler som har mer än 10 läkemedel. Det förekommer i mycket liten utsträckning läkemedel som neuroleptika och antiinflammatoriska smärtstillande preparat (NSAID). Där det senare förekommer är det främst korttidsbehandling (ca 3 veckor). När det gäller lugnande medel, antidepressiva medel och sömnmedel samt två av dessa i kombination, förekommer de i något större utsträckning. Oftast har dock dessa ordinationer diskuterats ingående vid förnyelse och vid eventuell läkemedelsgenomgång. Antidepressiva medel förekommer något mer i demensenheter. Vad gäller laxermedel förkommer detta relativt ofta som vid behovsläkemedel. Vid intervjuerna uppges att ordinationen vanligen har föregåtts av att man prövat kosttillägg med begränsat resultat. Främst är det omsorgstagare som har stående ordination av morfinliknande preparat (vanligen i palliativ vård) som har stående ordination av laxermedel. 2 Sveriges kommuner och landsting Kalmar kommun 6 av 12

9 Observera dock att ovanstående endast utgör stickprov och några helt generella slutsatser kan inte göras Studie inom Regionförbundet i Kalmar län Vid intervjuerna framkommer att Focus inom Regionförbundet i Kalmar län har genomfört en relativt heltäckande studie av äldres läkemedelsanvändning. Resultatet av den är ännu ej klar vid tiden för denna granskning. Kalmar kommun 7 av 12

10 4. Revisionell bedömning Granskningen har utgått från följande kontrollmål: antal och typ av förskrivna läkemedel per patient följer Socialstyrelsens rekommendationer det finns rutiner för samarbete med läkare och avtal om läkarinsatser som säkerställer en ändamålsenlig medicinförskrivning och administrering av läkemedel (ex. läkemedelsgenomgångar) och dessa tillämpas det finns system och rutiner för hantering av läkemedel samt rutiner för avvikelser kring läkemedel inom äldreomsorgen och dessa tillämpas Vår bedömning är att de stickprov som gjorts kring antal och typ av läkemedel i huvudsak följer Socialstyrelsens rekommendationer. Där förskrivningen avviker har detta varit föremål för bedömning i läkemedelsgenomgång eller vid ordinationsförnyelse. Nationella jämförelser visar, för de kvalitetsindikatorer för läkemedel som jämförs, att Kalmar har ett bättre resultat än riket särskilt för indikatorn olämpliga läkemedel. Det finns rutiner för samarbete med läkare och dessa följs. Systematiska läkemedelsgenomgångar enligt överenskommelsen inom Regionförbundet i Kalmar län sker regelbundet för en andel av brukarna. För andra görs en översiktlig läkemedelsgenomgång årligen. De brukare som i mindre utsträckning får läkemedelsgenomgång i nuläget är personer i hemsjukvård (ordinärt boende). I granskningen har noterats problematik med aktuella läkemedelslistor vid utskrivning från sjukhuset. Detta kan innebära en patientsäkerhetsrisk i den kommunala hälso- och sjukvården trots att bristen uppstått hos en annan vårdgivare. Det finns system och rutiner för läkemedelshantering och dessa är i huvudsak kända och tillämpas. Personalen har en god och aktuell utbildningsbas kring läkemedelshantering. Det finns även rutiner för avvikelser och dessa är kända. Antalet rapporterade avvikelser som rör läkemedel har varit relativt konstant de senaste åren Sammanfattad bedömning Vår sammanfattade bedömning är att det inom omsorgsnämnden och Södermöre kommundelsnämnd finns en ändamålsenlig läkemedelshantering. När det gäller läkemedelsanvändningen finns i stickproven vissa avvikelser från Socialstyrelsens rekommendationer men vi bedömer att dessa avvikelser i huvudsak har varit föremål för ställningstagande vid läkemedelsgenomgångar eller ordinationsförnyelse. Kalmar kommun 8 av 12

11 Systematiska läkemedelsgenomgångar enligt överenskommelse inom Regionförbundet sker i nuläget inte för alla omsorgstagare. Det är angeläget att omsorgsnämnden följer utvecklingen av detta och vid behov påtalar till landstinget att överenskommelsen ska följas. Vidare bör frågan om problem med aktuell läkemedelslista vid utskrivning från sjukhus påtalas för landstinget. Detta behöver åtgärdas av landstinget för att inte det ska uppstå patientsäkerhetsrisker i den kommunala hälso- och sjukvården. Kalmar kommun 9 av 12

12 Bilaga Indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. För de läkemedel som ingår i denna studie redovisar Socialstyrelsens kunskapsöversikt bl.a. följande information: Neuroleptika: Bör användas endast vid psykotiska tillstånd. Bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Stark koppling finns till biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Lugnande medel: Beroendeframkallande medel, t.ex. bensodiazepiner som bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Risk för dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Sömnmedel: Olämpligt till äldre mer än en månad utan omprövning. Risk för biverkningar t ex fallolyckor. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Antidepressiva: Förekommer att antidepressiva läkemedel används utan grund och att äldre står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk och yrsel. Andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. NSAID: Antiinflammatoriska smärtstillande medel. Förskrivning till äldre kan ses vid smärttillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra preparat är lämpligare. Olämpligt att intas dagligen under mer än 2-3 veckor. Risk för bl.a. magtarmblödningar, magsår, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Laxantia/laxermedel. En hög användning av laxantia indikerar olämplig regim, d.v.s. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Hög användning kan ifrågasättas eftersom det kan vara ett tecken på att kostfrågor och omvårdnadsaspekter behöver lyftas fram mer som ett alternativ till läkemedelbehandling. Polyfarmaci: Samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp eller inom/mellan läkemedelsgrupper, t ex samtidig användning av två eller flera psykofarmaka (se ovanstående fyra typer). Ökad risk för interaktioner och biverkningar. Effekten av läkemedelsbehandlingen blir svår att förutsäga och utvärdera. Socialstyrelsen anger att mer än fem läkemedel är polyfarmaci och en ökad risk för biverkningar och interaktioner. I SKLs Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet anser man att mer än tio läkemedel innebär avse- Kalmar kommun 10 av 12

13 värd/extrem polyfarmaci. (Korta kurer och vid-behovs-läkemedel inkluderat). Olämpliga preparat: Läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre bör endast användas om särskilda skäl finns. Det ska finnas en välgrundad indikation för att använda denna typ av medel. Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnet psykofarmaka. Användningen av dessa läkemedel vid kommunernas äldreboenden redovisas nedan. Kalmar kommun 11 av 12

14 Christel Eriksson Projektledare Stefan Wik Uppdragsledare Kalmar kommun 12 av 12