Läkemedelsgenomgångar Bjurholms kommun 2008

Transkript

1 Läkemedelsgenomgångar Bjurholms kommun 2008 Bjurholms kommun

2

3

4 Innehåll Bakgrund 4 Syfte 4 Inledning 4 Uppdrag 4 Metod och genomförande 4 Medverkande 4 Sammanfattning. 5 Resultat 6 Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen 6 Användning av psykofarmaka. 8 Läkemedelsrelaterade frågeställningar 9 Åtgärder 10 De vanligaste läkemedelsgrupperna 11 Antal läkemedel. 11 Utvärdering. 12 Diskussion.. 12 Bilaga 1: Läkemedel med antikolinerga effekter Bilaga 2: Läkemedel som kan orsaka förvirring utan att ha antikolinerga egenskaper

5 Läkemedelsgenomgångar Bjurholms kommun Bakgrund Flera studier pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och läkemedelshantering hos äldre. Multiprofessionella team bestående av läkare, sjuksköterska, övrig vårdpersonal och apotekare kan förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom en strukturerad arbetsmetodik. Denna arbetsmetod har tillämpats sedan mitten av 1990-talet och rekommenderas av Socialstyrelsen. Syfte Syftet var att optimera läkemedelsanvändningen hos vårdtagarna bl a genom att förbättra ett flertal kvalitetsindikatorer uppsatta av Socialstyrelsen. Inledning Uppdraget Läkemedelsgenomgångarna gjordes på uppdrag av Bjurholms kommun. Metod och genomförande Läkemedelsgenomgång bedrivs i ett team bestående av läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt apotekare, var och en med sina kunskaper och sitt synsätt. I teamet analyseras och diskuteras vårdtagarnas situation och läkaren beslutar om åtgärder. Innan genomgången inhämtas samtycke från vårdtagare/anhörig. Därefter görs en skattning av vårdtagarens symtom som sedan kan ligga till grund för de eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen. Teamet har som mål att utvärdera alla åtgärder. En uppstartsträff ägde rum på Bjurholms hälsocentral i december 2007 för berörda läkare, sjuksköterskor och övrig personal. Före starten inhämtades samtycke från boende/anhöriga och ett symtomskattningsformulär för de boende fylldes i med hjälp av personalen. Grundgenomgångarna ägde rum under Före grundgenomgången gick apotekaren igenom läkemedelslistorna och de ifyllda symtomskattningsformulären och gjorde en analys av läkemedelsanvändningen. Allt dokumenterades i datorprogrammet Apodoc. När teamet träffades bidrog alla med information om vårdtagaren. Symtomskattningsskalan, information från journalen samt dosrecept med aktuell läkemedelsbehandling användes som underlag. Eventuella läkemedelsrelaterade problem diskuterades och läkaren beslutade vilka åtgärder som skulle vidtas. Efterarbetet bestod i att dokumentera de problem och åtgärder som skett. Efter en tid hade teamet en ny träff för uppföljning då resultatet av de tidigare åtgärderna utvärderades samt i en del fall ytterligare förändringar gjordes i läkemedelslistan. Medverkande: Teamet har bestått av ansvarig läkare Ingegärd Hörnling, sjuksköterskorna Birgit Bergman, Hans-Roland Lövling, Markus Olsson och Aivy Strandberg, omvårdnadspersonal från de tre boendena Bjuregården, Johannesgården och Älvgården samt apotekare Magdalena Pettersson Apoteket Farmaci AB

6 46 vårdtagare deltog i grundgenomgången men två blev inlagda på sjukhus och två avled under tiden till uppföljning och utvärderades därför inte. Vårdtagare inkluderade i analysen: 42 st. Medelålder 85 år. Andel kvinnor: 64 %. Sammanfattning av resultaten Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som analyseras i dataprogrammet Apodoc, förbättrades kvaliteten på läkemedelsbehandlingen hos vårdtagarna på flera parametrar. Bland annat minskade antalet läkemedel som kan orsaka förvirring samt olämpliga/riskfyllda behandlingar (Fig. 1). Användningen av psykofarmaka förändrades något, användningen av sömnmedel minskade. (Fig. 2). Teamet identifierade 231 möjliga läkemedelsproblem som ledde till ordinationsändring. Den vanligaste åtgärden var avslutande av läkemedelsbehandling, i genomsnitt avslutades 3,4 läkemedelsbehandlingar per patient. Även en del dossänkningar gjordes (Fig. 4). I mer än 9 av 10 fall utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre. Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade från i genomsnitt 8,6 till 7,2 per person och läkemedelskostnaden minskade med i genomsnitt över 1700 kr per 12 månaders behandling och individ

7 Resultat Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (se Fig.1) Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 42 vårdtagare) som redovisas enligt Socialstyrelsens kriterier ( med undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka som anger hur många av vårdtagarna som berörs): Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden har skett och där den samtidiga användningen därmed inte givit några problem hos patienten. Fig. 1. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen Före Efter 50 antal LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Potentiella C- interaktioner 21 Olämplig/riskfylld behandling 16 8 Antikolinerga läkemedel Tre eller fler psykofarmaka 12 9 Dubbleringar (reg. bruk) 4 4 Långverkande bensodiazepiner 2 1 Potentiella D- interaktioner

8 1) Läkemedel som utan att ha antikolinerga egenskaper kan orsaka förvirring (se bilaga 2):Dessa förekommer i ett flertal olika läkemedelsgrupper som är nödvändiga för att behandla sjukdomar och kan inte undvikas helt och hållet. Man bör sträva efter att minska antalet läkemedel i möjligaste mån. Antalet läkemedel minskade från 66 till 52. 2) Potentiella C-interaktioner: Flera av de kombinationer som klassas som C- interaktioner är vanligt förekommande hos äldre och utgör ibland vedertagen behandling som t ex kombinationen ACE-hämmare och vätskedrivande loopdiuretika vid hjärtsvikt. En C-interaktion innebär att samtidig behandling med två läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras. Antalet minskade från 38 till 30. 3) Olämplig/riskfylld behandling: Läkemedel som bör undvikas eller dosjusteras vid speciella sjukdomstillstånd, framförallt nedsatt njurfunktion och demenssjukdom. Antalet minskade från 32 till 21. 4) Antikolinerga läkemedel (se bilaga 1): Olämpliga till äldre framför allt på grund av risken för förvirring och minnesstörningar. De har dessutom en mängd andra biverkningar som är speciellt besvärande för äldre såsom muntorrhet, förstoppning, illamående och urinstämma. Ofta finns alternativ att tillgå. Antalet läkemedelhalverades från 16 till 8. 5) Tre eller fler psykofarmaka: Alla psykofarmaka påverkar centrala nervsystemet och äldre har en ökad känslighet för dessa. Risken för biverkningar som trötthet och störning av kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum, förmåga till abstrakt tänkande) ökar. Särskilt känsliga är dementa. Andelen individer med tre eller fler psykofarmaka bör därför vara så låg som möjligt. Antalet individer minskade från 14 till 12. 6) Dubbleringar: Användning av flera preparat ur samma läkemedelsgrupp. Behandlingen kan ibland vara motiverad. En vedertagen kombination är behandling med både SSRI och mirtazapin/mianserin vid depression. Antalet dubbleringar vid regelbundet bruk minskade från 12 till 9. 7) Långverkande bensodiazepiner: Används framför allt som sömnmedel, förenade med högre risk för biverkningar såsom dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och fall jämfört med mer kortverkande preparat. Antal läkemedel var oförändrat 4. 8) Potentiella D-interaktioner: Kombination av läkemedel som bör undvikas. I det enskilda fallet kan dock kombinationen efter övervägande vara nödvändig. Den vanligaste kombinationen var NSAID och ASA(Trombyl). Antalet minskade från 2 till 1. (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se Indikatorer för utvärdering av kvalitén i äldres läkemedelsterapi som finns att hämta på

9 Användning av psykofarmaka Andel av vårdtagarna med minst ett läkemedel inom gruppen. 80 Fig 2. Användningen av psykofarmaka 70 % av vårdtagarna Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Sömnmedel och lugnande medel Lugnande medel och ataraktika Antidepressiva Neuroleptika Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Lugnande, ångestlösande medel och sömnmedel: Användningen minskade från 70 % till 60 %. Användningen hos äldre är relativt hög och bör hållas så låg som möjligt för att kunna minimera risker med biverkningar. God omvårdnad kan ersätta mycket läkemedel. Antidepressiva läkemedel: Det förekommer att antidepressiva läkemedel används av äldre utan att det finns tillräcklig grund för det. Det förekommer också att äldre kvarstår på behandling under lång tid utan att indikationen omprövas eller utsättningsförsök görs. Samtidigt föreligger med säkerhet en underbehandling av depression hos äldre så situationen är komplex. Neuroleptika: Användningen skall begränsas till psykotiska tillstånd och ev. svår aggressivitet, men neuroleptika används inte sällan mot beteendestörningar, där effekten ofta är blygsam, eller som lugnande/sömngivande medel. Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag t ex: parkinsonism, kognitiva störningar och trötthet. De har också negativa effekter på känsloliv och sociala funktioner och ökar dödligheten och risken för stroke. Tidigare studier har visat på en användning på ca 20 % hos sjukhemsboende

10 Läkemedelsrelaterade frågeställningar Teamen identifierade 231 möjliga frågeställningar som ledde till ordinationsändring, ett genomsnitt på 5,5 per patient. Den vanligaste orsaken till ändring var att läkemedlets indikation var tveksam eller saknades helt. Exempel på andra läkemedelsrelaterade problem som förekom var att effekten uteblivit eller läkemedel som ska användas med försiktighet. En hel del vid behovsläkemedel som ej användes rensades bort från läkemedelslistorna. FIG 3. Läkemedelsrelaterade frågeställningar Antal Indikation saknas/oklar Vb medicin som ej används Ny indikation Effekt utebliven/för dålig Varning/försiktighet Biverkningar Ej rekommenderat läkemedel Olämplig läkemedelsform avvikande dosering Interaktioner

11 Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning/avslutande av läkemedelsbehandling. Totalt avslutades 142 läkemedelsbehandlingar (3,4 per patient) och 27 läkemedelsbehandlingar påbörjades (0,6 per patient). Totalt minskade antalet läkemedel för regelbundet bruk med 1,4 per individ. Det gjordes även en hel del dossänkningar. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig 4. Åtgärder Byte av läkemedel 7% Ändrat doseringsintervall 1% Byte av beredningsform 2% Dosökning 5% Insättning av läkemedel 13% Utsättning av läkemedel 57% Dosminskning 15% De läkemedel som stod för flest åtgärder var Alvedon mot smärta där behandlingarna optimerades i förhållande till patientens behov samt vitamin B12 och folsyra där behandlingarna i huvudsak avslutades

12 De vanligaste läkemedelsgrupperna Baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna vid grundgenomgången. Fig 5. De vanligaste läkemedelsgrupperna 80 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna Laxantia Lätta analgetika Sömnmedel Antikoagulantia Loop-diuretika Lugnande medel ACE-hämmare Antidepressiva Betablockerare Triobe+Malvitona De flesta av de vanligaste läkemedelsgrupperna har minskat. Antikoagulantia är oförändrad, där ingår framför allt läkemedlet Trombyl som används förebyggande mot blodproppar. Andel patienter som använder ACE-hämmare har ökat vilket är bra eftersom det bland annat är förstahandsmedel vid hjärtsvikt. Användningen av laxermedel i Bjurholm är förhållandevis hög. Antal läkemedel Användningen av läkemedel för regelbundet bruk per person varierade mellan 2 och 23 före genomgångarna och mellan 1 och 17 efter genomgångarna. Genomsnittet var 8,6 läkemedel före genomgången och 7,2 efter. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 1,4 st. per vårdtagare i medeltal. Samtliga åtgärder tillsammans motsvarar en minskad läkemedelskostnad med över kr per vårdtagare och år beräknat på prisläget Antalet vid behovsläkemedel minskade med i genomsnitt 1,1 per individ, från 3,3 till 2,

13 Utvärdering I 98 % av de utvärderade åtgärderna bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. För de flesta åtgärder var tillståndet hos vårdtagarna oförändrat, vilket måste tolkas som positivt eftersom man antagligen inte har behov av läkemedlet och undviker risker med biverkningar om läkemedlet tas bort. Hos de 2 % där man såg en försämring blev åtgärden att återinsätta det läkemedel som satts ut. Diskussion Resultatet visar att systematiska läkemedelsgenomgångar ökar kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling, något som även framkommit i andra rapporter. Det är viktigt att genomgångar sker med viss regelbundenhet för att kunna utveckla kvalitet och säkerhet i läkemedelsbehandlingen över tiden. Teamarbetsmodellen då man tar tillvara de olika yrkeskategoriernas kunskap och erfarenheter ger både tillfälle till kunskapsutbyte och höjer förståelsen för geriatrisk farmakoterapi hos alla som deltar i läkemedelsgenomgången, en förutsättning är att det finns tid avsatt. Alla förändringar i läkemedelslistan som skett under tiden mellan grundgenomgång och uppföljning har tagits med, även förändringar som skett vid sidan av läkemedelsgenomgången för att ge en total bild av vårdtagarens läkemedel. I vissa fall var utvärderingen av resultatet svår att utföra då det handlar om multisjuka patienter vars hälsotillstånd förändras med tiden oberoende av förändringar i läkemedelslistan. Som ett resultat av läkemedelsgenomgångarna minskade antalet läkemedel totalt. Detta innebär även en besparing i pengar. En del av besparingen utgörs av byten från dyrare till billigare, medicinskt likvärdiga läkemedel. Kostnadsbesparingar är dock mycket svåra att räkna på i dagsläget eftersom det ständigt sker prisförändringar på läkemedel så siffran är ungefärlig. I beräkningen ingår inte heller utvärtes medel eller läkemedel som används vid behov

14 BILAGA 1. Läkemedel med antikolinerga effekter ATC-kod Läkemedelsgrupp Preparat A03AA Antikolinerga spasmolytika atropin, hyoscyamin A03BA A03AB glykopyrron, propantelin, mepensolat A03BB butylskopolamin A03C Librax A04AD Antikolinerga antiemetika skopolamin C01BA Antiarytmika kinidin, disopyramid G04BD Urologiska spasmolytika emepron, oxybutynin, tolterodin N04A Antikolinerga medel vid parkinsonism trihexyfenidyl, biperiden, metixen, procyklidin, orfenadrin, bensatropin N05AA Vissa neuroleptika klorpromazin, levomepromazin N05AB04 proklorperazin N05AC02 tioridazin N05AF03 klorprotixen N05BB01 Lugnande medel hydroxizin N06AA Antidepressiva, icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare imipramin, klomipramin, trimipramin, lofepramin, amitriptylin, nortriptylin, protriptylin, maprotilin R06AB Vissa antihistaminer dexklorfeniramin R06AD alimemazin, prometazin, tietylperazin

15 BILAGA 2. Läkemedel som kan orsaka förvirring utan att ha antikolinerga egenskaper. ATC-kod Läkemedel A02BA Histamin-H2-receptorantagonister C01AA Digitalis C07 Betablockerare S01ED Betablockerare i ögondroppar H02A Kortikosteroider för systemiskt bruk M01AB01 Indometacin M03BX01 Baklofen N02A Morfinanalgetika N04B Dopaminerga medel vid Parkinsons sjukdom N05AN Litium N05BA Bensodiazepiner (lugnande) N05CD Bensodiazepiner (sömnmedel) R03DA04 Teofyllin R06AA Sederande antihistaminer R06AB Sederande antihistaminer R06AD Sederande antihistaminer J05AB01 Acyklovir S01EC01 Acetazolamid