Att avsluta läkemedelsbehandling. Ylva Böttiger Docent, överläkare Avd för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset

Transkript

1 Att avsluta läkemedelsbehandling Ylva Böttiger Docent, överläkare Avd för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset

2 Summan av alla evidensbaserade interventioner kan, hos en enskild patient med många sjukdomar och symtom, bli både olämplig och skadlig. Efter Jörund Straand William Osler

3 När ska man överväga att avsluta behandling? Det ska man alltid övervägaoch särskilt om man tänker sätta in ytterligare ett läkemedel Våga avsluta behandling- även om någon annan satt in läkemedlet!

4 Enkel läkemedelsgenomgång En vårdgivare ska erbjuda patienter >75 år och som är ordinerade >5 läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid 1. besök hos läkare i öppen vård 2. inskrivning i sluten vård 3. påbörjad hemsjukvård och 4. inflyttning i särskilt boende 5. en gång per år i särskilt boende eller hemsjukvård

5 Enkel läkemedelsgenomgång vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför vilka av dessa läkemedel använder patienten vilka övriga läkemedel använder patienten Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt, samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker.

6 Fördjupad läkemedelsgenomgång Finns indikation för läkemedlet? Värdera behandlingseffekten Värdera doseringen av läkemedlet i förhållande till patientens fysiologiska funktioner Värdera om risken för biverkningar eller interaktioner är större än nyttan med läkemedlet Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar.

7 Fördjupad läkemedelsgenomgång Finns indikation för läkemedlet? Värdera behandlingseffekten Värdera doseringen av läkemedlet i förhållande till patientens fysiologiska funktioner Värdera om risken för biverkningar eller interaktioner är större än nyttan med läkemedlet Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar. och fundera över eventuell underbehandling!

8 Läkemedelsberättelsen vilka ordinationer har ändrats vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen har vidtagits orsakerna till de vidtagna åtgärderna målen för läkemedelsbehandlingen när ska uppföljningen av behandlingen göras vilken vårdgivare eller vårdenhet ska ansvara för uppföljningen

9 Läkemedelsspecifika indikatorer Olämpliga läkemedel (tex långverkande bz) Osäkra indikationer (tex PPI och SSRI) Olämplig regim (tex för lång behandlingstid) Olämplig dos (för hög dos psykofarmaka) Flera liknande preparat (tex opioider och NSAID) Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner

10 Är det svårt att sätta ut läkemedel? Svårt ta ansvar för annans ordination Utsättningsreaktioner Patienten är orolig att det är fel Patienten är orolig för bristande uppföljning Personals och anhörigas synpunkter

11 Är det resurskrävande? Det tar tid att diskutera och besluta Det tar tid att följa upp och mäta Det tar tid att journalföra

12 Informera Ge tid för diskussion och information Samråd med patient, anhörig och personal Ge motiven för utsättning Berätta om viktiga symtom vid utsättningen Berätta att du vill följa upp resultatet och kanske måste sätta in medlet igen

13 Vad kan hända vid utsättning? Utsättningsreaktioner / reboundfenomen Läkemedelsinteraktioner Fortsatt sjukdom / sjukdomsrecidiv Negativ händelse Beroende

14 Rebound / Utsättningsreaktion Betablockerare (betareceptoruppreglering) PPI (kan dröja 1-2 v, ökad gastrinproduktion) Diuretika (sekundär aldosteronism) SSRI (yrsel, illamående, huvudvärk mm) Neuroleptika (kräkningar, yrsel, huvudmärk, takykardi, sömnsvårigheter mm, reboundpsykos ) Analgetika mot huvudvärk

15 Några faktorer som påverkar när utsättningssymptom uppträder Läkemedlets halveringstid Läkemedlets koncentrations-effektkurva Läkemedlets vekningsmekanism Reversibel Irreversibel

16 Hur lång tid tar nedtrappningen? Metoprolol: 7-10 dagar SSRI: i minst två steg med 2-3 t 1/2 på varje steg PPI: minska dosen var 3:e-4:e dag eller förläng dosintervallet under några veckor

17 Substansberoende enligt DSM-IV (förkortat) Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än vad som avsågs Varaktig önskan/misslyckade försök att kontrollera substansbruket Viktiga aktiviteter överges/minskas Bruket fortgår trots vetskap om fysiska/psykiska besvär som orsakats/förvärras av substansen

18 Läkemedelsberoende Opiater, svaga och starka Bensodiazepiner och liknande Nikotin Amfetamin och liknande Anabola androgena steroider?

19 Fortsatt sjukdom/recidiv Man ska inte tolka utsättningssymptom som recidiv, men sjukdomen kan recidivera (t ex depression).

20 Risk för negativ händelse Om man sätter ut en profylaktisk behandling kan den händelse man försökt förebygga inträffa, men det kunde den ha gjort även med behandlingen

21 If it were not for the great variability among individuals, medicine might as well be a science and not an art. Sir William Osler, 1892 Tack för uppmärksamheten!