FAS-UT. Kunskap för utvärdering av läkemedelsbehandling. Råd vid avslutande av läkemedelsbehandling

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "FAS-UT. Kunskap för utvärdering av läkemedelsbehandling. Råd vid avslutande av läkemedelsbehandling"

Robert Ström
för 8 år sedan
Visningar:

2 FAS-UT Kunskap för utvärdering av läkemedelsbehandling Råd vid avslutande av läkemedelsbehandling Claes Lundgren Västerbottens Läns Läkemedelskommitté

3 Hur avsluta läkemedelsbehandling? Avsluta direkt Trappa ut efter schema Fasa ut och fasa in nytt läkemedel

4 Möjliga vinster Förbättrad livskvalitet Minskat behov av vårdresurser Minskade läkemedelskostnader för patient och landsting

5 3 grupper av läkemedel För att må bra idag (palliation, kuration) För att må bra i framtiden (prevention) Tveksam nytta eller olämpligt idag

6 Risker vid avbrott i läkemedelsbehandling 1. Reboundeffekter övergående symtomförstärkning (betablockad,ppi,sömnmedicin) 2. Utsättningsreaktioner ej identiska med symtom innan läkemedel (SSRI,opioider,tramadol,bensodiazepiner) 3. Upphörd interaktionseffekt inducering/ hämning av metabolism (karbamazepin,johannesört) 4. Risk för händelse dödsfall, kärlkatastrof 5. Återfall i sjukdomen depression, epilepsi

Utsättningsreaktioner ej identiska med symtom innan läkemedel

7 Analgetika Värk har många orsaker! Många gånger svårt att utvärdera Tramadol kan ge svåra utsättningsbesvär (svettningar, ångest, sömnbesvär) reducera 100mg i dygnsdos och vecka! Opioider trappas ut mycket långsamt efter ett schema 10% per vecka Problem påbörja/avsluta Durogesic om ej kunskap: motsvarar mg morfin/dygn! Paracetamol farmakologisk napp

ångest, sömnbesvär) reducera 100mg i dygnsdos och vecka!

8 SSRI Fluoxetin ( Fluoxetin, Fontex, Seroscand ) Citalopram ( Cipramil, Citalopram, Citavie ) Paroxetin ( Euplix, Paroxetin, Paroxiflex, Seroxat ) Sertralin ( Zoloft ) Fluvoxamin ( Fevarin ) Escitalopram ( Cipralex ) Vanliga biverkningar: Trötthet, yrsel, magtarmbesvär, urininkontinens, ångest och sexuella störningar, viktminskning Allvarliga bieffekter: Hyponatremi (spec.behandling med diuretika), blödningar, urinretention, ökad risk för fallolyckor Fluoxetin - aktiv metabolit med lång halveringstid

yrsel, magtarmbesvär, urininkontinens, ångest och sexuella störningar, viktminskning Allvarliga bieffekter: Hyponatremi (spec.

9 SSRI (forts) Många rapporter till WHO:s biverkningsenhet om SSRI-beroende Majoriteten utgörs av utsättningssymtom Kräkning/illamående Sömnproblem Ångest/agitation Yrsel Dimsyn Paroxetin(Seroxat) och venflaxin(efexor) ger flest rapporter

Kräkning/illamående Sömnproblem Ångest/agitation Yrsel

10 SSRI (forts) Avsluta behandlingen direkt: om dygnsdosen är låg om halveringstiden är lång (=fluoxetin ) om behandlingstiden är mindre än 5 veckor I alla andra situationer skall behandlingen avslutas med försiktig uttrappning för att undvika utsättningsbesvär

mindre än 5 veckor I alla andra situationer skall behandlingen

11 SSRI (forts) Uttrappningsschema vid behandling med citalopram, sertralin, fluvoxamin, escitalopram: Halvera dosen i 2 veckors-steg till lägsta möjliga daglig dos Avsluta därefter behandlingen efter 2 veckor med den lägsta dosen Paroxetin uttrappas i steg om 10mg i 2 veckorsperioder, alternativt ännu försiktigare med hjälp av oral lösning (2mg/ml) Om långvarig behandling och/eller flergångsbehandling trappa ut ännu långsammare

lägsta dosen Paroxetin uttrappas i steg om 10mg i 2 veckorsperioder, alternativt ännu försiktigare med

12 N06D A Kolinesterashämmare Donepezil (Aricept ) Rivastigmin (Exelon ) Galantamin (Reminyl ) Mild till medelsvår Alzheimers demens Behandlingseffekten jmf mot placebo är måttlig, kan enligt stora oberoende bedömningar endast förväntas hos en minoritet Bieffekterna är relaterade till dygnsdosen och är vanligt förekommande Den icke-medikamentella behandlingen, omhändertagandet och omvårdnaden har en mycket stor betydelse

bedömningar endast förväntas hos en minoritet Bieffekterna är relaterade till dygnsdosen och är vanligt

13 Kolinesterashämmare (forts) Tidigast 6 månader efter insatt behandling och senast efter 12 månader - utvärdering Ej effekt om svår kognitiv/funktionell svikt Behandling med kolinesterashämmare kan avslutas direkt utan nedtrappning Om tveksamhet av effekt efter 12 månaders behandling, bör läkemedlet provutsättas Inom 2 veckor - utvärdering av provutsättning! Läkemedlet trappas in enligt samma schema som vid start

avslutas direkt utan nedtrappning Om tveksamhet av effekt efter 12 månaders behandling, bör läkemedlet

14 Protonpumpshämmare Omeprazol (Losec, Losec MUPS, Omeprazol), Pantoprazol (Pantoloc ), Lansoprazol (Lanzo ), Rabeprazol (Pariet ), Esomeprazol (Nexium ) Kompensatorisk ökning av gastrinnivåer Reboundfenomen upp till 2 månader Om besvären ej är relaterade till ökad saltsyraproduktion före behandlingen är de det sannolikt efteråt!! Provbehandla helst ej vid dyspeptiska besvär!

gastrinnivåer Reboundfenomen upp till 2 månader Om besvären ej är relaterade till ökad

15 Uttrappning av PPI (om minst 2 mån regelbunden behandling) Steg Läkemedel Dosering Tidsperiod Alternativ 1 Omeprazol 10mg 1 x 1 4 veckor 2 Omeprazol 10mg 1 varannan dag 4 veckor Halv grunddos x 1 eller hel grunddos varannan dag av ursprungligt PPI Halv grunddos varannan dag eller hel grunddos var fjärde dag av ursprungligt PPI 3 Ranitidin 150mg 1 x vid besvär 4 veckor 4 Novaluzid Vid behov OBS: information/inspiration till livsstilsförändringar!

varannan dag av ursprungligt PPI Halv grunddos varannan dag eller hel grunddos var fjärde dag av ursprungligt PPI

16 M05B A Bisfosfonater Etidronat (Didronate ) Alendronat (Fosamax ) Risedronat (Optinate ) Alendronat och risedronat uppfyller högsta evidens Svåra esofagusbiverkningar förekommer Reducerar risken för symtomgivande fraktur Kalcium ( mg) och D-vitamin ( IE/dag) 7-10 års uppföljningstid av effekter/bieffekter Långa halveringstider Fortsatt hämning av osteoklasternas benresorption efter avslutad behandling Studier på äldre med bisfosfonatbehandling saknas Kostnadseffektiva alternativ finns!

D-vitamin (400-800IE/dag) 7-10 års uppföljningstid av effekter/bieffekter Långa halveringstider Fortsatt hämning av

17 Neuroleptika heterogen läkemedelsgrupp blockad av D2-dopaminreceptorer + andra receptorer = olika biverkningsprofiler 1/3 symtomfria, 1/3 förbättrade, 1/3 påverkas ej positivt av behandlingen lägsta effektiva dos av etablerade standardpreparat bör användas (SBU)

biverkningsprofiler 1/3 symtomfria, 1/3 förbättrade, 1/3 påverkas

18 Neuroleptika (forts) flertalet har en dämpande och sederande effekt, vilket kan vara av värde. Samtidigt kan detta medföra kognitiv hämning extrapyramidala biverkningar hos upp till 76% akatisi (besvärande myrkrypningar) 20-30% reducering/månad

Samtidigt kan detta medföra kognitiv hämning extrapyramidala

19 Neuroleptika och äldre ökad känslighet och sårbarhet för neuroleptikas påverkan av centrala nervsystemet biverkningsfrekvensen högre och behandlingseffekten många gånger tveksam, spec vid demenssjukdom med organiska förändringar i hjärnan lägre doser för att nå samma kliniska effekt som hos yngre. Risken minskar då för bieffekter olanzapin och risperidon (atypiska neuroleptika) med ökad risk för TIA och stroke i demensstudier alltför få studier av god kvalitet gjorda med äldre

förändringar i hjärnan lägre doser för att nå samma kliniska effekt som hos yngre.

20 Betablockerare Minimera risken för reboundfenomen. Om patienten signalerar hjärtklappning, angina pectoris: reducera ännu långsammare eller ompröva utsättningen. Pindolol, timolol, atenolol, labetalol och karvedilol med kortare halveringstider och avsaknad av effekt aktiva metaboliter bör vid lägre dosering nedtrappas fösiktigt inom 3 veckor. Om högre dosering rekommenderas 4 veckor. Propranolol, bisoprolol har aktiva metaboliter och sotalol har lång halveringstid, vilket förlänger effektdurationen. Detta innebär kanske något mindre risk för reboundeffekter, men uttrappning under 2 veckor rekommenderas. Gärna något längre om högre dygnsdos. Metoprolol rekommenderas att reduceras med 50mg/dygn stegvis var 5:e dag ned till 50mg/dygn. Därefter reduceras dygnsdosen till 25mg x 1 under ytterligare 5 dagar och behandlingen avslutas därefter.

Om högre dosering rekommenderas 4 veckor. Propranolol, bisoprolol har aktiva metaboliter och sotalol har lång halveringstid, vilket förlänger effektdurationen.

Relevanta dokument

FAS UT. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar. Claes Lundgren Västerbottens Läns Läkemedelskommitté

FAS UT. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar. Claes Lundgren Västerbottens Läns Läkemedelskommitté FAS UT Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar Claes Lundgren Västerbottens Läns Läkemedelskommitté FAS UT ² Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel